Bogotá, D.C. 5 octubre del 2004

Doctor

CESAR AUGUSTO PIÓN GONZÁLEZ

Director Dadis

Alcaldía Mayor de Cartagena de Indias

Manga Calle Real No 24 – 223

Cartagena de Indias - Bolívar

 Ver el art. 8, Acuerdo del C.N.S.S.S. 77 de 1997 , Ver el art. 7, Acuerdo del C.N.S.S.S. 244 de 2003

Respetado doctor Cesar Augusto:

Hemos recibido su comunicación por la cual consulta sobre las consecuencias jurídicas de excluir del régimen subsidiado a personas estratificadas en niveles superiores al I y II del Sisben. Al respecto, me permito manifestar lo siguiente:

En primer lugar, debe indicarse que son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previstos en el Acuerdo 244 Y 253 del CNSSS.

Frente a la elaboración de los listado de priorización, se tiene que las alcaldías o Gobernaciones (en el caso de los corregimientos departamentales), de conformidad con lo establecido por el artículo 2° del Acuerdo 253 del CNSSS, que modificó el artículo 7° del Acuerdo 244 de 2003, elaborarán las listas de potenciales afiliados al Régimen Subsidiado, clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta SISBEN en orden ascendente de menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más reciente, con su núcleo familiar cuando haya lugar a ello, así como en los listados censales teniendo en cuenta en la priorización, los criterios señalados en el artículo 2° del Acuerdo en mención, así:

4 Mujeres cabeza de familia, según la definición legal.

Ahora bien, El parágrafo 1 del artículo 10 del Acuerdo 244 del CNSSS, señala que cuando en el proceso de verificación de identifiquen afiliados al régimen subsidiado que no cumplan con las condiciones para ser beneficiarios de los subsidios, habiendo sido identificados previamente por la entidad territorial o cualquiera de las instituciones de que trata el presente articulo, dentro de los treinta -(30) días calendario siguientes al reporte del proceso de verificación, mediante actos administrativo motivado expedido por el alcalde o gobernados, o por quien este delegue, se ordenará su exclusión del régimen subsidiado, sin perjuicio de que contra este acto procedan los recursos de ley No obstante se podrán aplicar las sanciones a que hubiere lugar por las autoridades competentes De esta situación se dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud.

De igual forma, el parágrafo 2 del artículo 10 de acuerdo en comento, indica que cuando se detecte que la aplicación de la encuesta Sisben o la conformación del listado se realizó de manera irregular, se cancelará con el procedimiento anterior la afiliación que se originó con base en dicha identificación, debiendo el ente territorial reconocer a la ARS correspondiente todos los gastos tanto administrativos como de prestación de servicios en que haya incurrido. La entidad territorial repetirá contra el funcionario responsable que dio origen a la afiliación irregular.

De otra parte, el articulo 4 del Acuerdo 258 del CNSSS, señala que la población afiliada al régimen subsidiado, que por efecto de la aplicación del nuevo Sisben modifique su clasificación, mantendrá su calificación de afiliado siempre que se trate de mujeres en estado de embarazo o período de lactancia y niños menores de 1 año con su grupo familiar hasta cuando cese esta condición. Para los demás afiliados se aplicará la sustitución de subsidios, una vez conocido el resultado de la nueva encuesta Sisben, teniendo en cuenta el procedimiento establecido para tal fin.

En este orden de ideas y frente a su consulta el particular, se tiene que por expresa disposición del Acuerdo 244 y el artículo 4 del Acuerdo 258 del CNSSS, el ente territorial se encuentra en la obligación de cancelar la afiliación de una persona cuando se demuestre que ésta no cumple las condiciones para ser beneficiaria del subsidio en salud, portal razón, si en la aplicación de la nueva encuesta Sisben hay afiliados del régimen subsidiado que ascienden del nivel I o II a un nivel III o superior del Sisben. deberá darse aplicación al procedimiento previsto en el articulo 10 del Acuerdo 244 del CNSSS, una vez resueltos los recursos presentados frente a la nueva clasificación del Sisben

Lo anterior se expone, teniendo en cuenta que si bien es cierto las personas de niveles III o superiores del Sisben deben ser desafiliadas o excluidas del régimen subsidiado, estas no quedarán desprotegidas en sus servicios en salud, ya que serán atendidas por la red pública o privada con la cual el ente territorial haya suscrito contrato como población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda.

Frente a las consecuencias que acarrea el incluir como afiliados al Régimen Subsidiado a personas de niveles III o Superiores del Sisben, se tiene que la consecuencia jurídica de dicho aspecto es la exclusión o desafiliación del afiliado y la consecuencia fiscal, es la obligación que tiene el ente territorial de reconocer a la ARS los gastos administrativos y de prestación de servicios de salud que se originaron en virtud de una errónea afiliación al régimen subsidiado, con la consecuencia posibilidad de que el ente territorial repita contra el funcionario responsable que dio origen a esa afiliación irregular.

El anterior concepto tiene los efectos determinados en el articulo 25 del Código Contencioso Administrativo.

Cordialmente,