RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.
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RESOLUCIÓN 5395 DE 2013 (Diciembre 24) Por la cual se establece el procedimiento de recobro ante
el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA y se dictan otras disposiciones EL MINISTRO DE SALUD Y
PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de sus
facultades legales, en especial, las conferidas por el artículo 173 de la Ley
100 de 1993, parágrafo 4 del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, los numerales
30 del artículo 2 y 20 del artículo 6 del Decreto -Ley 4107 de 2011, y CONSIDERANDO: Que
la Honorable Corte Constitucional a través de la Sentencia T-760 de 2008
impartió una serie de órdenes, entre otras, la adopción de las medidas
necesarias para la aprobación de los servicios de salud no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud -POS, y las relacionadas con el derecho a su recobro ante
el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA. Que la Sala Especial conformada en dicha Corporación para llevar a cabo el seguimiento al cumplimiento de la referida sentencia, verificó las órdenes vigésima cuarta y vigésima séptima, relacionadas con la necesidad de que se adopten las medidas pertinentes que garanticen que el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA sea ágil y asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos para financiar los servicios de salud. Igualmente, que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente y que el FOSYGA desembolse oportunamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro, lo que consecuencialmente, llevó a que se profiriera el Auto 263 de 2012. Que
allí se ordenó el rediseño del sistema actual de verificación, control y pago
de los servicios y prestaciones de salud no contenidas en el Plan Obligatorio
de Salud POS, mediante la unificación de la normativa vigente. Que
con el fin de dar cumplimiento a las anteriores órdenes, éste Ministerio
expidió la Resolución 458 de 2013, a través de la cual se unificó el
procedimiento de recobro ante el FOSYGA. Que
conforme a lo anteriormente señalado y dado que con posterioridad a la
expedición de la Resolución 458 de 2013 se han generado trámites
complementarios a la solicitud y pago de recobros, se hace necesario expedir un
acto administrativo unificado, relacionado con tal procedimiento. Que
de conformidad con lo establecido en el artículo 122 del Decreto Ley 019 de
2012, sin perjuicio de los mecanismos alternativos de solución de conflictos
establecidos en la ley, cuando se presenten divergencias recurrentes por las
glosas aplicadas en la auditoría efectuada a los recobros ante el FOSYGA, por
cualquier causal, el Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los
lineamientos o procedimientos orientados a su solución, siempre y cuando no
haya transcurrido el plazo de caducidad establecido para la acción de
reparación directa en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo
Contencioso Administrativo. Que
el Decreto 1865 de 2012, mediante el cual se reglamentó el mecanismo de
saneamiento de cuentas por recobro cuando se presente divergencias recurrentes,
estableció el trámite para la solución de las mismas, indicando que la entidad
recobrante presentará la solicitud ante el Ministerio de Salud y Protección
Social, esgrimiendo los criterios objetivos que sustentan la divergencia
recurrente, quien evaluará y decidirá sobre lo solicitado. Que
con el fin de cumplir en debida forma las funciones de este Ministerio en
cuanto a la adopción de criterios y lineamientos para el reconocimiento o no de
tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, se hace
necesario crear un comité interdisciplinario que tenga a su cargo asesorar a
esta Cartera Ministerial en tales definiciones. Que
en mérito de lo expuesto, RESUELVE: TÍTULO I ASPECTOS GENERALES Artículo 1. Objeto. La presente resolución tiene por objeto unificar el
procedimiento de recobros que deben seguir las entidades recobrantes para
presentarlos cuando, conforme a la normativa vigente o a decisiones judiciales,
deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA,
indicando requisitos, fechas y condiciones para su presentación, así como el
procedimiento que debe seguir la administración para la verificación de las
mismas y los plazos con que cuenta para el pago, cuando a ello hubiere lugar. Artículo 2. Ámbito
de aplicación.
El presente acto administrativo aplica a las Entidades Administradoras de
Planes de Beneficio y demás entidades Obligadas a Compensar -EOC, que
garanticen a sus afiliados la prestación de servicios no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud y recobren los mismos al FOSYGA y aquellas entidades
diferentes a las mencionadas que amparadas en un fallo judicial deban recobrar
al FOSYGA tales servicios. Artículo 3. Definiciones. Para efectos de la presente resolución, se tendrán en
cuenta las siguientes definiciones: Recobro. Solicitud presentada
por una entidad recobrante ante el Ministerio de Salud y Protección Social o
ante la entidad que se defina para tal efecto, a fin de obtener el pago de
cuentas por concepto de tecnologías en salud no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud - POS, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y
autorizado por el Comité Técnico Científico -CTC u ordenadas por fallos de
tutela. Entidad recobrante. Entidad que garantiza
el suministro de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio de
Salud a uno de sus afiliados en virtud de una autorización de Comité Técnico
Científico -CTC o de un fallo de tutela y solicita ante el Ministerio de Salud
y Protección Social o ante la entidad que se defina para el efecto, el pago de
dichas tecnologías en salud. Tecnología en salud. De conformidad con lo
establecido en el Acuerdo 029 de 2011 o la norma que lo modifique, adicione o
sustituya, se entiende por tecnologías en salud todas las actividades,
intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos
usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas
organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Comparador administrativo. Tecnología en salud
incluida en el Plan Obligatorio de Salud - POS, que las entidades recobrantes
utilizarán para definir el monto a recobrar por aquella tecnología en salud que
es objeto de recobro. Cierre efectivo del
proceso de verificación. Término que corresponde a la finalización de las etapas de
pre-radicación, radicación, pre-auditoría y auditoría integral del proceso de
recobros adelantado por el Ministerio de Salud y Protección Social o ante la
entidad que se defina para el efecto, en un período de tiempo determinado. Ítems del recobro. Corresponde a cada
tecnología en salud presentada en un mismo recobro para pago. TÍTULO II DE LOS COMITÉS TÉCNICO
CIENTÍFICOS Artículo 4. Integración de los comités técnico científicos. Las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios - EAPB autorizadas para operar por la
Superintendencia Nacional de Salud, integrarán un Comité Técnico Científico
-CTC, que estará conformado por un (1) representante de la entidad
administradora de planes de beneficios, un (1) representante de las
Instituciones Prestadoras de Salud -IPS de su red y un representante de los
usuarios. El
representante legal de cada una de las entidades administradoras de planes de
beneficios, deberá reportar a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de
conformación de los Comités, identificando sus integrantes. Así mismo, deberán
reportar las sustituciones que se produzcan, identificando de la misma manera a
los nuevos integrantes. Artículo 5. Requisitos de los miembros del comité. Tanto el representante de la
Entidad Administradora de Planes de Beneficios como el representante de la
Institución Prestadora de Salud - IPS, deberán ser médicos con experiencia
comprobada de mínimo dos (2) años en el ejercicio profesional. Bajo
ninguna circunstancia el personal administrativo de las Entidades Promotoras de
Salud integrará estos comités, así sean médicos. Los
representantes que conformen los Comités Técnico Científicos - CTC deberán
presentar una carta de compromiso en la cual manifiesten que a partir del
momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo
de beneficios de compañías productoras y/o distribuidoras de tecnologías en
salud. Quienes sean miembros de Junta Directiva, administradores y/o socios o
tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras y/o
distribuidoras de tecnologías en salud, no podrán ser representantes del
Comité. Artículo 6. Elección de los representantes. Las Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios deberán realizar una convocatoria abierta entre sus
prestadores de servicios de salud que permita la selección objetiva del
representante del Comité. Parágrafo. Los miembros del
Comité Técnico Científico serán escogidos con sus respectivos suplentes para un
período de dos (2) años, quienes podrán ser reelegidos máximo por otro periodo
igual. En caso de ausencia definitiva o novedad de alguno de los miembros, las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios deberán designar su reemplazo
en un término no mayor a una (1) semana, contada a partir de la fecha en que se
produzca la ausencia definitiva, con la respectiva notificación a la
Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 7. Funciones. El Comité Técnico Científico - CTC tendrá las siguientes
funciones: 1.
Aprobar o desaprobar las tecnologías en salud no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud, ordenadas por los médicos tratantes de los afiliados. 2.
Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la
pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se
elaborarán y suscribirán las respectivas actas. 3.
Registrar, de acuerdo con la información suministrada por el médico tratante,
el o los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, del
mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, incluyendo el nombre en
denominación común internacional, concentración, forma farmacéutica, número de
días/tratamiento, dosis/día y cantidades equivalentes al medicamento
solicitado. 4.
Registrar, de acuerdo con la información suministrada por el médico tratante,
el o los procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS que se
remplazan o sustituyen equivalentes a los autorizados o negados, con el Código
Único de Procedimiento en Salud -CUPS, indicando objetivo, cantidad y tiempo
total. Cuando no existan en el Plan Obligatorio de Salud procedimientos que se
puedan considerar reemplazados o sustituidos, el Comité Técnico Científico
-CTC, deberá manifestar esta situación en el acta, soportada con la evidencia
científica y condiciones establecidas por el médico tratante. 5.
Registrar y avalar la información que trata el artículo 14° de la presente
resolución, en el acta correspondiente, de acuerdo con la tecnología en salud
NO POS autorizada o negada. 6.
Asignar el comparador administrativo de acuerdo con el listado de comparadores
administrativos que adopte la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social. 7.
Remitir al Ministerio de Salud y Protección Social, informes trimestrales de
los casos autorizados y negados o con anterioridad si así lo requiere la
entidad. 8.
Disponer de la información de los casos autorizados y negados cuando el
Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud
y demás entidad de controlo judiciales lo requieran. Artículo 8. Reuniones y actas. El Comité Técnico Científico - CTC se reunirá
las veces que sea necesario con el fin de garantizar que el trámite de las
solicitudes de tecnologías en salud NO POS no supere los 2 (dos) días hábiles,
contados a partir del día siguiente a la fecha de la radicación de la
solicitud. Las
decisiones del Comité se registrarán en el formato de acta que adopte la
Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, el cual deberá
ser suscrito por sus miembros, anexando los soportes utilizados como base de la
decisión, Las actas deberán contener la justificación técnica del uso de la
tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud. Parágrafo. El Comité Técnico
Científico -CTC podrá aclarar sus actas en la siguiente sesión en la que se
definió la autorización de una tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio
de Salud para un afiliado, En todo caso, una vez se presente copia de las actas
como soporte de una solicitud del recobro ante el Ministerio de Salud y
Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, éstas no podrán
ser modificadas. Artículo 9. Criterios para la aprobación de las tecnologías en salud NO POS.
Para la aprobación de las tecnologías NO POS, el Comité Técnico Científico -
CTC deberá tener en cuenta los siguientes criterios: 1.
El uso, ejecución o realización de la
tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de Salud debe estar
autorizada por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
-INVIMA o las demás entidades u órganos competentes en el país. 2.
Haberse agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, de las tecnologías contenidas en el POS, sin obtener resultado
clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto de sus indicaciones
o luego de prever u observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente
o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas, de lo cual deberá
dejarse constancia en la historia clínica. 3.
La tecnología en salud NO POS no deberá corresponder a aquellas cuyo propósito
sea cosmético o suntuario, que se encuentre en fase de experimentación o que
tenga que ser prestada en el exterior. Parágrafo 1. El Comité Técnico
Científico - CTC podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo
de tres (3) meses y si la respuesta al tratamiento es favorable, podrá
determinar la periodicidad con la que se continuará autorizando la tecnología
en salud NO POS, que en ningún caso será por tiempo indefinido. Parágrafo 2. Para el caso de
pacientes con tratamientos crónicos a los cuales se les determine un
tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de
autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año. Al término
de este período, el Comité Técnico Científico deberá hacer la evaluación
correspondiente y determinar la continuidad o no de la tecnología en salud NO
POS. Parágrafo 3. En el acta del Comité
Técnico Científico - CTC deberá señalarse de forma expresa el cumplimiento de
los criterios para la aprobación de las tecnologías en salud NO POS previstos
en este artículo. Artículo 10. Procedimiento para la aprobación y desaprobación de la tecnología en
salud NO POS. Para la aprobación o desaprobación de las tecnologías en
salud NO POS, se seguirá el siguiente procedimiento: a) El médico tratante presentará por escrito al Comité Técnico Científico - CTC la (s) prescripción (es) u orden (es) médica (s) y su justificación, adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística, que sustenten su decisión.
En
caso que la tecnología en salud NO POS cuya autorización se solicita se trate
de un medicamento, el médico tratante lo solicitará en su denominación común
internacional e indicará el o los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud, POS, del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen,
incluyendo el nombre en denominación común internacional, concentración, forma
farmacéutica, número de días/tratamiento, dosis/día y cantidades equivalentes
al medicamento autorizado o negado. Cuando
la tecnología en salud NO POS se trate de procedimientos, el médico deberá
utilizar la Codificación Única de Procedimientos - CUPS tanto para la
tecnología NO POS que prescribe, como para la tecnología incluida en el POS que
la reemplaza o sustituye. b)
En los dos (2) días siguientes a la presentación de la o las prescripciones u
órdenes médicas y justificación por el médico tratante, el Comité Técnico
Científico - CTC deberá decidir sobre la petición presentada y registrar la
decisión en la respectiva acta. Si
se requiere allegar información o documentación adicional, el Comité en la
misma sesión la solicitará al médico tratante, quien deberá suministrarla
dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la recepción de la solicitud.
Así mismo, si el Comité requiere conceptos adicionales al emitido por el médico
tratante, los solicitará en la misma sesión a profesionales de la salud de la
misma especialidad, que deberán allegarlos dentro del mismo término. El
Comité Técnico Científico -CTC contará con tres (3) días hábiles a partir de la
recepción de la información adicional o del concepto solicitado para decidir
sobre la autorización o no de la petición formulada. c)
Al día hábil siguiente al que se adoptó la decisión, se informará el resultado
al médico tratante y al usuario. Parágrafo. Cuando exista urgencia
manifiesta, esto es, en caso de riesgo inminente para la vida o salud del
paciente; o cuando se trate de tecnologías en salud NO POS requeridas por las
víctimas de que trata el artículo 3 de la ley 1448 de 2011, respecto de los
servicios contenidos en el artículo 54 de la mencionada ley, no se aplicará el
procedimiento para la autorización de que trata el presente artículo, casos en
los cuales el médico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre la
tecnología en salud NO POS a utilizar, previa verificación del cumplimiento de
los criterios de autorización previstos en el artículo 9° de la presente
resolución. En
las situaciones mencionadas, el médico tratante deberá presentar el caso ante
el Comité Técnico Científico dentro de los cinco (5) días siguientes al
suministro de la Tecnología NO POS, órgano que confirmará o no la decisión
adoptada y autorizará la continuidad en el suministro de la tecnología NO POS
correspondiente, si a ello hubiere lugar. El
riesgo inminente para la salud del paciente deberá ser demostrable y constar en
la historia clínica Artículo 11. Garantía del suministro. Una vez autorizada por el Comité Técnico
Científico la tecnología NO POS, la entidad promotora de salud del régimen
contributivo deberá garantizar su suministro y tendrá la posibilidad de
solicitar el recobro correspondiente ante el FOSYGA, de conformidad con lo
establecido en la presente resolución. Las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, deberán presentar la
solicitud de recobro ante las entidades territoriales competentes. Parágrafo. Si la tecnología en
salud ordenada por el médico tratante y autorizada por el Comité Técnico
Científico se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud, no podrá ser
recobrada, ni será pagada por el FOSYGA. TÍTULO III REQUISITOS PARA LA PRESENTACIÓN,
RADICACIÓN, VERIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO Artículo 12. Requisitos para las entidades recobrantes. Para efectos de
presentar las solicitudes de recobro, las entidades recobrantes deberán radicar
ante el Ministerio de Salud y Protección Social, o la entidad que se defina
para el efecto, los siguientes documentos: 1.
Certificado de existencia y representación legal, con fecha de expedición no
mayor a treinta (30) días, cuando se registren por primera vez. Si se modifica
la representación legal o el domicilio, deberá allegarse nuevo certificado que
así lo informe. 2.
Poder debidamente otorgado a profesionales del derecho si actúa por intermedio
de apoderado. En caso de revocatoria, renuncia o sustitución, se deberá
presentar nuevo poder. 3.
Plan general vigente de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus
afiliados. Dicho
plan deberá actualizarse conforme a lo señalado en el Acuerdo 260 de 2004 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o la norma que lo modifique,
adicione o sustituya y remitirse dentro de los quince (15) días siguientes a su
fijación o modificación anual. Artículo 13. Requisitos generales para el proceso de verificación de los recobros.
Las entidades recobrantes deberán anexar a cada solicitud de recobro los
siguientes documentos: 1.
Formato de solicitud de cada recobro (Formato MYT) que para el efecto
establezca la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, o
quien haga sus veces. 2.
Copia del Acta del Comité Técnico Científico - CTC o copia del fallo de Tutela. 3.
Copia de la factura de venta o documento equivalente. Artículo 14. Documentos e información específica exigida para la presentación de
solicitudes de recobro originadas en actas de Comité Técnico Científico -CTC.
Cuando se trate de recobros originados en actas de Comité Técnico Científico
CTC donde se autorice el suministro de tecnologías en salud NO POS, además de
los requisitos de que tratan los artículos 12 y 13 de la presente resolución,
las entidades recobrantes, deberán allegar los siguientes documentos e
información: 1.
Copia del acta del Comité Técnico Científico -CTC en el formato que para el
efecto establezca la Dirección de Administración de Fondos de la Protección
Social o quien haga sus veces, el cual deberá contener la siguiente
información: 1.1
Fecha de elaboración y número de acta. 1.2
Nombre o tipo y número de identificación del usuario. 1.3
Diagnóstico con la codificación internacional de enfermedades -CIE 10 Y
análisis del caso objeto de estudio. 1.4
Resumen de las prescripciones u órdenes médicas, cantidad autorizada y
justificación o justificaciones efectuadas por el médico tratante,
identificando el nombre del médico tratante, el número del registro médico y su
especialidad si la tuviere. Se debe indicar de forma expresa si el suministro
de la tecnología en salud NO POS se efectuó en una urgencia manifiesta. 1.5
Cuando la tecnología en salud NO POS autorizada se trate de un medicamento: 1.5.1
Nombre del medicamento en su denominación común internacional o principio(s)
activo(s) individual(es) o combinado(s), código de clasificación anatómico
terapéutico químico -ATC, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento,
número de dosis/día y cantidad autorizada. 1.5.2
Identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud -POS del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o
sustituyen, con la descripción en su denominación común internacional o
principio(s) activo(s), código de clasificación anatómico terapéutico químico
–ATC, concentración forma
farmacéutica, número de días/tratamiento, dosis/día y cantidad equivalente al medicamento. 1.5.3
Si el medicamento recobrado tiene un comparador administrativo, éste debe
identificarse en el acta, de acuerdo con el listado de comparadores
administrativos que adopte la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social, indicando el nombre en su denominación común internacional o
principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s), código de clasificación
anatómico terapéutico químico –ATC, concentración, forma farmacéutica, número
de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad de manera coherente y
equivalente con la tecnología en salud recobrada. 1.6
Cuando la tecnología en salud NO POS autorizada se trate de un Procedimiento: 1.6.1
El código de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS
correspondiente al procedimiento recobrado, frecuencia de uso, cantidad
autorizada y tiempo total autorizado. 1.6.1.1
Si se trata de un procedimiento único o sucesivo, adicionalmente se debe
identificar el objetivo, esto es: prevención, diagnóstico, tratamiento y/o
rehabilitación. 1.6.1.2
Tratándose de un procedimiento único pero que debe ser repetido, adicionalmente
se debe identificar el objetivo, esto es: prevención, diagnóstico, tratamiento
y/o rehabilitación, así como el motivo, es decir, las razones por las cuales se
requiere nueva evaluación (complicación, recurrencia de la afección o presunta
mala praxis). 1.6.2
Identificación del o los procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud -POS que se remplazan o sustituyen equivalentes a los autorizados o
negados, con el Código Único de Procedimiento en Salud -CUPS, indicando
objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total. Cuando no existan en el
Plan de Beneficios procedimientos que se puedan considerar reemplazados o
sustituidos, el Comité Técnico Científico -CTC, deberá manifestar esta
situación en el acta, soportada con la evidencia científica y condiciones
establecidas por el médico tratante. 1.6.3
Si la tecnología en salud tiene comparador administrativo, deberá identificarse
con el Código Único de Procedimiento en Salud -CUPS correspondiente en
cualquier caso. 1.7
Cuando la tecnología en salud NO POS autorizada se trate de un dispositivo
médico, se deberá informar el procedimiento en el cual fue utilizado con la
Clasificación Única de Procedimientos -CUPS. 1.8
Certificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización
contenidos en la presente resolución. 1.9
Manifestación de la decisión adoptada por el Comité Técnico Científico CTC
frente a la autorización de la tecnología en salud NO POS, indicando la
justificación técnica y normativa que la soporta. 1.10
Nombre y firma de los integrantes del Comité Técnico Científico -CTC, indicando
el número del registro médico de cada uno de ellos. 2.
Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con su
firma y el número del registro médico. La fórmula médica deberá ajustarse a lo
dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005 y las normas que
los modifiquen, adicionen o sustituyan. 3.
Evidencia de la entrega de la tecnología No POS, así: 3.1
Cuando la tecnología NO POS autorizada sea de tipo ambulatorio: firma o número
de identificación del paciente, su representante, responsable, acudiente o de
quien recibe la tecnología, como constancia de recibido en la factura de venta
o documento equivalente, fórmula médica, orden médica, certificación del
prestador o formato diseñado para tal efecto por las entidades recobrantes. 3.2
Cuando la tecnología NO POS autorizada se haya proporcionado en atención
inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias. 3.3
Cuando la tecnología NO POS autorizada se haya proporcionado en atención de
urgencias con observación, servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o
ambulatoria: Copia del resumen de atención, de la epicrisis o de la historia
clínica. Parágrafo 1. En caso de
prestaciones sucesivas, la copia del acta del Comité Técnico Científico -CTC se
radicará por una única vez ante el Ministerio de Salud y Protección Social o
ante la entidad que se defina para el efecto y en las posteriores solicitudes
de recobro se informará el número único de radicación del recobro donde fue
aportada la copia. Parágrafo 2. Las actas que se
generen de las reuniones del Comité Técnico Científico -CTC junto con sus
soportes deberán estar a disposición del Ministerio de Salud y Protección
Social, de la Superintendencia Nacional de Salud y de las demás entidades de
control, en el momento en que éstas las requieran. Parágrafo 3. Las actas del Comité
Técnico Científico -CTC, deberán estar debidamente firmadas por sus
integrantes. Cuando la copia del acta que se remita como soporte de la
solicitud del recobro no cuente con la totalidad de las firmas. Se deberá
adjuntar certificación del representante legal de la entidad recobrante donde
indique bajo la gravedad del juramento que la sesión se realizó en la fecha
indicada y las razones por las cuales no está suscrita por alguno de los
integrantes autorizados. Parágrafo 4. La copia del acta del
Comité Técnico Científico -CTC en el formato que adopte la Dirección de
Administración de Fondos de la Protección Social, será exigible para las
solicitudes de recobro presentadas a partir del primero (1°) de mayo del 2014. Artículo 15. Documentos específicos exigidos para /a presentación de solicitudes de
recobro originadas en fallos de tutela. Cuando se trate de recobros
originados en fallos de tutela, además de los requisitos de que tratan los
artículos 12 y 13 de la presente resolución, las entidades recobrantes, deberán
allegar: 1.
Copia completa y legible del fallo de tutela, con el nombre de la autoridad
judicial y el nombre o identificación del afiliado. 2.
Evidencia de la entrega de la tecnología No POS, así: 2.1
Cuando la tecnología NO POS ordenada sea de tipo ambulatorio: firma o número de
identificación del paciente, su representante, responsable, acudiente o de
quien recibe la tecnología, como constancia de recibido en la factura de venta
o documento equivalente, fórmula médica, orden médica, certificación del
prestador o formato diseñado para tal efecto por las entidades recobrantes. 2.2
Cuando la tecnología NO POS ordenada se haya proporcionado en atención inicial
de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias. 2.3
Cuando la tecnología NO POS ordenada se haya proporcionado en atención de
urgencias con observación, servicios de internación y/o cirugía hospitalaria o
ambulatoria: Copia del resumen de atención, de la epicrisis o de la historia
clínica. 3.
Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con su
firma y el número del registro médico. La fórmula médica deberá ajustarse a lo
dispuesto en los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005 y las normas que los
modifiquen, adicionen o sustituyan. 4.
Cuando la tecnología en salud NO POS a recobrar se trate de un medicamento que
tenga un comparador administrativo, éste debe identificarse en el formato que
para tal efecto establezca la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social, de acuerdo con el listado de comparadores administrativos
que adopte la misma Dirección, indicando el nombre en su denominación común
internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s), código de
clasificación anatómico terapéutico químico -ATC, concentración, forma
farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día, cantidad
equivalente y diagnóstico con la Codificación Internacional de Enfermedades CIE
10, de manera coherente y equivalente con la tecnología en salud recobrada. 5.
Cuando la orden del fallo de tutela no sea expresa para identificar la
tecnología en salud NO POS autorizada, la entidad recobrante deberá presentar
la justificación de la necesidad médica de la tecnología en salud no incluida
en el Plan de Beneficios -POS, que corresponderá, siempre y en cualquier caso a
la condición clínico patológica del paciente e incluirá el objetivo, esto es:
prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación. En caso de prestación
sucesiva indicar la frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total
autorizado. La justificación médica deberá presentarse debidamente firmada por
un médico de la entidad recobrante, con su respectivo número de registro
médico, en el formato que para tal fin establezca la Dirección de
Administración de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces. Parágrafo 1. Para solicitudes de
recobro originadas en un mismo fallo de tutela, se relacionará el número único
de radicación del recobro en el cual se anexó la copia del fallo. Parágrafo 2. Las solicitudes de
recobros que se presenten al FOSYGA a partir del 1 de mayo de 2014 y que tengan
como origen fallos de tutela que no sean expresos en cuanto a la tecnología en
salud ordenada, deberán presentar el formato de la justificación de la necesidad
médica, que para el efecto adopte la Dirección de Administración de Fondos de
la Protección Social. Artículo 16. Requisitos específicos para la factura de venta o documento equivalente. La factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la tecnología en salud NO POS, deberá especificar, como mínimo: 1.
Nombre o identificación del afiliado al cual se suministró la tecnología en
salud NO POS. 2.
Descripción, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnología en salud
NO POS. 3.
Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en la factura no esté
discriminada la atención. En caso de que la entidad recobrante no disponga de
dicho detalle expedido por el proveedor, el representante legal de la entidad
podrá certificar dicho detalle. 4.
Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, certificación
del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado de la tecnología
en salud NO POS, por cada usuario, especificando la fecha de prestación del servicio
y la factura de venta o documento equivalente a la cual se imputa la
certificación. 5.
Certificación del representante legal de la entidad recobrante, en la que
indique a qué factura imputa la tecnología en salud NO POS Y el (los)
paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado, cuando se realicen compras al
por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió la
tecnología en salud NO POS. 6. Constancia de pago, salvo cundo al momento de radicación de la solicitud, el
proveedor de tecnologías en salud NO POS se encuentre incluido dentro del
listado de proveedores que resulte de la aplicación de la metodología que para
el efecto defina la Dirección de Administración de Fondos de la Protección
Social, el cual será publicado por el administrador fiduciario en la página web
del FOSYGA de manera semestral. Parágrafo 1. Cuando se trate de
recobros por medicamentos importados por la entidad recobrante, deberá
allegarse copia de: la declaración de importación, declaración andina de valor
y de la factura del agente aduanero que la entidad recobrante utilizó para la
nacionalización del producto. En
todo caso, el representante legal de la entidad recobrante deberá indicar
mediante una certificación, el número de la declaración de importación respecto
de la solicitud del recobro, el afiliado para el cual se realizó la importación
del medicamento y la cantidad recobrada. Cuando
la entidad recobre los costos asociados a los trámites de importación, éstos
deberán incluirse en una única solicitud recobro. Parágrafo 2. Cuando se generen
disponibilidades de medicamentos importados por la entidad recobrante, éstos
podrán ser suministrados a otros usuarios, previa verificación de la
prescripción médica y de las causas que originaron tales disponibilidades;
situación que será certificada bajo la gravedad de juramento del representante
legal de la entidad recobrante, indicando el número de la declaración de
importación, el afiliado para el cual se realizó la importación del medicamento
y la cantidad recobrada. Parágrafo 3. Para efectos del
recobro por tecnologías en salud NO POS, suministradas por Cajas de
Compensación Familiar a sus programas de EPS, la factura deberá contener el
nombre o razón social y el tipo de identificación de la respectiva Caja de
Compensación. Parágrafo 4. Adicionado por el art. 1, Resolución Min. Salud 3435 de 2016, Modificado por el art. 1, Resolución Min. Salud 5319 de 2016. TÍTULO IV PROCESO DE VERIFICACIÓN
Y CONTROL PARA PAGO DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO Artículo 17. Etapas del proceso de verificación y control. Las solicitudes de
recobro para pago surtirán un proceso de verificación y control a través de las
etapas de pre-radicación, radicación, pre-auditoría y auditoría integral. CAPÍTULO I ETAPA DE PRE-RADICACIÓN Artículo 18. Objeto de la etapa de pre - radicación. El objeto de esta etapa es
validar la información registrada por la entidad recobrante con bases de datos
con el fin de establecer la existencia del usuario, la consistencia de códigos,
la procedencia o no del reconocimiento del recobro y las investigaciones
administrativas o judiciales. Artículo 19. Iniciación de la etapa
de pre-radicación. Esta etapa inicia con el registro de la información
correspondiente a cada solicitud de recobro, por la entidad recobrante vía web
en el sistema que implemente el Ministerio de Salud y Protección Social o la
entidad que se defina para el efecto, siguiendo las instrucciones de la
Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Parágrafo. El registro de la
información por las entidades recobrantes se realizará de acuerdo al cronograma
adoptado por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Artículo 20. Validación de la
información registrada. El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad
que se defina para el efecto, validará la información registrada por la entidad
recobrante mediante cruces de información, entre otras, con las siguientes bases
de datos: 1.
Base de Datos Única de Afiliados -BDUA. 2.
Registraduría Nacional de Estado Civil -RNEC 3.
Sistema de Información de Precios de Medicamentos –SISMED 4.
Código Único de Medicamentos -CUM. 5.
Registro Único de Víctimas -RUV. 6.
Listado de proveedores autorizados para giro directo. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección Social o
la entidad que se defina para el efecto, dispondrá para consulta la información
que servirá de fuente para las validaciones. Artículo 21. Resultado de la validación. La validación de la información
registrada por la entidad recobrante en el sistema, podrá generar los
siguientes resultados: 1.
El ingreso del recobro a la etapa de radicación: Se presenta cuando la
información supera todas las validaciones, generando automáticamente: 1.1.
El formato de solicitud de recobro (Formato MYT) que contiene los datos básicos
de la entidad recobrante y del afiliado y el número de identificación de cada
recobro. 1.2.
El formato resumen de la radicación (Formato MYT -R), el cual contendrá, los
datos de los valores y cantidades totales presentados por tipo de radicación
(Comité Técnico Científico -CTC y/o fallos de tutela) y la manifestación de que
la información suministrada es veraz y podrá ser verificada. Dicho formato
deberá ser suscrito por el representante legal y el Contador Público de la
entidad recobrante. 2.
El ingreso del recobro a la etapa de radicación con alertas: Se presenta cuando
la información supera algunas de las validaciones con alertas que se
verificarán en las etapas subsiguientes. En este caso, también se generarán los
números de identificación de cada recobro y los formatos MYT y MYT-R que
correspondan. 3.
El no ingreso del recobro a la etapa de radicación: Se presenta cuando la
información no supera las validaciones correspondientes. Artículo 22. Finalización de la etapa de pre-radicación. La etapa de
pre-radicación finaliza satisfactoriamente cuando la entidad recobrante dispone
de los formatos de solicitud de recobro (formato MYT) y resumen de radicación
(Formato MYT -R) para la radicación. El formato resumen de radicación de las
solicitudes de recobros (Formato MYT -R) debe ser impreso y suscrito por el
representante legal y el contador público de la entidad recobrante, este último
deberá indicar el número de matrícula profesional. CAPÍTULO II ETAPA DE RADICACIÓN Artículo 23. Objeto de la etapa de radicación. El objeto de esta etapa es
presentar ante el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se
defina para el efecto, los formatos MYT y MYT -R, junto con los soportes en
medio impreso o magnético, que se indicaron en el Título III de la presente
resolución, según corresponda. Los
formatos se presentarán conforme a las especificaciones técnicas e instructivos
que adopte la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Parágrafo. Cuando la entidad recobrante no aporte el
formato de solicitud de los recobros (Formato MYT) y el formato resumen de
radicación (Formato MYT -R); el formato MYT -R no contenga la firma del
representante legal y del contador público identificado con el número de su
matrícula profesional; o los formatos se presenten fuera del período de
radicación establecido, los números de identificación asignados a cada recobro
y al formato resumen se anularán y se entenderá no presentada la respectiva
solicitud. Artículo 24. Presentación de los soportes. Los soportes de las solicitudes de
recobro podrán presentarse en medio magnético o impreso, conforme a las
especificaciones técnicas definidas por la Dirección de Administración de Fondos
de la Protección Social. Parágrafo 1. En caso de
presentación de los soportes en medio magnético, las entidades recobrantes
serán responsables de la custodia de la información allí contenida y deberán
garantizar la calidad, seguridad, disponibilidad, integridad e identidad con
las solicitudes de recobro presentadas. Parágrafo 2. En caso de
presentación de los soportes en medio impreso, las entidades recobrantes
deberán garantizar el envío, adecuado embalaje, foliado, calidad y nitidez de
los documentos soportes de los recobros impresos físicos. CAPÍTULO III ETAPA DE PRE-AUDITORÍA Artículo 25. Objeto de la etapa de pre-auditoría. El objeto de esta etapa es
verificar que el recobro contenga los soportes mínimos para adelantar la
verificación del cumplimiento de los requisitos esenciales para su pago. Artículo 26. Cotejo de información y su resultado. Modificado por el art. 2, Resolución Min. Salud 3435 de 2016. Dentro de los doce (12) días calendario siguiente a la radicación de las solicitudes de recobro que superaron las etapas de pre-radicación y radicación, el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, cotejará el soporte documental con la información suministrada por la entidad recobrante. Se
tendrán por no presentadas las solicitudes de recobro que presenten una o
varias de las inconsistencias que a continuación se señalan: 1.
Existencia de sobrantes y/o faltantes de solicitudes de cada recobro (Formato
MYT), respecto a lo registrado en el formato resumen de radicación (Formato
MYT-R). 2.
Inconsistencias en la identificación del usuario en los documentos que
constituyen los requisitos generales para el proceso de verificación del
recobro. 3.
Ausencia de la copia del acta del Comité Técnico Científico -CTC o del fallo de
tutela, según sea el caso. 4.
Ausencia de la copia de la factura de venta o documento equivalente. 5.
Ilegibilidad de los soportes del recobro. 6.
Incumplimiento de requisitos generales de la entidad recobrante. En
estos casos el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina
para el efecto, procederá a: 1.
Anular el número de radicación asignado a cada solicitud de recobro (Formato
MYT). 2.
Anular el número de radicación del formato resumen de radicación (Formato MYT
-R), si es del caso. 3.
Informar a la entidad recobrante, a más tardar el día siguiente hábil a la
finalización de la etapa de pre-auditoría, el resultado del cotejo y la fecha
de citación para la entrega de la documentación, cuando a ello hubiere lugar. Parágrafo. Si se cumple el año de
que trata el artículo 13 del Decreto - Ley 1281 de 2002, modificado por el
artículo 111 del Decreto - Ley 019 de 2012 para presentar ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía- FOSYGA, una solicitud de recobro radicado oportunamente
y es objeto de anulación en la etapa de pre-auditoria la entidad recobrante
podrá presentarla por una única vez en el periodo de radicación inmediatamente
siguiente al oficio que informe sobre entrega de la documentación, evento en el
cual se entenderá radicado en término. En todo caso, la entidad recobrante
deberá informar el número de radicación anteriormente generado para ese
recobro. CAPÍTULO IV ETAPA DE AUDITORÍA
INTEGRAL Artículo 27. Objeto de la etapa de auditoría integral. El objeto de la etapa de
auditoría integral es la verificación del cumplimiento de los requisitos
esenciales para el pago de los recobros. Parágrafo.- Los recobros que
ingresen al proceso de auditoría integral se auditarán conforme al manual de
auditoría que se adopte para el efecto. Artículo 28. Resultado del proceso
de auditoría integral. El resultado de la auditoría integral de las solicitudes
de recobro será: 1.
Aprobado: El resultado de auditoría aprobado tiene las siguientes variables: 1.1.
Aprobado total: Cuando todos los ítems del recobro cumplen con los requisitos
señalados en la presente resolución y en el manual de auditoría que se adopte
para el efecto. 1.2.
Aprobado con reliquidación: Cuando habiendo aprobado todos los ítems del
recobro, el valor a pagar es menor al valor recobrado, debido a que existieron
errores en los cálculos del valor presentado por la entidad recobrante. 1.3.
Aprobado parcial: Cuando se aprobaron para pago parte de los ítems del recobro.
2.
No aprobado: Cuando todos los ítems del recobro no cumplen con los requisitos
señalados en la presente resolución y en el manual de auditoría que se adopte
para el efecto. Artículo 29. Comunicación de los resultados de auditoría a las entidades recobrantes.
El resultado de la auditoría integral efectuada a las solicitudes de recobro se
comunicará por el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se
defina para el efecto, al representante legal de la entidad recobrante, a la
dirección electrónica registrada por la entidad recobrante y al domicilio
informado por la misma, dentro de los tres (3) días calendario siguientes al
cierre efectivo del proceso de verificación. Se conservará copia de la
constancia de envío. Parágrafo. A la comunicación impresa
se anexará medio magnético bajo la misma estructura presentada para la
radicación, que contendrá en detalle el estado de cada solicitud de recobro y
las causales de glosa si hubo lugar a ello, conforme al manual de auditoría. Artículo 30. Contenido de la comunicación. La comunicación deberá contener la
siguiente información: 1.
Fecha de expedición de la comunicación. 2.
Número de radicación de cada recobro. 3.
Resultado de la auditoría integral por recobro: aprobado total, aprobado con
reliquidación, aprobado parcial o no aprobado. 4.
Causales de aprobación con reliquidación, en forma individual por cada ítem del
recobro presentado, conforme al manual de auditoría. 5.
La relación de los ítems que no fueron aprobados para pago cuando existe aprobación
parcial. 6.
Causales de no aprobación, cuando fuere el caso, en forma individual por cada
ítem del recobro presentado, conforme al manual de auditoría. Artículo 31. 0bjeción a los resultados de auditoría. La entidad recobrante
podrá objetar el resultado de la auditoría integral realizada a los recobros,
dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del
resultado, precisando las razones de la objeción por cada uno de los ítems de
cada uno de los recobros. En caso de que se presenten varias glosas a un mismo
recobro se deberán radicar y sustentar por una única vez la totalidad de las
objeciones. La
objeción no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir asuntos diferentes a
los contenidos en la comunicación enviada. Las glosas no objetadas se
entenderán aceptadas. Si
la entidad recobrante considera que alguna(s) glosa(s) aplicada(s) se pueden
desvirtuar con la información contenida en los soportes del recobro, deberá
indicar el folio en el cual se encuentra el documento o la información; si por
el contrario, los documentos que subsanan las glosas no están dentro de los
soportes del recobro, la entidad podrá anexar soportes adicionales a fin de
subsanar dichas glosas. Las
objeciones incluirán el número de identificación de la solicitud de recobro
asignado inicialmente. Artículo 32. Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El
Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se autorice para tal
efecto, dentro del mes siguiente a la radicación de la objeción dará respuesta
a esta, así como a la información adicional presentada para subsanar otras
glosas. El pronunciamiento que allí se efectúe se considerará definitivo. TÍTULO V TÉRMINOS Y PLAZOS Artículo 33. Término para la presentación de las solicitudes de recobro. Las
entidades recobrantes deberán adelantar las etapas de pre-radicación y
radicación de las solicitudes de recobro ante el Ministerio de Salud y
Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, dentro del año
siguiente a la generación o establecimiento de la obligación de pago o de la
ocurrencia del evento, según corresponda, de acuerdo a lo establecido en el
artículo 111 del Decreto Ley 019 de 2012. Artículo 34. Días habilitados para la radicación de las solicitudes de recobro. Modificado por el art. 3, Resolución Min. Salud 3435 de 2016. Las entidades recobrantes deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los primeros quince (15) días calendario de cada mes, de acuerdo al cronograma establecido por la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Parágrafo 1. Si el último día
habilitado para la radicación de los recobros es un día no hábil, esta se podrá
radicar el día hábil siguiente al último día autorizado. Parágrafo 2. Aquellos recobros que
cumplan el año para su presentación de que trata el artículo 111 del Decreto
Ley 019 de 2012, en días posteriores al día 15 del mes, se entenderán radicados
en tiempo, siempre y cuando se presenten en el período de radicación
inmediatamente siguiente. Artículo 35. Plazo para adelantar las etapas del proceso de pre- auditoría y
auditoría integral de las solicitudes de recobro y efectuar el pago cuando sea
procedente. El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se
defina para el efecto, deberá llevar a cabo las etapas de pre-auditoría y
auditoría integral e informar de su resultado a la entidad recobrante, dentro
de los dos (2) meses siguientes al vencimiento del período de radicación en el
que fue presentado el correspondiente recobro. Dentro
del mismo término, efectuará el pago a las entidades recobrantes o a los
proveedores autorizados por éstas, cuando la auditoría integral arroje como
resultado la aprobación del recobro. El pago se realizará a la cuenta bancaria
registrada ante el administrador fiduciario de los recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía -FOSYGA o quien haga sus veces. Artículo 36. Días habilitados para
la radicación de las objeciones. El período habilitado para la radicación de
las objeciones son los días dieciséis (16), diecisiete (17), dieciocho (18),
diecinueve (19) y veinte (20) de cada mes. Aquellas objeciones que cumplan los
dos meses para su presentación en días posteriores al día 20 del mes, se
entenderán radicadas en tiempo, siempre y cuando se presenten en el período de
radicación de objeciones inmediatamente siguiente. Parágrafo. Si el último día
habilitado para la radicación de las objeciones es un día no hábil, se podrán
presentar solicitudes de recobro el día hábil siguiente al último día
autorizado. TÍTULO VI PAGO DE LAS SOLICITUDES
DE RECOBRO Artículo 37. Giro previo de recursos al proceso de auditoría integral de los
recobros. El administrador fiduciario de los recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía, FOSYGA o quien haga sus veces, efectuará a más tardar
el octavo (8º) día hábil siguiente al vencimiento del período de radicación
mensual, giros previos a la auditoría integral, a favor de las entidades
recobrantes de las tecnologías en salud NO POS, por un monto equivalente al
porcentaje variable que se calculará de acuerdo con el valor total de las solicitudes
radicadas en el correspondiente mes, menos el valor resultante de la glosa
promedio de los últimos doce períodos, excluyendo la glosa de extemporaneidad y
una desviación estándar. Los
cálculos de este valor, se realizarán teniendo en cuenta la información
correspondiente a cada entidad recobrante y conforme con la metodología que
para el efecto establezca la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social de este Ministerio o quien haga sus veces. Artículo 38. Requisitos para el giro previo de recursos al proceso de auditoría
integral. El giro de recursos previo al proceso de auditoría integral
procederá solamente si la entidad recobrante presenta: 1.
Autorización suscrita por su representante legal para deducir de los pagos que deba
efectuar el Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA por concepto de
compensación, recobros referentes a otros períodos o pagos de cualquier otra
naturaleza, los montos insolutos, cuando el valor aprobado en el proceso de
auditoría integral de las solicitudes de los recobros resulte inferior al giro
previo. El
Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el
efecto, acudirá al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los
valores, cuando a ello hubiere lugar. 2.
En el caso de solicitudes excepcionadas del pago de la factura o documento
equivalente, autorización suscrita por su representante legal para que los
recursos del pago previo se giren directamente a sus proveedores de tecnologías
en salud NO POS, conforme a la distribución realizada por la entidad
recobrante, a la cuenta bancaria registrada por el proveedor del servicio ante
el administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA o quien haga sus veces. El
valor de los recursos de giro previo será distribuido por las entidades
recobrantes de manera proporcional al valor de las solicitudes radicadas
mensualmente de cada proveedor, una vez le informe el administrador fiduciario
de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA o a quien haga sus
veces. 3.
En el caso de solicitudes cuya factura o documento equivalente haya sido
pagada, autorización suscrita por su representante legal, para que del saldo de
la liquidación del giro previo se asigne mínimo el 50% a favor de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el porcentaje restante a
favor de la entidad recobrante conforme a la distribución realizada por esta, a
la cuenta bancaria registrada ante el administrador fiduciario de los recursos
del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA o quien haga sus veces. 4.
Renuncia expresa de la entidad recobrante, al cobro de cualquier tipo de
interés y otros gastos, independientemente de su denominación, respecto de las
solicitudes cuyo pago se efectúe. En
todo caso, la ordenación del gasto y autorización del giro, que realice el
Ministerio de Salud y Protección Social estará supeditada a que el
administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA o quien
haga sus veces y que el interventor del contrato de encargo fiduciario, remitan
certificación sobre el valor a girar y concepto de procedibilidad de giro,
respectivamente. Parágrafo. Las entidades
recobrantes para acceder al giro de recursos de manera previa a la auditoría íntegral, deberán remitir los documentos señalados en el
presente artículo en los términos y formatos que para el efecto establezca la
Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social o quien haga sus
veces. Inciso. Adicionado por el art. 4, Resolucion Min. Salud 3435 de 2016. Parágrafo 2º. Adicionado por el art. 4, Resolución Min. Salud 3435 de 2016. Artículo 39. Entidades exceptuadas de la medida de giro previo. Las entidades
recobrantes que se encuentren incursas en una medida administrativa de
intervención forzosa para liquidar o que hayan solicitado su retiro voluntario
de la operación de aseguramiento no podrán ser beneficiarias de la medida de
giro previo de recursos al proceso de auditoría integral. Artículo 40. Monto a reconocer y pagar por recobro de tecnologías en salud NO POS.
El monto a reconocer y pagar por recobros de tecnologías en salud NO POS, se
determinará sobre el precio de compra al proveedor, soportado en la factura de
venta o documento equivalente, de la siguiente forma: 1. Medicamentos No POS
autorizados por Comité Técnico Científico -CTC, u ordenados por fallos de
tutela. El
valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud -POS, autorizados por el Comité Técnico Científico -CTC, u
ordenados por fallos de tutela, será la diferencia entre el valor facturado del
medicamento suministrado y el valor calculado para el o los medicamentos incluidos
en dicho Plan del mismo grupo terapéutico que se reemplaza(n) o sustituye(n). Cuando
para el medicamento NO POS recobrado se haya establecido un comparador
administrativo, el valor a reconocer y pagar por dicho concepto, será la
diferencia entre el valor total facturado del medicamento suministrado y el
monto calculado para el comparador administrativo. Para
el cálculo del monto del comparador se empleará la siguiente fórmula: Valor Calculado = P *
Q, en donde: P: Monto base del
comparador administrativo (por unidad mínima de concentración: g/ mg/mcg/U.I., según corresponda). Q: Cantidad total del
principio activo del comparador administrativo (En unidad mínima de
concentración: g/ mg/mcg/U.I., según corresponda)
equivalente a la cantidad total de principio activo en el medicamento objeto de
recobro en la indicación empleada. Al
valor resultante se le deducirá el valor de la cuota moderadora o copago que
las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado de acuerdo con su Plan
General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba cancelar el
usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el efecto. No
se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes
por inflación, cambio de anualidad y cantidad del comparador administrativo. 2. Procedimientos de
salud NO POS, autorizados por Comité Técnico Científico -CTC, u ordenados por
fallos de tutela.
El valor a reconocer y pagar por concepto de procedimientos de salud no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS, autorizados por Comité Técnico
Científico -CTC, u ordenados por fallos de tutela, será el valor facturado por
el proveedor del servicio médico y/o prestación de salud. Al
valor resultante, se le deducirá el valor de la cuota moderadora o copago que
las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado conforme a su Plan General
de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba cancelar el usuario, de
acuerdo con el reglamento que expida este Ministerio. No
se reconocerán variaciones posteriores del precio del servicio médico y
prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. 3. Procedimientos de
salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS, realizados bajo
diferente tecnología y/o vía quirúrgica, autorizados por Comité Técnico
Científico -CTC, o por fallos de tutela. El valor a reconocer y pagar por concepto de
procedimientos de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS, pero
realizados con diferente tecnología y/o vía quirúrgica, autorizados por el
Comité Técnico Científico -CTC u ordenados por fallos de tutela, será la
diferencia entre el valor facturado del procedimiento de salud suministrado con
esta tecnología y/o vía quirúrgica y el valor del procedimiento de salud con la
tecnología y/o vía de acceso incluidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS. Para
el cálculo de los valores diferenciales antes mencionados, se tendrán en cuenta
las tarifas vigentes del manual único tarifario para la facturación de los
servicios de salud. Hasta tanto se expida dicho manual, aplicarán las tarifas
que reconoce la Subcuenta de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito
ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA. Al
valor resultante, se le deducirá el valor de la cuota moderadora o copago que
las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado de acuerdo con su Plan
General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba cancelar el
usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el efecto. No
se reconocerán variaciones posteriores del precio del servicio médico y
prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. Parágrafo 1. Cuando la Comisión
Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos o la entidad
competente, establezca precios máximos de venta de medicamentos y dispositivos
médicos en salud NO POS, el Fondo de Solidaridad y Garantía -Fosyga reconocerá y pagará dicho valor y no el facturado,
previas las deducciones correspondientes al valor calculado para la o las
tecnologías en salud incluidas en el POS del mismo grupo terapéutico que lo
reemplaza(n) o sustituya(n) o el monto del comparador administrativo que señale
el listado de comparadores administrativos adoptado por la Dirección de
Administración de Fondos de la Protección Social, el valor de la cuota
moderadora o copago que las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado de
acuerdo con su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba
cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el
efecto. Parágrafo 2. Cuando el valor
facturado sea inferior al precio máximo definido por la Comisión Nacional de
Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos o la entidad competente, el
FOSYGA reconocerá el valor facturado, previas las deducciones correspondientes
al valor calculado para la o las tecnologías en salud incluidas en el POS del
mismo grupo terapéutico que la reemplaza(n) o sustituya(n) o el monto del
comparador administrativo contenido en el listado de comparadores
administrativos que adopte la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social, el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades
administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado de acuerdo
con su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba
cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el
efecto. Parágrafo 3. Cuando el valor
solicitado de la tecnología en salud no incluida en el Plan Obligatorio de
Salud -POS, sea menor o igual al monto calculado para su respectivo comparador
administrativo, se debe entender que dicha tecnología en salud es suministrada
con cargo a la Unidad de Pago por Capitación - UPC y no procederá la radicación
del recobro. Parágrafo 4. En el proceso de
auditoría integral se verificará que los insumas y dispositivos médicos
recobrados hagan parte de un procedimiento, No procederá el reconocimiento y
pago de los insumas y dispositivos médicos que se recobren de manera
independiente, salvo los definidos en el Plan Obligatorio de Salud -POS o en
actos administrativos del Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 41. Pago de solicitudes de recobro aprobadas con reliquidación. El
Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el
efecto, reliquidará y pagará un valor diferente al solicitado en el recobro,
por las causales que se señalan a continuación: 1.
Cuando exista error en los cálculos del recobro. 2.
Cuando el valor recobrado de las tecnologías NO POS sea superior al valor
máximo que se determine. 3.
Cuando el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en
números, caso en el cual, se atenderá el valor en letras. Artículo 42. Pago de solicitudes de recobro aprobadas parcialmente. El
Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el
efecto, pagará parcialmente la solicitud del recobro, por las causales que se
señalan a continuación: 1.
Cuando como consecuencia del acta del Comité Técnico Científico -CTC o por
fallos de tutela, se incluyan prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de
Salud -POS. 2.
Cuando uno o varios ítems incluidos en el recobro presente alguna causal de no
aprobación, conforme con el manual de auditoría que se adopte para el efecto. Artículo 43. Procedencia de giro a proveedores de tecnologías en salud NO POS.
Las entidades recobrantes que se acojan a la excepción prevista en el numeral
6° del artículo 16, podrán autorizar el giro de recursos a los proveedores,
previo el cumplimiento de los siguientes requisitos: 1.
Formato de autorización suscrita por el representante legal de la entidad
recobrante para que el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA gire al
proveedor en nombre de aquella, a la cuenta bancaria registrada por este, ante
el administrador fiduciario de los recursos de dicho Fondo o quien haga sus
veces. 2.
Una vez el administrador fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA
informe el valor aprobado de los resultados de la auditoría integral, las entidades
recobrantes le remitirán la distribución de dicho valor entre los proveedores
de tecnologías en salud NO POS, objeto de la medida, previos los descuentos a
que haya lugar. El
valor informado por el administrador fiduciario, será distribuido por las
entidades recobrantes de manera proporcional, de acuerdo con el valor aprobado
de las solicitudes presentadas mensualmente de cada proveedor. Parágrafo. Las entidades
recobrantes deberán remitir la autorización en el formato que para el efecto
establezca la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social de
este Ministerio o quien haga sus veces TÍTULO VII COMITÉ DE DEFINICIÓN DE
CRITERIOS Y LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGÍAS EN
SALUD NO POS Artículo 44. Creación del Comité. Créase el Comité de Definición de Criterios y
Lineamientos Técnicos para el Reconocimiento de Tecnologías en Salud NO POS. Artículo 45. Miembros. El Comité a que refiere el presente título, estará
conformado por los siguientes miembros: a)
El Viceministro de Protección Social o su Delgado. b)
El Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios o su delegado c)
El Director de Administración de Fondos de la Protección Social d)
El Director de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos
Profesionales y Pensiones. e)
El Director de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en
Salud. f)
El Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud g)
El Director Jurídico" Artículo 46. Funciones. Las funciones del Comité son las siguientes: 1.
Definir los lineamientos y criterios técnicos para el reconocimiento de
tecnologías en salud NO POS, autorizados por los Comité Técnicos Científicos -
CTC u ordenados por fallos de tutela, que se pagan con cargo a los recursos del
Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA. 2.
Definir los lineamientos y criterios técnicos sobre el reconocimiento de
tecnologías en salud NO POS que deben incluirse en el manual de auditoría de
recobros. 3.
Definir si la solicitud de divergencia recurrente cumple con los requisitos
generales previstos en la normativa vigente, para el inicio de su trámite. 4.
Analizar y definir el criterio de auditoría que resuelva la solicitud de
divergencia recurrente. 5.
Autorizar la radicación de las solicitudes de recobro, cuando la decisión que
resuelva la divergencia recurrente sea favorable a las entidades recobrantes.
El periodo de radicación será definido por la Dirección de Administración de Fondos
de la Protección Social. 6.
Darse su propio reglamento. Artículo 47. Secretaría técnica. La Secretaría Técnica del Comité, será ejercida
por el Director de Administración de Fondos de la Protección Social o quien
este delegue y ejercerá las siguientes funciones: 1.
Citar a los miembros del Comité a las sesiones ordinarias y extraordinarias. 2.
Elaborar el Orden del Día de cada reunión y remitirlo a los miembros del
Comité. 3.
Distribuir entre los miembros del Comité las solicitudes, documentos técnicos y
conceptos que sirvan de soporte a los temas que se tratarán en cada sesión. 4.
Asistir a las reuniones del Comité, elaborar las actas de cada sesión y hacer
seguimiento a las decisiones o compromisos adquiridos para verificar su
cumplimiento. 5.
Rendir los informes que le sean solicitados. 6.
Administrar el archivo de los documentos del Comité. 7.
Las demás que le sean asignadas por el Comité. Artículo 48. Reuniones y toma de decisiones. El Comité que se crea a través de
la presente resolución, se reunirá previa convocatoria de la Secretaría Técnica
con mínimo tres (3) días de anticipación y sesionará de forma presencial o
virtual a través de medios electrónicos, informáticos, telefónicos,
audiovisuales o cualquier otro medio que permita el intercambio de información
entre los miembros del Comité. La citación, deberá especificar el lugar y la
hora en la que se realizará la reunión en caso que sea física o el medio a
utilizar en caso contrario, además, especificará el objeto de la sesión y
llevará anexo el orden del día. Dentro
del mismo término, la Secretaría Técnica invitará a los funcionarios o personas
cuya presencia se considere necesaria para debatir los temas puestos a
consideración. El
Comité podrá sesionar con mínimo cuatro (4) de sus miembros y las decisiones se
tomarán por mayoría simple. Parágrafo. Cualquier miembro del
Comité podrá solicitar la realización de una sesión extraordinaria presencial,
cuando considere que un caso específico puesto a consideración para sesión
virtual, amerita o requiere un estudio especial. En este caso, dicho asunto
será excluido del orden del día y será discutido en sesión extraordinaria
presencial. TÍTULO VIII DISPOSICIONES FINALES Artículo 49. Servicios brindados a las víctimas de que trata la Ley 1448 de 2011.
Las Entidades Promotoras de Salud -EPS tanto del régimen contributivo como del
régimen subsidiado y las Entidades Obligadas a Compensar -EOC, tramitarán por
el procedimiento de recobro previsto en la presente resolución los servicios de
salud de que trata el artículo 54 de la Ley 1448 de 2011, cuando no estén
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud ni en regímenes especiales o
cualquier tipo de seguro en salud de que sea titular la víctima. Artículo 50. Responsables del trámite de recobro. Las entidades
recobrantes son las responsables de adelantar el trámite de recobro ante el
Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el
efecto, así como del cumplimiento de los requisitos previstos en la normativa
vigente, para la presentación de las solicitudes de recobro, los cuales serán
verificados en el proceso de auditoría integral. Parágrafo. Las reglas
establecidas para comparadores administrativos se aplicarán para las
tecnologías en salud NO POS autorizadas por el Comité Técnico Científico u
ordenadas por fallos de tutela, recobradas al FOSYGA, a partir del 1 de mayo de
2014. Artículo 51. Facultades para establecer períodos de radicación y cronogramas. La
Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, podrá fijar
otros períodos de radicación o ampliar los establecidos en la presente
resolución, en caso de ser necesario, y fijar los cronogramas que se requieran
para tal fin. Artículo 52. Formatos para el proceso de verificación, control y pago de las
solicitudes de recobro. La Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social, definirá los formatos, anexos técnicos y metodologías que
las entidades recobrantes deberán cumplir y diligenciar para el proceso de
verificación, control y pago de las solicitudes de recobro. Artículo 53. Control y seguimiento. El Ministerio de Salud y Protección Social o
la entidad que se defina para tal efecto, dará traslado a la Superintendencia
Nacional de Salud para que adelante las investigaciones a que hubiere lugar de
acuerdo con sus competencias, cuando el volumen y valor de las solicitudes de
recobro superen en un 20%, el promedio mensual del último año y cuando se
presenten recobros por prestaciones que correspondan al Plan Obligatorio de
Salud -POS. Las
entidades recobrantes, en cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia
médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución,
identificando las variaciones en el uso de las tecnologías en salud NO POS, por
cada uno de los prestadores de sus redes de servicios, que superen los
parámetros señalados en el presente artículo. Parágrafo. Las entidades que
intervengan en el proceso de verificación, control y pago de las solicitudes de
recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la
confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado. Artículo 54. Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su
publicación, deroga las Resoluciones 3099 de 2008, 3408 y 3086 de 2012, 458, 803,
2482, 2729 de 2013 y las demás disposiciones que le sean contrarias. PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE. Dada en Bogotá D.C., a
los 24 días del mes de Diciembre del año 2013 ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Protección
Social |