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(Mayo 03) EL MINISTERIO DE
SALUD Y PROTECCION SOCIAL, En ejercicio de
sus facultades legales y reglamentarias, en especial, de las conferidas por los
artículos 173 numeral 3 de la Ley 100 de 1993, 13 parágrafo 4 de la Ley 1122 de
2007, 2 numerales 30 y 31 del Decreto - Ley 4107 de 2011, 30, 32, 38 y 39 del
Decreto 056 de 2015 y, CONSIDERANDO: Que la Ley 1438 de 2011 estableció la obligación del Gobierno Nacional de reglamentar el Sistema de Reconocimiento y Pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites, reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos. Que con esa finalidad, se expidió el Decreto 056 de 2015,
por medio del cual se establecieron las reglas para el funcionamiento de la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT),
y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de
salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos
catastróficos de origen natura!, eventos terroristas o los demás eventos
aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo
de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA, por parte de la
Subcuenta ECAT del FOSYGA y de las entidades aseguradoras autorizadas para
operar el SOAT. Que el citado Decreto 56 de 2015 atribuyó a este Ministerio
la facultad de definir los requisitos, criterios y condiciones para la
presentación de las reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el
pago de las mismas con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus
veces, por lo que resulta necesario establecer un procedimiento para el trámite
de las reclamaciones con cargo a los recursos de dicha Subcuenta, que garantice
entre otros, los principios del debido proceso, igualdad, imparcialidad,
transparencia, eficacia, economía y celeridad Que en mérito de lo expuesto, RESUELVE: CAPÍTULO I
Aspectos generales Artículo 1. Objeto. La presente resolución tiene
por objeto establecer el procedimiento que contenga los requisitos, criterios y
condiciones para el trámite de las reclamaciones por concepto de servicios de
salud y prestaciones económicas establecidas en el artículo 167 de la Ley 100
de 1993. Artículo 2. Ámbito
de aplicación.
El presente acto administrativo aplica a las personas naturales y jurídicas
legitimadas para reclamar ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus
veces, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y
gastos previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, aplica a
las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando así lo señale el
presente acto. Artículo 3. Definiciones. Para efectos de la presente
resolución se tendrán en cuenta, además de las contenidas en el artículo 3 del
Decreto 056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, las siguientes
definiciones: 1. Glosa: No conformidad que afecta en
forma parcial o total el reconocimiento y pago de una reclamación, por la
existencia de un error, una inconsistencia, o la ausencia de alguno de los
documentos, requisitos o datos previstos en la normativa vigente. 2. Item: Corresponde a cada concepto o
tecnología en salud presentada en una misma reclamación. 3. Mecanismo de auditoría: Cada una de
las alternativas de radicación y auditoría de reclamaciones generada de
conformidad con la norma que habilita su presentación. 4. Reclamación: Solicitud presentada por
una persona natural o jurídica ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga
sus veces, a fin de obtener el reconocimiento y pago de los servicios de salud
y las prestaciones económicas previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de
1993. CAPÍTULO II Requisitos y documentos para la
presentación de las reclamaciones Artículo 4. Registro
de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS ante el FOSYGA. Previo a la presentación de
reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, las
IPS deberán estar registradas, para lo cual formularán la correspondiente
solicitud que se entiende efectuada con la radicación al FOSYGA o quien haga
sus veces, de los siguientes documentos: 1. Formulario de creación y
actualización de datos de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ante
la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga sus veces, el cual corresponde al
Anexo que se adopta con la presente resolución, debidamente diligenciado. 2. En caso de entidades privadas,
certificado de existencia y representación legal, con fecha de expedición no
mayor a sesenta (60) días. 3. En caso de entidades públicas, actos administrativos de
creación u oficialización de la entidad y de nombramiento del representante
legal y su correspondiente acta de posesión 4. Certificación bancaria de cuenta corriente o de ahorros
en original, generada por la entidad financiera, con fecha de expedición no
mayor a tres (3) meses, cuyo titular sea la IPS beneficiaria, donde indique
tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e
identificación del titular. 5. Registro Único Tributario - RUT expedido por la DÍAN 6. Fotocopia legible y ampliada del documento de
identificación vigente del representante legal, firmada por este último y con
su huella dactilar. 7. Fotocopias firmadas del documento de identificación y de
la tarjeta profesional vigente del revisor fiscal de la entidad, si está
obligada a tenerlo, si no, la del contador público. 8. Relación del (de los) código(s) de
habilitación del prestador que registrará para la radicación de reclamaciones. 9. Si actúa por intermedio de apoderado,
poder original dirigido al FOSYGA o quien haga sus veces, debidamente otorgado
a profesional del derecho, con presentación personal y huella del poderdante y
del apoderado ante juez o notario, en el que se detallen las facultades
otorgadas, acompañado de fotocopia legible y ampliada de la tarjeta profesional
y del documento de identificación del apoderado. Parágrafo 1. El FOSYGA o quien haga sus
veces validará las solicitudes de registro o actualización en un término no
mayor a diez (10) días hábiles contados a partir del recibo de la solicitud,
con posterioridad a lo cual comunicará al solicitante el resultado de la misma.
Cuando la validación de una solicitud de registro resulte favorable, se
asignará a la entidad un usuario y clave para consulta de sus reclamaciones vía
web. Parágrafo 2. La información consignada en
los documentos de que trata el presente artículo será la que se utilice para
efectos de pago, comunicación de resultados y respuesta a solicitudes
relacionadas con las reclamaciones, por lo que es responsabilidad exclusiva de
las IPS actualizar estos documentos inmediatamente se registre algún cambio en
los datos consignados en ellos. Parágrafo
transitorio.
Durante los dos (2) meses siguientes a la fecha de entrada en vigencia del
presente acto administrativo, las IPS podrán continuar radicando sus
solicitudes de reclamación sin que pueda exigírseles el registro previo en la
base de datos del FOSYGA o quien haga sus veces. El FOSYGA o quien haga sus
veces dispondrá de un (1) mes, contado a partir del recibo de la solicitud,
para validar la información recibida y dar respuesta a la misma. Artículo 5. Documentos
para reclamaciones formuladas por personas naturales. Además de los documentos relacionados en
los artículos 27, 28 y 29 del Decreto 056 de 2015, para presentar las
reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, las
personas naturales deberán anexar los siguientes documentos: 1. Si actúa por intermedio de apoderado,
poder original debidamente otorgado a profesional del derecho, con presentación
personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o notario, en el que
se detallen las facultades otorgadas, acompañado de fotocopia legible de la
tarjeta profesional y documento de identificación del apoderado. 2. Certificación de cuenta bancaria en
original generada por la entidad financiera con fecha de expedición no mayor a
tres (3) meses, cuyo titular sea la persona natural beneficiarla, donde indique
tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e
identificación del titular. Artículo 6. Prueba
de la prestación de los servicios de salud. En los eventos de que trata el Decreto
056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, en que se exija la
demostración de la prestación de los servicios de salud, esta se acreditará
ante las compañías aseguradoras autorizadas para operar el SOAT y el FOSYGA o
quien haga sus veces, con los siguientes documentos según el caso: 1. Epicrisis, cuando se trate de
servicios de urgencia con observación, hospitalización y/o procedimientos
quirúrgicos. En todo caso deben observarse los contenidos mínimos previstos en
el artículo 31 del Decreto 56 de 2015. 2. Descripción
quirúrgica, cuando se realice un procedimiento quirúrgico. 3. Resumen
de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis.
Serán válidos como resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos:
la hoja de traslado, la hoja de evolución, la hoja de referencia y
contrareferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de
atención de urgencias, la historia clínica, registro de anestesia, la fórmula
médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos, siempre y
cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la
tecnología en salud reclamados, según corresponda, y el nexo causal con el
evento que genera la atención. 4. Factura
de venta o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de
quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido prestado a través de un
tercero. CAPÍTULO III Oportunidad para la radicación de
reclamaciones Artículo 7. Término
para radicar reclamaciones. El término para radicación de reclamaciones ante la
Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, superado el cual, no
procederá la reclamación por vía administrativa, es el siguiente:
Parágrafo. Para aquellos casos en que se genere el derecho a reclamar ante el FOSYGA, o quien haga sus veces, a partir del 9 de junio de 2015, superado el término de tres (3) años, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extinguirá la obligación. Artículo 8. Radicación
oportuna de la reclamación.
Los reclamantes deberán radicar las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del
FOSYGA, o la entidad que haga sus veces, dentro del término establecido en el
artículo anterior, el cual se contará a partir de la ocurrencia del hecho
generador del derecho a reclamar, así:
Parágrafo. Para los casos en los cuales medie una
certificación de agotamiento de cobertura, de póliza falsa o de anulación de la
póliza, la oportunidad para radicar se contabilizará a partir de la fecha en la
cual el reclamante recibió dicha certificación; en ausencia de esta, se tendrá
en cuenta la fecha de expedición del documento. Esta condición aplicará siempre
que la fecha de recibo de la certificación sea posterior a la atención por la
cual se reclama y no se haya emitido una certificación anterior. CAPÍTULO IV Procedimiento de verificación y control para pago de las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA Artículo 9. Etapas
del procedimiento.
Toda reclamación ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga sus veces,
surtirá para su verificación, control y pago, las etapas de: 1) pre-radicación;
2) radicación; 3) auditoría integral; 4) comunicación del resultado de
auditoría y respuesta al mismo; y/o 5) pago, cuando este último proceda. Sección I Artículo 10. Alcance. Tratándose de IPS, la etapa de
pre-radicación inicia con la identificación del servicio que será objeto de
reclamación y el alistamiento documental de medios físicos y magnéticos de la
misma, los cuales deben presentarse ante el FOSYGA o quien haga sus veces de
manera independiente para reclamaciones de primera vez o respuesta a resultados
de auditoría y concluye con el recibo del medio magnético cuando este cumple
con los parámetros técnicos exigidos para su generación, o su rechazo en caso contrario. En el caso de personas naturales, inicia con el
alistamiento documental soporte de la reclamación y culmina con el recibo por
parte del FOSYGA o quien haga sus veces del formulario que para el efecto
adopte este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de
la Protección Social, completamente diligenciado, de acuerdo con la Información
contenida en los soportes o su rechazo por incumplimiento de esta última
exigencia. Artículo 11. Presentación
de reclamaciones ante el FOSYGA o quien haga sus veces. Las IPS presentarán sus reclamaciones de
primera vez ante el FOSYGA o quien haga sus veces, dentro de los primeros
quince (15) días calendario de cada mes. La respuesta a los resultados de la
auditoría se radicará entre el día 16 y el último día hábil de cada mes. Las personas naturales, podrán presentar reclamaciones o
respuesta a resultados de auditoría todos los días hábiles del mes. Artículo 12. Desarrollo
de la etapa de pre - radicación. Durante esta etapa y de manera previa a
la presentación de la reclamación, los reclamantes diligencian el formulario
correspondiente y gestionan el alistamiento documental de los soportes exigibles
en cada caso. Adicionalmente, las personas jurídicas generan los medios
magnéticos de acuerdo al tipo de amparo a reclamar, los cuales deben ser
validados, encriptados a través del software que para tal fin se destine y
firmados digitalmente para la entrega al FOSYGA o quien haga sus veces. El FOSYGA o quien haga sus veces, al momento de la
presentación de la reclamación, en el caso de personas jurídicas, verificará el
cumplimiento de los parámetros técnicos exigidos para la generación del medio magnético y, en el
caso de personas naturales, el completo diligenciamiento del formulario que
para el efecto adopte este Ministerio a través de la Dirección de
Administración de Fondos de la Protección Social, así como la consistencia de
la información contenida en dicho formulario respecto de los soportes anexos a
la reclamación en los campos correspondientes a los datos de la víctima y del
beneficiario (nombres y apellidos y tipo y número de documento). Para los casos en los cuales se genere rechazo de la
reclamación por incumplimiento de los requisitos para la presentación, este
será comunicado al reclamante de manera inmediata, señalando la causal
correspondiente y haciendo entrega de los medios físicos recibidos. Cuando el
reclamante no se encuentre presente, el rechazo le será comunicado a través de
correo certificado, en un término no mayor a diez (10) días hábiles contados a
partir de la presentación de la reclamación al FOSYGA, al cual se adjuntarán
los soportes recibidos. Parágrafo. Las personas jurídicas serán
responsables de la custodia de la información contenida en el medio magnético y
deberán garantizar su calidad, seguridad, disponibilidad e integridad hasta su
recibo por parte del FOSYGA o quien haga sus veces. Las personas naturales
deberán presentar el formulario y los soportes de la reclamación debidamente
foliados, completos, legibles y nítidos. Sección II Etapa de
radicación Artículo 13. Alcance. Inicia con el recibo de los
soportes físicos de las reclamaciones que hubieren superado la etapa de
pre-radicación y culmina con el cargue de la información de cada reclamación al
sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces, o en su defecto, con
el reporte de rechazo y devolución de los soportes físicos recibidos a los
reclamantes. Artículo 14. Cierre
del periodo de radicación.
La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de
primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día quince (15)
calendario de cada mes y el último día calendario de cada mes cuando
correspondan a respuestas a resultados de auditoria En el caso de reclamaciones
presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día
calendario de cada mes. Artículo 15. Desarrollo
de la etapa de radicación.
Durante esta etapa, el FOSYGA o quien haga sus veces, realizará la
digitalización y tipificación de los soportes físicos de las reclamaciones que
superaron la etapa de pre-radicación, posterior a lo cual se realizará en el
caso de reclamaciones presentadas por persona jurídica, el cotejo de la
información suministrada en el medio físico respecto de la entregada en el
medio magnético en los campos correspondientes al tipo y número de documento de
la víctima y número de la factura de venta. Si el resultado de esta comparación
arroja identidad en los datos, se procederá al cargue de la información en el
sistema de información del FOSYGA o en su defecto el rechazo de la misma, el
cual le será comunicado al reclamante a través de correo certificado, en un
término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir de la presentación
de la reclamación. En el caso de personas naturales, el FOSYGA o quien haga
sus veces realizará la captura y cargue al mencionado aplicativo de la
información aportada en el formulario que para el efecto adopte este Ministerio
a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social. Parágrafo 1. Los documentos soporte de las
reclamaciones físicas deberán estar foliados, completos, ser legibles, nítidos
y veraces. Esta información deberá guardar identidad con la remitida en los
medios magnéticos. Parágrafo 2. En el evento que las personas naturales
reclamantes requieran modificar o actualizar los datos inicialmente
suministrados y diligenciados en el formulario con el cual se presentó la
reclamación, durante la etapa de radicación, deberán radicar documento escrito
ante el FOSYGA o quien haga sus veces, solicitando la devolución de la
reclamación, lo cual generará el rechazo de la misma. Posteriormente, siempre
que no haya expirado el término para la presentación de la reclamación, la
persona natural podrá presentarla con el formulario y los soportes respectivos. Sección III Artículo 16. Alcance. Inicia con el cargue de la
información de las reclamaciones al sistema de información del FOSYGA o quien
haga sus veces y concluye con la certificación de cierre del paquete en el
mismo. Artículo 17. Desarrollo de la etapa de
auditoría integral.
Durante esta etapa, que se desarrolla dentro de los dos (2) meses siguientes al
cierre del periodo de radicación, el FOSYGA o quien haga sus veces realiza la
validación del cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación consignados
a continuación, mediante el análisis de la información suministrada por el
reclamante en las etapas de pre-radicación y radicación: A. Aspectos mínimos de verificación para
reclamaciones por servicios de salud: 1. Que el formulario que adopte para el efecto este
Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al
instructivo correspondiente. 2. Que la información contenida en los
medios magnéticos del formulario de que trata el numeral anterior, sea
consistente con los soportes físicos de la reclamación. 3. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea
competente para reconocer y pagar la reclamación presentada. 4. Que la reclamación se presente dentro
del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que
le resulte aplicable. 5. Que los ítems reclamados no hayan
sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos
del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. 6. Que exista relación de los servicios
y tecnologías en salud reclamados con el evento que origina la reclamación. 7. Que los servicios y tecnologías en
salud reclamados se encuentren soportados en los documentos de epicrisis o
resumen de atención, según corresponda. 8. Que en la factura de venta o
documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y
los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas. 9. Que el valor de los ítems facturados
y reclamados se encuentre liquidado conforme a las tarifas, precios y valores
señalados en la normativa vigente. 10. Que la información presentada por el
reclamante sea consistente. 11. Que los servicios de salud cobrados
se encontraban habilitados por el reclamante para la fecha de prestación de los
mismos. 12. Que la entidad reclamante sea la
misma que prestó el servicio de salud. 13. Que la víctima existía al momento de
la prestación del servicio de salud 14. Que la condición de víctima se
encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma
que lo modifique o sustituya y en la presente resolución. 15. Que los servicios de salud
reclamados se prestaron a la víctima por la cual se reclama. B. Aspectos mínimos de verificación para
reclamaciones por incapacidad permanente: 1. Que el formulario que adopte para el
efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de
la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al
Instructivo correspondiente. 2. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea
competente para reconocer y pagar la reclamación presentada. 3. Que la reclamación se presente dentro
del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que
le resulte aplicable. 4. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o
pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos del Decreto 056 de
2015 o la norma que lo modifique o sustituya. 5. Que la pérdida de capacidad laboral permanente del
reclamante guarde relación directa con el evento. 6. Que la información presentada por el
reclamante sea consistente. 7. Que la condición de víctima se
encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma
que lo modifique o sustituya y en la presente resolución. 8. Que la calificación de la pérdida de capacidad laboral
se haya generado dentro del término máximo establecido en el artículo 15 del
Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. C. Aspectos mínimos de verificación para
reclamaciones de indemnización por muerte y gastos funerarios: 1. Que el formulario que adopte para el efecto este
Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la
Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al
Instructivo correspondiente. 2. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea
competente para reconocer y pagar la reclamación presentada. 3. Que la reclamación se presente dentro
del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que
le resulte aplicable. 4. Que los ítems reclamados no hayan
sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos
del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. 5. Que la muerte de la víctima guarde
relación directa con el evento. 6. Que la condición de víctima se encuentre
acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo
modifique o sustituya y en la presente resolución. 7. Que el fallecimiento de la víctima se
genere dentro del año siguiente a la fecha de ocurrencia del accidente de
tránsito. 8. Que el beneficiario exista y se
acredite su condición en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo
modifique o sustituya y de la presente resolución. 9. Que la información presentada por el
reclamante sea consistente. D. Aspectos mínimos de verificación para el
pago de la indemnización por gastos de transporte desde el sitio de ocurrencia
del evento al primer sitio de atención: 1. Que el formulario que adopte para el
efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de
la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al
instructivo correspondiente. 2. Que la información contenida en el medio magnético del
formulario con el que se presente la reclamación, sea consistente con los
soportes físicos de la reclamación. 3. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para
reconocer y pagar la reclamación presentada. 4. Que la reclamación se presente dentro del término
establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte
aplicable. 5. Que en la factura de venta o
documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y
los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas. 6. Que el servicio de transporte
reclamado sea consecuencia de un evento reconocido por la Subcuenta ECAT del
FOSYGA. 7. Que el valor del ítem facturado y
reclamado se encuentra liquidado conforme a las tarifas, precios y valores
señalados en la normativa vigente. 8. Que los valores reclamados no han
sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra Entidad, en los términos
del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya. 9. Que la condición de víctima se
encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma
que lo modifique o sustituya y en la presente resolución. 10. Que el reclamante corresponda a
quien realizó el traslado de la víctima. Si la entidad reclamante es una IPS,
se verificará que la misma tenga habilitado el servicio de transporte
asistencial para la fecha de prestación del servicio. 11. Que los servicios de transporte se
prestaron a la víctima por la cual se reclama. 12. Que los servicios de transporte se
encuentran soportados en los documentos previstos en el Decreto 056 de 2015 o
la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución. 13. Que la información presentada por el
reclamante sea consistente. Parágrafo 1. La validación del cumplimiento de
criterios se efectuará de conformidad con lo establecido en el Manual de
Auditoría que adopte este Ministerio, a través de la Dirección de
Administración de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces. Parágrafo 2. En el evento que las personas naturales
reclamantes requieran modificar o actualizar los datos inicialmente
suministrados y diligenciados en el formulario con el cual se presentó la
reclamación, y la etapa de auditoría no haya concluido, deberán radicar
documento escrito ante el FOSYGA o quien haga sus veces, solicitando la
devolución de la misma, lo cual generará la devolución de la reclamación a la
etapa de radicación y la aplicación de lo dispuesto en el parágrafo 2 del
artículo 15 del presente acto administrativo. Parágrafo transitorio. Dentro del mes siguiente a la
entrada en vigencia del presente acto administrativo, la firma de auditoría de
recobros y reclamaciones, con base en la auditoría integral realizada,
procederá a generar el estado a aquellas reclamaciones que se encuentren en
trámite de verificación de autenticidad y veracidad de soportes y hayan
superado el término de dos (2) meses contado a partir del cierre del periodo de
radicación correspondiente. Artículo 18. Resultado de la etapa de
auditoría integral.
Producto de la auditoría integral de las reclamaciones, el FOSYGA o quien haga
sus veces, aplicará uno de los siguientes estados: Aprobado: Cuando todos los ítems de la reclamación
cumplen con los criterios señalados en la normativa vigente. Aprobado parcial: Cuando alguno o algunos de los
ítems de la reclamación cumple(n) con los criterios señalados en la normativa
vigente. No aprobado: Cuando todos los ítems de la reclamación
no cumplen con los criterios señalados en la normativa vigente. Parágrafo. Con las reclamaciones que han sido
objeto de auditoría y consecuentemente tienen un estado asociado, se conformará
un paquete, de acuerdo con el tipo de reclamante, periodo de radicación,
mecanismo de auditoría y tipo de presentación (nuevo/respuesta a resultado de
auditoría). Dicho paquete será objeto de validaciones de calidad, generando
como consecuencia los ajustes a los que haya lugar. Artículo 19. Certificación
de cierre efectivo. Posterior a las validaciones de
calidad, los paquetes conformados serán objeto de certificación de cierre
efectivo en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces. Sección IV Etapa de comunicación del resultado de
auditoría y respuesta al mismo Artículo 20. Alcance. Inicia con la certificación del
paquete de reclamaciones en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga
sus veces y culmina con la custodia o devolución de las reclamaciones con
estado definitivo. Artículo 21. Desarrollo
de la etapa. Esta etapa se desarrolla de
manera paralela a la etapa de pago tratándose de reclamaciones con resultado de
auditoría aprobado o aprobado parcial y en ella el FOSYGA o quien haga sus
veces comunica al reclamante el resultado de la auditoría integral practicada a
sus reclamaciones. Artículo 22. Comunicación
del resultado de auditoría a los reclamantes. El FOSYGA o quien haga sus veces
comunicará el resultado de la auditoría integral efectuada a cada una de las
reclamaciones, durante los diez (10) días calendario siguientes a la emisión de
la certificación de cierre efectivo del paquete, a través del correo
electrónico previamente habilitado y autorizado o, en su defecto, mediante
comunicación remitida a través de correo certificado a la dirección registrada en
el formulario o en la base de datos del FOSYGA según corresponda. La comunicación deberá contener como mínimo la siguiente
información: a. Fecha de expedición de la
comunicación. b. Número de paquete de! cual hace parte
la reclamación. c. Para persona natura!, el detalle de todas las glosas
aplicadas con su respectiva descripción y notas aclaratorias si las tiene. Para
personas jurídicas, la ruta de acceso para consultar en la página web, el
reporte del resultado de auditoría integral que incluirá el detalle de todas
las reclamaciones, las glosas aplicadas a cada una de ellas o al ítem que
corresponda con su respectiva descripción y notas aclaratorias si las tiene. d. El término de respuesta al resultado de la auditoría y
la consecuencia jurídica que se generaría por no ejercer este derecho. Adicionalmente, el FOSYGA o quien haga sus veces, dentro de
los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha de certificación de cierre
efectivo, comunicará a los reclamantes mediante publicación en su página web
que el resultado de la auditoría a las reclamaciones del paquete correspondiente
al periodo de radicación respectivo se encuentra disponible para su consulta. Artículo 23. Recibo
de la comunicación del resultado de auditoría. Para los efectos de los procesos de
reclamación que se adelanten con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien
haga sus veces, se entenderá comunicado el resultado de auditoría al
reclamante, en la fecha en la cual este recibe tal comunicación. A partir de
esta fecha se contabilizará el término para dar respuesta al resultado de
auditoría y/o para que la reclamación adquiera un estado definitivo. En todo caso, si no se recibe constancia de recibo de la
comunicación por correo certificado, el resultado de auditoría se entenderá
recibido por el reclamante un mes después de la publicación en la página web
del FOSYGA de que trata el artículo anterior. Artículo 24. Respuesta
al resultado de auditoría.
El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoría, subsanando u
objetando en una única oportunidad la totalidad de glosas aplicadas, dentro de
los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la
auditoría integral, aportando los documentos que correspondan o sustentando en
forma concreta los motivos de objeción a la glosa. La objeción no puede versar
sobre nuevos hechos ni debatir argumentos diferentes a los contenidos en el
resultado de la auditoría. Para el efecto, el reclamante deberá diligenciar el
respectivo formulario y anexo técnico, según corresponda, señalando que se
trata de una respuesta al resultado de auditoría, para lo cual relacionará el
número de radicado de la reclamación sobre la cual está presentando la
respuesta. Las IPS no podrán incluir reclamaciones de primera vez en la
respuesta a resultados de auditoria. Si el reclamante no da respuesta al resultado de auditoría
en el término de dos (2) meses contado a partir del recibo de la comunicación,
se entenderá que aceptó la glosa impuesta, con lo cual, el respectivo ítem
adquiere con carácter definitivo el estado "no aprobado” La respuesta a los resultados de auditoría se tramitará en
el término de dos (2) meses, surtirá las mismas etapas del procedimiento de
verificación y control para pago de las reclamaciones ante el FOSYGA o quien
haga sus veces y será objeto de comunicación a los reclamantes en las mismas
condiciones establecidas en los artículos 22 y 23 del presente acto
administrativo, indistintamente de la fecha de presentación de la reclamación
inicial. Parágrafo 1. Siempre que en la respuesta a
los resultados de auditoría el reclamante aporte un nuevo documento, este será
objeto de una auditoría integral complementando la realizada a la reclamación
inicial y solo respecto de este nuevo documento será posible la aplicación de
una nueva glosa, la cual podrá ser objeto de respuesta por una única
oportunidad. Parágrafo 2. Cuando el término de dos (2) meses de
que trata el presente artículo concluya en un día fuera del periodo de
pre-radicación, se habilitará a las IPS ei siguiente periodo de pre-radicación para
tal fin. Parágrafo 3. Cuando se identifique por parte de un
mismo reclamante el doble cobro de una reclamación o ítem de la misma o cuando
las personas jurídicas radiquen la respuesta al resultado de auditoría sin
indicar el número de radicado completo y exacto de la radicación inicial, esta
situación se pondrá en conocimiento de las entidades de inspección, vigilancia
y control del sector para lo de su competencia. Artículo 25. Custodia de reclamaciones. Las reclamaciones cuyo
resultado de auditoría sea no aprobado, serán objeto de custodia por el FOSYGA,
a través de la firma auditora de reclamaciones, o quien haga sus veces, durante
el término de respuesta previsto en el artículo anterior. Si pasado este
tiempo, dicha reclamación no fue objeto de respuesta por parte del reclamante,
se entenderá por aceptada la glosa y se procederá dentro del mes siguiente a la
devolución definitiva de la reclamación. En caso que no sea posible la
devolución de la reclamación, esta será objeto de custodia por el FOSYGA o
quien haga sus veces, por el término dispuesto en la normativa vigente. Sección V Etapa de pago Artículo 26. Alcance. Inicia con la certificación de cierre
del paquete en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces, y
culmina con el giro al beneficiario de los valores aprobados en el mencionado
paquete o con la extinción del derecho a recibir dicho pago, según corresponda. Artículo 27. Condiciones
para el pago. El giro o pago de las
reclamaciones aprobadas total o parcialmente que se radiquen ante la Subcuenta
ECAT del FOSYGA, se efectuará directamente al beneficiario debidamente
identificado, a través de una cuenta bancaria a nombre de este, en una entidad
financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, dentro del
mes siguiente a la fecha del cierre efectivo. CAPÍTULO V Disposiciones finales Artículo 28. Vigencia
y derogatorias.
La presente resolución rige a partir del primer día hábil del mes siguiente al
de su publicación y deroga la Resolución 1915 de 2008, modificada por las
Resoluciones 3251 de 2008, 4475 y 5161 de 2011 y 1136 de 2012. PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE. Dada en Bogotá D.C,
a los 03 días del mes de mayo del año 2016 ALEJANDRO GAVIRIA
URIBE Ministro de Salud
y protección Social |