La Sala ha señalado que no se puede negar a una persona el acceso a un servicio de salud cuando una persona lo requiere necesariamente, y no puede acceder a éste, por no tener la capacidad económica suficiente para asumir el costo de los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación, los pagos compartidos, o el porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes, en caso de no haber cumplido con el periodo mínimo exigido por la reglamentación. En efecto, la jurisprudencia constitucional considera que (&) existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de los copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos.
 

Es indispensable que la persona que solicita la práctica de un tratamiento médico o el suministro de un medicamento que no se encuentra dentro de la cobertura del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POS-S, realmente no pueda sufragar el costo de tales procedimientos y que, además, no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha establecido una presunción en el sentido de que, en aquellos eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBEN, se puede inferir que ella carece de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos, cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de la administradora del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado.
 

Define y regula los principios, mecanismos, condiciones, instituciones y recursos, destinados a la prestación de servicios de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, en adelante Prestaciones Excepcionales en Salud, definidas como aquellas que no corresponden a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Crea el Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud ¿ Fonpres, que tendrá como objeto recaudar, asignar, ejecutar y controlar los recursos destinados a la cofinanciación de las prestaciones excepcionales en salud y que se financiará con los recursos del Impuesto sobre las Ventas a la cerveza y a los juegos de suerte y azar. Establece que las prestaciones excepcionales se financiarán por los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que las requieran, pero serán cofinanciadas, total o parcialmente, consultando la real capacidad de pago del afiliado, de manera subsidiaria, exclusivamente con los recursos que la ley haya destinado al Fonpres. Los afiliados podrán utilizar líneas de crédito con las entidades del sector financiero, cooperativo y cajas de compensación que les permitan financiar las prestaciones excepcionales en salud, así como usar parcial o totalmente el saldo sin comprometer, que mantengan en su cuenta individual de Cesantías, ya sea de manera directa o mediante su pignoración, al igual que saldos acumulados en fondos o programas de pensiones voluntarias sin que se pierdan los beneficios tributarios que la ley les reconoce.
 

Adopta medidas integrales para ejercer un control eficaz a la evasión y la elusión en el pago de las cotizaciones y aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Determina que para establecer la capacidad de pago de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud para la autorización de las prestaciones excepcionales en salud o con el objeto de verificar la correcta liquidación de las cotizaciones y aportes al Sistema de la Protección Social, los Operadores de Bancos de Información y demás instituciones públicas o privadas que administren bases de datos, deberán suministrar la información que se les solicite para efectuar tales verificaciones a la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social, UGPP, o demás entidades que determine el Gobierno Nacional, quien también establecerá la forma, términos y condiciones de los reportes de la información.
 

(¿) ¿la Sala reiterará la jurisprudencia de esta Corporación en torno (i) al derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si una persona requiere o no un servicio de salud y (ii) la obligación de las entidades prestadoras del servicio de salud de validar o no un diagnostico hecho por un medico tratante no adscrito a la misma¿. (¿) ¿esta Corporación ha señalado que un trámite administrativo interno de una entidad no puede constituirse en una barrera para el disfrute de los derechos de una persona¿ (¿) ¿la jurisprudencia es abundante en el sentido de indicar que cuando un ciudadano obtiene un diagnóstico de un médico que no está inscrito a la empresa prestadora del servicio, corresponde a la entidad, con base, en un estudio científico y técnico del caso determinar si acoge, modifica o rechaza el concepto del medico tratante¿(¿) ¿estas empresas no pueden desechar un diagnostico con el único argumento que el médico que lo expide no está adscrito a la misma, su obligación, siempre que tenga conocimiento del mismo, es con base en un análisis técnico y especializado acoger, modificar o rechazar el dictamen¿ (¿) ¿los derechos fundamentales a la salud, vida digna e integridad personal implican el derecho de todo paciente a un diagnóstico médico oportuno. Por tanto, las entidades prestadoras de los servicios de salud, no podrán omitir la realización de procedimientos y actividades de diagnóstico requeridos por el usuario para determinar su estado de salud y el tratamiento médico a seguir¿.
 

Este Tribunal ha indicado las condiciones fácticas y jurídicas que se deben dar para que proceda la inaplicación de las normas de los Planes Obligatorios de Salud, de forma que se protejan efectivamente los derechos fundamentales de las personas. Así, resultará procedente el amparo cuando se requiera un servicio excluido del POS siempre que se compruebe: Que la falta del servicio amenace o vulnere el derecho a la salud, a la vida digna o a la integridad personal; que el servicio no pueda ser sustituido por otro que sí esté incluido o que pudiendo estarlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; que el accionante o su familia no cuenten con capacidad económica para sufragarlo; y que el servicio haya sido ordenado por el médico tratante, quien deberá presentar la solicitud ante el Comité Técnico Científico. Por lo tanto, no todas las prestaciones ordenadas por el médico tratante podrán ser objeto de amparo por vía de la acción tutela, ya que, en principio, la autorización de servicios médicos está limitada a los Planes Obligatorios. El juez de tutela podrá ordenar el suministro de un servicio No POS en aquellos casos en los que se reúnan los requisitos anteriormente nombrados.
 

Toda persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante, la jurisprudencia constitucional ha considerado que, si carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS. En ese orden de ideas, no procede la aplicación de la reglamentación de manera restrictiva como tampoco la exclusión de la práctica de procedimientos, medicamentos, intervenciones o elementos, toda vez que no es constitucionalmente admisible que dicha reglamentación tenga prelación sobre la debida protección y garantía de los derechos fundamentales. En lo relacionado con el suministro de pañales y elementos esenciales para llevar una vida en condiciones dignas, esta Corporación ha indicado además, que en aras de la protección y la garantía efectiva del derecho a la salud, las personas que requieran con necesidad del suministro de estos insumos y elementos, que, aunque no sean medicamentos, deberán proveérsele por parte de la EPS, aunque tales servicios no se encuentren incluidos en el POS.
 

Las entidades prestadoras de salud tienen el deber de autorizar de manera inmediata servicios de salud y/o medicamentos no incluidos en el plan de beneficios, sin someter su suministro a previa autorización del Comité Técnico Científico o de la Junta Técnico-Científica de Pares, cuando conforme a lo dispuesto por el médico tratante, se requieran de forma urgente para salvaguardar la vida y/o la integridad del paciente afectado, sin perjuicio de la revisión posterior por parte de dichas entidades.
 

Se ha indicado que cuando exista la prescripción médica de este procedimiento, el juez de tutela debe verificar previamente que la situación, condición y circunstancias particulares, encuadren dentro de los parámetros jurisprudenciales anteriormente descritos, para descartar que se trate de procedimientos con fines de carácter meramente estético o cosmético, sino que sea necesaria para objetivos funcionales del paciente, lo cual dará lugar a la protección de los derechos mencionados, evento en el cual deberá ordenarse la práctica de la cirugía, a pesar de estar excluida del POS y POS-S. Para concluir, le corresponde a las entidades prestadoras de los servicios de salud establecer de manera responsable la naturaleza de las cirugías prescritas por los médicos tratantes a sus pacientes, porque como lo ha señalado esta Corporación, dichas entidades tienen la capacidad científica y técnica para determinar, a través de los conceptos médicos y las historias clínicas de sus usuarios, si las cirugías plásticas son de carácter meramente estético o si por el contrario cumplen fines reconstructivos funcionales.
 

Por regla general, cuando una persona necesita un servicio, procedimiento o medicamento que no esté incluido en el POS, debe obtenerlo por su propia cuenta y asumir su costo. Excepcionalmente esta colegiatura ha considerado que los usuarios del sistema de seguridad social en salud pueden solicitar a la Entidad Prestadora de Salud la provisión de medicamentos, insumos o servicios excluidos del POS, y en caso de que su suministro sea negado, podrán acudir a la acción de amparo, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.
 

El Sistema de Seguridad Social en Salud incluye servicios que debe prestar y financiar el Estado en su totalidad, otros cuyo costo debe ser asumido de manera compartida entre el Sistema y el usuario y otros, finalmente, que están excluidos y que deben ser sufragados exclusivamente por el paciente o su familia. Dentro de estos se encuentra el transporte. La Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), que sustituyó al Acuerdo 028 de 2011, establece que la EPS debe cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto a su residencia en cualquiera de los siguientes casos: (i) cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención; (ii) cuando se trata de un paciente internado que requiera atención complementaria en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión; (iii) cuando en el lugar de remisión se paga una U.P.C. diferencial mayor; y (iv) cuando se realiza un traslado entre distintas instituciones prestadoras de salud a raíz de las limitaciones de servicios de la remisora, caso en el cual, el medio de transporte será determinado a partir del estado de salud del paciente, el concepto del médico tratante y el destino de remisión.
 

El alcance del derecho fundamental a la salud impone a las EPS y al Estado, como titular de la administración de ese servicio público, la necesidad de que la atención médica brindada a los usuarios tenga una cobertura tal, que la prevención, tratamiento, recuperación o atenuación, según el caso, de las patologías que les aquejen, y sus correspondientes efectos, no sea una idealización carente de materialidad, ni una mera dispensación protocolaria, tendiente a mantener la dinámica empresarial y mercantilista, que por errada usanza, ha matizado nuestro sistema de salud. Si bien los pañales desechables, los pañitos húmedos, la crema humectante y el suplemento alimenticio Ensure se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, (i) la falta de estos vulnera los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la vida digna de la agenciada; (ii) no pueden ser sustituidos por otros insumos incluidos en el referido plan de beneficios; (iii) su costo no puede ser asumido, directamente, por esta o el actor y; (iv) aunque no fueron ordenados por un médico adscrito a la entidad demandada, es un hecho notorio que esta los requiere. En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional revoca el numeral primero de la decisión del Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, que negó la protección deprecada por el accionante y, en su lugar, ampara los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la vida digna de su agenciada. Además ordena a Asmet Salud EPS-S que, proporcione los pañales desechables, pañitos húmedos, crema humectante y suplemento alimenticio en forma continua y permanente de acuerdo con la cantidad, especificaciones y el tiempo que el médico tratante, razonablemente, determine según criterios científicos y las condiciones de salud de la paciente.
 

Esta Corporación ha reiterado que los usuarios de Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios que requieran con necesidad. Un servicio se requiere cuando es indispensable para garantizar la salud y la integridad física y mental, o cuando de él dependa la satisfacción de otros derechos como la vida digna. Los servicios que se requieren deben ser ordenados por el médico tratante, y cuando se trate de un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, debe existir la certeza médica de que no hay un servicio que sí esté incluido en el POS que pueda reemplazarlo. La necesidad hace referencia a que la persona que requiere o su familia no tienen los medios económicos para acceder a él de forma particular. En tales casos la Corporación presume (i) ciertas las afirmaciones que no son desvirtuadas por la parte accionada o que no tiene prueba en contrario, como también (ii) la incapacidad de pago de aquellas personas que han sido calificadas en el nivel más bajo de los sistemas de estratificación socioeconómica. En consecuencia, la Sala Primera de Revisión ordena a Cafesalud EPS-S que le autorice a la agenciada el suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos, en la cantidad y periodicidad que requiera de acuerdo a sus necesidades diarias.
 

Determina el modelo de Prestación de Servicios y Tecnologías no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud (NO POS), es el previsto en el capítulo II de la Resolución 1479 de 2015, expedida por Ministerio de Salud y Protección Social, según reglamentación de los artículos 1 al 8 de la resolución 1016 de 2015 de la Secretaría de Salud, el cual establece que serán garantizados a través de las redes de prestadores de servicios de salud de las Empresas Promotoras de Salud que tienen afiliados al Régimen Subsidiado de Salud del Distrito Capital.
 

El Plan Obligatorio de Salud, establece todos aquellos servicios a los que tienen derecho quienes se encuentren afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud y, por consiguiente, son las EPS las que deben asumir aquellos gastos relacionados con su prestación. A la luz de lo señalado, existen algunos servicios que se encuentran excluidos de este plan, lo que tiene como fundamento la sostenibilidad financiera, pues, debido a que los recursos del sistema son limitados, se debe propender hacia su adecuado manejo económico que, de alguna manera, justifica la cobertura delimitada, situación que ha sido admitida por la jurisprudencia constitucional. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional, si bien, ha aceptado las mencionadas exclusiones, como se vio en el párrafo precedente, también ha sido enfática en señalar que existen determinados casos en los que la no prestación de un tratamiento, procedimiento o medicamento, bajo el argumento de encontrarse por fuera de lo señalado en el citado plan, puede afectar gravemente el derecho fundamental a la salud de una persona, dado que existe la posibilidad de que no cuente con los recursos necesarios para asumirlo por cuenta propia y no se prevea una alternativa que permita conjurar la afectación que padece.
 

El artículo 162 de la Ley 100 de 1993 prevé que los habitantes del territorio nacional puedan acceder a un Plan Obligatorio de Salud (POS). Dicho Plan tiene como objetivo el de permitir la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. Se contempla un conjunto de servicios y tecnologías que se constituye en un mecanismo de protección al derecho fundamental a la salud para que las EPS o las entidades que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías en las condiciones previstas en esta resolución. La Corte considera que si bien los pañales, los pañitos húmedos y la crema antipañalitis no están incluidos dentro de los servicios o elementos que deben garantizar las EPS, también lo es que resultan necesarios para que el hijo de la accionante pueda superar las dificultades a la hora de realizar sus necesidades fisiológicas, pues presenta un diagnóstico médico con una restricción de tipo cognitiva que le impide ejecutar sus actividades cotidianas de manera autónoma. En ese sentido, los insumos le facilitarían a Johan Cristian una vida digna en las condiciones de higiene y salubridad necesarias para sobrellevar su cuadro médico. En consecuencia, la Corte ordena a la entidad demandada, le suministre pañales desechables, pañitos húmedos y crema antipañalitis de forma periódica y de acuerdo con sus requerimientos al demandante. También deberá otorgarle una silla de ruedas y el servicio transporte, junto con un acompañante, para que pueda acceder al tratamiento de salud previsto por su médico tratante.
 

Por regla general, las entidades prestadoras de salud solo están obligadas a autorizar servicios e insumos que hayan sido prescritos por un profesional adscrito a su red de prestadores de servicios médicos. Sin embargo, en circunstancias excepcionales, ante la inexistencia de una orden o cualquier otro documento que permita colegir, técnica o científicamente, la necesidad de lo que reclama un usuario, surge diáfana la intervención del juez constitucional con miras a impartir un mandato en uno u otro sentido.
 

Si bien esta Corporación ha admitido que, con el objetivo de salvaguardar el equilibrio financiero del S.G.S.S.S., se establezca un régimen de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, de forma que, en principio, los no contemplados en él deban ser sufragados por los particulares y, solo en ocasiones excepcionales, por el Estado, se destaca que en virtud del principio de solidaridad, éste último puede quedar obligado a garantizar la efectiva concreción del derecho a la salud ante la materialización de determinados supuestos de hecho, proporcionando de esta forma los servicios no cubiertos por el POS con cargo a recursos públicos.