RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

"Por medio del cual se fortalece el Plan de Atención Básica de Salud en Bogotá, D.C."

EXPOSICION DE MOTIVOS

ANTECEDENTES

Ver el Proyecto de Acuerdo Distrital 113 de 2003 , Ver el Proyecto de Acuerdo Distrital 126 de 2003

La formulación de esta imagen objetivo se debe sustentar en el concepto de que las acciones de salud del Estado deben partir de reconocer el fenómeno de la salud-enfermedad y desarrollar acciones multifactoriales que trasciendan el actuar tradicional de los servicios de salud, limitando fundamentalmente la acción reparativa sobre los enfermos, para privilegiar acciones sobre los factores biológicos, sobre el medio ambiente y sobre los comportamientos individuales y colectivos a fin de mantener y mejorar el nivel de salud de la población.

En síntesis, la salud es entendida como resultado de la interacción de la población con sus elementos biológicos, el medio ambiente con todos sus

aspectos, el comportamiento humano individual y social y la cobertura , calidad y eficacia de los servicios de salud.

Dentro de este marco el objeto de la gestión del sector salud en Bogotá debe buscar un mayor nivel de salud de la comunidad, ojalá medido en términos de bienestar y calidad de vida.

En este sentido, con base en los aspectos analizados, se puede señalar que la situación actual de la prestación del servicio de salud en el sector oficial dista mucho de la imagen objetivo.

El estudio prospectivo en salud realizado por Misión Siglo XXI previó cambios en el estado de salud de los bogotanos, similar a la de las sociedades con un mayor grado de desarrollo. Estos cambios deberán reflejar transformaciones profundas en la estructura de la población, en el medio ambiente, en los estilos de vida y la respuesta organizada de los sistemas de salud, cambios todos íntimamente asociados con el acelerado proceso de desarrollo que experimenta Bogotá, lo cual plantea serios desafíos a los análisis de política y planificadores del sector salud.

Ciertamente las transformaciones observadas en los patrones de salud- enfermedad y en los servicios de salud, que paralelamente deben responder a las nuevas necesidades de salud que incursionan en la población, son un proceso complejo que inclusive trasciende al sector salud. Sin embargo, el concepto de la transición en salud nos permite examinarlo desde una óptica dinámica y predecirlo por lo menos en los aspectos generales necesarios, para accionar oportunamente.

Lo anterior en aspectos como la consolidación de la descentralización de las instituciones de salud, ampliación del plan de atención primaria y fortalecimiento del primer nivel de atención, así como el fortalecimiento de la participación comunitaria:

Consolidación de la Descentralización - Consolidar la descentralización de las instituciones de salud del Distrito, implica ampliar el fortalecimiento de las ESE y el proceso de cogestión comunitaria mediante la capacitación de funcionarios y comunidades para el mismo. Igualmente requiere un planteamiento urgente y amplio de modernización de la gestión de las

instituciones del sector, mediante la capacitación del recurso humano y la introducción de sistemas modernos de gestión.

Ampliación del El Plan de Atención Primaria y fortalecimiento del primer nivel de atención: Si se logra fortalecer con éxito los programas de atención primaria, para la prevención de enfermedades y promoción de la salud, ampliando la atención ambulatoria, es de esperar que se logre un efecto sobre la reducción de las tasas de morbimortalidad por enfermedades respiratorias y entéricas y por complicaciones de la gestación, del parto y del puerperio; este tipo de acción requiere ampliar a toda la ciudad el programa de atención primaria, pero también necesita de acciones multisectoriales concertadas, para actuar sobre la estructura educativa formal, sobre las organizaciones comunitarias y sobre los medios masivos de comunicación.

Fortalecimiento de la participación comunitaria: Además de continuar con la creación y consolidación de los comités de participación comunitaria , se debe diseñar una estrategia de trasferencia gradual de algunas funciones concretas a los comités de promoción y prevención, particularmente en los barrios más pobres donde los problemas derivados del medio ambiente cobran mayor importancia. De otro lado, para promover la responsabilidad de la comunidad por el cuidado de su salud, es importante diseñar y poner en marcha una estrategia de divulgación masiva orientada a influir sobre los conocimientos, actitudes y practicas de la población en materia de salud.

A título de ejemplo sobre retroceso en los indicadores de cubrimiento de actividades directamente relacionadas con el PAB, como es el esquema único nacional del plan ampliado de inmunización, presentamos las siguientes

estadísticas:

DPT: Difteria, tétanos, tos ferina

BCG: Tuberculosis

Hemophilus: Influenza o gripe

Triple viral: Paperas, sarampión, rubeola

Sin excepción, todos los indicadores de cobertura en vacunación han desmejorado en los últimos cinco años. En 1998 teníamos coberturas hasta del cien por ciento, como se observa para los casos de BCG y TRIPLE VIRAL. Esta

última hoy en día ha descendido hasta el 81,5 por ciento y aún así es la que reporta el mayor índice de cobertura. En las restantes, los indicadores muestran que entre un tercio y una cuarta parte de la población objetivo está expuesta a enfermedades como la Hepatitis B, el sarampión, la rubéola, la tos ferina o la difteria, entre otras.

Con relación a los casos de tuberculosis detectados en los últimos cinco años, tenemos la siguiente estadística:

Fuente: Secretaría Distrital de Salud

En cuanto a los casos de malaria en Bogotá en el período 1998-2002, se han reportado los siguientes casos:

Fuente: Oficina de Epidemiología. Ministerio de Salud.

Sistema Alerta Acción SIVIGILA

Para hablar en términos médicos, estas cifras son un síntoma de que algo anda muy mal en el sector de la salud, ya que la presencia creciente de enfermedades como la tuberculosis normalmente está asociada con el deterioro de las condiciones sanitarias generales en que vive la población.

Y esto nuevamente nos lleva al cuestionamiento de un modelo que prometía cubrimientos totales y autosostenibilidad financiera. Tal como lo señaló el Doctor Fernando Galindo en columna del pasado 6 de Febrero aparecida en El Tiempo, "la Ley 100 no produjo en la salud de los colombianos los beneficios

esperados y, por el contrario, se registran índices alarmantes de resurgimiento de enfermedades transmisibles como tuberculosis, malaria, sífilis congénita, sarampión, etc. (…) Sin embargo, los autores de esa ley, actualmente en el gobierno, se empeñan en mantener el sofisma implícito en ella: aseguramiento es igual a salud."

Lo peor es que ni siquiera en materia de aseguramiento se han cumplido los objetivos propuestos. En el Artículo 157, literal B, la ley 100 de 1993 se ordena que "a partir del año 2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema (General de Seguridad Social en Salud) a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el Artículo 162".

Tal objetivo estaba asociado con el Artículo 49 de nuestra Constitución Política, que establece que "la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud".

Pero al menos para Bogotá esto no ha sido más que un saludo a la bandera. La población por fuera del régimen contributivo ha venido creciendo en los últimos años por la crisis económica que golpea al país y que se refleja en los altos índices de desempleo y subempleo, que en Bogotá alcanzan cifras alarmantes. Esta población, ha pasado a engrosar el número de aquellos que, además de quienes tienen Necesidades Básicas Insatisfechas, no están en capacidad de pertenecer al régimen contributivo.

Según nos lo informa la Secretaría, "la población por fuera de cualquier sistema de salud, es decir, población participante vinculada sin capacidad de pago" es,

de acuerdo con el "Estudio de dimensionamiento de la población vinculada", realizado en 1997, 1.702.155 personas. Por su parte, la cobertura del régimen subsidiado para personas que han sido identificadas por el Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales (SISBEN), como beneficiarias del subsidio en salud, era de 1.292.259 personas en el año 2002.

La misma Secretaría reconoce que dentro de los afiliados al SISBEN hay una cifra cercana a 300.000 "colados", que por una u otra razón no deberían ser beneficiarios. Por eso, tenemos que concluir que por lo menos 700.000 bogotanos, más del diez por ciento de la población, no cuenta con ningún amparo en materia de salud.

Artículo 49: "La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad...".

Artículo 313 : Corresponde a los Concejos, según su numeral primero. "Reglamentar las funciones y la eficiente prestación de los servicios a cargo del municipio."

Artículo 366: De la finalidad social del Estado y de los Servicios Públicos en él dice " El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas en salud..."

En cuanto a la competencia del Concejo de Bogotá para regular aspectos que tengan que ver con el tema de salud, la normatividad correspondiente indica:

Articulo 12: numeral 1. " Dictar las normas necesarias para garantizar el adecuado cumplimiento de las funciones y la eficiente prestación de los servicios a cargo del Distrito".

Artículo 25: " Cumplir las demás funciones que le asignen las disposiciones vigentes".

En este sentido la Ley 715 de 2001, entre otros temas dicta disposiciones para organizar la prestación de los servicios de Salud y Educación en cuanto a competencia de los entes territoriales:

Artículo 44: Establece la competencia de los Municipios en materia de Salud es así como el numeral 44.3.1 dice " Adoptar, implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública de conformidad con las disposiciones del orden nacional y departamental, así como formular y ejecutar y evaluar El Plan de Atención Básica municipal ".

Articulo 46: Las acciones de salud pública en cuanto a promoción y

prevención estarán a cargo de los entes territoriales( Distritos y municipios) estos a su vez deberán incorporarlas al Plan de Atención Básica el cual deberá ser elaborado con la participación de la comunidad y bajo la dirección del consejo Territorial de Seguridad Social en Salud..

En este sentido Gobierno Nacional en desarrollo de la Ley 100 de 1993 estableció mediante Resolución Numero 04288 del 20 de Noviembre de 1996 las bases para el establecimiento del Plan de Atención Básica (PAB) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

El Plan de Atención Básica estableció como características fundamentales la gratuidad, la obligatoriedad la estatalidad y la complementariedad con otros planes de atención del régimen de beneficios de salud pública.

Es necesario indicar que el Plan de Atención Básica, esta compuesto por:

1. Promoción en salud que busca la integración de las actividades que realiza la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y los sectores sociales con el objeto de garantizar más allá de la ausencia de enfermedades mejores condiciones de salud física, síquicas y sociales.

2. Prevención de la enfermedad que busca evitar que el daño en la salud o la enfermedad aparezcan, se prolonguen, ocasionen daños mayores o generen secuelas evitables.

3. Vigilancia en salud publica y control de factores de riesgo: que busca la identificación seguimiento y control de los principales factores de riesgo biológico del comportamiento y del ambiente así como la observación y análisis de los eventos en salud que ellos ocasionen.

El Plan de Atención Básica estableció como acciones contundentes la orientación hacia la población para la prevención y la detección precoz de las enfermedades, responsabilidad que según los análisis no se ha venido cumpliendo, en parte por el desmonte de la infraestructura, servicios, funciones

y operaciones en los sectores primarios a costa del fortalecimiento del factor terciario y secundario.

Hay que decir entonces que, como sucede con otros temas consagrados en nuestra Carta de Derechos, como la educación, el empleo, la vida, honra y bienes, etc., también en el caso de la salud las buenas intenciones apenas

trascienden el papel y uno tiene que seguir preguntándose si es que los objetivos institucionales son definitivamente inalcanzables con los recursos que tenemos o si el problema es de voluntad política, si es de falta de administradores y funcionarios capaces y honestos, o si, como todo parece sugerirlo, se trata de una equivocada elección del modelo general y de las políticas diseñadas para llevarlo a cabo.

Cuando se abre este tipo de debates, uno debe estar dispuesto a escuchar a los fundamentalistas del mercado decir que si no si hubiera hecho lo que se hizo, hoy estaríamos peor que antes. Es lo que el premio Nobel Joseph Stiglitz, quien nos visitó hace pocos meses, denomina el "contrafactual" y que obviamente, ante la imposibilidad de retroceder en el tiempo, resulta imposible de probar o refutar. O podremos oír que el problema, para el caso de la salud en nuestra ciudad, fue no haber profundizado más en el desarrollo del modelo, quitándole al Distrito la carga de los hospitales públicos y destinando la totalidad de los recursos a subsidiar la demanda. También con mucha frecuencia los creadores y defensores del modelo argumentan que lo que se pretende es regresar al pasado, con todos los errores y vicios que el anterior sistema tenía.

Creemos que no resultaría inexacto, una década después de la más radical reforma a la concepción de la salud, evaluar negativamente el modelo adoptado, fértil en el mayor distanciamiento de las responsabilidades del Estado en salud.

Los preocupantes niveles en los porcentajes de vacunación y el resurgimiento de patologías que ya se creían controladas, saltan a la vista y hacen cada vez más apremiante revisar el modelo para volver los ojos a la atención primaria en salud, cuyo presupuesto ha venido descendiendo hasta situarse hoy en alrededor del cuatro por ciento de los recursos totales del sistema de salud pública, menos de la mitad de los que recibía hace diez años.

Su abandono permite subrayar que cada vez nos expone con mayor vulnerabilidad a epidemias masivas al no contar con un esfuerzo institucional a favor de programas de amplia inmunización. Pero sobre todo, y en esto no varía

el modelo, otra vez los grupos más vulnerables pondrán las primeras víctimas, porque es justamente en esos sectores deprimidos donde se presentan los mayores riesgos por todos los efectos que se derivan de la pobreza.

El tema de la salud no puede verse sectorialmente. Tiene que ver con el mejoramiento del empleo, es cierto, pero justamente por ello merece un mayor esfuerzo en la cobertura y logística que permita ampliar la presencia oficial en los sectores populares. Para que ello sea posible es imprescindible apuntalar una red verdadera de atención primaria en salud. De esta manera no sería necesario caer en la mediatez publicitaria para estimular a las familias a acudir a las jornadas de vacunación masiva, ni estaríamos, como estamos hoy en día, acudiendo al jabón de tierra para aliviar la invasión de piojos en las escuelas distritales o al cuncho de café para paliar los efectos de la conjuntivitis.

Los recursos para financiar esta revitalización del Plan de Atención Básica podrían provenir, por ejemplo, de una mayor participación en el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), de la apropiación de recursos propios del Fondo Financiero Distrital de Salud y del establecimiento de un porcentaje sobre las cuotas de recuperación del Sistema de Aseguramiento.

El Plan de Atención Básica, para que sea realmente efectivo, debe ser considerado como un bien público y como tal, tener como base el principio de no exclusión, de forma que se garantice el acceso de todos y cada uno de los capitalinos.

Concejala de Bogotá

En concordancia con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001, el Decreto Ley 1421 de 1993 y la Resolución 04288 de 1996 del Ministerio de Salud.

ARTICULO 1.- El Plan de Atención Básica como conjunto de actividades, intervenciones, y procedimientos para la promoción en salud, prevención de enfermedades, vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo es de obligatoria implementación, mantenimiento y promoción por parte de la Administración Distrital.

ARTICULO 2.- OBLIGATORIEDAD, GRATUIDAD Y CUBRIMIENTO. El Plan de Atención Básica, como elemento esencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud, será gratuito, dirigido y administrado por la Secretaría de Salud y garantizará su prestación a toda la población, independientemente de su estado de afiliación o vinculación.

ARTICULO 3.- RED DE ATENCION BASICA. Para garantizar el cubrimiento total del P.A.B., la Secretaría de Salud implementará una Red de Atención

Básica Primaria, asignando los recursos para infraestructura y servicios que sean necesarios para la prestación a toda la población.

Parágrafo. Entiéndanse por Red de Atención Básica Primaria el conjunto conformado por la infraestructura física necesaria, un equipo idóneo tanto en calidad como en cantidad y mínimo el portafolio de servicios previstos por el Gobierno Nacional.

ARTICULO 4.- COBERTURA. Ninguno de los servicios previstos en el Plan de Atención Básica establecidos en la Ley, podrá tener un cubrimiento menor al 90%.

ARTICULO 5.- PARTICIPACION. El Plan de Atención Básica y la Red de Atención Básica Primaria deberá operar bajo esquemas de participación comunitaria real, que estimulen procesos educativos, culturales, de pertenencia, capacidad de decisión y organización liderados por la comunidad.

ARTICULO 6.- FINANCIACION. El Plan de Atención Básica estará financiado con recursos propios del Fondo Financiero Distrital de Salud, recursos del FOSYGA, un porcentaje de las cuotas de recuperación del Sistema de Aseguramiento y los recursos de promoción y prevención que prevea el Sistema de Salud Distrital.

ARTICULO 7.- REGLAMENTACION. El Alcalde Mayor reglamentará el Plan de Atención Básica en los aspectos administrativos, financieros y operacionales previstos en el presente Acuerdo.

ARTICULO 8.- VIGENCIA. El presente Acuerdo rige a partir de su promulgación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.