RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

"Por medio del cual se establece la Red de Salud Mental en el Distrito Capital"

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Ver el Proyecto de Acuerdo Distrital 223 de 2004

I. INTRODUCCIÓN

La salud mental es un derecho de todos los ciudadanos.

Entendemos por salud mental como un concepto positivo que hace referencia a condiciones, capacidades, potencialidades y aptitudes, retomaremos la definición de salud mental tanto como un estado, como una capacidad y como un medio según lo definen la OMS y OPM¹ y lo retoma la política de salud mental de la actual administración².

Como un estado, la salud mental hace referencia a:

• Un estado de bienestar físico, mental y social y no como la ausencia de enfermedad.

• Un estado que permite el ejercicio de las capacidades, potencialidades y recursos de las personas y comunidades, particularmente para amar, trabajar, producir y recrearse.

• Un estado que significa felicidad, aptitud, sensación de manejar su propia vida y sentimientos positivos de auto estima.

Como una capacidad, la salud mental se expresa a través de la posibilidad de las personas y los grupos para:

• Ejercer su libertad, hacer respetar sus opciones y obtener satisfacción del vivir en sociedad.

• Identificarse como individuos dentro de determinada sociedad o cultura

• Relacionándose armoniosamente con el medio

• Adquirir un sentido para la existencia.

• Manejar apropiadamente las dificultades que se presentan en la vida.

Finalmente, como un medio, la salud mental busca:

• Promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de las potencialidades cognitivas, afectivas o relaciónales.

• Promover el logro de metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común

• Promover condiciones de vida y salud de las personas y comunidades

• Promover la calidad de vida de personas y comunidades.

Con estas definiciones cabe preguntarse ¿cómo esta la salud mental de los habitantes de bogota? Cual salud mental?

Por definición la salud mental incluye aspectos biológicos y sociales, las situaciones vitales a las que se ve abocado el individuo en el diario vivir, se convierten en factores determinantes de su estado de salud mental; estas se constituyen en una prueba de su capacidad de respuesta y adaptación³.

Los acontecimientos vitales, son aquellos momentos o situaciones externas, económicas, sociales, psicológicas o familiares, bruscos que producen desadaptación social o malestar psicológico; están relacionados con la enfermedad o el estado de salud mental. Dentro de estos acontecimientos vitales se encuentran sucesos normativos, evolutivos o habituales que ocurren en la mayor parte de las personas de un determinado género, cultura, etc.; algunos de estos son: el nacimiento de un niño, el comienzo de la escuela, la adolescencia, abandono del hogar, el matrimonio. Sucesos no normativos o no habituales, se caracterizan por su imprevisibilidad y pueden hacerse presentes en cualquier momento de la vida. Suponen un grado mayor de inestabilidad y cambio, que los anteriores. Situaciones inesperadas o eventos que están fuera del control, tales como: desempleo, dificultades de acceso a los servicios de educación, reubicación laboral, accidentes, enfermedad crónica, abuso, pobreza, el deterioro del entorno urbano, asentamientos humanos, migraciones y violencia en sus diferentes tipos.

Los acontecimientos vitales generan un gran estrés sobre los individuos, familias y comunidades, un detrimento de las relaciones interpersonales, intolerancia e incremento del potencial de desarrollar problemas de salud mental. Estos factores de vulnerabilidad deben ser considerados para poder diseñar intervenciones de salud mental en los diferentes ciclos vitales, grupos poblacionales y para grupos particulares con necesidades específicas.

"La salud en general y la salud mental en particular son componentes constitutivos de la calidad de vida de los individuos y grupos, objetivables a través de la capacidad de unos y otros para ejercer su libertad, hacer respetar sus opciones y obtener satisfacción del vivir en sociedad"⁴

Dentro de los determinantes internos de salud mental se encuentra la disposición afectuosa, responsividad a la gente, ausencia de hábitos estresantes, sobretodo el enfrentamiento activo de los problemas, las experiencias de autoeficacia y autoconfianza, las relaciones emocionales estables, el autoconcepto positivo, capacidad de controlar impulsos, destrezas de comunicación adecuada, interés y aficiones especiales y el clima social que favorece el apoyo social.

• Promoción de la salud mental

Las investigaciones efectuadas muestran que la promoción es una herramienta útil y que tiene un significativo potencial para contribuir a la salud mental de los individuos y las comunidades. Su propósito, explícito en el hombre, es fomentar una buena salud mental.

La Carta de Ottawa define la Promoción de la Salud como el proceso de capacitar a los individuos y comunidades para que incrementen el control sobre los determinantes de la salud y por lo tanto mejorar ésta. Esta incluye actividades tan diversas como la ayuda mutua, la planeación urbana y las políticas de desarrollo social equitativo (Health and Welfare Canadá, 1990). La Promoción de la Salud mental, también se refiere a intervenciones individuales tales como manejo del estrés, desarrollo de habilidades para la vida, y cambios actitudinales y comportamentales que conducen a una mejor salud mental.

Los factores que facilitan estos propósitos involucran: Un entorno que fomente la justicia social, la existencia de apoyo social y la participación de las personas en las decisiones acerca de su propia salud y su propia vida.

También es conveniente considerar los puntos críticos del ciclo vital, situaciones en las que ciertas intervenciones o habilidades para enfrentar situaciones particulares tales como duelo, nacimiento de un niño, divorcio, enfermedad, vejez, etc. pueden ser de gran ayuda para mantener o fomentar una buena salud mental.

Para desarrollar un modelo integral de la promoción de la salud mental, se debe considerar también, dónde y cómo poder intervenir para mejorar la salud mental, y además qué resultados se están esperando y qué indicadores se deben aplicar para medir los alcances.

• Prevención de la enfermedad mental

Se define como el conjunto de acciones que pretenden identificar, controlar, reducir o eliminar determinantes biológicos, del ambiente, sociales y del comportamiento que conducen al establecimiento de una enfermedad mental, de manera que sus acciones se dirigen a la modificación de procesos ambientales, biológicos o sociales, tanto en el plano individual como en el colectivo, que se constituyen en potenciales causas de problemas mentales o trastornos mentales.

La prevención y la promoción persiguen como meta la salud, pero la prevención lo hace situando su punto de vista en la enfermedad. El objetivo de la prevención es la ausencia de la enfermedad mientras que el de la promoción es maximizar el estado de salud. A pesar de la diferencia en sus enfoques, ambas consiguen distintos niveles de salud y lo que las une es que los programas de prevención son puerta de entrada hacia la promoción.

Los esfuerzos de prevención en salud mental son dirigidos a la población en riesgo de desarrollar enfermedad y buscan eliminar aquellos factores que causan o contribuyen a la incidencia de trastorno mental.

• Tratamiento y rehabilitación

Los trastornos mentales, afectan todas las edades, grupos sociales y culturales y pueden estar asociados con deficiencia, discapacidad crónica, y minusvalía, como resultado de los síntomas que interrumpen la capacidad de satisfacer las relaciones familiares y personales y el goce del trabajo y del tiempo libre. La rehabilitación se entiende como un proceso de ajuste o adaptación del paciente enfermo mental cónico al ambiente social y familiar.

Un enfermo mental crónico puede definirse como "aquella persona que sufre un trastorno mental severo y persistente que interfiere en sus capacidades funcionales de la vida diaria, como el autocuidado, las relaciones interpersonales, el trabajo, el estudio que a menudo precisa de atención hospitalaria o de tratamientos psiquiátricos prolongados" Golman y Cols. 1981.

Una gran parte estas personas pueden vivir con cierta independencia siempre que se les proporcione un adecuado tratamiento, servicios en la comunidad, apoyo social y oportunidades.

El sector de los servicios de salud mental necesita moverse cada vez mas en dirección de la promoción, mas allá de su responsabilidad de proveer servicios clínicos y curativos.

Lo anterior exige reorientar los servicios y también requiere dar una gran atención a la investigación sobre cómo realizar cambios en la educación y el entrenamiento de los profesionales implicados. Esto debe llevar a una modificación en las actitudes y la organización de los servicios de salud, que den prioridad a las necesidades del individuo de una manera integral.

Las personas con trastornos mentales y los familiares que los cuidan, son estigmatizadas por esta causa. Esto impide que las personas con problemas mentales busquen ayuda de manera rápida y oportuna y son empujados hacia el aislamiento en la comunidad, así como hacia la discriminación y problemas de acceso a los servicios. Por lo tanto la estigmatización es indeseable e injustificada y toda persona con trastornos mentales debe tener los mismos derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales que cualquier otra persona.

El objetivo de la rehabilitación es fomentar la adquisición y la utilización de aquellas destrezas, habilidades y competencias necesarias para el funcionamiento del enfermo mental en la comunidad (vivir, aprender relacionarse con otros, y trabajar en un medio social particular), permitiendo lograr el máximo nivel de autonomía e integración social en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sea posible. Se debe acabar con la creencia que decir enfermo mental es sinónimo de violencia y peligro, de incompetencia, desadaptación, improductividad. Es importante reducir la estigmatización y discriminación para poder volver reales los derechos de las personas con problemas de salud mental y trastornos mentales y para cambiar el abordaje de la atención, pasando cada vez más, de servicios institucionalizados a un modelo de atención comunitaria.

La calidad y la efectividad de los servicios de salud mental se logran si estos servicios son responsables de sus usuarios y comunidades y si se fortalecen mecanismos de participación para la toma de decisiones sobre su desarrollo y acerca de la atención adecuada.

• Salud mental comunitaria

A pesar del sufrimiento y de los grandes costos personales, familiares y económicos resultantes de la enfermedad mental, la comunidad no siempre reconoce las necesidades de las personas con trastorno mental, o sus derechos de vivir de manera independiente.

Aún en la actualidad, las personas mas severamente afectadas, son aisladas y tratadas en instituciones psiquiátricas y tienen pocas oportunidades de decir cómo y dónde quieren vivir sus vidas. Otras no reciben tratamiento o apoyo.

A las personas en las clínicas psiquiátricas se les niega la oportunidad a participar en la vida comunitaria, como parte de su tratamiento y rehabilitación.

El énfasis en el tratamiento de los enfermos mentales, se fundamenta en el apoyo de sus propias comunidades.

Para que las personas con enfermedad mental, reciban tratamiento basado en su integración a la comunidad y este sea efectivo, se necesita acceso a unos servicios con características especiales:

• Servicios de salud mental que reconozcan los derechos y respeten la dignidad humana.

• Integración con los servicios médicos generales.

• Apoyo social y atención comunitaria y domiciliaria.

La salud mental comunitaria abarca la utilización de todos los elementos que ofrece la salud mental y las organizaciones comunitarias para la aplicación de todos los principios de salud mental. Incluye todo el conjunto de instituciones de salud mental: Hospital Psiquiátrico, unidades de agudos en hospitales generales, Hospital de Día, Hospital de noche, círculo terapéutico, taller protegido, clínica del egresado, centro de salud mental comunitario y las redes de apoyo comunitario.

Hospital Psiquiátrico: Es un hospital de larga estancia para la rehabilitación de los enfermos mentales crónicos.

Unidades de Salud Mental: Son unidades de hospitalización para enfermos en estado de crisis (intento suicida, psicosis reactiva, etc.) en una estadía breve, en la que se resuelve la crisis y se da paso al tratamiento ambulatorio.

Hospital de Día: Es un servicio hospitalario que ofrece atención diurna. En el hospital día se ejecutan las mismas actividades que en el servicio hospitalario, con la diferencia del retorno del paciente a su hogar cada tarde, este tipo de atención representa un estadio intermedio entre el internamiento y una vida relativamente independiente en la comunidad, es dirigido a personas con enfermedad mental crónica y/o problemas de farmacodependencia, a través de psicoterapia de grupo, individual y de familia, apoyo farmacológico, terapia ocupacional, actividades recreativas y culturales. Se promueve además la creación de grupos de apoyo y grupos de padres. Realiza también actividades de consulta externa.

Hospital de noche: El paciente va a su trabajo en el día y retorna al hospital en la tarde, participando de las actividades de seguimiento y mantenimiento durante su estancia. Se considera un paso transitorio entre el egreso de un programa de internamiento y la reinserción socio laboral, cuando carece de soporte familiar y social. Espera que las personas adquieran las habilidades y competencias necesarias para vivir con el máximo de autonomía de forma que mejore su adaptación personal, social y laboral.

Centro de salud mental comunitario: Es un centro que irradia su acción a la comunidad y ejerce la prevención psiquiátrica en el primer nivel de atención. Realiza acciones de tratamiento y rehabilitación, pero a la vez interviene la casa, la escuela, en talleres y centros laborales y recreativos, para garantizar que las medidas de salud mental sirvan de prevención.( Resaltado fuera de texto)

Círculo terapéutico: Es una institución que organiza toda una serie de actividades recreativas, artísticas, sociales, cursos, seminarios, espectáculos y todo tipo de reuniones con fines sociales.

El grupo de pacientes constituye una organización con su directiva que realiza actividades, pero de todos modos los terapeutas y el personal participan como adjuntos en sus deliberaciones y les sirven de apoyo pero no dirigen y carecen de voto en sus decisiones.

Taller protegido: Es un taller que ha penetrado por decisión de su dirección en el programa de salud mental o así ha sido creado y su administración atiende las indicaciones del equipo terapéutico en cuanto el tipo y forma de trabajo que pueda realizar el paciente que ha sido dado de alta del centro hospitalario o del Hospital Día y no se encuentra aún en condiciones de emprender de manera plena una disciplina laboral normal, por lo que para su rehabilitación requiere ingresar en un trabajo organizado.

Grupos de apoyo: Van los egresados de otros programas, reciben en este tipo de programa el apoyo y la atención necesarios entre el hospital y la vida en sociedad.

Cuando se habla de apoyo social existen diversas definiciones. En 1994, Cornes, lo define como la utilización directa o indirecta a la utilización formal o informal de personas, grupos u organizaciones para reducir en lo máximo los sentimientos de aislamiento, soledad e indefensión de los individuos. Se supone que así el individuo tiene mayores probabilidades de llegar a sentirse más competente y más autoeficaz para afrontar mejor los diferentes acontecimientos vitales que se va a encontrar a lo largo de su ciclo vital.

La OPS, en 1986, define que "otro aspecto del ambiente social que es importante para salvaguardar la salud es la existencia de un apoyo social satisfactorio y unos contactos sociales gratificantes. Es evidente que los grados de contacto, de integración o de apoyo a la sociedad, tienen incidencia en la mortalidad por suicidios y por accidentes cerebrovasculares, e incluso en algunos estudios en las tasas de mortalidad por todas las causas".

Cuando las herramientas que se tienen a disposición para enfrentar situaciones estresantes no son suficientes o no son utilizadas como un recurso de soporte de estas, el estado de salud mental del individuo se puede ver deteriorado, dando paso a la enfermedad mental. Otros determinantes del estado de salud mental, son los ambientales o externos. Algunos de ellos son: número de niños en la familia, atención prestada al niño durante el primer año de vida, relaciones positivas padres - niño durante la primera infancia, cuidadores cercanos a la madre, disponibilidad de cuidadores para apoyo emocional, estructura y reglas en el hogar, disponibilidad de consejo y apoyo necesitados, acceso a diferentes tipos de servicios.

• DETERMINANTES EN EL ESTABLECIMIENTO DE ENFERMEDADES MENTALES EN LA CAPITAL DE LA REPUBLICA:

• Violencia

En Cali y Bogotá, la mayor proporción de las lesiones fatales intencionales es debida a la delincuencia común y organizada y las no fatales se originan en la violencia común (atracos y riñas con diversos móviles), seguida de la violencia intrafamiliar.

La magnitud, severidad y tendencia del problema varía en el tiempo y lugar, según temporadas o momentos y sitios calificados como "calientes" y tiene particularidades relacionadas con los patrones culturales, la región geográfica y las características sociales que caracterizan a cada comunidad.

El trauma y la violencia están en tercer lugar en la generación de años de vida saludable perdidos por mortalidad en la ciudad, ya que el 75% de las víctimas son jóvenes y adultos entre los 15 y 44 años y cada muerte ocurrida en el Distrito Capital por esta causa, ocasiona un promedio de 31 a 36 años de vida potencialmente perdidos.

La tabla muestra las tendencias de mortalidad por causas violentas para Bogotá entre 1996 y el 2000. Se observa una disminución progresiva de las muertes por homicidio y accidentes de tránsito así como un incremento de la mortalidad por suicidios y otro tipo de accidentes.

Las tasas por 100.000 de muertes violentas por causas y grupos quinquenales fueron las siguientes para Bogotá en 1998:

Para la población de 0 a 4 años, las lesiones por causa externa, son la octava causa de mortalidad con una tasa de 30,1. Las agresiones, ocupan el puesto diecisiete con una tasa de 7,9 y el envenenamiento accidental el puesto cuarenta y cinco con una tasa de 0,7.

Para la población de 5 a 14 años, la primera causa de mortalidad es los accidentes de tránsito con una tasa de 6,0 y la segunda causa son las agresiones con una tasa de 4,0. Las lesiones auto inflingidas, son la séptima causa con una tasa de 1,7 y el ahogamiento y el sumergimiento accidental son la causa treinta y dos con una tasa de 0,3

Para la población de 15 a 44 años, las agresiones, los accidentes de tránsito y todas las demás por causa externa, ocupan el primer, segundo y tercer lugar respectivamente como causas de mortalidad, con una tasa de 66,74; 21,9 y 7,67. Las lesiones auto inflingidas son la quinta causa con una tasa de 7,33.

Para la población de 45 a 59 años, las agresiones ocupan el tercer lugar como causas de mortalidad con una tasa de 39,6. Los accidentes de tránsito son la causa con una tasa de 24,3.

Finalmente para población mayor de 60 años, los accidentes de tránsito son la causa de mortalidad número dieciséis, con una tasa de 52,5 y las agresiones son la causa treinta y dos con una tasa de 21

En general con relación a violencia intrafamiliar y violencia sexual la tendencia es hacia un incremento de casos reportados cuando se compara del 2001 al 2003. Dichos incrementos podrían corresponder a un aumento en el número de casos de estos dos tipos de violencia o simplemente a un incremento en el reporte o en el registro de los mismos. Desafortunadamente no se cuenta con estudios de prevalencia en población general que permitan determinar la magnitud del fenómeno en la ciudad y se presenta mucho subregistro de casos, por falta de denuncia.

Como consecuencias emocionales y psicológicas del maltrato infantil se tienen entre otras:⁵

• Inseguridad, se muestran tímidos, asustados e intimidados ante lo que les rodea;

• Baja autoestima, que puede reflejarse toda la vida, depresiones leves o severas que pueden encaminar al suicidio;

• Timidez extrema, son introvertidos con tendencia hacia el fracaso;

• Pasan por conductas sociales que traducen en agresividad;

• Dificultades en el proceso de aprendizaje;

• Se frena totalmente la sensibilidad como estrategia de adaptación.

• Lesiones físicas dadas por hematomas, moretones,

• Heridas, lesiones superficiales de piel, tejidos blandos;

• Fracturas y quemaduras que pueden ir de leves a graves;

• Deformaciones, discapacidad, disminución de la funcionalidad de órganos;

• Desnutrición;

• Muerte.

• Estrés y salud mental

El término estrés fue introducido en el lenguaje por Hans Selye, y definido como una respuesta tanto física como mental a las adaptaciones y ajustes del ser humano a diversos acontecimientos vitales. Algunas de estas situaciones son: aspiraciones no satisfechas, carga laboral excesiva, cambios en el entorno laboral, condiciones familiares, económicas, sociales y políticas entre otras.

El estrés en otros términos es causado por exceso de demandas ambientales sobre la capacidad resolutiva o de respuesta del individuo. Los factores determinantes de estrés y sus consecuencias se han agrupado en cuatro esferas a saber: una social y cultural; una familiar; una laboral, y una esfera individual. De acuerdo con la experiencia de estrés que se tenga en alguna de estas esferas, así serán sus manifestaciones. El estrés puede manifestarse desde reacciones como fatiga, dolores de cabeza, irritabilidad, mal humor, gastritis, cefalea, insomnio y trastornos psicológicos.

En general se definen tres fuentes básicas estresoras: el entorno, el organismo y el pensamiento. El entorno hace referencia a condiciones ambientales como ruido, aglomeraciones, afán. Las corporales, se refieren a enfermedad, accidentes, amenazas exteriores que producen una respuesta fisiológica de enfrentamiento o huida; se aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión muscular, dilatación pupilar. Cuando esta fase de descarga fisiológica producida por situaciones calificadas como amenazantes, que requieren un periodo de adaptación, no se liberan, se puede transformar en una reacción prolongada e intensa, que produce estrés crónico que desencadena problemas tanto físicos como mentales que se pueden manifestar en desgaste físico, crisis de llanto, y potencialmente depresión.

En lo laboral, algunos condicionantes estresores identificados son: factores inherentes al puesto de trabajo, función en la organización, desarrollo de la carrera profesional, relaciones laborales, estructura y atmósfera institucionales. Dentro de estos condicionantes se pueden mencionar: sobrecarga laboral, rapidez y premura en entrega de productos o tareas, necesidad de toma de decisiones, fatiga o esfuerzo físico importante, excesivo número de horas laborales, cambios en el trabajo, falta de participación en la toma de decisiones, cambios tecnológicos que exigen conocimiento y adaptación. La sobrecarga de trabajo se puede asociar con una serie de síntomas de estrés como consumo de alcohol y cigarrillo, ausentismo laboral, baja motivación en el trabajo, baja autoestima, aumento de nivel del colesterol, mortalidad por enfermedad coronaria.

• Consumo de sustancias psicoactivas

Los datos más actuales acerca del uso de sustancias en la ciudad corresponden a los datos preliminares del Estudio Nacional de Salud Mental del 2003:

La prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias es del 10.6%. De los resultados observados, para todas las categorías de trastornos por uso de sustancias, fueron mayores en hombres que en mujeres. De estos trastornos, "cualquier tipo de trastorno por uso de sustancias" fue la categoría más frecuente en ambos sexos seguido por el abuso de alcohol y la dependencia a nicotina. Tanto el abuso como la dependencia a drogas tuvo una prevalencia de vida menor al 2.1% en ambos sexos. La prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias fue mayor en la región pacifica con el 12.3% seguida por la región central 11.8% y luego Bogotá con el 11%.

La edad media de inicio de abuso de alcohol es 23 años, de dependencia al alcohol es 21 años, de abuso de drogas es 20 años, de dependencia a las drogas es 19 años y de dependencia a la nicotina es de 17 años. Para todas las categorías aproximadamente el 40% de los casos aparecen antes de los 18 años, el 16 % entre los 18 y los 24 años y el 44% entre los 24 y 44 años.

La primera sustancia que consumen, en general los habitantes de la capital, es el alcohol con una prevalencia de vida entre el 60 y el 80%. El consumo es mayor en hombres que en mujeres y en el grupo de edad de 16 a 29 años. La edad de inicio de consumo de alcohol está entre los 12 y los 15 años.

La asociación entre accidentes de tránsito y otro tipo de accidentes y consumo de alcohol es del 9.9%. Existe también una asociación entre el consumo de alcohol y violencia. El 3.5% de los bogotanos han sido heridos o han herido a otros estando bajo efectos del alcohol⁶.

Entre el 20 y el 30% de la población bogotana fuma. Esta proporción es una de las más altas del país. La edad de inicio de consumo de cigarrillo son los 16.7 años⁷.

La prevalencia de consumo de ultimo año de marihuana es del 1.4%. Este consumo es principalmente masculino y en jóvenes entre 16 y 24 años. La marihuana se consume más en estratos medio y alto de zonas urbanas. La edad de inicio del consumo de marihuana son los 18 años⁸.

La prevalencia de consumo de ultimo año de bazuco fue 0.4%, registrada mayoritariamente en la población masculina entre 16 y 37 años. Se observa también un mayor consumo en los estratos medio - alto y alto de las zonas urbanas. Para la cocaína la prevalencia de consumo de último año fue del 0.5%, siendo más frecuente en hombres entre 16 y 49 años. El grupo más vulnerable está entre 16 y 19 años principalmente de estratos altos. La edad de inicio de consumo de bazuco y cocaína son los 20 años⁹.

Finalmente el consumo de inhalables se da a una edad mucho más precoz, los 13.2 años¹⁰.

Durante 1998, el VESPA incluyó 1.851 casos de personas atendidas en 49 centros de tratamiento. El 82,5% de estas personas reportó consumo de drogas durante el último mes. De estos, el 72% (1053) habían consumido alcohol, el 65% (947) marihuana, el 18% (257) inhalables, el 21% (305) cocaína y el 38% (565) bazuco. En ese grupo de personas, la edad media de inicio para el consumo de drogas fue de 12,9 años¹¹.

Durante 1999, el VESPA mostró que la mayor concentración de consumidores se encuentra en el grupo de edad entre 15 y 19 años con 2238 casos, seguido por el grupo de edad de 10 a 14 años con 558 casos y seguido por el grupo de edad de 20 a 24 años con 260 casos.

Según el tipo de sustancia consumida el VESPA reportó que el consumo de alcohol ocupa el primer lugar con un 59,3%, seguido del tabaco con un 28,8%, de la marihuana con el 12%, de los inhalables el 5.6%, del bazuco el 1,1% y finalmente de la cocaína con el 0,7%.

Durante el 2003 el VESPA 3.655 casos, de los cuales el 85,2% (3.114) fueron hombres, con una relación hombre / mujer de 5.8.

De los casos reportados durante ese año, el 81.5% (2979) estaban en el grupo de edad de 11 a 25 años de edad y el 73.2% (2677) fueron menores de 18 años; En el último año se registra un descenso importante en la edad de inicio de ingreso a centros de tratamiento. 1511 personas (41,3%) de las que ingresaron a los centros de tratamiento tenían secundaria incompleta 865 (23,7%) primaria incompleta y solamente el 6,8% educación universitaria. Para ese año, el 40.5% (1480) de los que ingresaron a los centros de tratamiento, eran trabajadores ocasionales, el 20,7% (757) estaban desocupados, el 18,5%(676) estaban desempleados y el 10,6% eran estudiantes.

El patrón de consumo reportado por los que ingresaron a los centros de tratamiento coincide con los hallazgos obtenidos de los estudios poblacionales en los que se encontró un consumo de alcohol en el 60 a 70% de la población de Bogotá, seguido por un consumo de tabaco hasta el 30% y por un consumo de marihuana de hasta el 18%. Los consumos de sustancias ilegales no superan el 3% siendo las más frecuentemente utilizadas la cocaína, el bazuco y los inhalables¹²

• Suicidio

Según la Encuesta de Salud Mental la prevalencia de vida de Intento de suicidio es de 4.9%. La prevalencia en los últimos 12 meses es de 1.3%.

La prevalencia de vida de ideación suicida es de 12.1% en hombres y de 12.5% en mujeres. La prevalencia de vida de plan suicida es de 3.8% en hombres y de 4.3% en mujeres, La prevalencia de vida de intento suicida es de 4.9% en ambos sexos. La prevalencia de último año de ideación suicida es de 4% en hombres y de 3.1% en mujeres. La prevalencia de último año de plan suicida es de 1.3% en hombres y de 0.8% en mujeres, La prevalencia de último año de intento suicida es de 1.7% en hombres y de 0.9% en mujeres.

Durante el primer semestre del 2003 hubo 418 intentos de suicidio en la ciudad, de los cuales el 67% (279 casos) fueron cometidos por mujeres. Durante el mismo periodo hubo una mayor proporción en el grupo de edad de 16 a 20 años (28%), seguido por el grupo de edad de 20 a 25 años (20,6%) y por el grupo de edad de 7 a 15 años (14,4%). El total de intentos en menores de 18 años fue de 109 casos que correspondieron al 26% del total de registros. El mecanismo más comúnmente utilizado, fue la intoxicación exógena (78% de los casos), seguido el uso de armas corto punzantes (9.3% de los casos).

La tasa de intento de suicidio para Bogotá durante el 2003 fue del 4.2 x 100.000 habitantes.

• DEPRESIÓN

La edad media de aparición del episodio depresivo mayor es de 24 años. Sin embargo el 14% de los casos aparece antes de los 12 años, el 22% entre los 12 y los 18 años, el 16 % entre los 18 y los 24 años, el 38% entre los 24 y los 44 años, y el 10% por encima de los 44 años.

El trastorno depresivo es el que más genera en los últimos 12 meses días perdidos por discapacidad.

• Ansiedad

La prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad es del 19.3%. Los trastornos de ansiedad mas frecuentemente encontrados tanto para hombres como para mujeres son, "cualquier trastorno de ansiedad" con un 16% en hombres y un 21% en mujeres, seguido por las fobias específicas con un 10.9% en hombres y un 13.9% en mujeres y por las fobias sociales con un 5.1% en ambos sexos. Otros trastornos tales como la ansiedad generalizada, el estrés postraumático y los trastornos de pánico tiene prevalencias menores al 2.5% para ambos sexos. La prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad es en general más alta en mujeres que en hombres.

La prevalencia de vida de trastornos de ansiedad comparativa por regiones del país es mayor en la región pacifica con el 22% seguida por Bogotá con el 21.7%.

La edad media de inicio de las fobias específicas es de 7 años. El 76% de las fobias específicas empiezan antes de los 12 años, el 18% entre los 12 y los 18 años y el 6% restante entre los 18 y 44 años.

La edad media de inicio de las fobias sociales es de 14 años. El 36% de las fobias sociales empiezan antes de los 12 años, el 46% entre los 12 y los 18 años y el 18% restante entre los 18 y los 44 años.

En niños el trastorno con mayor prevalencia es el trastorno de conducta, segundo por el trastorno oposicional y los trastornos por ansiedad de separación. En niñas el mas frecuente fue el trastorno por ansiedad de separación seguido por el trastorno de conducta y por el trastorno oposicional. Los trastornos por déficit de atención y alimenticios tuvieron prevalencias de vida menores al 0.5% en ambos sexos.

La edad media de inicio de ansiedad separación infancia es de 8 años, de trastorno de déficit de atención es de 5 años, de trastorno de conducta y de trastorno oposicional desafiante es de 10 años y la edad media de inicio de Bulimia Nerviosa es de 15 años. Con excepción de los trastornos alimenticios el 100% de los casos de los otros trastornos inician antes de los 18 años de edad. Los trastornos alimenticios se inician en su mayoría entre los 12 y los 24 años.

Las enfermedades mentales son responsables de una gran parte de las discapacidades en el mundo y un problema creciente en la región. ¹³

• MORBILIDAD EN SALUD MENTAL

La última información disponible¹⁴ de morbilidad en salud mental con que cuenta la Secretaria de Salud, muestra que las enfermedades mentales correspondieron para ese año al 1.8% de toda la demanda de servicios para el distrito, distribuidas de la siguiente manera:

-Dos de cada cinco personas presenta al menos un trastorno mental en algún momento de su vida.

-Los trastornos de ansiedad son los más prevalentes

-Entre los hombres el abuso de alcohol es el problema más común en tanto que para las mujeres es la depresión mayor.

-Bogotá D.C. es la que presenta la prevalencia de vida más elevada (46.7%) explicada por el elevado índice de trastornos afectivos.

-Llama la atención que la prevalencia de vida en los tres indicadores de suicidio es un poco mayor en mujeres.

-Cuando se analiza en el último año, la prevalencia de suicidio es mayor en hombres para los tres indicadores.

-Al discriminar por los grupos de edad, se evidenció que las mayores prevalencias de vida tanto de ideación como de plan e intento suicida, se encuentra en el grupo de 30-44 años y durante el último año la prevalencia de estas variables es mayor en personas más jóvenes (18 a 29 años).

-Bogotá D.C. y la región Pacífica muestran la prevalencia más elevada de trastornos de ansiedad (6.7%) y la región Pacífica para trastornos por uso de sustancias (1.8%).

-Los hallazgos de la encuesta confirman lo encontrado en otros países con respecto a las edades tempranas en que dan inicio los trastornos mentales.

-El trastorno de atención (5 años), la fobia específica (7 años) y la ansiedad de separación (8 años), son los tres padecimientos más tempranos. El trastorno de conducta y el trastorno desafiante surge a los 10 años La fobia social y la agorafobia a los 14 y 16 años respectivamente. Luego a los 19 años la dependencia a drogas y a los 21 la dependencia a alcohol.

-En general los trastornos de ansiedad son los que aparecen a edades más tempranas, seguidos por los trastornos por uso de sustancias y por último los trastornos afectivos.

-El surgimiento de los trastornos mentales a edades tempranas junto con la cronicidad sugiere que muchas personas los padecen la mayor parte de su vida.

-Los datos apoyan la necesidad de incrementar los esfuerzos orientados a hacer más disponibles los servicios y de acercar a la población a ellos

• ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD OPS

Frente al tema de la salud mental la Organización, presentó un informe en el año 2000, en el cual se estableció lo siguiente:

• ORDENAMIENTO JURÍDICO

La Constitución contempla el derecho fundamental a la integridad personal. Comprende además del aspecto físico del individuo la totalidad de los aspectos que inciden en la salud mental y en el equilibrio psicológico. Ambos aspectos deben preservarse, razón por la cual todas las situaciones que afecten a cualquiera de los citados factores de la integridad personal -por acción o por omisión- vulneran ese derecho fundamental y colocan en peligro el de la vida en las anotadas condiciones de dignidad.

La vida humana, en los términos de la garantía constitucional de su preservación (arts. 1, 2 y 11 C.P.), no consiste solamente en la supervivencia biológica sino que, tratándose justamente de la que corresponde al ser humano, requiere desenvolverse dentro de unas condiciones mínimas de dignidad. Adicionalmente, el artículo 12 de la Constitución proclama el derecho fundamental a la integridad y el artículo 49 ibídem, prevé que el servicio a la salud es un servicio público a cargo del Estado, que puede ser prestado por los particulares, pero en todo caso está sujeto a la vigilancia y control estatales, a los postulados y mandatos de la Carta Política.¹⁵

De otra parte entre los instrumentos jurídicos internacionales más importantes que se ocupan del tema, se destacan la Carta de las Naciones Unidas, la Carta de la Organización de los Estados Americanos, la Declaración Universal de los Derechos del Hombre, los Pactos Internacionales de Derechos Civiles y Políticos y de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, la Convención Interamericana de Derechos Humanos y la Convención Interamericana para Prevenir y Sancionar la Tortura.

La declaración de Luxor sobre los Derechos Humanos para los enfermos mentales, adoptada por el Comité de administración de la Federación Mundial de la Salud Mental, el 26 de agosto de 1.989, expresa lo siguiente:

Después de la Conferencia regional de las Américas llevada a cabo en Caracas, en 1990 algunos de los avances alcanzados frente a la implementación de la reestructuración de la atención Psiquiátrica en América Latina, en lo relacionado con el atropello de los derechos humanos de los pacientes en las Instituciones psiquiátricas, se obtuvo la siguiente información: "Ha aumentado la toma de conciencia del público respecto a esta situación y numerosas instituciones han hecho serios esfuerzos para mejorar las condiciones de sus residentes. La mayoría de las Instituciones han informado que la situación ha mejorado en relación con la alimentación de los pacientes, su privacidad, el uso del aislamiento y la contención física, la protección contra la agresión sexual, la inviolabilidad de la correspondencia y la facilidad de las visitas. Los Comités de ética médica pueden constituir un instrumento importante para asegurar la calidad de la atención y garantizar los derechos de los pacientes". ¹⁶

• Normas nacionales

• Ley 10 de 1990, Otorga competencia a los municipios para la dirección y administración de los hospitales de primer nivel.

• Ley 60 de 1993 Prevé que corresponde en materia de salud a los municipios, conforme al artículo 49 de la Carta Política, en su carácter de ejecutores principales en materia social, realizando acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, asegurando y financiando la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación en el primer nivel de atención.

• Ley 100 de 1993 Establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas y su control y las obligaciones que se generan de su aplicación.

Son fundamentos del servicio público: equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, participación social, concertación, y calidad.

• Decreto 2174 de 1996 : Organiza el Sistema obligatorio de garantía de calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que especifica su campo de aplicación, las características de la calidad de la atención en salud, la organización del sistema, sus objetivos, las responsabilidades de las entidades promotoras de salud y de las prestadoras de servicios de salud, del sistema de garantía de calidad en las entidades promotoras de salud y las que se asimilen, el soporte documental básico de la calidad en las entidades promotoras de salud y las que se asimilen, el sistema de garantía de calidad de los prestadores de servicios de salud, de los requisitos esenciales de la acreditación de servicios de salud, del plan nacional de mejoramiento de la calidad, del sistema de información y de la auditoría médica y sus técnicas.

• Resolución 2358 del 18 de junio de 1998: Por la cual el Ministerio de Salud adopta la Política Nacional de Salud Mental,

• Acuerdo 74 / 97: Adiciona al plan de beneficios del régimen subsidiado la atención necesaria para la rehabilitación funcional de las personas en cualquier edad, con deficiencia y/o minusvalía, cualquiera que haya sido la patología causante. Incluyó la terapia física, ocupacional y del lenguaje.

• Ley 575/2000 orden al juez de conocimiento la obligación para el agresor, del pago de los gastos médicos, psicológicos y psíquicos que requiera la víctima, en casos de violencia.

• DESARROLLO JURISPRUDENCIAL SOBRE SALUD MENTAL

Si bien el derecho a la salud en sí mismo no es en principio fundamental, adquiere tal carácter por conexidad con los derechos a la vida y a la integridad personal. .¹⁷

"La vida del ser humano, entonces, es mucho más que el hálito mediante el cual se manifiesta su supervivencia material. No puede equipararse a otras formas de vida, pues agrega al mero concepto físico elementos espirituales que resultan esenciales".

En lo relativo a la integridad personal manifestó la Corte Constitucional en Sentencia SU-200 del 17 de abril de 1997, M. P. Drs. Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo:

"El derecho a la integridad personal se deriva directamente de la consideración y el respeto que merece el ser humano en su esencia por razón de su dignidad intrínseca, que resulta ofendida en alto grado por cualquier forma de maltrato moral o material."

Indica lo anterior, que la salud constitucionalmente protegida no es únicamente la física sino que comprende, necesariamente, todos aquellos componentes propios del bienestar sicológico, mental y sicosomático de la persona. Así, cuando se acude a la acción de tutela con el ánimo de lograr la recuperación del equilibrio emocional, psicológico y mental, se hace con el fin de obtener la protección de los derechos a la salud, a la integridad personal y a una vida en condiciones dignas.

La doctrina de la Corte alrededor de la reglamentación que ha recibido el plan obligatorio de salud creado por la ley 100 de 1993, en cuanto a la exclusión de medicamentos con el fin de cumplir con los principios de universalidad, eficiencia, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

A propósito la Corte ha sostenido que:

"esa reglamentación no puede desconocer los derechos constitucionales fundamentales de las personas, lo cual ocurre cuando las empresas promotoras de salud, aplicando de manera estricta dicha reglamentación, omiten el suministro de medicamentos necesarios para mantener la vida, la integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo, con el argumento de que no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud.

Se hace necesario el cumplimiento de los fines del Estado, respecto de la promoción, prevención y atención de la salud mental y del equilibrio emocional, psicológico y mental de los ciudadanos, a través de la protección de los derechos a la salud, a la integridad personal y a una vida en condiciones dignas. Es el Estado tanto en el ámbito nacional o territorial, quien debe desarrollar su gestión de manera armónica y coherente en materia de políticas públicas en salud mental, basándose para tal efecto en el cumplimiento de los principios de eficiencia, universalidad, equidad, integralidad, unidad, participación y solidaridad que regulan la prestación de los servicios de salud.

Es nuestra responsabilidad, concentrar todos los esfuerzos – tanto en gestión y recursos - para dar respuesta efectiva a los problemas sociales ligados a la salud mental de la sociedad capitalina; fortaleciendo la atención primaria en salud relacionada con la promoción y la prevención.

Considero de vital importancia, que exista coordinación institucional y interinstitucional de la gestión publica y privada sobre el particular, aunada a la cooperación ciudadana - intervención de las asociaciones de atención mental profesionales y voluntarias, y también de los grupos de usuarios y de ayuda mutua - en el seguimiento y vigilancia de cumplimiento de las políticas públicas en salud mental, por ser actores y constructores de una buena salud mental en la ciudad.

Los esfuerzos deben estar encaminados a la capacitación de las comunidades y a los individuos sobre los factores determinantes, responsabilidades, ayuda mutua y mejoramiento de la salud mental Para tal efecto, hay que hacer énfasis en la investigación, en la conformación de sistemas de información, debidamente clasificada por localidades, grupos poblaciones de riesgo, etnias, etc.; que sirvan de base para la toma de decisiones sobre planeación y políticas de desarrollo social equitativo.

Igualmente, se deben minimizar todas las barreras que existan para el acceso de la prestación de servicios directos, e igualmente, tomar acciones relacionadas con el control, reducción o eliminación de los determinantes que conlleven al establecimiento de enfermedades mentales.

Es preciso reiterar que las acciones deben ser integrales y abarcar la totalidad de los determinantes de la salud mental, por eso no se debe dejar de lado la inclusión de políticas públicas de los trabajadores de Bogotá y de los grupos marginales y de las personas que se encuentran retenidas en las inspecciones de policía o los detenidos en los centros penitenciarios o de reclusión.

Por las razones anteriormente expuestas, se presenta a consideración del Honorable Concejo de Bogotá, el presente proyecto que busca otorgar el soporte normativo requerido -dada la importancia de la salud mental como factor de calidad de vida y de componente de las políticas públicas de la ciudad- elevando a categoría de Acuerdo el Establecimiento de la Red de Salud Mental en el Distrito Capital. El proyecto define la Red, como el mecanismo de concertación y un escenario de encuentro entre entidades públicas de diferentes sectores; representantes de la comunidad organizada; el conjunto de instituciones publicas y privadas que trabajan en el tema de salud mental de la capital de la República; organizaciones sin ánimo de lucro, universidades, y entes que realicen el control y seguimiento de conductas tales como violencia, desplazamiento, violencia intrafamiliar, maltrato infantil, estrés y salud mental, consumo de sustancias psicoactivas, suicidio, depresión, ansiedad, etc., para la determinación de políticas públicas, planes, programas y proyectos que tengan como objetivo la prevención, promoción atención, habilitación, rehabilitación, educación, orientación, en salud la salud Mental en el Distrito Capital.

Adicionalmente, resalta la importancia de la conformación grupos de Apoyo social y de atención comunitaria y domiciliaria en Salud Mental, que abarca a las organizaciones comunitarias requeridas para la promoción de la salud mental; así como, el apoyo para el control, reducción o eliminación de conductas tales como violencia, desplazamiento violencia intrafamiliar, maltrato infantil, estrés y salud mental, consumo de sustancias psicoactivas, suicidio, depresión, ansiedad, etc.; y en el seguimiento y vigilancia del cumplimiento de las políticas públicas en salud mental.

La Red estará a cargo del Comité Distrital de Salud Mental – del cual hacen parte las entidades que de una u otra forma tienen que ver con la salud mental de la ciudad- y estará coordinado por la Secretaría de Salud.

Cordialmente,