La historia clínica ha sido definida como la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio acabado de la enfermedad actual. También debe contener los estudios ordenados y realizados, el diagnóstico, la terapia o tratamiento a aplicar, la evolución del paciente y los resultados logrados, la medicación suministrada; en caso de cirugía, el correspondiente protocolo quirúrgico, donde deberá constar detalladamente la integración del equipo médico interviniente, el parte anestésico, los estudios complementarios, la ubicación del paciente dentro del establecimiento asistencial, el personal médico y paramédico que la ha atendido, etc. Es decir, todos los datos que de una manera precisa y completa detallan el servicio médico y auxiliar suministrado. La historia clínica es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente, siendo un derecho de éste que se deje constancia de todo lo que se realiza, para permitir que, entre otros supuestos, en su momento pueda evaluarse detenidamente, la atención brindada desde diferentes ángulos: científico, asistencial y administrativo.
 

La Sala indicó que el ordenamiento permite, además del tratamiento anónimo del dato médico con fines de investigación científica, prevención, asistencia y gestión sanitaria, la intervención del médico tratante para que el paciente consienta la apertura del secreto profesional, siempre que se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de factores de riesgo y la necesaria promoción en salud. Lo anterior teniendo en cuenta la prevención, vigilancia y control epidemiológica, que comporta el conocimiento de las autoridades sanitarias sobre el acaecimiento del riesgo. Por lo tanto, el médico tratante deberá consignarlo en la Historia Clínica del afectado, a fin de dar claridad sobre su labor de persuasión frente al tratamiento del dato médico, hubiere o no logrado el asentimiento del servidor. Siendo así, no podría el Director de una entidad pública integrante de la red hospitalaria nacional, manifestar que desconoce el estado patológico de un servidor a su cargo, salvo que la labor de persuasión para suministrar la información se hubiere cumplido sin éxito por parte del médico tratante y así constare en la Historia Clínica del paciente.
 

Establece normas para el manejo de las historias clínicas ocupacionales, señala el contenido mínimo que deben contener, así como la reserva sobre la misma. Dispone la entidad que tendrá a cargo la guarda y custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional, las cuales serán anexadas a su historia clínica general.