RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

"por medio del cual se incorporan medidas de prevención en el programa de detección y control del cáncer de cuello uterino en el Distrito Capital y se dictan otras disposiciones"

1. OBJETO DEL PROYECTO DE ACUERDO

El presente proyecto de acuerdo se ha presentado en los diferentes periodos del año 2010.

Según la Organización Mundial de la Salud, la infección genital por el virus del papiloma humano (VPH):

"(…) es la infección viral más común del aparato reproductor, provoca prácticamente todos los casos (el 99%) de cáncer de cuello uterino. Cuarenta genotipos distintos del VPH pueden infectar los órganos genitales de hombres y mujeres, incluyendo la piel del pene, la vulva (zona que rodea la vagina) y el ano, así como las paredes de la vagina, el cuello de útero y el recto. Dos genotipos de "alto riesgo" (VPH 16 y 18) provocan la mayoría de los carcinomas de cervix, vulva, vagina, ano y pene que se registran en todo el mundo.

Dos genotipos de "bajo riesgo" (VPH 6 y 11) producen un elevado porcentaje de las displasias cervicales leves (es decir, de las anomalías celulares) que se diagnostican con programas de detección y más del 90% de las verrugas genitales. Por lo general, la incidencia máxima de las infecciones por VPH se registra entre las edades de 16 y 20 años. Normalmente, las infecciones por VPH ceden espontáneamente, pero pueden persistir y provocar lesiones precancerosas del cuello uterino. Si no se las trata, esas lesiones pueden evolucionar hacia un cáncer cervical en un lapso de 20 a 30 años" El VPH se transmite a través del contacto sexual no necesariamente de penetración genital y puede ser asintomático, pero contagiar a otras personas sin darse cuenta.

Las verrugas genitales también se pueden transmitir por medio de una persona que tenga la infección por VPH pero que no presenta verrugas visibles. Las cepas del virus que producen las verrugas son de tipos diferentes a los que producen cáncer.

Dado que el virus puede permanecer en silencio por mucho tiempo, una persona puede tener el VPH genital aunque hayan pasado años desde el día de la relación sexual contaminante.

Los cambios precancerosos pueden detectarse en el cuello uterino durante el periodo de infección persistente por VPH; por ello, la detección precoz constituye una estrategia eficiente para prevenir el cáncer consiguiente (…). Los métodos integrales de prevención y control del cáncer de cuello de úterino incluyen intervenciones que se realizan a lo largo de todo el proceso de atención continua, desde la prevención primaria, hasta la detección precoz, el tratamiento y la atención paliativa". ²

El presente proyecto de acuerdo retoma el supuesto de la Organización Mundial de la Salud OMS, que plantea que "los gobiernos tienen una responsabilidad en la salud de la sociedad, la cual sólo puede ser cumplida mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas" (Waisbord y Coe: 2002) (Lolas Stepke: 1995). Sumado a lo anterior, la OPS recomienda que la "vacunación universal de mujeres adolescentes contra el VPH debiera ser una prioridad para países de Latinoamérica y el Caribe, siempre que se pueda llevar a cabo de manera sostenible. La sostenibilidad de la vacuna depende en gran medida de que los precios de las vacunas sean asequibles, para que los países las puedan comprar con fondos de sus limitados presupuestos sanitarios⁴"

El presente proyecto de acuerdo busca, además, aunar sus esfuerzos en consonancia con el objetivo 5 de las metas del Milenio, que propende por MEJORAR LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, a continuación aparecen los objetivos específicos:

Reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino a 5.5 muertes por 100.000 mujeres. Línea de base 1990: 13 por 100.000 mujeres.

(…)

Implementar mecanismos de comunicación social sobre los beneficios del seguro de salud en materia de salud sexual y reproductiva.

(…)

Definir intervenciones mínimas prioritarias para proteger la salud de las mujeres pobres no aseguradas durante el evento reproductivo.

(…)

Incrementar el acceso de la población a la toma y lectura de citología cérvico - uterina, así como mejorar la adhesión de la mujer al esquema de detección precoz del cáncer de cuello uterino y a su tratamiento.

Fortalecer la vigilancia en salud pública en salud sexual y reproductiva, a través del diseño y disposición de metodologías estandarizadas de vigilancia sobre los eventos de interés y sobre el acceso y calidad.

En el campo específico de la vacunación, se retomó un estudio realizado por la Pontificia Universidad de Chile, que habla de vacunas profilácticas⁵ disponibles contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), que es la principal causa de cáncer de cuello de uterino:

"Ambas vacunas (Gardasil, fabricada por Merck, y Cervarix, fabricada por GlaxoSmithKline) tienen una efectividad de casi el 100% para prevenir infecciones de las dos tipos del VPH (genotipos 16 y 18) que se cree causan el 70% de todos los casos de cáncer de cuello uterino. Gardasil protege contra otras dos cepas del VPH (genotipos 6 y 11), que causan el 90% de los casos de verrugas genitales.

Hoy en día, Gardasil ha sido aprobada para su uso en todos los países de Latinoamérica y el Caribe, excepto Venezuela, Bolivia y Guyana. Cervarix, que fue desarrollada más tarde que Gardasil, ha sido aprobada en Argentina, Chile, Colombia, Uruguay y México. Sin embargo, el alto costo de las vacunas dificultan su uso en el mundo en vías de desarrollo, por lo que no forman parte de los programas nacionales de inmunización de ningún país de Latinoamérica o el Caribe"⁶.

Las únicas excepciones en Latinoamérica son Panamá y México que son los únicos países que han incluido la vacunación universal en niñas de 10 años.

Globalmente se calcula que cada año se diagnostican 466.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino. Cada año 231.000 mujeres mueren de cáncer cervicouterino. El 80% de ellas proceden de países en desarrollo, se calcula que la prueba del cáncer cervicouterino de la mujer cada cinco años tiene un costo de alrededor de US$100 en los EE.UU. El tratamiento de la mujer con cáncer cervicouterino tiene un costo de aproximadamente US$2.600 en los EE.UU. En 1990 se diagnosticaron 74.871 mujeres con cáncer cervicouterino en las América. Se calcula que el 79,7% (59.646) de ellas viven en Latinoamérica y el Caribe. En 1990 murieron 33.535 mujeres de cáncer cervicouterino en las Américas. Se calcula que el 80,3% (26.933) de ellas vivían en América Latina y el Caribe"⁷.

Se retoma la afirmación del coordinador del documento de consenso entre siete sociedades científicas que recomendaba la importancia de la vacunación, "(…) el coste-efectividad en España- concluye que el coste por año de vida salvado de la vacuna ronda los 11.000 euros, y la OMS, en un documento de referencia del año 2001, estableció que cualquier medida adoptada era coste-efectiva si su coste por año de vida salvado estaba por debajo del PIB per capita del país en el que se aplique. En España, según el Instituto Nacional de Estadística, el PIB per capita medio en 2006 se situó en 22.152 euros (con grandes disparidades desde los 28. 850 de Madrid a los 15.054 de Extremadura). Por tanto, incluso en las regiones más pobres la medida preventiva resulta rentable a tenor de los parámetros de la OMS"⁸ El primer estudio de coste-efectividad español de la vacuna tetravalente frente al Virus del Papiloma Humano (VPH) concluye que la vacunación será rentable incluso en las autonomías con el PIB per capita más bajo.

Por otro lado, en Latino América se ha desarrollado una evaluación económica para analizar la costo efectividad de la estrategia de vacunación contra el cáncer cérvico uterino en adolescentes de 5 países (Argentina, Chile, Brasil, Perú y México; Vaccine 27 (2009) 5519–5529). Este tipo de evaluaciones son importantes para informar a los decisores locales sobre la eficiencia de una nueva tecnología a nivel de cada país. Los resultados obtenidos indican que la incorporación de un programa de vacunación de niñas de 12 años de edad, a los programas actuales de detección temprana del cáncer cérvico uterino, resultará en una reducción significativa en el número de lesiones CIN 1 (41%-48%), CIN 2&3 (63%-74%), casos de cáncer cérvical (63%-74%) muertes (63%-74%) y costos de tratamientos (31%-64%). Además, el estudio halló que la implementación de este programa es costo efectiva en todos los países de la región analizados, incluso al precio de 70 dólares por dosis utilizado para dicho análisis.

Una publicación posterior (Lancet 2009; 374: 301–14), no sólo confirma la alta eficacia de esta vacuna, sino que también extiende los hallazgos previos sobre protección cruzada que la misma presenta contra otros tipos de papillomavirus oncogénicos no incluidos en ella. De esta forma es esperable que los beneficios estimados por el estudio anteriormente mencionado (Vaccine 27 (2009) 5519–5529) sean mayores y la razón de costo efectividad menor, haciendo que la intervención sea más costo efectiva aun. Un estudio similar está siendo completado en Colombia actualmente, donde se espera confirmar estos hallazgos.

Todos los esfuerzos entonces, deberían ir encaminados a alcanzar los objetivos de las metas del milenio para el año 2015, que plantean que es necesario ejecutar políticas públicas en salud de corto y mediano plazo, genera estrategias para reducir la inequidad y la desigualdad¹¹.

Se hizo una revisión de las medidas que se han desarrollado por parte de las entidades distritales. En respuesta al derecho de petición del 4 de enero de 2010 la Secretaria Distrital de Salud –SDS-, afirma que "El control de cáncer de cuello uterino continúa siendo un reto en Bogotá, teniendo en cuenta la notoria proporción de mujeres que se encuentran en condiciones de pobreza, y entre ellas, las no afiliadas al régimen de seguridad social"¹² (Subrayado por fuera del texto).

Ante esta realidad, al interior de la Secretaria Distrital de Salud, específicamente en el área de Acciones en Salud de la Dirección de Salud Pública, "se realiza un trabajo articulado con los diferentes ámbitos de vida cotidiana específicamente en el ámbito escolar para poder llegar a toda la población educativa en los diferentes temas de salud con énfasis en las problemáticas que involucran a la salud sexual y reproductiva donde se incluyen los temas relacionados con la salud sexual. En la actualidad el ámbito escolar en el año 2009 tiene intervenido 470 sedes de colegios donde se aplica la estrategia"¹³.

En cuanto al tema específico de vacunación, la SDS responde en el mismo derecho de petición del 4 de enero 2010 que "La Secretaria NO realiza vacunación contra el VPH dentro de sus acciones en el Distrito Capital", además, plantea que se desarrollan otro tipo de acciones "dirigidas a promover el mejoramiento de la calidad de vida en el mediano y largo plazo y el fortalecimiento de detección temprana y control de cáncer de cuello uterino". (Negrilla por fuera del texto).

Lo anterior es ratificado por la Secretaria de Salud de Bogotá, en el concepto emitido frente al proyecto de acuerdo 055 de 2010, presentado en el periodo inmediatamente anterior en el que plantea:

Sin embargo, es importante resaltar que este concepto o esta desactualizado, porque la Secretaria tiene un formato para cualquier proyecto de acuerdo que se presente al respecto, ó desconocen que desde el año 2007 se adelantan estudios clínicos de fase IV, estudios que son propios de la comercialización de una vacuna, no en vano las Empresas Promotoras de Salud actualmente la suministran. Además, lo estipulado en el estudio de la Pontificia Universidad de Chile, arriba citado, no deja lugar a dudas sobre el avance de los estudios clínicos en la aplicación de las vacunas preventivas del VPH, existentes en el mercado.

Después de revisada la pertinencia de este proyecto de acuerdo, es necesario entrar a revisar las proyecciones quinquenales para la población de Bogotá, que para el caso específico del presente proyecto de acuerdo cuyo interés es la población femenina, muestra que para 2020 esta población será de 4.064.801, las que deben recibir atención orientada al conocimiento del Virus de Papiloma Humano y las implicaciones de este.

En el Distrito la tasa de cáncer uterino es de 6,79/100,000 mujeres, correspondiente a un promedio de 250 muertes por año, lo que la ubica como la segunda causa de muerte en las mujeres del Distrito.

De acuerdo con las cifras de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá D.C., el cáncer de cuello uterino aumentó en el Distrito en número de casos entre los años 2004 y 2006 un 23%, mientras la población de mujeres aumentó un 3%. Sumado a esto se debe considerar que se "prevé que en las actuales circunstancias, la incidencia de cáncer cervical continuará aumentando en los países del tercer mundo debido al aumento en la esperanza de vida de la población y a la ausencia de programas de tamización eficientes"¹⁴.

Según información de la Secretaria Distrital de Planeación, la población objeto del presente proyecto de acuerdo, de mujeres de 10, 11 y 12 años es de 183.077:

Si aplicamos la vacunación de manera universal al total de menores de 10, 11 y 12 años a un costo promedio de $300.000 pesos por el esquema completo (3 dosis), estaríamos hablando de una inversión cercana a los $54.923.100.000. Sin embargo, este proyecto va enfocado a cobertura de niñas categorizadas en los estratos 1 y 2 del SISBEN. Para este caso específico estamos hablando de una población de 90.002 niñas entre los 10 y 12 años de edad y aplicando el esquema completo de vacunación contra VPH a $300.000, se estaría hablando de una inversión de $27.000.600.000.

Si vacunamos la corte propuesta, el costo de ahí en adelante para las niñas de estrato 1 y 2 que llegan a los 10 años estará cercano a $10.000.000.000 mientras que si no se vacuna seguiremos permitiendo que se gasten cerca de $30.000.000.000 anualmente a causa de la enfermedad. Eso implicaría vacunar a las niñas que cumplan 9 años, que para el año 2011 llegaran a 59.553 menores.

Teniendo en cuenta que los recursos públicos son escasos, planteamos posibles escenarios de vacunación:

Partamos de la información que suministra el Ministerio de Protección Social en la Encuesta Nacional de Salud del año 2007 que dice:

"Del total de usuarias encuestadas en consulta externa, al 87,3% de las mujeres se le ha realizado más de una citología de cuello uterino, lo cual demuestra un alto grado de acogida del examen en la población femenina. Al 76,8% de usuarias le hicieron la anterior citología en años anteriores.

El 85,6% de las usuarias recibió información sobre el examen y sobre la importancia del mismo en un 84,5%. Al 68,5% de las usuarias se le solicitó autorización antes de practicarle el examen, el 7,1% en algún momento tuvo que comprar un material para que le realizaran la citología.

Al 83,2% de las usuarias le entregaron los resultados pocos días después de haberse realizado el examen. La explicación y el entendimiento del resultado de la citología, alcanzan positivamente el 92,9% y 99,1% respectivamente. Para las mujeres que se practican la citología, el resultado del examen fue de la siguiente manera: 63,4% normal, 35,9% anormal y 0,7% no sabe. Al 81,7% de las usuarias, se le recomendó la práctica del examen en el futuro y para el 40,5% de ellas, se le indicó que fuera dentro de un año. Para los resultados anormales, al 71,8% de las mujeres se le ordenó otro examen para confirmar el resultado de la citología. Al 97,7% de las mujeres, se le suministró la información efectiva sobre las instituciones a las cuales pueden dirigirse para practicarse el examen especial y el 95,1% de las mismas recibió explicación sobre el procedimiento para realizarse el examen"¹⁶.

Lo que debe cuestionarse, es qué si el proceso de citologías funciona de manera tan efectiva como aparece en el estudio citado, por qué el cáncer de cuello cérvico uterino sigue siendo la primera causa de muerte femenina en el país, pues las citologías seriadas y oportunas – empezando tres años después de la primera relación sexual, son las encargadas de detectar lesiones tempranas. Por tanto, se estaría hablado de mayor efectividad en los tratamientos frente a este tipo de cáncer, pero la mortalidad no muestra reducciones tan significativas como lo dejaría entrever el anterior estudio.

Según la Encuesta Nacional de Demografía Nacional de Profamilia de 2005 "El cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer entre la población de mujeres de 30 a 59 años de edad y la segunda causa de mortalidad general por neoplasias. Entre 1995 y 2000, la proporción de defunciones por cáncer de cuello uterino en Colombia entre las mujeres de 40 a 69 años de edad pasó de 54 a 62 por ciento; las defunciones de mujeres de 20 a 49 años aumentaron por esta causa de 34 a 37 por ciento"¹⁷.

Las adolescentes deben recibir medidas preventivas, más teniendo en cuenta que los factores de exposición son cada vez mayores. Como se evidencia en el estudio arriba enunciado:

"Si bien las tasas de fecundidad de las adolescentes han descendido en la mayoría de los países en vías de desarrollo durante los últimos 20 años, la conducta reproductiva de este grupo constituye gran preocupación. En comparación con los cambios de fecundidad observados en los grupos de mujeres de mayor edad, en gran parte como consecuencia del uso de métodos de planificación familiar, las reducciones en la fecundidad de adolescentes son principalmente obtenidas mediante la postergación de la primera unió.

(…) las mujeres menores de 20 años vienen aumentando su tasa de fecundidad en los últimos 20 años: en 1990 se estimó alrededor de 70 por mil, mientras en 1995 subió a 89 y en el 2005 se estima en 90 por mil. Una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado alguna vez embarazada: 16 por ciento ya son madres y 4 por ciento está esperando su primer hijo. Estos indicadores no son muy diferentes a los estimados en el 2000: 15 y 4 por ciento, respectivamente"¹⁸.

Aunque las lesiones por VPH sólo van a ser evidentes años después de la infección y la norma de citologías dice que solamente tres años después de iniciar la vida sexual activa se deben realizar la primera citología, este es el panorama al respecto que se tiene en Bogotá para 2009

En un estudio aplicado a 218 mujeres jóvenes entre 18 y 36 años, de Bogotá D.C. con citología normal para determinar factores asociados a la infección por VPH, se informó lo siguiente como resultado:

"La prevalencia de la infección por VPH fue de 17,4%. Se encontró un mayor riesgo de infección en mujeres que han tenido más de cinco compañeros sexuales (OR = 3,21; IC 95% 1,01-10,17), que no tienen compañero sexual habitual (OR = 2,65; IC 95% 1,16-6,03) y cuya pareja no usa condón (OR = 2,8; IC 95% 1,12-7,03). En cuanto al número de embarazos a término, se encontró que las mujeres con hijos tenían menor riesgo de infección y que el riesgo era menor entre mayor fuera el número de hijos. No se observaron asociaciones significativas con respecto a las otras variables analizadas"¹⁹. (Subrayo por fuera del texto)

Como se enuncio antes, se considera que la citología vaginal es el examen más costo efectivo para la identificación de las lesiones en las mujeres. Por lo tanto, es fundamental que las mujeres se practiquen este examen a los 3 años de haber comenzado su actividad sexual. De acuerdo con el informe de la Veeduría Distrital -Cómo Avanza el Distrito en Salud. 2003-2007²⁰, la cobertura de citología vaginal en las mujeres entre 25 y 69 años no fue superior al 33% entre los años 2004 y 2007.

De acuerdo con las proyecciones para el 2009 del Censo-2005 (DANE) la población de mujeres en el Distrito que corresponden al grupo etéreo entre los 10 y 14 años es el 4,3% sobre el total de la población (Total: 7.259,597 habitantes), lo que equivale a 312,959 jóvenes en esta edad. Todo lo anterior hace imperativo que la administración Distrital inicie este proyecto entre las mujeres que residen en Bogotá DC para disminuir la mortalidad en mujeres de mediana edad, vacunando niñas antes de que empiecen la actividad sexual para evitar las infecciones incidentes, e implemente medidas efectivas a partir de las normas técnicas existentes para la toma de citologías. Bogotá debe ser ejemplo para que este examen no se limite a su toma, se deben realizar esfuerzos conjuntos para que las mujeres recojan los resultados y no se queden en los escritorios de las EPS o de los Hospitales de la Red Pública y, sobre todo, educar a la población para que consulten con el personal medico los resultados de dicho examen, porque esta dinámica de corresponsabilidad aumenta la expectativa y calidad de vida, y mejora las condiciones de salud de la población.

Otro factor que entra a jugar un papel importante en las estrategias integrales es el refuerzo de capacitación, tanto de los adolescentes como de los padres de familia en los temas de las causas de la infección por VPH y de la necesidad de aplicarse la vacuna a edades tempranas. Esto es, que es más eficaz aplicarla antes del inicio de la actividad sexual, ya que es una vacuna preventiva que impide la infección por el virus -el Instituto Nacional de Cancerología ESE recomienda entre los 10 y 13 años- debido a que se obtiene el mayor nivel de protección -no así en las mujeres adultas que ya han iniciado la actividad sexual-, lo que define como prioritario la vacunación de las niñas 10- 12 años para evitar la enfermedad que se produce después de los 30-40 años de edad. Por tanto, se busca que la Administración Distrital suministre la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano –VPH- a la población femenina que tenga 10, 11 y 12 años de edad de manera gratuita.

Diferentes aspectos deben ser considerados en este proyecto para hacer una realidad la prevención de este tipo de cáncer. Para esto se tomaron como fundamento las recomendaciones realizadas por el estudio hecho para la Secretaria de Salud aplicado a 218 mujeres jóvenes entre los 18 y 36 años, de Bogotá D.C. Entre ellos:

El sistema educativo debe hacer parte fundamental de este proyecto porque es necesario educar a los jóvenes sobre sus derechos sexuales y reproductivos haciendo énfasis en aspectos como la sexualidad en adolescentes y jóvenes; promoción de la salud y prevención de la enfermedad (especialmente en enfermedades de transmisión sexual) y prácticas de autocuidado y fortalecimiento de la autoestima.

El sector salud, debe promover actividades como ampliar la cobertura de la citología con el objetivo de hacer un diagnóstico oportuno. Igualmente, motivar a las mujeres a las que se les practica la citología para que reclamen los resultados y estos sean correctamente interpretados y se reciban los tratamientos correspondientes e inicien las correspondientes gestiones ante sus Entidades Promotoras de Salud.

Se debe proporcionar atención oportuna de las pacientes que ya presentan este tipo de cáncer, de ahí la importancia del entrenamiento del recurso humano en salud en torno a la prevención de este tipo de cáncer y por último proporcionar vacunación contra el VPH.

Lo ideal es que Bogotá llegue a incluir "estrategias de combinación de vacunación con alta cobertura de adolescentes y tamización con métodos más sensibles que la citología, tales como la prueba de VPH y la inspección visual para mujeres con dificultades de acceso oportuno al tratamiento pueden ser más costo efectivas que las estrategias actualmente utilizadas". ²¹

ACUERDO 308 DE 2008. "Por el cual se adopta el Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras Públicas para Bogotá, D. C., 2008 – 2012 "BOGOTÁ POSITIVA: PARA VIVIR MEJOR"

8. Prevalencia de los derechos de los niños, niñas y adolescentes. La acción de gobierno se orientará a reconocer, garantizar y restablecer las condiciones necesarias para el ejercicio pleno de los derechos de los niños, las niñas, adolescentes y jóvenes, con especial énfasis en la primera infancia. Lo anterior, en cumplimiento de la Ley 1098 de 2006, el gobierno distrital dará continuidad a la Política Pública Distrital de Infancia y Adolescencia ajustando sus componentes y ampliando su impacto.

4. Consolidar una cultura que reconozca y valore a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes como sujetos plenos de derechos y les otorgue primacía en consideración a lo crucial de su momento de desarrollo.

Antes de iniciar la revisión del soporte jurídico del presente proyecto de acuerdo se hará comentarios sobre el concepto entregado por la Secretaria Distrital de Salud al proyecto de acuerdo 235 de 2010, que versa sobre la materia.

La segunda observación se considera no a lugar teniendo en cuenta las medidas que se han venido adelantando en Bogotá, en materia de vacunación. Es necesario resaltar que se adoptaron medidas tales como la aplicación de la vacuna contra el neumococo a menores nacidos a partir de octubre de 2008 y posteriormente a los adultos mayores de 60 años, acudiendo a la autonomía en la prestación de servicios de salud, propia de los entes territoriales, como lo estipula la Constitución Política de 1991 en su artículo 49.

Artículo 11. El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte.

Artículo 44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social,

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. (Subrayado por fuera del texto)

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. (Subrayado fuera de texto).

Artículo 366. El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable.

Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación.

(…) Primero, se señala que el derecho a la salud es un derecho fundamental, así sea considerado usualmente por la doctrina como un derecho social y, además, tenga una importante dimensión prestacional (…)

El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna. A continuación, pasa la Corte a delimitar y caracterizar el derecho a la salud, en los términos en que ha sido consignado por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la Ley y la jurisprudencia. (Subrayado fuera de texto). (Subrayado fuera de texto).

La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud "(…) es un estado variable, susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo."⁶ La ‘salud’, por tanto, no es una condición de la persona que se tiene o no se tiene. Se trata de una cuestión de grado, que ha de ser valorada específicamente en cada caso. Así pues, la salud no sólo consiste en la ‘ausencia de afecciones y enfermedades’ en una persona. Siguiendo a la OMS, la jurisprudencia constitucional ha señalado que la salud es ‘un estado completo de bienestar físico, mental y social’ dentro del nivel posible de salud para una persona.⁷ En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho al nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudencia también ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En estado social y democrático de derecho que se reconoce a sí mismo como pluriétnico y multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto sociales como ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia.⁸ (Subrayado fuera de texto).

"Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección constitucional³⁵ y/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho.

Lo anterior, justamente por cuanto el Estado - bajo aplicación de los principios de equidad, solidaridad, subsidiariedad y eficiencia - ha de racionalizar la prestación satisfactoria del servicio de salud a su cargo o a cargo de los particulares que obran en calidad de autoridades públicas, atendiendo, de modo prioritario, a quienes se encuentren en cualquiera de las circunstancias mencionadas con antelación. Al respecto, la Corte Constitucional ha expresado mediante jurisprudencia reiterada que, bajo estas circunstancias, aún tratándose de prestaciones excluidas del POS, del POSS, del PAB, del PAC y de aquellas obligaciones previstas por la Observación General 14, procede la tutela como mecanismo para obtener el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud."³⁶ (Subrayado fuera de texto).

3.3.9. Para la jurisprudencia constitucional, cuando el goce efectivo de un derecho constitucional fundamental depende del desarrollo progresivo, "lo mínimo que debe hacer [la autoridad responsable] para proteger la prestación de carácter programático derivada de la dimensión positiva de [un derecho fundamental] en un Estado Social de Derecho y en una democracia participativa, es, precisamente, contar con un programa o con un plan encaminado a asegurar el goce efectivo de sus derechos⁵⁰. Por ello, al considerar un caso al respecto, la Corte señaló que si bien el accionante ‘no tiene derecho a gozar de manera inmediata e individualizada de las prestaciones por él pedidas, sí tiene derecho a que por lo menos exista un plan’.⁵¹ (Subrayado fuera de texto).

En consecuencia, se desconocen las obligaciones constitucionales de carácter prestacional y programático, derivadas de un derecho fundamental, cuando la entidad responsable de garantizar el goce de un derecho ni siquiera cuenta con un programa o con una política pública que le permita avanzar progresivamente en el cumplimiento de sus obligaciones correlativas. En la sentencia T-595 de 2002 se indicó al respecto lo siguiente, (Subrayado fuera de texto).

"No poder garantizar de manera instantánea el contenido prestacional del derecho es entendible por las razones expuestas; pero carecer de un programa que de forma razonable y adecuada conduzca a garantizar los derechos en cuestión es inadmisible constitucionalmente. El carácter progresivo de la prestación no puede ser invocado para justificar la inacción continuada, ni mucho menos absoluta, del Estado. Precisamente por el hecho de tratarse de garantías que suponen el diseño e implementación de una política pública, el no haber comenzado siquiera a elaborar un plan es una violación de la Carta Política que exige al Estado no sólo discutir o diseñar una política de integración social [para discapacitados], sino adelantarla."⁵² (Subrayado fuera de texto).

3.3.14. En conclusión, la faceta prestacional y progresiva de un derecho constitucional permite a su titular exigir judicialmente, por lo menos, (1) la existencia de una política pública, (2) orientada a garantizar el goce efectivo del derecho y (3) que contemple mecanismos de participación de los interesados.⁶¹ (Subrayado fuera de texto).

3.4.2.4. El Comité advierte que desde la adopción de los dos Pactos Internacionales de las Naciones Unidas en 1966, ‘la situación mundial de la salud se ha modificado de manera espectacular’, al paso que el concepto de la salud ha experimentado cambios importantes en cuanto a su contenido y alcance. En tal sentido, el Comité considera que al interpretar el artículo 12 del PIDESC, se debe tener en cuenta que enfermedades anteriormente desconocidas, "como el virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), y otras enfermedades, como el cáncer, han adquirido mayor difusión, así como el rápido crecimiento de la población mundial, han opuesto nuevos obstáculos al ejercicio del derecho a la salud". El Comité advierte que para millones de personas, en especial las más pobres, ‘el pleno disfrute del derecho a la salud continúa siendo un objetivo remoto’. (Subrayado fuera de texto).

3.4.2.6. El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, considera que el derecho a la salud "en todas sus formas y a todos los niveles" abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte, a saber, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. (i) Cada estado debe tener disponibles "un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas."⁷⁶ (ii) Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, en cuatro dimensiones superpuestas: (…) (c) ‘accesibilidad económica’ (asequibilidad), los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos, en especial, la equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos;⁷⁸ y (d) ‘acceso a la información’, el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la debida confidencialidad. (…) ⁷⁹ (Subrayado fuera de texto).

Artículo 3°. Sujetos titulares de derechos. Para todos los efectos de esta ley son sujetos titulares de derechos todas las personas menores de 18 años. Sin perjuicio de lo establecido en el artículo 34 del Código Civil, se entiende por niño o niña las personas entre los 0 y los 12 años, y por adolescente las personas entre 12 y 18 años de edad.

Artículo 7. Protección integral. Se entiende por protección integral de los niños, niñas y adolescentes el reconocimiento como sujetos de derechos, la garantía y cumplimiento de los mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su restablecimiento inmediato en desarrollo del principio del interés superior.

La protección integral se materializa en el conjunto de políticas, planes, programas y acciones que se ejecuten en los ámbitos Nacional, departamental, distrital y municipal con la correspondiente asignación de recursos financieros, físicos y humanos.

Artículo 17. Derecho a la vida y a la calidad de vida y a un ambiente sano. Los niños, las niñas y los adolescentes tienen derecho a la vida, a una buena calidad de vida y a un ambiente sano en condiciones de dignidad y goce de todos sus derechos en forma prevalente.

La calidad de vida es esencial para su desarrollo integral acorde con la dignidad de ser humano. Este derecho supone la generación de condiciones que les aseguren desde la concepción cuidado, protección, alimentación nutritiva y equilibrada, acceso a los servicios de salud, educación, vestuario adecuado, recreación y vivienda segura dotada de servicios públicos esenciales en un ambiente sano. (Subrayado fuera del texto)

PARÁGRAFO. El Estado desarrollará políticas públicas orientadas hacia el fortalecimiento de la primera infancia.

Artículo 27. DERECHO A LA SALUD. Todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar (Físico, psíquico y fisiológico) y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera de atención en salud.

En relación con los niños, niñas y adolescentes que no figuren como beneficiarios en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado, el costo de tales servicios estará a cargo de la Nación.

El Decreto Ley 1421 expresa en el artículo 12, numeral 1, lo siguiente:

"Artículo 12. Atribuciones. Corresponde al Concejo Distrital, de conformidad con la Constitución y la ley:

1. Dictar las normas necesarias para garantizar el adecuado cumplimiento de las funciones y la eficiente prestación de los servicios a cargo del Distrito.

(…)

25. Cumplir las demás funciones que le asignen las disposiciones vigentes

Es necesario tener presente que los precios del esquema de vacunación pueden disminuir considerablemente, en respuesta a derecho de petición a la Organización Panaméricana de la Salud COL/FCH/IM/90.40992-10) realizada el 29 de marzo de 2010, habla de un acercamiento con los laboratorios que actualmente tienen su producto precalificado por la Organización Mundial de la Salud, en el que se plantea que "no han concluido el proceso de contratación para que las vacunas sean disponibles por medio de los mecanismos de compra de las Naciones Unidas. Este proceso sería ideal para que el Distrito adquiera el esquema de vacunación de manera más económica. De la respuesta se puede inferir que se viene adelantando este proceso, para que las vacunas precalificadas "sean ofertadas por el Fondo Rotatorio del Programa Ampliado de Inmunización, mecanismos de la OPS para la adquisición de acunas por parte de los estados miembros de la Región de las Américas"²²

El presente proyecto de acuerdo genera impacto fiscal, sin embargo la administración Distrital en cabeza de la Secretaria de Salud, está facultado para proponer un aumento presupuestal al proyecto contemplado en el Plan de Desarrollo Bogotá Positiva 2008- 2012, "Infancia y adolescencia feliz y protegida integralmente". Este programa es desarrollado en el presupuesto del año 2010 con recursos del Fondo Financiero Distrital de Salud, bajo el código 3-3-1-13-01-01-0628 cuyo concepto es "Niñez bienvenida y protegida" y tiene una asignación de 25.500.000.000. Este aumento presupuestal permitiría asegurar progresividad en la aplicación de la vacuna.

En uso de sus facultades constitucionales y legales, en especial las conferidas por el Decreto Ley 1421 de 1993, artículo 12 numeral 1.

ARTÍCULO PRIMERO: El Distrito Capital en cabeza de la Secretaria Distrital de Salud deberá incorporar dentro del programa de "Detección y Control de Cáncer de Cuello Uterino", medidas para la prevención del Virus del Papiloma Humano –VPH-. Dentro de este programa se deberá garantizar la vacuna contra el VPH de manera gratuita a la población que la Secretaria Distrital Salud considere conveniente, previa autorización de los padres de familia o quien tenga la custodia de la menor.

Parágrafo: La vacunación de la que trata este artículo se iniciará de manera progresiva, de acuerdo a la disponibilidad de los recursos.

ARTÍCULO SEGUNDO: El programa de "Detección y Control del Cáncer de Cuello Uterino" deberá generar estrategias que motiven a las mujeres a reclamar y acudir a la lectura de los resultados de la citología, por parte del médico, y en caso de encontrar células precancerosas o algún tipo de anomalías, inicien las gestiones a que haya lugar ante las Instituciones Prestadoras de Salud –IPS- del régimen subsidiado, vinculado o contributivo. De igual manera se fortalecerá el Citocentro Distrital, con modelos de información transversal y promoción de la colposcopia, tal como se estipula en los protocolos de la Secretaria Distrital de Salud.

ARTÍCULO TERCERO: Las Secretarias Distritales de Educación y Salud realizaran una capacitación anual a los profesores de educación sexual y a los padres de familia de las Instituciones Educativas Distritales –IED- en torno a las medidas preventivas, tanto primarias como secundarias, y al tratamiento del cáncer de cuello uterino.

ARTÍCULO CUARTO: La Secretaria Distrital de Salud deberá publicar anualmente el análisis de mortalidad por cáncer de cuello uterino.

ARTÍCULO QUINTO: El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.