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CIRCULAR EXTERNA
CONJUNTA 027 DE 2017 (Agosto
14)
En
mayo de 2016 el Instituto Nacional de Salud (INS)1, generó una
alerta en la cual se informó sobre la detección de mcr-1 (Mobile Colistin Resistance), gen de resistencia a Colistina,
en aislamientos de Salmonella entérica serovar Typhimurium y Escherichia coli de origen
humano. En los últimos años, la Colistina (polimixina E) ha ganado importancia como tratamiento de
elección para infecciones causadas por bacterias Gram negativas multirresistentes; algunos estudios evidencian que la
resistencia a este antibiótico en enterobacterias se
asocia únicamente a modificaciones cromosómicas, especialmente en los genes pmrAB, phoPQ y mgrB que afectan el lípido A del lipopolisacárido
bacteriano2; sin embargo, recientemente Yi-Yun
Liu y colaboradores, describieron en aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae de
origen animal y humano3, un gen de resistencia a Colistina
transferible, localizado en el plásmido y nombrado mcr-1 (Mobile Colistin Resistance)3. Se
ha sugerido que la fuente probable de la resistencia a Colistina
sería el consumo intensivo de polimixinas en la
crianza de animales para la producción de alimentos, por lo que en el 2012 la
Organización Mundial de la Salud –OMS–, hizo un llamado al uso prudente de la Colistina, con el fin de mitigar la resistencia a este
antibiótico4. Hasta la fecha, el gen mcr-1 ha sido descrito en E.
coli2,3,7,9-11,14,15,17-20,22,26,
K. pneumoniae3,5, Enterobacter cloacae, E. aerogenes6, Salmonella entérica serovares Typhimurium7,8, Typhimurium variante2,9,10,11, Derby, Schwarzengrund,
Paratyphi B12
y Rissen13. Los
aislamientos portadores de mcr-1 se
han recuperado en alimentos de origen animal3,14 como cerdos7,10,13,
pollos10, pavos13 y ganado vacuno7, así como
en vegetales, agua de río15, pacientes3,16 y viajeros
colonizados17. Adicionalmente, mcr-1
se ha identificado tanto en aislamientos sin multirresistencia
asociada, como en portadores de betalactamasas de
espectro extendido6,7,18 o de carbapenemasas
tipo KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemasa) y NDM (New Delhi Metalobetalactamasa)16,18,19.
A
pesar de que el gen mcr-1 se
describió recientemente, está ampliamente diseminado en diferentes países de
Asia3,7,20, Europa9,10,15,18,19,21, África22,23,
Estados Unidos24 y Canadá25, mientras que, en Suramérica
hasta inicios de 2016, solo existían reportes en Argentina17 y
Brasil26. En
enero de 2016, la OMS compartió con el Ministerio de Salud y Protección Social
de Colombia (MSPS), una publicación en la cual informaron sobre la detección de
cepas de E. coli
portadoras del gen mcr-1, en viajeros
procedentes de Bolivia, Perú y
Colombia27, dicha publicación fue remitida al INS, a las direcciones
de Redes en Salud Pública y Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública. La
información fue difundida por el Grupo de Microbiología del INS a los
Laboratorios de Salud Pública (LSP) y a las Secretarías de Salud Distritales y
Departamentales. Simultáneamente, se inició un estudio retrospectivo con
aislamientos resistentes a Colistina entre mayo de
2013 a noviembre de 2016, identificándose un total de 299 aislamientos
(parámetros EUCAST-2016-European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing- )28,
de los cuales 19 fueron positivos para mcr- 1. La confirmación del gen mcr-1 se realizó por
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), usando los iniciadores descritos por
Liu y colaboradores3. Los aislamientos
positivos se confirmaron por secuenciación, obteniendo un 100% de similitud con
la secuencia reportada por el mismo grupo de investigadores. El gen mcr-1 fue
detectado en seis entidades territoriales (Antioquia, Boyacá, Caldas, Cauca, Santander
y Bogotá, D. C.), en aislamientos de Salmonella entérica serovar
Typhimurium(n=3),
E.coli
(n=14), K. pneumoniae
(n=1) y C.freundii (n=1). Desde
el sector agropecuario, en el 2016 se inició la implementación de un modelo de
monitoreo de resistencia a los antimicrobianos en bacterias zoonóticas
desarrollado por la Corporación Colombiana de Investigación Agropecuaria (Corpoica), la Universidad Nacional de Colombia y la
Secretaría Distrital de Salud, mediante el cual se identificó el gen mcr-1 en aislamientos de E.coli
(n= 86) provenientes de diferentes eslabones de la producción de una granja porcícola en las cercanías de Bogotá. Lo anterior demuestra
la importancia de realizar la integración de la información, proveniente del
sector agropecuario y del sector salud, aplicando metodologías epidemiológicas
que permitan determinar su posible asociación. En
la normatividad vigente, el artículo 2.8.8.1.1.4 del Decreto Único 780 de 2016
establece como una de las finalidades del Sistema de Vigilancia en Salud
Pública (Sivigila), la de “detectar cambios en los patrones de ocurrencia, distribución y
propagación de los eventos objeto de la vigilancia”, mientras el artículo
2.8.8.1.1.7 establece como una de las funciones del MSPS, entre otras, “diseñar los modelos conceptuales, técnicos
y operativos que sean requeridos para la vigilancia de la problemática de salud
pública nacional”. Además, en el artículo 2.8.8.1.1.8 ordena que es función
del INS y del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), “coordinar
con el Ministerio de Salud y Protección Social las acciones de vigilancia en
salud pública a ser realizadas con las entidades territoriales de salud y otros
integrantes de acuerdo con los requerimientos del Sistema”. Por
otro lado, de acuerdo con lo establecido en el artículo 65 de la Ley 101 de
1993, modificado por el artículo 112 del Decreto número 2150 de 1995, el
Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural (MADR), por intermedio del
Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), “deberá
desarrollar las políticas y planes tendientes a la protección de la sanidad, la
producción y la productividad agropecuarias del país. Por lo tanto, será el
responsable de ejercer acciones de sanidad agropecuaria, el control técnico de
las importaciones, exportaciones, manufactura, comercialización y uso de los
insumos agropecuarios destinados a proteger la producción agropecuaria
nacional, minimizar los riesgos alimentarios y ambientales que provengan del
empleo de los mismos y facilitar el acceso de los productos nacionales al
mercado internacional”. De
otra parte, según lo establecido en el Decreto número 4765 de 2008, modificado
por el Decreto número 3761 de 2009, son funciones del ICA, a través de la
Dirección Técnica de Inocuidad e Insumos Veterinarios, entre otras: •
Mantener un sistema de comunicación con las autoridades sanitarias responsables
de los otros eslabones de la cadena alimentaria, con el fin de establecer
acciones de mejoramiento de la inocuidad. •
Coordinar la realización de acciones conjuntas con los productores,
comercializadores, exportadores, importadores y otras autoridades, dirigidas a
garantizar la inocuidad de los productos de origen animal. •
Ejercer el control técnico-científico para la obtención de productos inocuos en
las cadenas agroalimentarias de producción animal primaria, para prevenir
riesgos biológicos y químicos que puedan afectar la salud humana y animal y
contribuir a la seguridad alimentaria. •
Desarrollar, ejecutar y vigilar la aplicación de medidas, estrategias y
acciones para controlar la venta de insumos para la producción primaria de
animales. De
igual forma, según lo establecido en el artículo 20 de la Ley 1731 de 2014, el
Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural definió que Corpoica,
como entidad pública del sector, tiene como propósito “contribuir a mejorar la productividad y sostenibilidad del sector
agropecuario, de acuerdo con las necesidades de los sistemas de producción
agropecuarios de los productores rurales, especialmente aquellas de los
pequeños productores, así como los requerimientos de investigación del
Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), en materia sanitaria y fitosanitaria”.
Con
el hallazgo de cepas productoras del gen mcr-1 en Colombia en aislamientos
clínicos, se evidencia un alto riesgo epidemiológico; por lo tanto, el país
debe considerar las recomendaciones de OMS frente al uso de las polimixinas que se emplean en granja para prevenir
infecciones y promover su crecimiento. Por ello es importante que la vigilancia
de la propagación de mcr-1 no se limite a la medicina humana
sino que también abarque el ámbito de la medicina veterinaria. De
acuerdo con lo anterior, en desarrollo de sus competencias, se imparten las
siguientes instrucciones de obligatorio cumplimiento a nivel nacional: 1.1 Acciones para las
Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) 1.1.1 En vigilancia en
salud pública;
Sin perjuicio de lo que en la actualidad se encuentra definido en los
protocolos de vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud –
Infecciones Asociadas a Dispositivos Médicos (IAAS IAD), Resistencia Bacteriana
a los Antimicrobianos en el ámbito hospitalario (RAM) y consumo de antibióticos
intrahospitalario y en lo establecido en la circular 045 de 2012 frente al
reporte de brotes, se hace necesario fortalecer las siguientes acciones para la
detección oportuna de cepas de Enterobacterias con resistencia
antimicrobiana a Colistina por la presencia del gen mcr-1. a)
Detectar y notificar inmediatamente los casos que presenten mecanismos de
resistencia mcr-1 a la Colistina al comité de infecciones, para implementar las
medidas preventivas y de control y las indicaciones a los trabajadores de la
salud. La notificación también se debe realizar de manera inmediata a la
entidad territorial respectiva; b)
Mantener la implementación de las estrategias de vigilancia en salud pública de
la Enfermedad Diarreica Aguda, Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA, IAAS)
y de la resistencia bacteriana, con el fin de optimizar la detección de casos
de Enterobacterias que presenten mecanismo de
resistencia mcr-1 a la Colistina; c)
Realizar la investigación epidemiológica de los casos y aplicar las medidas de
control durante la estancia hospitalaria del paciente con Enterobacterias
que presenten mecanismo de resistencia a Colistina
por mcr-1; d)
Participar en las unidades de análisis convocadas por las autoridades locales,
departamentales y/o nacionales de salud y aportar la información requerida para
la caracterización de los casos, o para complementar los estudios de campo
requeridos por las autoridades locales o departamentales; e)
Enviar LSP según área de jurisdicción, cualquier aislamiento de Enterobacteria con resistencia adquirida a Colistina (CIM Colistina >2
µg/mL), cepas aisladas de Pseudomonas
aeruginosa, Pseudomonas spp y Acinetobacter spp, con CIM a Colistina ≥
4 µg/ml; f)
No enviar los aislamientos con resistencia intrínseca a Colistina:
Proteus spp, Morganella spp, Providencia spp, Serratia marcescens
y Burkholderia cepacia complex. 1.1.2 En prestación de
servicios
a)
Una vez se detecte la presencia de bacterias con mecanismos de resistencia a Colistina por mcr-1
en el ámbito hospitalario, se debe aislar al paciente y aplicar las medidas que
defina el comité de infecciones; b)
Aplicar las precauciones estándar y adicionales pertinentes para prevenir el
contagio por “contacto” durante el proceso de atención de los pacientes (ver
numeral 3 de esta circular); c)
Formular e implementar planes de contingencia para la atención oportuna y
adecuada de los casos, garantizando una adecuada infraestructura,
disponibilidad de insumos, equipos médicos y suficiencia de talento humano; d)
Garantizar el cumplimiento de los estándares y criterios mínimos de
habilitación establecidos por la normatividad vigente, realizando autoevaluación
anual de dicho cumplimiento; e)
Actualizar los conocimientos teóricos y prácticos de los trabajadores de la
salud sobre las características clínicas y microbiológicas, el tratamiento
oportuno, la realización de las pruebas diagnósticas necesarias y el uso
racional de los antimicrobianos; f)
Fortalecer la implementación del protocolo de uso racional de antibióticos, en
el marco de la buena práctica obligatoria, en el sistema único de habilitación
para la seguridad del paciente “prevenir, reducir y controlar las infecciones
asociadas a la atención en salud”, acogiendo la recomendación de la OMS; g)
Fortalecer la calidad de la atención mediante la provisión de materiales
didácticos de consulta rápida que se puedan emplear en urgencias, unidades de
cuidados intensivos o áreas de atención, para los profesionales de la salud y
familiares, que contribuya en el uso racional de antimicrobianos; h)
Garantizar los esquemas completos y adecuados de antibióticos, según las
indicaciones de las guías de práctica clínica; i)
Comunicar oportunamente al laboratorio sobre el envío de la muestra y realizar
el seguimiento a los resultados y la identificación de aislamientos bacterianos
resistentes a Colistina, para garantizar el ajuste
del tratamiento antimicrobiano de manera oportuna; j)
Asegurar la información oportuna a los pacientes y sus familiares, con el fin
de contribuir en la identificación de contactos en el entorno familiar,
promoviendo medidas de prevención en transmisión por contacto; k)
Realizar auditorías internas de cumplimiento de los protocolos y guías de
práctica clínica en la atención de pacientes con patologías cuyo agente
etiológico, puedan ser bacterias Gram negativas, enfatizando en la oportunidad
del diagnóstico, el tratamiento antimicrobiano y la implementación de medidas
de prevención y control; l)
Realizar el análisis de causa en caso de tratarse de Infecciones Asociadas a la
Atención en Salud (IAAS) y documentar, implementar y evaluar acciones de
mejoramiento para las causas identificadas como prioritarias en el análisis de
los eventos; m)
Participar en las unidades de análisis convocadas por las autoridades locales,
departamentales y/o nacionales de salud y aportar la información requerida para
la caracterización de los casos, o que pueda complementar los estudios de campo
requeridos por las autoridades locales o departamentales; n)
Intensificar medidas de bioseguridad y garantizar los suministros requeridos
para disminuir el riesgo de transmisión, garantizando los insumos para el
lavado de manos, alcohol glicerinado, mascarillas
convencionales, guantes, etc. Los
médicos tratantes deberán enunciar la presencia de resistencia a Colistina por mcr-1
como un antecedente en la historia clínica y deberán informar y orientar con
claridad al paciente acerca de esta situación, dando relevancia a la necesidad
de que informe cada vez que consulte a una institución de salud, con el fin de
que se implementen las medidas de manejo y control de manera oportuna para
todos los casos. 1.2 Acciones de las
Entidades Territoriales Departamentales, Distritales y Municipales 1.2.1 En vigilancia en
salud pública a)
Fortalecer la capacidad de los LSP para la detección e identificación de pató- genos con este mecanismo de
resistencia; b)
Fortalecer los flujos de información y notificación de las cepas que se
identifiquen con este mecanismo de resistencia en su jurisdicción; c)
Liderar las unidades de análisis requeridas tanto en morbilidad como en
mortalidad, para el abordaje de los casos relacionados con microorganismos con
este mecanismo de resistencia para así aportar información sobre las medidas
que se deben implementar; d)
La entidad territorial que reciba casos confirmados por laboratorio de la
presencia del gen mcr-1, debe
realizar seguimiento y notificar al Equipo de Respuesta Inmediata (ERI) del INS
al correo: eri@ins.gov.co y al Centro Nacional de Enlace (CNE) del Ministerio
de Salud y Protección Social al correo: cne@
minsalud.gov.co, sin perjuicio del trámite del flujo normal de la notificación;
e)
Los LSP deben enviar todas las cepas en las cuales se aíslen Enterobacterias con resistencia adquirida a Colistina (CIM Colistina >2
µg/mL), cepas aisladas de Pseudomonas
aeruginosa, Pseudomonas spp y Acinetobacter spp, con CIM a Colistina ≥
4 µg/ml al Laboratorio Nacional de Referencia (Grupo de Microbiologia)
del INS, según los criterios mencionados para las UPGD; f)
Fortalecer las acciones de vigilancia en salud pública para la Enfermedad
Diarreica Aguda y ETA con el fin de mantener el flujo de información, el manejo
oportuno de brotes y la toma de muestras, para optimizar la detección de casos
de Enterobacterias que presenten mecanismos de
resistencia mcr-1 a la Colistina. 1.2.2. En prestación de
servicios a)
Verificar con los procesos de habilitación la existencia de los comités de
vigilancia y elementos claves para la prevención y control de infecciones
relacionadas con infraestructura y procesos de bioseguridad, conforme a la
normatividad respectiva vigente; b)
Trabajar en conjunto con epidemiología y el LSP para analizar los casos, la
situación de la presencia de estas cepas y en la definición de medidas de
vigilancia, prevención y control. 1.3. Acciones del MSPS a)
Consolidar la información de las diferentes entidades gubernamentales (ICA, Invima, INS, Ambiente, Corpoica)
que se recibe a través del CNE; b)
Gestionar, a través de sus diferentes dependencias, las acciones frente a los
planes de gestión del riesgo que se deriven de las unidades análisis; c)
Emitir recomendaciones y demás directrices a los sectores de acuerdo a los
hallazgos. 1.4. Acciones del INS a)
Analizar los aislamientos de Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp, y Acinetobacter con resistencias a Colistina,
provenientes de las muestras de humanos remitidos por los LSP al Laboratorio
Nacional de Referencia (Grupo de Microbiología) del INS, con el fin de detectar
la presencia del gen mcr-1. Los
resultados positivos deberán ser compartidos con el Grupo de Vigilancia en
Salud Pública de la Dirección de Epidemiología y Demografía del MSPS; b)
Enviar los resultados obtenidos a los LSP, quienes los remitirán al área de
vigilancia de salud pública de la entidad territorial y a las Unidades
Primarias Generadoras de Datos –UPGD–; c)
Realizar la asistencia técnica a las entidades territoriales en caso de que se
requiera apoyo en la investigación de campo; d)
Enviar al CNE del MSPS los informes de avance y resultados de laboratorio
frente a la investigación de los casos que hayan sido notificados. 1.5. Acciones del Invima El
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima), a través de su laboratorio nacional de referencia,
deberá analizar los aislamientos de Salmonella
spp., provenientes de las muestras de alimentos que
hacen parte de los procesos de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) y que son
remitidos por los LSP con el fin de detectar la presencia del gen mcr-1 que
confiere resistencia a Colistina. Los resultados
positivos deberán ser compartidos al CNE del MSPS y de acuerdo al análisis de
situación brindar el apoyo requerido. 1.6. Acciones del ICA y
Corpoica Con
el fin de fomentar el uso adecuado de los medicamentos antimicrobianos para el
sector agropecuario y evitar la aparición de microorganismos con el mecanismo
de resistencia mcr-
1 a la Colistina, a nivel de producción primaria
pecuaria se hace necesario: a)
Fortalecer las acciones de vigilancia y control en la venta de los medicamentos
veterinarios que contengan en su composición Colistina/polimixina para uso veterinario; b)
Promover la utilización de la fórmula médica veterinaria para la venta de los
antibióticos de uso veterinario; c)
Gestionar las medidas de prohibición del uso de la Colistina
en usos diferentes al tratamiento clínico de los animales; d)
Analizar en los laboratorios del ICA o Corpoica los
aislamientos de Salmonella spp, provenientes de las muestras de animales que hacen
parte de los procesos de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) remitidos de
las Gerencias Seccionales departamentales del ICA, con el fin de detectar la
presencia del gen mcr-1 que confiere resistencia a Colistina;
los resultados positivos deberán ser compartidos con el CNE del MSPS; e)
de manera conjunta (ICA - Corpoica) en los
requerimientos de investigación para monitorear y contener la diseminación del
gen mcr-1 y otros riesgos en materia sanitaria y fitosanitaria que afecten la
salud pública animal y humana; f)
Contar con el apoyo de Corpoica a nivel tecnológico y
de infraestructura, para generar información sobre posibles asociaciones entre
los aislamientos de diversos orígenes y su caracterización a nivel genómico. 1.7. Acciones de las
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios a)
Fortalecer el contacto permanente con los prestadores, para garantizar de
manera oportuna el proceso de referencia y contrarreferencia
de su población asegurada; b)
Verificar en las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) que hacen parte
de la Red, la adopción de un programa de uso prudente de antimicrobianos
basados en la epidemiología local o propia, con el fin de implementar las
medidas de prevención y control, de acuerdo con el concepto del comité de
infecciones; c)
Garantizar que los prestadores cuenten con la disponibilidad de esquemas de
antibióticos completos y adecuados según las indicaciones de las guías de práctica
clínica; d)
Contar con una base de datos de personas afiliadas identificadas como
colonizadas o infectadas con patógenos con este mecanismo de resistencia, con
el fin de realizar seguimiento a los pacientes; e)
Realizar acciones de coordinación y articulación con las entidades
territoriales para el diseño e implementación de estrategias de promoción de la
salud, prevención de los riesgos y educación para el uso adecuado de
antimicrobianos en la comunidad; así mismo, participar en las unidades de
análisis de las IPS en relación con los casos detectados con este mecanismo de
resistencia. 2. Acciones de manejo y
control de brotes Adicionalmente,
se deberán realizar las siguientes acciones: a)
De acuerdo con la Circular número 0045 de 2012 del MSPS, “Todos los actores del
SGSSS, ante la sospecha de posibles casos de brote asociados a estos eventos y
posibles casos de infección por microorganismos inusuales y/o con perfiles de
resistencia inusual con repercusiones en Salud Pública (Anexo 2 del Reglamento
Sanitario Internacional-2005), deberán desarrollar actividades de prevención y
control para contención de estos eventos y deberán notificar de manera
inmediata al nivel inmediatamente superior, de acuerdo al flujo de información
establecido en el Decreto número 3518 de 2006”; b)
Para el caso de la cadena de producción primaria, la autoridad competente
gestionará las acciones requeridas para el manejo y control de situaciones de
alertas que se presenten con la detección de enterobacterias
con mecanismos de resistencia a la Colistina por la
presencia del gen mcr-1. 3. Acciones para el
control de infecciones Las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud deberán aplicar las
precauciones estándar y adicionales pertinentes para prevenir el contagio por
“contacto” durante el proceso de atención de los pacientes. Las
Enterobacterias se transmiten por contacto con las
personas infectadas. La propagación de la enfermedad se ve facilitada por el
contacto estrecho y prolongado con una persona infectada. Medidas
de control:
Para el control de los
microorganismos con este mecanismo de resistencia, además de las precauciones
estándar, se deben aplicar las medidas de aislamiento de contacto:
El
cumplimiento riguroso de estas instrucciones es garantía de control de las
cepas bacterianas. La vigilancia, prevención y control permitirán dar una respuesta
adecuada a la situación planteada. La
presente circular será adicionalmente publicada en la página web de las
entidades públicas que suscriben el presente acto. PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE. Dada en Bogotá, D.C., a
los 14 días del mes agosto del año 2017 El Ministro de Salud y
Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe El Ministro de
Agricultura y Desarrollo Territorial, Aurelio Iragorri Valencia La Directora General
del Instituto Nacional de Salud, Martha Lucía Ospina
Martínez El Gerente General del
Instituto Colombiano Agropecuario, Luis Humberto Martínez Lacouture El Director General del
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Javier Humberto Guzmán
Cruz El Director Ejecutivo
de la Corporación Colombiana de Investigación Agropecuaria, Juan Lucas Restrepo
Ibiza NOTAS DE PIE DE PÁGINA 1
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http://www.ins.gov.co/tramites-y-servicios/examenes-de-inter%C3%A9s-ensalud-publica/Microbiologa/Gen%20mcr-1%20en%20Ecoli%20%20y%20Salonella.pdf.
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