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  Decreto 692 de 1995 Nivel Nacional
 
  Fecha de Expedición: 28/04/1995  
  Fecha de Entrada en Vigencia: 28/04/1995  
  Medio de Publicación: Diario Oficial 41826 de abril 28 de 1995  


 
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DECRETO 692 DE 1995

(Abril 26)

Derogado por el art. 16, Decreto Nacional 917 de 1999

"Por el cual se adopta el Manual Único para la Calificación de la Invalidez.

EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA,

en uso de sus facultades constitucionales y legales, en especial de las conferidas en el artículo 189, numeral 11, de la Constitución Política, y el artículo 41 de la ley 100 de 1993,

Ver el art. 44, Decreto Nacional 1295 de 1994

DECRETA

Artículo 1º. Campo de aplicación. El Manual Único para la Calificación de la Invalidez contenido en este decreto se aplica a todos los habitantes del territorio nacional, a los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes, y del sector privado en general, para determinar la pérdida de la capacidad laboral de cualquier origen, de conformidad con lo establecido por los artículos 38, siguientes y concordantes de la Ley 100 de 1993 y 46 del Decreto-ley 1295 de 1994.

Artículo 2º. Definición de invalidez. Se considera inválida la persona que por cualquier causa de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral.

La calificación de la invalidez se basa en la metodología que la Organización Mundial de la Salud ha definido para la evaluación de las consecuencias de la enfermedad o del accidente.

Artículo 3º. Criterios para la calificación integral de invalidez. Se tendrán en cuenta para la calificación integral de la invalidez los componentes funcionales biológico, psíquico y

social del ser humano, entendidos en términos de las consecuencias de la enfermedad o del accidente, y definidos de la siguiente manera:

1. Deficiencia

Se entiende por deficiencia, toda perdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica, que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluyen la existencia o aparición de una anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo humano, incluidos los sistemas propios de la función mental.

Representa la exteriorización de un estado patológico y en principio refleja perturbaciones a nivel del órgano.

2. Discapacidad

Se entiende por discapacidad toda restricción o ausencia de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano, producida por una deficiencia, y se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y comportamiento en una actividad normal o rutinaria, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles, y progresivos o regresivos. Representa la objetivación de la deficiencia y por tanto refleja alteraciones a nivel de la persona.

3. Minusvalía

Se entiende por Minusvalía toda situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o una discapacidad que lo limita o impide para el desempeño de un rol, que es normal en su caso en función de la edad, sexo, factores sociales, culturales y ocupacionales. Se caracteriza por la diferencia entre el rendimiento y las expectativas del individuo mismo o del grupo al que pertenece

Representa la socialización de la deficiencia y su discapacidad por cuanto refleja las consecuencias culturales, sociales, económicas, ambientales y ocupacionales, que para el individuo se derivan de la presencia de las mismas y alteran su entorno.

Distribución porcentual de los criterios para la calificación total de la invalidez

Para calificar la invalidez, se debe otorgar un puntaje a cada uno de los componentes descritos en el artículo anterior, cuya sumatoria equivale al 100% del total de la pérdida de la capacidad laboral, dentro de los siguientes rangos máximos de puntaje:

Deficiencia

50%

Discapacidad

20%

Minusvalía

30%

Total

100%

Artículo 4º. Instrucciones generales para el uso del manual. El "manual único para la calificación de la invalidez" con base en los criterios y componentes definidos en los artículos anteriores, establece un método uniforme, de uso obligatorio para la determinación legal de la pérdida de la capacidad laboral que se presenta al momento de la evaluación.

El procedimiento de calificación de la invalidez por parte de las Juntas de Calificación de la Invalidez se seguirá de acuerdo con lo establecido en el Decreto 1346 de junio 27 de 1994.

El "manual único para la calificación de la invalidez" está conformado por tres libros:

1. El primero sobre Deficiencias. Consta de 14 capítulos que corresponden a la evaluación del daño de los diferentes sistemas orgánicos. Contiene las tablas especiales de valores combinados;

2. El Segundo trata sobre las Discapacidades, desglosadas en 8 categorías, con sus niveles suplementarios; y,

3. El Tercero y ultimo, define siete (7) categorías de minusvalías.

El grado de deficiencia a que se refiere el Libro Primero y que se relaciona con los sistemas orgánicos, se expresa en porcentajes de pérdida funcional (deficiencia global). Para facilitar el ejercicio del calificador o de las juntas calificadoras, contiene una serie de tablas de valores por órganos o sistemas, de las cuales se pueden sustraer los valores correspondientes a este componente. Sin embargo, en aquellos casos en que se encuentren afectados dos o más órganos o sistemas, los valores parciales de las respectivas deficiencias deben ser combinados según la fórmula:

A% + B% x (100% - A%)

donde A y B corresponden a las diferentes deficiencias. De esta forma se combinan los valores correspondientes a A y B. Este procedimiento se denomina "suma combinada". Para facilitar esta tarea se incluye una tabla de valores combinados.

Quienes legalmente pueden o deben determinar la pérdida de la capacidad laboral de una persona, deben tener en cuenta que la deficiencia debe ser demostrable anatómica, fisiológica y psicológicamente, o en forma combinada. Tales anormalidades únicamente serán determinadas por los signos y pruebas paraclínicas del afiliado, referidos a sus síntomas.

Las patologías que sólo se manifiestan con síntomas, no son posibles de definir fácilmente por quien califica. Por tanto, en estos casos debe procederse de conformidad con los criterios expresados en este manual.

Los síntomas corresponden a las propias percepciones de la persona en relación con su posible patología física o psíquica.

Los signos se refieren a las anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas que el médico puede detectar o confirmar en su examen.

Los resultados obtenidos con las pruebas paraclínicas deben corresponder a alteraciones anatómicas, fisiológicas o psíquicas detectables por tales pruebas, y confirmar los signos encontrados durante el examen médico.

Las afirmaciones del paciente que sólo consideran la descripción de sus molestias sin respaldo de signos o exámenes complementarios, no tienen valor para establecer una deficiencia ya sea física o mental.

Así mismo, las decisiones sobre los porcentajes de deficiencia no pueden realizarse sólo con base en un criterio clínico. Estas deben ser respaldadas por signos o hallazgos de pruebas paraclínicas que sustenten la impresión clínica, y cuando sea del caso, del concepto de Salud Ocupacional para determinar el origen de la lesión.

Al grado de deficiencia determinado en virtud de las presentes normas, se le deben sumar aquéllos porcentajes correspondientes a las discapacidades y minusvalías, que el calificador legal considere corresponde asignar, para obtener el grado de pérdida de la capacidad laboral de la persona, de conformidad con las especificaciones de este manual y sus tablas.

Artículo 5º. Instrucciones para médicos interconsultores. Para la determinación de la pérdida de la capacidad laboral se hace necesario disponer de los antecedentes técnico-médicos objetivos sobre las patologías en estudio. Estos antecedentes son proporcionados por los médicos tratantes o interconsultores inscritos en la EPS o IPS, a las que se encuentra inscrito el afiliado.

El médico tratante o el interconsultor que realiza un peritazgo de su especialidad (reconocimiento y determinación del diagnóstico y estado clínico de determinada patología que presenta el afiliado), en apoyo de la Comisión de evaluación funcional o de las Juntas de calificación de la invalidez, debe considerar que su informe será utilizado por éstas para determinar la pérdida de capacidad laboral que presenta un afiliado.

El médico interconsultor debe considerar los siguientes aspectos cada vez que emite un informe sobre la pérdida de la capacidad laboral de un paciente:

1. El peritaje se solicita con el objeto de que el profesional consultor determine exclusivamente y en la forma mas precisa posible, la magnitud y el compromiso de la patología presentada por el paciente. Debe evitar consignar juicios o conceptos sobre el grado de invalidez de la patología en estudio, pues tal apreciación es materia que solo corresponde a quien legalmente puede determinarla.

2. El Médico Interconsultor debe pronunciarse exclusivamente sobre el diagnóstico del afiliado, acorde con lo establecido en el presente manual. Debe usar un lenguaje similar al utilizado en éste y hacer referencia a el, incluso indicando la página, número de la tabla, párrafo, etc., según los estime más aclarador para la interpretación de su informe en la Junta de Calificación de Invalidez. Para ello la Junta deberá remitir al interconsultor los instrumentos del Manual que se requieran.

3. Ante la presencia de situaciones de difícil evaluación, se debe informar a la Junta de Calificación de Invalidez, de los exámenes que se deben realizar para poder emitir un informe exacto.

En ningún caso pueden tenerse en cuenta los exámenes proporcionados por los pacientes o los propios interesados.

4. Debe haber "armonía" entre la anamnesis relatada por el trabajador, los exámenes aportados legalmente y las conclusiones del médico interconsultor. Cualquier incoherencia debe ser comunicada a la Junta Regional de Calificación en primera instancia.

5. El profesional interconsultor debe pronunciarse, en lo posible, respecto de la antigüedad de la patología en estudio, precisando de ser factible, la fecha en que se inicia la patología y su origen, las medidas terapéuticas que a su juicio efectivamente ha recibido el paciente, la respuesta a éstas, las fechas de cambios importantes en el transcurso de la enfermedad, el estado actual del paciente, las medidas terapéuticas posibles de aplicar y el grado de posible rehabilitación y recuperación.

6. El médico interconsultor debe pronunciarse exclusivamente sobre la materia de su especialidad, para que conjuntamente con la historia clínica del caso y demás documentos requeridos, la Junta de Calificación de la invalidez determine legalmente la pérdida de la capacidad laboral y proceda a emitir el dictamen en forma concreta y clara, de conformidad con las determinaciones contenidas en este Manual.

Artículo 6º. Formulario de calificación

El formulario "Dictamen de Calificación," previsto acontinuación, es de uso exclusivo de las Juntas de Calificación de Invalidez.

 

NUMERO

 

 

 

 

NACIONAL

 

REGIONAL

 

LUGAR FECHA

 

 

 

 

 

ENTIDAD REMITENTE

 

 

 

 

 

 

1. Datos personales

APELLIDO

NOMBRE

EDAD

 

 

SEXO

F

 

M

 

ESTADO CIVIL

S

 

C

 

V

 

D

 

SEP

 

OTRO

DOC. IDENTIDAD

CC

PPTE

 

CE

 

TI

NUMERO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EXPEDIDO EN

 

NO. AFILIACION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REGIMEN DE PENSIONES

PRIMA MEDIA

 

AHORRO INDIVIDUAL

 

DIRECION

 

CIUDAD

 

OCUPACION

 

TELEFONO

 

2. Datos laborales:

EMPRESA

 

CODIGO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TELEFONO

 

 

 

 

 

 

 

DIRECCION

CIUDAD

 

CARGO

 

ANTIGÜEDAD

EN LA EMPRESA

 

 

 

SEMANAS

EN EL CARGO

 

 

 

SEMANA

2.1 Perfil laboral u Ocupacional:

EMPRESA

A.R.P

CARGO

RIESGO P.PAL

TIEMPO EXPOSICION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Motivo de remisión

DETERMINACION DEL ORIGEN

 

CALIFICACION DE LA INVALIDEZ

 

ENFERMEDAD

 

ACCIDENTE

 

INVALIDEZ

 

MUERTE

 

4. Asistentes a la audiencia privada:

4.1

AFILIADO

PENSIONADO

 

BENEFICIARIO

 

VINCULADO

 

 

OTRO

 

NOMBRE

 

 

MEDICO TRATANTE

SI

NO

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

 

 

NOMBRE

 

4.2

DELEGADO ADMINISTRADORA DE FONDO DE PENSIONES-AFP

SI

 

NO

 

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

4.3

DELEGADO ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES

SI

 

NO

 

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

4.4

DELEGADO DE LA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - EPS

SI

 

NO

 

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

4.5

DELEGADO DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS

SI

 

NO

 

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

4.6

PERITOS : MIEMBROS DE LA JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ

 

 

 

 

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

 

NOMBRE

 

 

REGISTRO MEDICO NO.

 

 

 

 

 

DE

 

5. Dictamen

5.1. Determinación del origen de:

ENFERMEDAD

ACCIDENTE

 

INVALIDEZ

 

MUERTE

 

DIAGNOSTICO

 

 

 

EL ORIGEN ES COMUN

 

EL ORIGEN ES PROFESIONAL

 

5.2. Calificación de la invalidez:

CRITERIO

PORCENTAJE (%)

DADO POR

DEFICIENCIA

 

 

DISCAPACIDAD

 

 

MINUSVALIA

 

 

TOTAL

 

 

5.3. Calificación de la incapacidad permanente parcial:

CRITERIO

PORCENTAJE (%)

DADO POR

DEFICIENCIA

 

 

DISCAPACIDAD

 

 

MINUSVALIA

 

 

TOTAL

 

 

NOMBRE Y FIRMA DE LOS INTEGRANTES DE LA JUNTA

NOMBRE

FIRMA

 

 

 

 

 

 

Artículo 7º. Libro primero de las deficiencias

CAPITULO I

Sistema músculo esquelético

1. Sistema músculo esquelético

1.1 Introducción

Un alto porcentaje de las solicitudes para la calificación de la invalidez corresponden a patologías articulares o de la columna vertebral . De ahí la importancia de realizar una correcta evaluación de las afecciones de este sistema.

1.1.1 Descripción

Este capítulo comprende el estudio de los porcentajes de la deficiencia relacionados con:

- Columna Vertebral.

- Extremidades superiores.

- Extremidades inferiores.

- Amputaciones.

Cada una de las secciones de este capítulo contiene:

- Técnicas de medición del movimiento articular.

- Tablas relativas a la deficiencia por la disminución del movimiento, como anquilosis, amputaciones, fracturas y otras patologías.

- Métodos para combinar y relacionar los diferentes porcentajes de deficiencia.

- Tablas de porcentajes de deficiencias establecidas, teniendo presentes los siguientes factores:

Análisis de los factores anatómicos y fisiopatológicos que alteran la función.

Evaluación de la función con base en la experiencia del evaluador y considerando lo siguiente:

- El rango de movimiento observado, relacionándolo con el rango de movimiento normal.

- El ángulo de fijación en la anquilosis.

- La mano, muñeca, codo y hombro relacionándolos con la extremidad superior.

- El pie, tobillo, rodilla y cadera relacionándolos con la extremidad inferior.

- Las extremidades y columna, relacionándolas con la persona global.

1.1.2 Antecedentes médicos generales

La pérdida de función puede deberse a limitación de la movilidad por lesión, dolor, anquilosis, deformidades, amputaciones o coexistencia de dos o más de estas patologías.

La calificación de la deficiencia por la pérdida de fuerza real (no simulada), se mide de acuerdo con lo siguiente:

Rango de movilidad

Deficiencia %)

Completo contra gravedad y resistencia fuerte

0.0

Contra resistencia leve

2.5 - 12.49

Solamente contra gravedad

12.5 - 24.99

Con gravedad eliminada

25.0 - 39.99

Trazas de movilidad

40.0 - 49.99

Cero movilidad

50.0

Cabe recordar que los porcentajes de deficiencia señalados, se refieren al órgano y no a la persona global.

Para medir la perdida de la fuerza del puño y la pinza de las manos, se deben seguir los siguientes pasos:

- Insuflar el manguito del esfingomanómetro de mano hasta a 50 mm de Hg.

- Solicitar al paciente empuñar con fuerza este manguito.

Las cifras normales deben alcanzar arriba de 160 mm de Hg.

Solicitar a la persona que apriete el manguito con el pulgar y el dedo índice. Las cifras normales de pinza, deben alcanzar más de 120 mm de Hg.

En lo posible hay que diferenciar la pérdida de la función por dolor, de aquella producida por lesión neurológica, en cuyo caso el dolor y la fuerza muscular se analizarán de acuerdo con el nervio periférico comprometido, y se aplicarán las tablas del capítulo correspondiente al Sistema Nervioso Periférico.

El dolor puede ser un factor importante como causa de la pérdida de función, pero debe estar asociado a signos físicos para ser considerado. Es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, la respuesta en procura de mejoría y las posiciones antálgicas.

La evaluación del daño en el sistema músculo esquelético debe estar respaldado por una descripción detallada del aspecto, forma, función, estado muscular y osteoarticular de los segmentos comprometidos, cambios sensitivos, reflejos, déficit circulatorio y alteraciones radiológicas.

Un informe de atrofia muscular no es aceptable como evidencia de pérdida motora severa sin que se tomen las medidas de la circunferencia de ambos brazos o antebrazos o ambos muslos o piernas, en un punto determinado sobre y bajo la articulación.

La atrofia muscular, debe consignarse y valorarse, de acuerdo con la causa que la produce. El resultado de esta medición es un parámetro más. Se acepta una descripción de atrofia de los músculos de la mano con medición de la fuerza del puño y de la pinza.

El resultado del examen físico debe determinarse con base en observaciones objetivas y no por lo que refiere el paciente.

Por lo tanto es importante que el evaluador aplique las técnicas de pruebas y contrapruebas, para asegurar la veracidad de las observaciones.

Deberá tenerse en consideración la actitud y las limitaciones del individuo durante el examen, tales como el subir o bajar de la camilla, la incapacidad para caminar en los talones o en la punta de los pies, para colocarse en cuclillas o levantarse de dicha posición cuando sea pertinente; pueden considerarse estas u otras limitaciones, como evidencia de pérdida motora importante.

Los procedimientos electrodiagnósticos y mielográficos son útiles porque ayudan a un diagnóstico clínico pero no son siempre indispensables, por lo que se recomienda solicitarlos solamente cuando se hayan agotado otras alternativas diagnósticas o se requiera evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Cuando se han realizado intervenciones quirúrgicas deberá incluirse una copia oficial del protocolo operatorio y los informes anatomopatológicos correspondientes.

Los hallazgos físicos que producen alguna deficiencia deben haber persistido por un tiempo mínimo de 12 meses sin mejoría a pesar de una terapia bien llevada. Esto debe exigirse especialmente cuando existe cirugía previa que no ha dado el resultado esperado.

Obtenido el beneficio máximo esperado de la terapia quirúrgica en lesiones que involucren fracturas de una extremidad o lesiones del tejido blando, y si no hubiere cambios importantes en los informes médicos, para clínicos e imagenológicos en un período de seis meses después de la intervención quirúrgica definitiva, se deberá efectuar una evaluación basada en el daño permanente demostrable.

Dado que las funciones de la vida cotidiana son mas dependientes de la extremidad superior dominante (diestro o zurdo), la disfunción de la extremidad superior no dominante se traduce en una menor deficiencia que la disfunción de la extremidad dominante. En consecuencia cuando el impedimento de la extremidad superior genera una deficiencia entre 2.5% y 25.0%, este porcentaje debe ser reducido en un 2.5 % si se trata de la extremidad superior no dominante. Si la deficiencia ocasiona pérdida entre el 25.0 % y e1 50.0 % este valor debe ser reducido en un 5%, antes de relacionarlo con la deficiencia global.

1.1.3 Técnicas de medición

Las técnicas son sencillas y prácticas. Sólo se necesita la observación y un goniómetro; en este manual se detalla la técnica de medición con el goniómetro, el examinador experimentado puede igualmente efectuar la medición a través de la observación directa.

Las técnicas para medir la movilidad activa y la anquilosis son uniformes, están descritas en detalle e ilustradas. La articulación contralateral normal sirve como patrón de comparación.

Para determinar la restricción del movimiento, es necesario realizar las siguientes mediciones:

En la primera medición la persona debe asumir la posición neutra para cada movimiento. Si ello no es así, entonces el grado de desviación con relación a la posición neutra debe ser registrado.

La segunda medición se toma y registra una vez que la persona ha efectuado el movimiento hasta el máximo permitido en forma activa.

Al medir la anquilosis, esta debe ser registrada con base en la desviación de la posición neutra.

1.1.4 Enfermedades profesionales

Las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez deben tener presente en todo momento la posibilidad que tiene la patología osteoarticular referida por el paciente, de ser derivada de, o agravada por el tipo de trabajo que este desarrolla.

Las enfermedades que puedan considerarse de origen profesional deben ser estudiadas por las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez de acuerdo con el procedimiento establecido en el Decreto 1346 de Junio de 1994.

A continuación se describen los elementos a considerar en el análisis:

1.1.4.1 Factores predisponentes:

- Obesidad, escoliosis, hiperlordosis, vértebras de transición y asimetría de los miembros inferiores por lesiones de la pelvis y piernas.

Estado muscular, cardiovascular, respiratorio y edad no compatible con la actividad habitual.

1.1.4.2 Factores ocupacionales:

- Esfuerzos excesivos por trabajo pesado.

- Esfuerzos físicos repetitivos en flexión de la columna.

- Esfuerzos físicos agudos en posiciones no ergonómicas.

- Vibración contínua sobre diferentes segmentos corporales, como en la utilización de herramientas manuales vibrátiles, o a cuerpo entero, como en la posición sentada en vehículos.

1.1.4.3 Cronicidad:

Si bien puede iniciarse en forma aguda, su curso es generalmente recidivante.

A continuación se describen las enfermedades profesionales más comunes:

i. Enfermedades de la columna:

Se considerará como enfermo profesional al trabajador que presenta patología de la columna atribuible a factores mecánicos laborales, con los siguientes requisitos:

- Verificación de una historia clínica laboral con uno o más de los factores ocupacionales enunciados anteriormente, presentes durante su estancia o la realización de su trabajo.

- La sintomatología que se presenta o desarrolla generalmente con el trabajo.

- Las alteraciones anatómicas demostrables son mayores que las que pueden esperarse para un individuo de la misma edad no expuesto a los factores de riesgo ocupacional mencionados.

- Los factores predisponentes no invalidan el diagnóstico de enfermedad profesional si se cumple con los requisitos anteriores.

- La presencia de otras patologías de la columna como las inflamatorias y tumorales pueden excluir el diagnóstico de enfermedad profesional. Pero en el caso de lesiones degenerativas y displasias, la causalidad profesional debe correlacionarse con los factores correspondientes del punto anterior, todos los cuales pueden ser factores agravantes de la patología básica.

ii. Enfermedades de las rodillas:

Los trabajadores que laboran en posiciones hincadas y sufren de torsiones por posiciones y esfuerzos laterales, como los mineros o los deportistas, presentan lesiones en las rodillas que se pueden clasificar en intraarticulares y extraarticulares. Las lesiones extraarticulares son generalmente celulitis o bursitis y no constituyen incapacidades permanentes porque se recuperan con tratamiento médico, reposo, rehabilitación, readaptación al cargo y en algunos casos, cambio de tareas.

Como enfermedad profesional intraarticularcrónica se encuentra la artrosis, que es una lesión degenerativa, que puede producir algún grado de invalidez permanente.

La artrosis de la rodilla es una enfermedad frecuente en la población y para establecer su naturaleza profesional es necesario que se cumplan los siguientes requisitos:

- Historia Clínica Laboral detallada y responsable que certifique que el trabajador ha estado realmente expuesto al riesgo para determinar la relación de causalidad, de conformidad con el Decreto 1836 de agosto 3 de 1994.

- Que la artrosis sea de grado superior a la que a juicio del especialista correspondería a la esperada para la edad del paciente.

- Ausencia de otros factores reconocidos como predisponentes, tales como defectos de alineamiento, secuelas de lesiones traumáticas o enfermedades anteriores.

- Las lesiones pueden ser bilaterales, en cuyo caso no necesariamente son de igual grado.

Para informar el diagnóstico debe exigirse una historia clínica completa con especial atención al examen de la rodilla, dolor, aumento de volumen, etc. Se debe contar con un examen imagenológico con el paciente de pie en dos planos y radiografía axial de rótula, que determine claramente el grado de estrechamiento articular, esclerosis subcondral, existencia de osteofitos, alteraciones de las superficies articulares o imágenes de osteocondronecrósis. Debe además, tenerse a la vista el protocolo quirúrgico reconocido, si el paciente ha sido intervenido.

La evaluación de cualquier tipo de artrosis profesional de la rodilla debe basarse en el estudio imagenológico, en el dolor y la movilidad articular referida en flexión y extensión activas.

Dado lo anterior, ante cualquier duda si el médico asignado de la IPS detecta factores que indiquen una posible patología profesional debe enviar todos los antecedentes médicos y estudios complementarios efectuados que sustentan su sospecha a la Comisión de Evaluación Funcional de la ARP o EPS; si aun no se resuelve el caso o no se llega a un concepto, estas comisiones deberán enviar el caso en primera instancia a la Junta de Calificación de Invalidez Regional, con el fin de que esta certifique la enfermedad profesional. Lo anterior se hará de conformidad con lo establecido en el Decreto 1346 de junio 27 de 1994 sobre Juntas de Calificación de Invalidez.

1.2 Columna vertebral

1.2.1 Introducción

La columna vertebral se divide en varias secciones, siendo éstas: la cervical, compuesta por siete vértebras (C1-C7); la dorsal, compuesta por doce vertebras (D1-D12); la lumbar por cinco (L1-L5), y el segmento sacrococcígeo, compuesto por cinco vértebras fusionadas en un solo hueso denominado sacro y el cóccix.

Por razones prácticas, las lesiones de columna se estudiarán distribuidas en la siguiente forma:

Región cervical.

Región dorsolumbar.

Otras lesiones de columna.

- Escoliosis.

- Fracturas.

- Hernias.

- Osteoporosis.

- Luxaciones.

Se deben considerar los trastornos de la columna que estén asociados a alteraciones vertebrales y que den como resultado daños debido a distorsión de la estructura ósea, de los ligamentos, núcleo pulposo herniado o inflamación de las raíces nerviosas y que generalmente mejoran con el tiempo o el tratamiento.

La evaluación del daño de la columna vertebral debe establecerse con base en una historia clínica completa, examen físico y estudios de imágenes diagnósticas.

La historia clínica debe incluir una descripción detallada de la índole, ubicación e irradiación del dolor, factores mecánicos que aumentan y disminuyen el mismo, tratamientos que se han seguido incluyendo tipo, dosis y frecuencia de medicamentos, y las actividades diarias, habituales y ocupacionales de la persona.

Debe efectuarse un estudio exhaustivo de los exámenes neurológicos y ortopédicos. Dichos exámenes deberán incluir descripción de la marcha, limitación de los movimientos de la columna registrado cuantitativamente en grados y en posición vertical, trastornos sensoriales, motores y reflejos tendinosos profundos al igual que espasmos musculares.

Si existen problemas neurológicos, éstos deben ser considerados y analizados de acuerdo con lo señalado en el capítulo de trastornos neurológicos.

Técnicas de medición de la movilidad de los distintos segmentos de la columna:

1.2.2 Región cervical

Inclinación derecha e izquierda.

Restricción de movimiento:

i. Coloque a la persona en posición neutra como se muestra en la Figura 4. Nótese la extensión lateral de los brazos (abducción). Fije los hombros.

ii. Centre el goniómetro sobre la parte posterior del cuello como se muestra en la Figura 4 sobre la vértebra C7 (prominans), con el brazo del goniómetro a lo largo de la mitad del cuello, registre la lectura.

iii. Inclinación izquierda: Partiendo de la posición neutra con la persona doblando el cuello hacia la izquierda lo máximo posible, como muestra la Figura 5, siga el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registre el final del arco de movimiento.

iv. Inclinación Derecha: Partiendo desde la posición neutra con la persona doblando el cuello hacia la derecha lo máximo posible, como lo muestra la Figura 5, siga el movimiento con el brazo del goniómetro. Registre el final del arco de movimiento.

v. Consultar, restricción de movimiento, Tabla No. 1.1, para la correspondiente deficiencia del conjunto.

Ejemplo: 30 grados de inclinación izquierda activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de inclinación izquierda activa retenida, corresponde a un 0.5 % de deficiencia global.

Sumar los valores de deficiencia contribuidos por la restricción del movimiento de la inclinación izquierda y derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia atribuible a la inclinación de la región cervical.

Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

Ejemplo: La región cervical anquilosada en 20 grados de inclinación derecha, aporta 15.0 % de deficiencia global.

ii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas con métodos de imágenes diagnósticas apropiados.

iii. Consultar Anquilosis, Tabla No. 1.2 Vértebras cervicales, para la correspondiente deficiencia global.

Tabla número 1.1

Región Cervical-Inclinación lateral derecha o izquierda

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión lateral = 80 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo = 25%

Inclinación lateral desde la posición neutra (0º) hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Global(%)

40°

1.0

10°

30°

10°

1.0

20°

20°

20°

0.5

30°

10°

30°

0.5

40°

40°

0.0

Tabla número 1.2

Región Cervical - Inclinación lateral derecha o izquierda

Anquilosis: Región anquilosada en:

Deficiencia global %

0° (posición neutra)

10.0

10°

13.0

20°

15.0

30°

18.0

40° (flexión lateral der/izq.compl.)

20.0

Rotación

Restricción de movimiento:

i. Colocar la persona en posición neutra como muestra la Figura 6, impidiendo el movimiento de los hombros. No use el goniómetro.

ii. Con la persona rotando la cabeza a la derecha e izquierda, al máximo posible como lo muestra la Figura 7, registrar el rango de movimiento en cada dirección, separadamente como el estimado por el arco descrito con el mentón a medida que gira desde su posición neutra.

iii. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.3, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: 20 grados de rotación activa izquierda desde la posición neutra (10°) o cualquier arco de 20 grados de rotación izquierda activa retenida, aporta 0.5 % de deficiencia global.

Sumar los valores de la deficiencia aportados por la rotación derecha y la rotación izquierda. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global de la persona atribuible a la restricción del movimiento en la rotación de la región cervical.

Anquilosis:

i. Estimar y registrar el ángulo en el cual la región cervical está anquilosada por la posición del mentón.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.4, Región cervical, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: La región cervical anquilosada en 20 grados en rotación derecha, equivale a 16 % de deficiencia global.

iii. Alternativamente, se puede determinar el número y posición de las vértebras anquilosadas con métodos de imágenes diagnósticas apropiados.

Luego se debe utilizar la Tabla No. 1.13, para determinar la deficiencia asociada a la anquilosis de varias vértebras.

Tabla número 1.3

Región cervical - Rotación derecha o izquierda

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión lateral = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo= 35%

Inclinación lateral desde la posición neutra hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Global (%)

30°

2.0

10°

20°

10°

1.0

20°

10°

20°

0.5

30°

30°

0.0

Tabla número 1.4

Región cervical - Rotación derecha izquierda

Anquilosis: Región anquilosada en:

Deficiencia global %

0° (posición neutra)

10

10°

13

20°

16

30° (rotación lateral der/izq.compl.)

20

Flexión y extensión

Restricción de movimiento:

i. Coloque a la persona en posición neutra (Figura 1)

ii. Centre el goniómetro en línea con el borde superior de la Laringe (C-5) y el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo.

Registre la medición del arco de movimiento.

iii. Flexión: Con el individuo inclinando la cabeza al máximo hacia adelante (Figura 2) siga el arco de movimiento con el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo. Registre la medición de término del arco de movimiento.

iv. Extensión: Comenzando desde la posición neutra con la persona inclinando la cabeza hacia atrás (Figura 3) siga el arco de movimiento con el brazo del goniómetro en el proceso mastoideo. Registre esta medición.

v. Consulte la Tabla número 1.5.

vi. Sume los valores dados por la restricción del movimiento de la flexión y extensión de la Columna Cervical. La sumatoria es la deficiencia global generada por este concepto.

Anquilosis:

i. Coloque el goniómetro como si se midiera en posición neutra. Mida la desviación desde esa posición con el brazo del goniómetro.

ii. Consulte la Tabla No.1.6 Anquilosis. Determine el número y posición de vértebras anquilosadas con Rayos X.

Tabla número 1.5

Región cervical - Flexión o extensión

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión Extensión = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento cervical completo = 40%

Inclinación lateral desde posición neutra (0°) hasta:

Perdidos

conservados

Deficiencia global (%)

30°

2.0

10°

20°

10°

1.5

20°

10°

20°

0.5

30°

30°

0.0

Tabla número 1.6

Región cervical - Flexión o extensión

Anquilosis: Región anquilosada en:

Deficiencia global %

0° (posición neutra)

10

10°

13

20°

16

30° (flexión lateral der/izq.compl.)

20

1.2.2 Región dorsolumbar

Flexión- extensión

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra (Figura 8).

El brazo se ha levantado solamente para mostrar la ubicación del goniómetro.

ii. Centrar el goniómetro en la línea auxilar media, a nivel de la ultima costilla, como se muestra en la Figura 8. Registre la medición.

iii. Flexión: Con la persona inclinada lo máximo posible como lo muestra la Figura 9, seguir el rango de movimiento manteniendo el brazo del goniómetro a lo largo de la línea media auxilar.

iv. Extensión: Comenzando con la persona en posición neutra inclinarla el máximo posible y seguir el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la Tabla No. 1.7 para determinar la deficiencia global.

Ejemplo: 30 grados de flexión activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de flexión activa retenida, genera 3 % de deficiencia global.

Sumar los valores de deficiencia producto de la restricción de movimiento en flexión y extensión de la región dorsolumbar. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global por este concepto.

Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra.

ii. Consultar en la Tabla número 1.8 la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: La región dorsolumbar anquilosada en 20 grados de flexión, genera 18 % de deficiencia global.

iii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas con imágenes diagnósticas apropiadas. Luego se debe consultar la Tabla número 1.13, para determinar la correspondiente deficiencia global por anquilosis de varias vértebras.

Tabla número 1.7 región dorsolumbar - Flexión o extensión

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión - Extensión = 120 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar completo = 40%

Flexión desde la Posición neutra 0° hasta:

Perdidos

Conservado

Deficiencia global (%)

90°

4.5

10°

80°

10°

4.0

20°

70°

20°

3.5

30°

60°

30°

3.0

40°

50°

40°

2.5

50°

40°

50°

2.0

60°

30°

60°

1.5

70°

20°

70°

1.0

80°

10°

80°

0.5

90°

90°

0.0

Extensión desde la posición neutra (0o) hasta:

30°

1.5

10°

20°

10°

1.0

20°

10°

20°

0.5

30°

30°

0.0

Tabla número 1.8

Región dorsolumbar - Flexión o extensión

Anquilosis:

Reglón anquilosada en:

Deficiencia global (%)

0° (posición neutra)

15.0

10°

17.0

20°

18.0

30°

20.0

40°

21.5

50°

23.5

60°

25.0

70°

26.5

80°

28.5

90° (flexión completa)

30.0

Región anquilosada en:

 

0° (posición netra)

15.0

10°

20.0

20°

25.0

30° (extensión completa)

30.0

 

1.2.2.3 Inclinación lateral

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 10.

ii. Centrar el goniómetro como lo muestra la Figura 10 con la base sobre la espina ilíaca postero-superior y el brazo del goniómetro a lo largo de la mitad de la espalda. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Inclinación lateral izquierda: Con la persona inclinándose sobre la izquierda lo mas posible como muestra la Figura 11, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro.

Registrar el final del arco movimiento.

iv. Inclinación lateral derecha: Empezando desde la posición normal con la persona inclinada hacia la derecha lo más posible como lo muestra la Figura 12, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.9 para la correspondiente deficiencia por inclinación lateral izquierda y por inclinación lateral derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global producto de la restricción del movimiento en la inclinación lateral de la región dorsolumbar.

Ejemplo: 10 grados de flexión activa lateral izquierda desde la posición neutra (0 grados) o cualquier arco de 10 grados de inclinación lateral izquierda corresponde a 1% de deficiencia global.

1.2.2.4 Anquilosis

i. Colocar el goniómetro como si se midiera en posición neutra, según se muestra en la Figura 10. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquilosis Tabla número 1.10, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: Región dorsolumbar anquilosada a 10 grados de flexión lateral derecha, corresponde a 23% de deficiencia global.

iii. Alternativamente se puede determinar el número y la posición de vértebras anquilosadas mediante imágenes diagnósticas apropiadas.

Consultar la Tabla No. 1.13 correspondiente a varias vértebras anquilosadas para calcular la deficiencia global.

Tabla número 1.9

Región dorsolumbar - inclinación lateral derecha o izquierda

Restricción de movimiento:

Amplitud de la Flexión Lateral = 40 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar = 25%.

Inclinación lateral desde la posición neutra

Perdidos

conservados

Deficiencia global (%)

30°

2.0

10°

20°

10°

1.5

20°

10°

20°

0.5

Tabla número 1.10 Región dorsolumbar-Inclinación derecha o izquierda

Anquilosis:

Región anquilosada en:

 

0° (posición neutra) 15%

Deficiencia global %

10°

23.0

20° (flexión lateral der/izq.compl.)

30.0

 

1.2.2.5 Rotación

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la Figura 13, con el examinador impidiendo el movimiento de la pelvis. No se usa goniómetro.

ii. Con la persona rotando de derecha a izquierda, lo máximo posible como lo muestra la Figura 14, registrar el rango de movimiento en cada dirección separadamente, estimando el arco descrito por el plano frontal del cuerpo como si volteara desde la posición neutra.

iii. Consultar Restricción de movimiento Tabla número 1.11, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: 10 grados de rotación activa izquierda desde la posición neutra (0 grados) o cualquier arco de 10 grados de rotación izquierda activa retenida, corresponde a un 2% de deficiencia global.

iv. Sumar los valores de deficiencia aportados por la restricción del movimiento tanto de la rotación izquierda como derecha. La sumatoria de estos valores es la deficiencia global, producto del deterioro de la rotación en la región dorsolumbar.

1.2.2.6 Anquilosis

i. Estimar y registrar el ángulo en el cual la región dorsolumbar está anquilosada por posición de plano frontal del cuerpo.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.12, para la correspondiente deficiencia global.

Ejemplo: Región dorsolumbar anquilosada a 10 grados en rotación derecha, corresponde a un 20% de deficiencia global.

iii. Determinar el número y la posición de las vértebras anquilosadas mediante imágenes diagnósticas apropiadas.

Consultar la Tabla No. 1.13, correspondiente a deficiencia global de la persona.

Tabla número 1.11 REGIÓN DORSOLUMBAR - ROTACIÓN DERECHA O IZQUIERDA

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la rotación = 60 grados.

Valor proporcional del movimiento dorsolumbar = 35%

Rotación desde la posición neutra (0º) hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia global (%)

30°

2.5

10°

20°

10°

2.0

20°

10°

20°

1.0

30°

30°

0.0

Tabla número 1.12

Región dorsolumbar - Rotación derecha o izquierda

Anquilosis:

Región anquilosada en:

Deficiencia global %

0° (posición neutra)

15%

10°

20.0

20°

25.0

30° (rotación hacia der./izq.compl.)

30.0

Tabla número 1.13 Vertebras múltiples

Anquilosis - Región cervical y dorsolumbar

Posición favorable

Deficiencia Global

(%)

Posición desfavorable

Deficiencia Global (neutral) (%)

2 cervicales cualq.

1.5

2 cervicales cualq.

3.5

3 cervicales cualq.

3.5

3 cervicales cualq.

6.5

4 cervicales cualq.

5.0

4 cervicales cualq.

10.0

5 cervicales cualq.

6.5

5 cervicales cualq.

13.56

6 cervicales cualq.

7.0

6 cervicales cualq.

16.5

7 cervicales cualq.

10.0

7 cervicales cualq.

20.0

C7 y D1

1.0

C7 D1

2.0

2 dorsales cualq.

1.0

2 dorsales cualq.

1.0

3 dorsales cualq.

1.0

3 dorsales cualq.

2.0

4 dorsales cualq.

1.5

4 dorsales cualq.

2.5

5 dorsales cualq.

2.0

5 dorsales cualq.

3.5

6 dorsales cualq.

2.5

6 dorsales cualq.

4.5

7 dorsales cualq.

2.5

7 dorsales cualq.

5.5

8 dorsales cualq.

3.0

8 dorsales cualq.

6.5

9 dorsales cualq.

3.5

9 dorsales cualq.

7.5

10 dorsales cualq.

4.0

10 dorsales cualq.

8.0

11 dorsales cualq.

4.5

11 dorsales cualq.

9.0

12 dorsales cualq.

5.0

12 dorsales cualq.

10.0

D12 y L1

1.5

D12 y L1

3.0

2 lumbares cualq.

2.5

2 lumbares cualq.

1.0

3 lumbares cualq.

5.0

3 lumbares cualq.

2.0

4 lumbares cualq.

7.5

4 lumbares cualq.

2.5

5 lumbares cualq.

1.0

5 lumbares cualq.

2.5

C1-C7

10.0

C1-C7

20.0

D1-D12

5.0

D1-D12

10.0

L1-L5

10.0

L1-L5

20.0

C1-D12

14.0

C1-D1

26.0

D1-L5

14.0

D1-L5

26.0

C1-L5

21.0

C1-L5

35.0

1.2.3 Otras lesiones de la columna

1.2.3.1. Escoliosis

La magnitud, gravedad y repercusiones sistémicas de la escoliosis, dependen de la intensidad de sus curvaturas. La deficiencia por este concepto se indica en la siguiente tabla.

ESCOLIOSIS

Deficiencia Global

Curvatura (%)

Dorsal (%)

Dorsolumbar (%)

Lumbar (%)

- de 20°

4.5

8.5

3.0

20° a 30°

7.5

12.0

6.0

30° a 40°

12.0

18.5

10.0

40° a 50°

15.0

22.5

13.5

+ de 50°

18.0

24.5

16.5

1.2.3.2 Fracturas de vértebras

Fractura de una vértebra

Compresión del cuerpo

Deficiencia de una vértebra: (%)

0% compresión (curada)

0.0

25% compresión

2.5

50% compresión

5.0

+ 50% compresión

10.0

Fractura de elementos posteriores

2.5

La solución de continuidad de una apófisis espinosa resultará en un 0% de deficiencia global. Los pedículos, láminas, apófisis articulares y apófisis transversas se incluyen todos bajo la consideración de deficiencia debido a la fractura de elementos posteriores de una vértebra.

Las deficiencias producidas por la compresión del cuerpo de una vértebra y la fractura de los elementos posteriores se combinan, no se suman.

Fractura de dos o más vértebras

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia global de la persona producida por la fractura de cada vértebra.

ii. Combinar los valores de deficiencia, usando la tabla de valores combinados, para determinar la deficiencia producida por la fractura de dos o más vértebras.

Ejemplo

Tres vértebras

Deficiencia Global (%)

Primera vértebra:

 

- 0% compresión

0.0

- Fractura de elementos posteriores

2.5

Segunda vértebra:

Deficiencia global (%)

- 75% compresión

10.0

- Fractura Apófisis articular

2.5

 

Deficiencia global %

Tercera vértebra:

 

- 25% compresión

2.5

- Fractura pedículo

2.5

(0 combinado con 2.5 = 2.5;

 

(2.5 combinado con 10.0 = 12.0;

 

(12.0 combinado con 2.5 = 14.0;

 

(14.0 combinado con 2.5 = 16.0;

 

(16.0 combinado con 2.5 = 17.5)

 

Deficiencia Total (%)

17.5

1.2.3.3 Hernia discal

Lesión disco intervertebral

Deficiencia (%)

No operado, lesión de disco establecida, asintomática

0.0

Operado, disco removido sin residuos

2.5

Operado o no lesión discal clínicamente establecida con residuos.

2.5

Debe combinarse con los valores de deficiencia para determinación de las secuelas:

Ejemplo:

 

Deficiencia (%)

Ll Fractura con 50% compresión del cuerpo

5.0

Ll Fractura de proceso transverso

2.5

Ll Fractura con 75% compresión del cuerpo

10.0

Región cervical - restricción de movimiento.

 

20° flexión.

0.5

20° extensión.

0.5

30° inclinación lateral derecha

0.5

30° inclinación lateral izquierda

0.5

10° rotación derecha

0.5

10° rotación izquierda

1.0

 

4.0 = 4%

Alteraciones disco cervical no operado, sin residuos

Deficiencia

 

0.0

5.0 Combinados con

2.5 = 7.0

7.0 Combinados con

10 = 15.5

15.5 Combinados con

4 = 18.5

18.5 Combinados con

0 = 18.5

Deficiencia total

18.5%

1.2.3.4 Osteoporosis generalizada

Debe ser confirmada mediante Rayos X, se manifiesta por dolor y limitación de los movimientos y espasmo muscular paravertebral (para mayor información sobre esta última patología ver capítulo de endocrinología). Si hay evidencia radiológica de:

i. Compresión y fractura de un cuerpo vertebral con pérdida de, por lo menos, 50% del tamaño estimado de dicho cuerpo, no causado por traumatismo directo o indirecto, fractura espontánea o por traumatismo mínimo; o de

ii. Fracturas vertebrales múltiples, de origen no traumático directo o indirecto.

Ambos representan una deficiencia global superior al 33.3%.

1.2.3.5 Luxaciones o subluxaciones vertebrales

i. Luxaciones o subluxaciones reducidas:

Deficiencia Global (%)

 

Una vértebra

5.0

Dos vértebras

8.5 (5 combinado con 5 = 9.75)

Tres vértebras

13.5 (10 combinado con 5 = 14.0)

Dos o más vértebras: Combinar los valores de las deficiencias para el número de vértebras afectadas. No se suman las deficiencias.

ii. No reducidas:

Considerarlas como temporales hasta que sean corregidas; entonces valorar la deficiencia con base en la reducción; si no es posible la corrección, se debe evaluar la deficiencia según la limitación del movimiento de acuerdo con la región de la columna afectada.

En lesiones raquimedulares traumáticas, se deben considerar por separado las lesiones esqueléticas, la estabilidad vertebral y las lesiones neurológicas que se hayan producido, combinando los valores que resulten de acuerdo con las diferentes secuelas.

1.2.4 Alteraciones combinadas de movimientos de la columna Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar lo siguiente:

1.2.4.1 Restricción de movimiento

Calcular por separado y registrar la deficiencia correspondiente a cada rango de movimiento y registrarlo.

Sumar los valores de las deficiencias de la columna, correspondientes a todos los rangos de movimiento de la misma. La suma de estos valores representa la deficiencia global debida a la restricción del movimiento de la columna.

1.2.4.2 Anquilosis

Calcular por separado y registrar la deficiencia debida a anquilosis en cada posición de la columna.

El mayor valor de deficiencia por anquilosis representa la deficiencia global de la persona atribuible a la columna.

Cuando dos o más lesiones de la columna están presentes, se debe considerar lo siguiente:

- Calcular por separado y registrar la deficiencia de cada lesión.

- Combinar las deficiencias, usando la tabla de valores combinados.

1.3 Extremidades superiores

Las extremidades superiores comprenden:

Mano, muñeca, codo y hombro. La mano tiene cinco dedos: pulgar, índice, medio, anular y meñique. El pulgar tiene tres articulaciones: la interfalángica, metacarpofalángica y carpometacarpiana. Cada dedo restante tiene también tres articulaciones: interfalángica distal, proximal y meta carpofalángica.

Para efectos de la determinación del porcentaje de deficiencia global, se debe relacionar la deficiencia de cada componente de la extremidad con el de mayor relevancia. Debe tenerse en consideración si la extremidad en estudio es la dominante o no.

1.3.1 Articulación del hombro

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del hombro, para determinar la restricción de movimiento y anquilosis:

1.3.1.1 Elevación anterior

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 15. Nótese la pronación inicial del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del hombro como lo muestra la figura 16. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste a lo largo del eje del brazo de la persona.

iii. Con la persona elevando ambos brazos al máximo posible, como lo muestra la figura 15, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar la restricción de movimiento en la Tabla No. 1.14 para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de elevación activa anterior desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de elevación activa anterior retenida, genera 6.5% de deficiencia de la extremidad superior.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producidos por la elevación anterior y posterior.

La sumatoria de estos valores es la deficiencia total de la extremidad superior producida por la restricción de ambos movimientos.

1.3.1.2 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera la posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura del goniómetro.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.15, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior y global.

Ejemplo: Articulación de hombro anquilosada a 50 grados de elevación anterior, corresponde a un 25.0% de deficiencia de la extremidad superior y a un 15.0% de deficiencia global.

Elevación posterior:

1.3.1.3 Restricción de movimiento

i. Colocar a la persona en posición neutra, con los antebrazos en supinación como lo muestra la figura 17.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del hombro, como lo muestra la figura 18. Registrar la lectura del goniómetro a lo largo del eje del brazo.

iii. Con la persona elevando ambos brazos al máximo, como lo muestra la figura 17, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la restricción de movimiento Tabla No. 1.14, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de elevación posterior activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de elevación posterior activa retenida, significa un 1.0% de deficiencia de la extremidad superior y 0.5% de deficiencia global.

v. Si se encuentra deficiencia de la extremidad superior producto de la elevación anterior y elevación posterior, deben sumarse estos valores para obtener la deficiencia de la extremidad superior.

1.3.1.4 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de esta posición con el brazo del goniómetro y registrar su lectura.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.15, para correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del hombro anquilosada a 10 grados de elevación posterior, corresponde a 35.0% de deficiencia de la extremidad superior y a un 21% de deficiencia global.

TABLA NO. 1.14 Articulación del hombro - elevación anterior y posterior

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la elevación hacia adelante y hacia atrás = 190 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Elevación hacia adelante desde la posición neutra 0° hasta:

 

Perdidos

 

Conservados

Deficiencia extremidades

superior (%)

Deficiencia global (%)

150°

3.0

5.0

10°

140°

10°

7.5

4.5

20°

130°

20°

7.0

4.0

30°

120°

30°

6.5

4.0

40°

110°

40°

6.0

3.5

50°

100°

50°

5.5

3.5

60°

90°

60°

4.5

2.5

70°

80°

70°

4.0

2.5

80°

70°

80°

3.5

2.0

90°

60°

90°

3.0

2.0

100°

50°

100°

2.5

1.5

110°

40°

110°

2.0

1.0

120°

30°

120°

1.5

1.0

130°

20°

130°

1.0

0.5

140°

10°

140°

0.5

0.5

150°

150°

0.0

0.0

Elevación hacia adelante desde la posición neutra 0° hasta:

 

 

 

 

40°

2.0

1.0

10°

30°

10°

1.5

1.0

20°

20°

20°

1.0

0.5

30°

10°

30°

0.5

0.5

40°

40°

0.0

0.0

TABLA No. 1.15 Articulación del hombro-elevación anterior y posterior

Anquilosis

Elevación anterior articulación anquilosada en:

Deficiencia extremidad (%)

Deficiencia global (%)

 

0° (posición neutra)

30.0

18.0

 

10°

26.5

16.0

 

20°

23.5

14.0

 

30°

20.0

12.0

 

40°

22.5

13.5

 

50°

25.0

15.0

 

60°

27.5

17.5

 

70°

30.0

18.0

 

80°

32.5

19.0

 

90°

35.0

21.0

 

100°

37.5

22.5

 

110°

40.0

24.0

 

120°

42.5

25.5

 

130°

45.0

27.0

 

140°

47.5

28.5

 

150° (elevación completa hacia adelante)

50.0

30.0

Elevación posterior articulación anquilosada en:

 

0° (posición neutra)

30.0

18.0

 

10°

35.0

21.0

 

20°

40.0

24.0

 

30°

45.0

27.0

 

40°(elevación completa hacia atrás)

50.0

30.0

1.3.1.6 Anquilosis

i. Colocar la base goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.17, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior y global.

Ejemplo: Articulación del hombro anquilosado a 45 grados de abducción = 20% de deficiencia de la extremidad superior y a 12% de deficiencia global.

TABLA No. 1.16 Articulación del hombro - abducción y aducción

Restricción de movimiento:

Amplitud media de abducción-aducción = 180 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

1.3.1.5 Abducción - aducción

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 19. Nótese la posición del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación del hombro como lo muestra la figura 19. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro a lo largo del eje del brazo del paciente.

iii. Abducción: Con los brazos del paciente en abducción máxima, como se muestra en la figura 20, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro.

iv. Aducción: Rotar el goniómetro a la posición mostrada en la figura 21. Empezar en posición neutra, con la persona moviendo el brazo a estudiar a través del abdomen, como se muestra en la figura 22, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la restricción de Movimiento Tabla No. 1.16, para la deficiencia correspondiente de la extremidad superior y global.

Ejemplo: 40 grados de abducción activa desde posición neutra (0°) o cualquier arco de 40 grados de abducción activa remanente, corresponde a un 6.0% de deficiencia de la extremidad superior, lo que equivale a un 3.5% de deficiencia global.

VI. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producida tanto por abducción como por aducción. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior.

 

 

Abducción desde la posición neutra 0°

Perdidos

Conservado

Deficiencia extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

150°

8.5

5.0

10°

140°

10°

8.0

5.0

20°

130°

20°

7.0

4.0

30°

120°

30°

6.5

4.0

40°

110°

40°

6.0

3.5

50°

100°

50°

5.5

3.5

60°

90°

60°

5.0

3.0

70°

80°

70°

4.5

2.5

80°

70°

80°

4.0

2.5

90°

60°

90°

3.5

2.0

100°

50°

100°

3.0

2.0

110°

40°

110°

2.0

1.0

120°

30°

120°

1.5

1.0

 

 

Abducción desde la posición neutra 0°

Perdidos

Conservado

Deficiencia extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

130°

20°

130°

1.0

0.5

140°

10°

140°

0.5

0.5

150°

150°

0.0

0.0

Aducción desde posición neutra 0° hasta:

30°

1.5

1.0

10°

20°

10°

1.0

0.5

20°

10°

20°

0.5

0.5

30°

30°

0.0

0.0

TABLA No. 1.17 Articulación del hombro - abducción y aducción

Anquilosis

Anquilosada en:

Deficiencia extremidad

superior (%)

Deficiencia

global (%)

0° (posición neutra)

30.0

18.0

10°

28.0

17.0

20°

25.5

14.0

30°

23.5

12.5

40°

21.0

12.0

45°

20.0

13.0

50°

21.5

14.5

60°

24.5

16.0

70°

27.0

18.0

80°

30.0

20.0

90°

33.0

21.0

100°

35.5

23.0

110°

38.5

28.0

120°

41.5

25.0

130°

44.5

26.5

140°

47.0

28.0

150° (abducción máxima

50.0

30.0

0° (posición neutra)

30.0

18.0

10°

36.5

22.0

20°

43.5

25.0

30° (aducción máxima)

50.0

30.0

 

1.3.1.7 Rotación interna y externa

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 23. Nótese la posición del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del codo, como lo muestra la figura 23. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro paralelo al eje del antebrazo. Considerar 90 grados como punto neutral (0°).

iii. Rotación externa. Con la persona intentando tocar la superficie dorsal del antebrazo a la cubierta de la mesa, como lo muestra la figura 24, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Rotación interna. Partiendo de la posición neutra, con la persona tratando de tocar la cubierta de la mesa con el antebrazo, como en la figura 25, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.18, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

vi.Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producto de la rotación externa e interna. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de rotación activa externa desde posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de rotación activa externa retenida es igual a 5.5% de deficiencia de la extremidad superior, lo que equivale a un 3.5% de deficiencia global.

TABLA No. 1.18 Articulación del hombro - rotación interna y externa

Restricción de movimiento:

Amplitud media de rotación = 130 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Rotación interna desde posición neutra 0°

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia

global (%)

40°

3.0

2.0

10°

30°

10°

2.5

1.5

20°

20°

20°

1.5

1.0

30°

10°

30°

1.0

0.5

40°

40°

0.0

0.0

Rotación externa desde posición neutra 0° hasta:

90°

7.0

4.0

10°

80°

10°

6.0

3.5

20°

70°

20°

5.5

3.5

30°

60°

30°

4.5

2.5

40°

50°

40°

4.0

2.5

50°

40°

50°

3.0

2.0

60°

30°

60°

2.5

1.5

70°

20°

70°

1.5

1.0

80°

10°

80°

1.0

0.5

90°

90°

0.0

0.0

Anquilosis

Articulación anquilosada en:

 

 

0° (posición neutra)

30.0

18.0

10°

35.0

21.0

20°

40.0

24.0

30°

45.0

27.0

40° (rotación interna completa)

50.0

30.0

Rotación interna desde posición neutra 0°

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia

global (%)

Articulación anquilosada en:

30.0

18.0

 

 

(posición neutra)

10°

25.0

15.0

 

 

20°

20.0

12.0

 

 

30°

24.5

14.5

 

 

40°

28.5

17.0

 

 

50º

33.0

20.0

 

 

60º

37.0

22.0

 

 

70º

41.5

25.0

 

 

80º

45.5

27.5

 

 

90º (rotación externa completa) 50.0

30.0

 

1.3.1.8 Anquilosis

vii. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra, según se muestra en la figura 26. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

viii. Consultar Anquilosis Tabla 1.18, para la correspondiente deficiencia global de la persona.

Ejemplo: Articulación de hombro anquilosada en 30 grados de rotación interna, corresponde a 27% de deficiencia de la persona.

1.3.1.9 Hombro: Movimientos combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento estén afectados, se debe considerar:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia de la extremidad superior correspondiente a cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de las deficiencias de la extremidad superior en cada uno de los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad superior debido a la articulación del hombro. La sumatoria de la deficiencia global se pondera y debe consultarse en la

Tabla 1.31.

Ejemplo:

Cuatro rangos de restricción de movimiento:

 

Deficiencia extremidad superior (%)

Deficiencia

global (%)

30 grados de elevación anterior activa

7.5

4.0

30 grados de elevación posterior activa

0.5

0.5

30 grados de abducción activa

7.0

4.0

30 grados de abducción activa

0.5

0.5

 

14.5

9.0

Ejemplo:

Deficiencia extremidad superior (%)

Deficiencia

global (%)

Dos rangos de restricción de movimiento:

 

 

20 grados de rotación interna activa

1.5

1.0

20 grados de rotación externa

5.5

3.5

Deficiencia total de la extremidad

7.0

4.5

1.3.1.10 Anquilosis

i. Calcular por separado la deficiencia de la extremidad superior debida a la anquilosis en cada posición y registrarla.

ii. El valor mayor de deficiencia por anquilosis representa la deficiencia de la extremidad superior correspondiente a la articulación del hombro.

Ejemplo:

Articulación del hombro

anquilosada en:

Deficiencia extremidad superior (%)

60 grados de elevación anterior

27.5 (*)

20 grados de rotación externa

20.0

Total

27.5 (*)

Deficiencia global

16.5

(*) El valor mayor de la deficiencia por anquilosis es 27.5%, por lo tanto la deficiencia de la extremidad superior debida al hombro anquilosado es 27.5%.

1.3.2 Articulación del codo

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del codo, para determinar restricción de movimiento y anquilosis:

1.3.2.1 Flexión - extensión

Amplitud de movimiento: 150 grados.

Valor arco movimiento: 60%.

Posición neutra: 0° en extensión completa.

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 27. Nótese la posición supina del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación del codo como lo muestra la figura 28. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste a lo largo del eje del antebrazo. Registre cualquier desviación de la posición neutra para verificar alguna pérdida de la extensión.

iii. Con el brazo del individuo flexionado como lo muestra la figura 27, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar restricción de movimiento Tabla No. 1.19. Agregar los porcentajes de pérdida de flexión y limitación de extensión para determinar la deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 90 grados de flexión activa desde la posición neutra (0°), corresponde a 8.0% de deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 90 grados de flexión activa pero desde 40 grados de limitación de extensión, corresponde a 12.0% de deficiencia de la extremidad superior (8.0% debido a la pérdida de flexión activa, flexión activa retenida de 90°, más 4.0% debido a limitación de extensión).

Si existe deficiencia de otros movimientos, como rotación del codo, ésta debe ser agregada.

1.3.2.2 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura del goniómetro.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.19, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del codo anquilosada a 100° de flexión = 25.0% de deficiencia de la extremidad superior.

TABLA No. 1.19 Articulación del codo - flexión y extensión

Restricción de movimiento:

Amplitud media de rotación = 150 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 60%.

Flexión activa retenida de:

Deficiencia extremidad (%)

Deficiencia global (%)

18.5

11.5

10°

18.0

11.0

20°

17.0

10.0

30°

15.5

9.5

40°

14.5

8.5

50°

13.0

8.0

60°

11.5

7.0

70°

10.5

6.5

80°

9.0

5.5

90°

8.0

5.0

100°

6.5

4.0

110°

5.0

3.0

120°

4.0

2.5

130°

2.5

1.5

140°

1.5

1.0

150°

0.0

0.0

Extensión hasta:

Deficiencia extremidad (%)

Deficiencia global (%)

0° (posición neutra)

0.0

0.0

10°

1.0

0.5

20°

2.0

1.0

30°

3.0

2.0

40°

4.0

2.5

50°

5.0

3.0

60°

6.0

3.5

70°

7.0

4.0

80°

8.0

5.0

90°

9.0

5.5

100°*

10.0

6.0

110°

11.0

6.5

120°

12.0

7.0

130°

13.0

8.0

140°

14.0

8.5

150°

15.0

9.0

Anquilosis

Articulación

anquilosada en:

Deficiencia

extremidad (%)

Deficiencia

global (%)

0° (posición neutra)

37.5

19.5

10°

32.0

19.0

20°

31.0

18.5

30°

30.5

18.5

40°

29.5

17.5

50°

29.0

17.5

60°

28.0

17.0

70°

27.5

16.5

80°

26.5

16.0

90°

26.0

15.5

100°*

25.0

15.0

110°

29.5

17.5

120°

34.0

20.5

130°

38.5

23.0

140°

43.0

26.0

150° (flexión completa)

47.5

28.5

* Posición funcional (1.)

(1.) En caso de anquilosis bilateral de los codos, la posición funcional no será necesariamente la misma para ambos; sin embargo, la deficiencia global correspondiente puede calcularse utilizando las cifras de la tabla anterior y las cifras de conversión de la Tabla No.1.31.

1.3.2.3 Rotación, supinación - pronación

Amplitud de movimiento: 160 grados (80° de supinación + 80° de pronación).

Valor del arco de movimiento: 40%.

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 29. Nótese la posición medial del antebrazo. El goniómetro, no se usa en esta medición.

ii. Supinación: Con la persona supinando el antebrazo como lo indica la figura 30, registrar el rango de movimiento estimado como el arco descrito por el plano de la mano al girar.

iii. Con la persona inclinando su antebrazo como lo indica la figura 31, registrar el rango de movimiento estimado como el arco descrito por la palma de la mano al girar.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.20, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 20 grados de pronación activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de pronación activa retenida, corresponde a un 5.0% de deficiencia de la extremidad superior, o a un 3.0% de deficiencia global.

v. Sume los valores de deficiencia atribuibles a la pronación y supinación de la extremidad superior. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior, producto de la rotación del codo.

Cuando se presente deficiencia de la flexión-extensión del codo, ésta debe ser agregada.

1.3.2.4 Anquilosis

i. Estimar el ángulo en el cual la articulación está anquilosada tomando como referencia el ángulo del plano de la mano.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.20, para la deficiencia correspondiente a la extremidad superior.

Ejemplo: Articulación del codo anquilosada en media-rotación (0°), corresponde a 32.5% de deficiencia de la extremidad superior o a 19.5% de deficiencia global.

 

TABLA No. 1.20. Articulación del codo-rotación, pronación y supinación

Restricción de movimiento:

Amplitud media de rotación = 160 grados.

Valor proporcional del movimiento completo= 40%

Rotación interna desde la posición neutra 0º hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia

global (%)

80°

6.5

4.0

10°

70°

10°

5.5

3.5

20°

60°

20°

5.0

3.0

30°

50°

30°

4.0

2.5

40°

40°

40°

3.5

2.0

50°

30°

50°

2.5

1.5

60°

20°

60°

1.5

1.0

70°

10°

70°

1.0

0.5

80°

80°

0.0

0.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

 

 

 

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

0° (posición neutra)

37.5

19.5

10°

34.5

20.5

20°

36.5

22.0

30°

38.0

23.0

40°

40.0

24.0

50°

42.0

25.0

60°

44.0

26.5

70°

45.5

27.5

80° (supinación

opronación completa)

47.5

28.5

1.3.2.5 Codo: Movimientos combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar:

Movimientos restringidos:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior atribuida a cada rango de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por todos los rangos de movimiento. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior atribuible a la articulación del codo.

Ejemplo:

 

Deficiencia de extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

20° pronación activa

5.0

3.0

20° supinación activa

5.0

3.0

100° flexión activa

6.5

4.0

 

16.5

10.0

1.3.2.6 Anquilosis

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior asignada a la anquilosis, en cada posición.

ii. El valor más alto de deficiencia de anquilosis es la deficiencia de la extremidad superior producida por la articulación del codo.

Ejemplo:

Articulación anquilosada en:

 

Deficiencia de extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

100 grados de flexión

25.0

 

20 grados de pronación

36.5 (*)

 

 

36.5 (*)

22.0

(*) El valor más alto de deficiencia por anquilosis es 36.5%, por lo tanto, la deficiencia de la extremidad superior atribuible a la anquilosis del codo es 36.5%.

1.3.3 Articulación de la muñeca

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación de la muñeca, para determinar restricción de movimiento y anquilosis:

1.3.3.1 Dorsi-flexión

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano del examinado en posición neutra como lo muestra la figura 32. Nótese la pronación del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro bajo la muñeca de la persona como lo muestra la figura 32. Registrar la lectura con el brazo del goniómetro entre el dedo medio y anular de la persona.

iii. Con la muñeca de la persona en máxima dorsiflexión, como lo muestra la figura 33, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.21, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de dorsi-flexión activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de dorsi-flexión activa retenida, corresponde a un 2.5% de deficiencia de la extremidad superior o un 1.5% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por restricción del movimiento en dorsi-flexión y palmo-flexión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior producida por la flexión dorsi-palmar de la muñeca.

1.3.3.2 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.21, para la deficiencia correspondiente de la extremidad superior.

Ejemplo:

Articulación de muñeca anquilosada en 30 grados de dorsi-flexión, corresponde a un 12.5% de deficiencia de la extremidad superior o a un 7.5% de deficiencia global.

TABLA No 1.21 Articulación de la muñeca-flexión dorso-palmar

Amplitud media de la flexión dorso-palmar = 130 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 70%.

Dorsi-flexión;

Restricción de movimiento:

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

60°

5.0

3.0

10°

50°

10°

4.0

2.5

20°

40°

20°

3.0

2.0

30°

30°

30°

2.5

1.5

40°

20°

40°

1.5

1.0

50°

10°

50°

1.0

0.5

60°

60°

0.0

0.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

15.0

9.0

10°

14.0

8.5

20°

13.5

8.0

30°

12.5

7.5

40°

23.5

11.5

50°

34.0

20.5

60° (flexión dorsal completa) 45.0

27.0

 

Flexión palmar:

Restricción de movimiento:

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

70°

5.5

3.5

10°

60°

10°

5.0

3.0

20°

50°

20°

4.0

2.5

30°

40°

30°

3.0

2.0

40°

30°

40°

2.5

1.5

50°

20°

50°

1.5

1.0

60°

10°

60°

1.0

0.5

70°

70°

0.0

0.0

Anquilosis:

Artículos anquilosada en:

 

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

0° (posición neutra)

15.0

9.0

10°

19.5

11.5

20°

23.5

14.0

30°

28.5

17.0

40°

32.0

19.0

50°

36.5

22.0

60°

40.5

24.5

70° (flexión palmar completa)

45.0

27.0

1.3.3.3 Flexión palmar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano y la muñeca del examinado en posición

neutra como lo muestra la figura 34. Nótese la pronación del antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro en la muñeca de la persona como lo muestra la figura 34. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con la muñeca de la persona en máxima flexión palmar, como lo muestra la figura 35, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.21, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 30 grados de flexión palmar activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de flexión palmar activa retenida, corresponde a un 3.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 2.0% de deficiencia global.

v. Se deben sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por restricción de movimiento en flexión dorsal y flexión palmar, cuando corresponda.

1.3.3.4 Anquilosis

i. Colocar el goniómetro como si se midiera en posición neutra, según lo muestra la figura 35. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar Anquilosis Tabla No. 1.21, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: Una articulación de muñeca anquilosada a 30 grados en flexión palmar, corresponde a un 28.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 17.0% de deficiencia global.

1.3.3.5 Desviación radial y cubital

Restricción de movimiento, desviación (Abducción - Aducción).

i. Colocar la mano del examinado en posición neutra como lo muestra la figura 36. Notar la pronación de la mano y el antebrazo.

ii. Centrar el goniómetro sobre la muñeca con su brazo reclinado directamente sobre el tercer hueso metacarpiano como lo muestra la figura 36. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Desviación radial: Desde la posición neutra, se pide a la persona desviar la muñeca radialmente al máximo como lo muestra la figura 37, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro sobre el tercer hueso metacarpiano. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Desviación cubital: Con la muñeca de la persona en desviación cubital máxima, como lo muestra la figura 38, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro sobre el tercer hueso metacarpiano. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento Tabla No. 1.22, para la correspondiente deficiencia de la extremidad superior.

Ejemplo: 10 grados de desviación radial activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 10 grados de desviación radial activa retenida, corresponde a un 1.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 0.5% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior producto de la restricción de movimiento en la desviación radial y cubital de la muñeca. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior, atribuible a la restricción de este movimiento.

1.3.3.6 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera la posición neutra, según se muestra en la figura 36. Medir la lectura del goniómetro.

ii. Consultar en la Tabla No. 1. 22 Anquilosis, la deficiencia correspondiente a la extremidad superior.

Ejemplo: La anquilosis de la articulación de la muñeca en 20 grados de desviación cubital, corresponde a un 35.0% de deficiencia de la extremidad superior o a un 21.0% de deficiencia global.

Tabla No. 1.22. Articulación de la Muñeca - Radialización y Cubitalización

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Desviación Radial - Cubital = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 30%.

Desviación radial desde posición neutra 0° hasta

 

Perdidos

 

Conservados

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global (%)

 

 

 

(%)

(%)

20°

2.0

1.0

10°

10°

10°

1.0

0.5

20°

20°

0.0

0.0

Desviación cubital desde posición neutra 0º hasta

 

 

 

 

30°

2.5

1.5

10°

20°

10°

2.0

1.0

20°

10°

20°

1.0

0.5

30°

30°

0.0

0.0

Anquilosis:

 

 

 

 

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

 

 

15.0

9.0

10°

 

 

30.0

18.0

20° (desviación radial completa)

45.0

27.0

 

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

15.0

9.0

10°

 

 

25.0

15.0

20°

 

 

35.0

21.0

30° (desviación cubital completa)

45.0

27.0

1.3.3.7 Muñeca: Limitaciones combinadas

Cuando dos o más rangos de movimiento en la muñeca están afectados, se debe considerar lo siguiente:

Restricción de movimiento:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior generada por la limitación del movimiento de la muñeca en cada rango de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad superior por restricción de movimiento de la muñeca en todos los rangos. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad superior generada por este concepto.

Ejemplo:

Deficiencia

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia Global (%)

20° grados Dorsi-flexión activa

3.0

 

30° grados palmo-flexión activa

3.0

 

10° grados desviación radial activa

1.0

 

10° grados desviación cubital activa

2.0

 

 

9.0

5.5

1.3.3.8 Anquilosis:

i. Calcular separadamente y registrar la deficiencia de la extremidad superior por anquilosis de la muñeca en cada posición.

ii. El valor más alto de deficiencia es la deficiencia de la extremidad superior, producida por la anquilosis de la muñeca.

Ejemplo:

Muñeca anquilosada en:

Deficiencia Extremidad Superior (%)

30° Dorsi-flexión

12.5

10° Desviación radial

30.0

El valor más alto de deficiencia por anquilosis es 30%, por lo tanto, la extremidad superior tiene 30% de deficiencia por anquilosis de la muñeca y la persona un 18% de deficiencia global por este concepto.

1.3.4 ALTERACIONES EN EL MOVIMIENTO DE LOS DEDOS.

La deficiencia debida a alteraciones en el movimiento de los dedos de la mano debe relacionarse con la deficiencia referida a la mano y ésta en relación con la extremidad superior, la que a su vez debe ser referida a la persona global.

1.3.4.1 Articulación interfalángica del pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona en posición neutra como lo muestra la figura 39.

ii. Centrar el goniómetro sobre el dorso de la articulación interfalángica como lo muestra la figura 40. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con la persona doblando la articulación interfalángica al máximo, como lo muestra la figura 40, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar restricción de movimiento Tabla No. 1.23, para determinar la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: 40 grados de flexión activa desde la posición neutra (0°) o de extensión máxima, corresponden a 11.5% de deficiencia del pulgar, o a 2.5% de deficiencia global.

1.3.4.2 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como midiendo en posición neutra, según se muestra en la figura 39. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis Tabla No. 1.23, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: La articulación interfalángica del pulgar anquilosada a 40 grados de flexión, genera 17.5% de deficiencia del pulgar o 4.0% de deficiencia global.

Tabla No. 1.23 Articulación interfalángica del pulgar

Amplitud media de la flexión - extensión: 80 grados.

Valor proporcional del movimiento completo: 100%.

Restricción de movimiento:

Movilidad

Perdida

Defic. Pulgar (%)

Defic. Mano (%)

Defic. Ext. Superior (%)

Defic. Global (%)

80°

0.0

0.0

0.0

0.0

60°

20°

5.5

2.0

2.0

1.0

40°

40°

11.5

4.0

3.5

2.5

20°

60°

17.0

6.5

6.0

3.5

80°

22.5

9.0

8.0

5.0

Anquilosis:

Anquilosada en:

 

Defic. Pulgar (%)

Defic. Mano (%)

Defic. Ext. Superior (%)

Defic. Global (%)

80° (Flexión completa

37.5

15.0

13.5

8.0

60°

27.5

11.0

10.0

6.0

40°

17.5

7.0

6.5

4.0

20°

20.0

8.0

7.0

4.0

0° (posición neutra)

22.5

9.0

8.0

5.0

1.3.4.3 Articulación metacarpofalángica del pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona examinada en posición neutra como lo muestra la figura 39.

ii. Centrar el goniómetro adyacente a la articulación metacarpofalángica, según lo muestra la figura 39. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Doblar la articulación metacarpofalángica al máximo, según lo muestra la figura, 40, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar restricción de movimiento Tabla No. 1.24, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: 40 grados de flexión activa desde la posición neutra (0°) o de extensión máxima, corresponde a 9% de deficiencia del pulgar o a 2% de deficiencia global.

1.3.4.4 Anquilosis

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis Tabla No. 1.24, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

Ejemplo: Articulación metacarpofalángica anquilosada a 50 grados de flexión ocasiona 35% de deficiencia del pulgar.

Tabla No. 1.24 Articulación metacarpofalángica del pulgar

Amplitud media de la flexión - extensión: 60 grados.

Valor proporcional del movimiento completo: 100%.

Restricción de movimiento:

Movilidad

Perdida

Defic. Pulgar (%)

Defic. Mano (%)

Defic. Ext. Superior (%)

Defic. Global (%)

60°

0.0

0.0

0.0

0.0

40°

20°

9.0

3.5

3.0

2.0

20°

40°

18.5

7.5

7.0

4.0

60°

27.5

11.0

10.0

6.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

60° (flexión completa)

40.0

16.0

14.5

8.5

40°

30.5

12.0

11.0

6.5

20°

21.5

8.5

7.5

4.5

0° (posición neutra)

27.5

11.0

10.0

6.0

1.3.4.5 Articulación carpometacarpiana del pulgar

Restricción de movimiento:

i. Colocar la mano de la persona en la posición que muestra la figura 39.

ii. Situar el goniómetro adyacente a la articulación carpometacarpiana. Registrar la lectura del goniómetro.

iii. Con el pulgar de la persona flexionado (figura 40) seguir el rango de movimiento del brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Con la persona extendiendo el pulgar desde el dedo índice en el plano de la palma, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro (figura 40). Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar la Tabla No. 1.25, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

1.3.4.6 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis Tabla No. 1.25, para la correspondiente deficiencia del pulgar.

La abducción y aducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar se considera asociada con la habilidad de flexión y extensión de la articulación. Esta asociación ha sido tomada en consideración al establecer los porcentajes de deficiencia para flexión-extensión.

Tabla No. 1.25 Articulación carpometacarpiana del pulgar

Restricción de movimientos:

Amplitud media de la flexión - extensión: 45 grados.

Deficiencias

Flexión desde posición neutra (0°) hasta:

Perdidos

Conserv.

Pulgar

(%)

Mano

(%)

Extr.supr.

(%)

Global

(%)

15°

7.5

3.0

2.5

1.5

10°

10°

10°

2.5

1.0

1.0

0.5

15°

15°

0.0

0.0

0.0

0.0

Extensión desde posición nuestra 0° hasta:

30°

7.5

3.0

2.5

1.5

10°

20°

10°

5.0

2.0

2.0

1.0

20°

10°

20°

2.5

1.0

1.0

0.5

30°

30°

0.0

0.0

0.0

0.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

Deficiencias

Flexión desde posición neutra (0°) hasta:

Conserv.

Pulgar

(%)

Mano

(%)

Extr.supr

(%)

Global

(%)

0° (posición neutra)

 

15.0

6.0

5.5

3.5

10°

 

27.5

11.0

10.0

6.0

15° (flexión completa

 

40.0

15.5

14.0

8.5

0° (posición neutra)

 

15.0

6.0

5.5

3.5

10°

 

23.5

9.5

8.5

5.0

20°

 

31.5

12.5

11.5

7.0

30° (extensión completa)

 

40.0

15.5

14.0

8.5

1.3.4.7 Movimientos combinados del pulgar

Cuando hay varias articulaciones comprometidas.

i. Calcular por separado la deficiencia del pulgar correspondiente a cada articulación comprometida y registrarla.

ii. Para determinar la deficiencia total del pulgar, se deben combinar los valores de deficiencia de todas las articulaciones, utilizando la tabla de valores combinados.

iii. La Tabla No. 1.26 se utiliza para determinar la deficiencia de la mano en relación con el pulgar.

Tabla No. 1.26 Deficiencia de la mano en relación con el dedo pulgar

Deficiencia

Pulgar mano

Deficiencia

Pulgar mano

Deficiencia

Pulgar mano

Deficiencia

Pulgar mano

0.0-0.5 = 0.0

12.0-13.0 = 5.0

24.5-25.5 = 10.0

37.0-38.0 = 15.0

1.0-1.5 = 0.5

13.5-14.0 = 5.5

26.0-26.5 = 10.5

38.5-39.0 = 15.5

2.0-3.0 = 1.0

14.5-15.5 = 6.0

27.0-28.0 = 11.0

39.5-40.5 = 16.0

3.5-4.0 = 1.5

16.0-16.5 = 6.5

28.5-29.0 = 11.5

41.0-41.5 = 16.5

4.5-5.5 = 2.0

17.0-18.0 = 7.0

29.5-30.5 = 12.0

42.0-43.0 = 17.0

6.0-6.5 = 2.5

18.5-19.0 = 7.5

31.0-31.5 = 12.5

43.5-44.0 = 17.5

7.0-8.0 = 3.0

19.5-20.5 = 8.0

32.0-33.0 = 13.0

44.5-46.0 = 18.0

8.5-9.0 = 3.5

21.0-21.5 = 8.5

33.5-34.0 = 13.5

46.0-46.5 = 18.5

9.5-10.5= 4.0

22.0-25.0 = 9.0

34.5-35.5 = 14.0

47.0-48.0 = 19.0

11.0-11.5 = 4.5

23.5-24.0 = 9.5

36.0-36.5 = 14.5

48.5-49.0 = 19.5

 

 

 

49.5-50.0 = 20.0

1.3.4.8 Articulación de los dedos, excepto pulgar

Para determinar la deficiencia de las articulaciones metacarpofalángicas proximales e interfalángicas distales consultar la Tabla No. 1.27 los valores correspondientes.

En la anquilosis se dan los valores sólo para el índice y el dedo medio. El dedo anular y meñique con anquilosis metacarpofalángica en cualquier posición, sólo ocasionan 0.0-05% de deficiencia del dedo.

Tabla No. 1.27 Articulaciones de otros dedos.

A. Articulación metacarpofalángica de los dedos, menos pulgar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión - Extensión = 90 grados

Valor proporcional del movimiento completo= 100%

Flexión desde posición neutra 0° hasta:

Perdidos

Conservados

Deficiencia

dedo (%)

Deficiencia

global (%)

90°

27.5

4.0

10°

80°

10°

24.5

3.5

20°

70°

20°

21.5

3.0

30°

60°

30°

16.5

2.5

40°

50°

40°

15.5

2.0

50°

40°

50°

12.0

1.5

60°

30°

60°

9.0

1.5

70°

20°

70°

6.0

1.0

80°

10°

80°

3.0

0.5

90°

90°

0.0

0.0

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

4.0

10°

4.0

20°

3.5

30°

3.0

40°

4.0

50°

4.0

60°

5.0

70°

5.5

80°

6.5

90° (flexión completa)

7.0

B. Articulación interfalángica proximal de los dedos, menos pulgar.

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión - Extensión = 100 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia dedo(%)

Deficiencia global(%)

100°

30.0

4.0

10°

90°

10°

27.0

4.0

20°

80°

20°

24.0

3.5

30°

70°

30°

21.0

3.0

40°

60°

40°

18.0

2.5

60°

40°

60°

12.0

1.5

50°

50°

50°

15.0

2.0

70°

30°

70°

9.0

1.5

80°

20°

80°

6.0

1.0

90°

10°

90°

3.0

0.5

100°

100°

0.0

0.0

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

 

Deficiencia dedo (%)

Deficiencia global (%)

0°(posición neutra)

30.0

4.0

10°

29.0

4.0

20°

27.5

4.0

30°

26.5

4.0

40°

25.0

3.5

50°

27.5

4.0

60°

30.0

4.0

70°

32.5

4.0

80°

35.0

5.0

90°

37.5

5.0

100° (flexión completa)

40.0

5.5

1.3.4.9 Articulación interfalángica distal de los dedos, menos pulgar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión - Extensión = 70 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia dedo (%)

Deficiencia global (%)

70°

22.5

3.0

10°

60°

10°

19.0

2.5

20°

50°

20°

16.0

2.0

30°

40°

30°

13.0

2.0

40°

30°

40°

9.5

1.5

50°

20°

50°

6.5

1.0

60°

10°

60°

3.0

0.5

70°

70°

0.0

0.0

Anquilosis:

Articuloción anquilosada en:

 

Deficiencia dedo (%)

Deficiencia global (%)

0°( posición neutra)

22.5

3.0

10°

20.5

2.5

20°

19.0

2.5

30°

17.0

2.0

40°

15.0

2.5

50°

17.5

2.5

60°

20.0

2.5

70°

22.5

3.0

Tabla No. 1.28 Deficiencia de la mano por anquilosis múltiples de dedos

Todas las articulaciones:

Anquilosis en: Extensión (%)

posición funcional (%)

flexión (%)

Pulgar

15.0

12.5

19.0

Pulgar e índice

26.5

22.5

31.5

Pulgar, índice y mediano

35.5

30.5

41.5

Pulgar, índice y anular

31.0

26.5

76.5

Pulgar, índice y meñique

29.0

24.5

34.0

Pulgar, índice, mediano y anular

40.0

34.5

46.5

Pulgar, índice, mediano y meñique

38.0

32.5

44.0

Pulgar, índice, anular y meñique

33.5

28.5

39.0

Pulgar, índice, mediano, anular y meñique

42.5

36.5

49.0

Pulgar y mediano

24.0

20.5

29.0

Pulgar, mediano y anular

28.5

24.5

34.0

Pulgar, mediano y meñique

26.5

22.5

31.5

Pulgar, mediano, anular y meñique

31.0

26.5

36.5

Pulgar y anular

19.5

16.5

24.0

Pulgar, anular y meñique

22.0

18.5

26.5

Pulgar y meñique

17.5

14.5

21.5

Indice

11.5

10.0

12.5

Indice y mediano

20.5

18.0

22.5

Indice, mediano y anular

25.0

22.0

27.5

Indice, mediano y meñique

23.0

20.0

25.0

Indice, mediano, anular y meñique

27.5

24.0

30.0

Indice y anular

16.0

14.0

17.5

Indice, anular y meñique

18.5

16.0

20.0

Indice y meñique

14.0

12.0

15.0

Mediano

9.0

8.0

10.0

Mediano y anular

13.5

12.0

15.0

Mediano, anular y meñique

16.0

14.0

17.5

Mediano y meñique

11.5

10.0

12.5

Anular

4.5

4.0

5.0

Anular y meñique

7.0

6.0

7.5

Meñique

2.5

2.0

2.5

Tabla No. 1.29 Deficiencia de la mano en relación con los dedos

Deficiencia

Deficiencia

Dedo índice

 

mano

dedo mediano

 

mano

0% - 1%

=

0%

0% - 2%

=

0%

2% - 5%

=

1%

3% - 7%

=

1%

6% - 9%

=

2%

8% - 12%

=

2%

10% - 13%

=

3%

13% - 17%

=

3%

14% - 17%

=

4%

18% - 22%

=

4%

18% - 21%

=

5%

23% - 27%

=

o5%

22% - 25%

=

6%

28% - 32%

=

6%

26% - 29%

=

7%

33% - 37%

=

7%

30% - 33%

=

8%

38% - 42%

=

8%

34% - 37%

=

9%

43% - 47%

=

9%

38% - 41%

=

10%

48% - 52%

=

10%

42% - 45%

=

11%

53% - 57%

=

11%

46% - 49%

=

12%

58% - 62%

=

12%

50% - 53%

=

13%

63% - 67%

=

13%

54% - 57%

=

14%

68% - 72%

=

14%

58% - 61%

=

15%

73% - 77%

=

15%

62% - 65%

=

16%

78% - 82%

=

16%

66% - 69%

=

17%

83% - 87%

=

17%

70% - 73%

=

18%

88% - 92%

=

18%

74% - 77%

=

19%

93% - 97%

=

19%

78% - 81%

=

20%

98% - 100%

=

20%

82% - 85%

=

21%

 

 

 

86% - 89%

=

22%

dedo anular

 

 

90% - 93%

=

23%

 

 

 

94% - 97%

=

24%

0% - 4%

=

0%

98% - 100

=

25%

5% - 14%

=

1%

 

 

 

15% - 24%

=

2%

Dedo meñique

 

 

25% - 34%

=

3%

 

 

 

35% - 44%

=

4%

0% - 9%

=

0%

45% - 54%

=

5%

10% - 29%

=

1%

55% - 64%

=

6%

30% - 49%

=

2%

65% - 74%

=

7%

50% - 69%

=

3%

75% - 84%

=

8%

70% - 89%

=

4%

85% - 94%

=

9%

90% - 100%

=

55%

95% - 100%

=

10%

1.3.4.10 Alteraciones de los dedos cuando dos o más articulaciones están afectadas (excepto pulgar).

i. Calcular por separado la deficiencia de los dedos debido a cada articulación y registrarla.

ii. Combinar los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados, para hallar la deficiencia de los dedos, ocasionada por dos o más articulaciones.

iii. Consultar la Tabla No. 1.29 con el objeto de determinar la deficiencia de la mano debido a cada dedo.

Tabla No. 1.30 Deficiencia de la extremidad superior en relación con la mano

Deficiencia

Mano Extr. Sup.

Deficiencia

Mano Extr. Sup.

Deficiencia

Mano Extr. Sup.

0% = 0%

34% = 31%

68% = 61%

1% = 1%

35% = 32%

69% = 62%

2% = 2%

36% = 32%

70% = 63%

3% = 3%

37% = 33%

71% = 64%

4% = 4%

38% = 34%

72% = 65%

5% = 5%

39% = 35%

73% = 66%

6% = 5%

40% = 36%

74% = 67%

7% = 6%

41% = 37%

75% = 68%

8% = 7%

42% = 38%

76% = 68%

9% = 8%

43% = 39%

77% = 69%

10% = 9%

44% = 40%

78% = 70%

11% = 10%

45% = 41%

79% = 71%

12% = 11%

46% = 41%

80% = 72%

13% = 12%

47% = 42%

81% = 73%

14% = 13%

48% = 43%

82% = 74%

15% = 14%

49% = 44%

83% = 75%

16% = 14%

50% = 45%

84% = 76%

17% = 15%

51% = 46%

85% = 77%

18% = 16%

52% = 47%

86% = 77%

19% = 17%

53% = 48%

87% = 78%

20% = 18%

54% = 49%

88% = 79%

21% = 19%

55% = 50%

89% = 80%

22% = 20%

56% = 50%

90% = 81%

23% = 21%

57% = 51%

91% = 82%

24% = 22%

58% = 52%

92% = 83%

25% = 23%

59% = 53%

93% = 84%

26% = 23%

60% = 54%

94% = 85%

27% = 24%

61% = 55%

95% = 86%

28% = 25%

62% = 56%

96% = 86%

29% = 26%

63% = 57%

97% = 87%

30% = 27%

64% = 58%

98% = 88%

31% = 28%

65% = 59%

99% = 89%

32% = 29%

66% = 59%

100% = 90%

33% = 30%

67% = 60%

 

Tabla No. 1.31 DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA EN RELACIÓN CON LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Deficiencia

Extrem. Persona

Superior Global

Deficiencia

Extrem. Persona

Superior Global

Deficiencia

Extrem. Persona

Superior Global

0% = 0%

34% = 20%

68% = 41%

1% = 1%

35% = 21%

69% = 41%

2% = 1%

36% = 22%

70% = 42%

3% = 2%

37% = 22%

71% = 43%

4% = 2%

38% = 23%

72% = 43%

5% = 3%

39% = 23%

73% = 44%

6% = 4%

40% = 24%

74% = 44%

7% = 4%

41% = 25%

75% = 45%

8% = 5%

42% = 25%

76% = 46%

9% = 5%

43% = 26%

77% = 46%

10% = 6%

44% = 26%

78% = 47%

11% = 7%

45% = 27%

79% = 47%

12% = 7%

46% = 28%

80% = 48%

13% = 8%

47% = 28%

81% = 49%

14% = 8%

48% = 29%

82% = 49%

15% = 9%

49% = 29%

83% = 50%

16% = 10%

50% = 30%

84% = 50%

17% = 10%

51% = 31%

85% = 51%

18% = 11%

52% = 31%

86% = 52%

19% = 11%

53% = 32%

87% = 52%

20% = 12%

54% = 32%

88% = 53%

21% = 13%

55% = 33%

89% = 53%

22% = 13%

56% = 34%

90% = 54%

23% = 14%

57% = 34%

91% = 55%

24% = 14%

58% = 35%

92% = 55%

25% = 15%

59% = 35%

93% = 56%

26% = 16%

60% = 36%

94% = 56%

27% = 16%

61% = 37%

95% = 57%

28% = 17%

62% = 37%

96% = 58%

29% = 17%

63% = 38%

97% = 58%

30% = 18%

64% = 38%

98% = 59%

31% = 19%

65% = 39%

99% = 59%

32% = 19%

66% = 40%

100% = 60%

33% = 20%

67% = 40%

 

1.4 Extremidades inferiores

Las extremidades inferiores, al igual que las extremidades superiores, se dividen en cuatro secciones: pie, tobillo, rodilla y cadera. El pie tiene cinco artejos. El artejo mayor, dos articulaciones, la interfalángica y metatarso-falángica.

Los cuatro artejos restantes tienen tres articulaciones, interfalángica distal, proximal y la metatarso-falángica.

1.4.1 Articulación coxo femoral o de la cadera

1.4.1.1 Técnicas de medición:

Flexión:

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 41, con la cadera opuesta flexionada y sujeta para cerrar la pelvis.

La pierna en evaluación debe extenderse en posición relajada.

ii. Colocar el goniómetro próximo a la cadera como se muestra en la figura 43. Registrar la lectura.

iii. Con la cadera evaluada de la persona en flexión máxima como se muestra en la figura 42, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro hasta que la espina ilíaca superior se empiece a mover. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: Una persona con 20 grados conservados de flexión anterior desde la posición neutra (0°) o con cualquier arco de 20 grados de flexión anterior activa retenida, tiene 14% de deficiencia de la extremidad inferior o 6% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior producida por la restricción de movimiento de la flexión anterior y extensión posterior de la cadera. La sumatoria de estos valores corresponde a la deficiencia de la extremidad inferior por este concepto.

1.4.1.2 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar lectura del goniómetro.

ii. Consultar anquilosis, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La anquilosis de la articulación de la cadera en 20 grados de flexión anterior, corresponde a 54% de deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla No. 1.32. Articulación coxo-femoral. Flexión y extensión

Amplitud media de la Flexión-Extensión = 130 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%.

Flexión:

Restricción de movimiento:

 

Deficiencia

Deficiencia

Flexión hacia adelante desde posición neutra 0° hasta:

 

Perdidos

 

Conservados

Extremidad inferior

 

Global

100°

18%

7%

10°

90°

10°

16%

7%

20°

80°

20°

14%

6%

30°

70°

30°

12%

5%

40°

60°

40°

11%

4%

50°

50°

50°

9%

4%

60°

40°

60°

7%

3%

70°

30°

70°

5%

3%

80°

20°

80°

4%

2%

90°

10°

90°

2%

1%

100°

100°

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

 

Deficiencia Extremidad Inferior (%)

Deficiencia Global (%)

0° (posición neutra)

70%

28%

10°

62%

25%

20°

54%

22%

25°

50%

20%

30°

53%

21%

40°

60%

24%

50°

67%

27%

60°

73%

29%

70°

80%

32%

80°

87%

35%

90°

93%

37%

100°(flexión completa hacia adelante)100%

40%

 

 

Deficiencia

Deficiencia

Extensión:

Restricción de movimiento: Extensión hacia atrás desde la posición neutra 0° hasta

 

Perdidos

Extremidad Conservados

 

Inferior

 

Global

 

30°

5%

2%

 

 

 

 

10°

20°

10°

4%

2%

20°

10°

20%

2%

1%

30°

30°

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

70%

28%

10°

80%

32%

20°

90%

36%

30° (extensión completa hacia atrás) 100%

40%

1.4.1.3 Extensión

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 44.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación de la cadera como lo muestra la figura 45. Registrar la lectura.

iii. Con la persona levantando la pierna al máximo, según se muestra en la figura 45, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No.1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de extensión activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de flexión posterior activa retenida, corresponde a 2% de deficiencia de la extremidad inferior o a 1% de deficiencia global.

v. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior generados por la flexión y extensión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior producida por la restricción de los movimientos de flexión y extensión en la cadera.

1.4.1.4 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se mídiera en posición neutra. Medir la desviación desde posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar lectura.

ii. Consultar Anquilosis, Tabla No. 1.32, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada a 20 grados en extensión, corresponde a 90% de deficiencia de la extremidad inferior a 36% de deficiencia global.

 

1.4.1.5 Abducción - Aducción

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra, según se muestra en la figura 46, flexionando al máximo y sosteniendo con las manos el muslo opuesto al valorado. La pierna a examinar debe estar extendida y relajada.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación de la cadera como lo muestra la figura 46. Registrar lectura del goniómetro, considerando 90 grados como punto neutral.

iii. Abducción: Con el muslo de la persona en máxima abducción, como lo muestra la figura 47, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Aducción: Partiendo de la posición neutra con la persona balanceando la pierna a través del eje del cuerpo al máximo, como lo muestra la figura 48, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.33, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de abducción desde la posición neutra o cualquier arco de 20 grados de abducción activa retenida, corresponde a 3% de deficiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior configurada por la restricción de movimiento en abducción y aducción. La sumatoria de estos valores, es la deficiencia de la extremidad inferior.

1.4.1.6 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis, Tabla No. 1.33, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada en 20 grados abducción, corresponde a 85% de deficiencia de la extremidad inferior o a 34% de deficiencia de la persona global.

Tabla No. 1.33 Articulación coxo-femoral - abducción y aducción

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la abducción - aducción = 60 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%

Deficienc.

Abducción desde la posición neutra 0°hasta

Perdidos

Conservado

Extremi. Inferior(%)

Deficiencia global(%)

40°

16%

6%

10°

30°

10°

12%

5%

20°

20°

20°

8%

3%

30°

10°

30°

4%

2%

40°

40°

0%

0%

Deficienc.

Abducción desde la posición neutra 0°hasta

Perdidos

Conservado

Extremi. Inferior(%)

Deficiencia global(%)

20°

8%

3%

10°

10°

10°

4%

2%

20°

20°

0%

0%

Anquilosis:

Deficienc.

 

 

 

Extremi. Inferior(%)

Deficiencia global(%)

0° (posición neutra)

70%

28%

10°

78%

31%

20°

85%

34%

30°

93%

37%

40° (abducción completa)

100%

40%

0° (posición neutra)

70%

28%

10°

85%

34%

20° (abducción completa)

100%

40%

1.4.1.7 Rotación

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 49.

ii. Centrar el goniómetro en el centro del talón como lo muestra la figura 49. Registrar la lectura del goniómetro con el brazo de éste apoyado entre el segundo y el tercer dedo. Considerar 90 grados como punto neutral.

iii. Rotación externa: Con la cadera de la persona en rotación externa máxima como se muestra en la figura 50, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Rotación interna: Partiendo desde la posición neutra con la cadera de la persona en rotación interna máxima según se muestra en la figura 50, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.34, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 30 grados de rotación activa externa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 30 grados de rotación externa activa retenida, corresponden a 5% de deficiencia de la extremidad inferior o a 2% de defiencia global.

vi. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior, producidos por la restricción de movimiento en rotación interna y externa. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior.

1.4.1.8 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis, Tabla No. 34, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación de cadera anquilosada a 20 grados en rotación interna, corresponde a 85% de deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla No. 1.34 Articulación de la cadera

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Rotación = 90 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 33%

Rotación interna desde posición neutra 0° hasta:

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad inferior(%)

Deficiencia

global (%)

40°

10%

4%

10°

30°

10°

8%

3%

20°

20°

20°

5%

2%

30°

10°

30°

3%

1%

40°

40°

0%

0%

Rotación interna desde posición neutra 0° hasta:

 

 

 

 

50°

13%

5%

10°

40°

10°

10%

4%

20°

30°

20°

8%

3%

30°

20°

30°

5%

2%

40°

10°

40°

3%

1%

50°

50°

0%

0%

Anquilosis:

Articulación

Anquilosada en:

Deficiencia Extremidad inferior (%)

Deficiencia global

0° (posición neutra)

70%

28%

10°

78%

31%

20°

85%

34%

30°

93%

37%

40°(rotación interna completa)

100%

40%

0° (posición neutra)

70%

28%

10°

76%

30%

20°

82%

33%

30°

88%

35%

40°

94%

38%

50°(rotación externa completa)

100%

40%

1.4.1.8 Cadera: movimientos combinados

Cuando dos o más rangos de movimiento están afectados, se debe considerar lo siguiente:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a la restricción de movimiento en cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a todos los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad inferior debido a la cadera.

Ejemplo:

Dos rangos de moviento

Deficiencia extremidad inferior (%)

Deficiencia global

20 grados de flexión activa

14%

6%

10 grados de extensión activa

4%

2%

20 grados de abducción activa

8%

3%

10 grados de abducción activa

4%

2%

 

30%

13%

Si se agrega alteración de rotación tenemos tres rangos de movimiento comprometidos:

20 grados de rotación interna activa

5%

 

30 grados de rotación externa activa

5%

 

 

40%

16%

1.4.1.9 Anquilosis:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a anquilosis en cada posición.

ii. La mayor deficiencia por anquilosis representa la deficiencia de la extremidad inferior debida a la articulación de la cadera.

Ejemplo:

Articulación de la cadera anquilosada en:

Deficiencia extremidad inferior

20 grados de flexión

54%

20 grados de rotación interna

85%

El valor más alto de deficiencia por anquilosis es 85%, por lo tanto la extremidad inferior tiene 85% de deficiencia por la articulación de cadera anquilosada.

1.4.2 Articulación de la rodilla

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación de la rodilla.

1.4.2.1 Flexión y extensión

Restricción del movimiento:

i. Coloque a la persona en una posición neutra como se muestra en la figura 51.

ii. Centre el goniómetro en la articulación de la rodilla como en la figura 51. Registre las medidas leyendo las cifras con la base del goniómetro a lo largo del eje del fémur y el brazo del instrumento en el eje de la pierna. Se deben mantener estas relaciones mientras se moviliza la articulación. Debe registrarse también toda desviación de la posición neutra para calcular la extensión del daño.

iii. Haga que la persona flexione la rodilla al máximo de su capacidad, se sigue el movimiento con el brazo del goniómetro. Se registra el fin del arco de movimiento, ver figura 52.

iv. Verifique nuevamente el movimiento de flexión de la rodilla con la persona en posición sentada. Si el arco de movimiento obtenido es diferente al resultado medido de acuerdo con el punto iii), el término medio de ambos representa la real movilidad articular y es la que debe emplearse para determinar el porcentaje de deficiencia.

v. Consulte la Tabla No. 1.35 que se refiere a la restricción del movimiento en flexión y extensión. Sume los porcentajes de pérdida de flexión y limitación en la extensión para determinar la deficiencia relacionada con la extremidad inferior.

Si existe imposibilidad de extensión de la rodilla para soportar el peso del cuerpo más allá de 50 grados, la deficiencia es equivalente a una amputación y no se debe agregar ningún porcentaje adicional por pérdida de la flexión.

Ejemplo: Una persona con 70 grados de flexión desde la posición neutra (0°), tiene una deficiencia de 28% de la extremidad inferior.

Para una persona con una flexión de 100° pero con una extensión limitada a 30 grados, la deficiencia será del 35% en la extremidad inferior así: 18% por la pérdida en flexión, más 17% por limitación en la extensión.

1.4.2.2 Anquilosis

i. Coloque la base del goniómetro como si estuviera midiendo en posición neutra. Mida la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registre la lectura.

ii. Consulte anquilosis, Tabla No. 1.35, para la correspondiente deficiencia por restricción de movimiento.

Ejemplo: Si una rodilla se encuentra anquilosada en 20 grados de flexión, la defiencia de la extremidad inferior es de 60%.

Tabla No. 1.35 Articulación de la rodilla - flexión, extensión

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión Extensión = 150 grados.

Valor proporcional del movimiento de la articulación = 100%.

Flexión activa retenida de extremidad

Deficiencia inferior

Deficiencia global

53%

21%

10°

49%

20%

20°

46%

18%

30°

42%

17%

40°

39%

16%

50°

35%

14%

60°

32%

13%

70°

28%

11%

80°

25%

10%

90°

21%

8%

100°

18%

7%

110°

14%

6%

120°

11%

4%

130°

7%

3%

140°

4%

2%

150°

0%

0%

Extensión hasta

0° (posición neutra)

0%

0%

10°

1%

0%

20°

7%

3%

30°

17%

7%

40°

27%

11%

50° a 150°

90%

36%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0°(posición neutra)

53%

21%

10°

50%

20%

20°

60%

24%

30°

70%

28%

40°

80%

32%

50° a 150° (flexión completa)

90%

36%

Si la persona requiere de prótesis para la estabilidad de la rodilla, se considera en este caso una deficiencia del 25.0% de la extremidad inferior aun cuando exista plena movilidad articular.

1.4.3 Articulación del tobillo

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del tobillo.

 

1.4.3.1 Movimiento de flexión dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 53.

ii. Centrar el goniómetro sobre el maléolo externo como se muestra en la figura 54. Verificar que la base del goniómetro se apoye a lo largo del eje de la tibia. Registrar la lectura del goniómetro, con el brazo de éste paralelo a la planta del pie.

iii. Dorsi-flexión: Con el tobillo de la persona en dorsi-flexión máxima, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Flexión plantar: partiendo de la posición neutra llevar el tobillo de la persona a flexión plantar máxima, siguiendo el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

v. Medir nuevamente el rango de flexión dorsi-plantar del tobillo con la rodilla en flexión a 45 grados. Si los arcos de movimiento son diferentes de aquellos obtenidos en los puntos iii y iv los promedios de los resultados representan los arcos de movimiento a ser usados para determinar la deficiencia de la extremidad inferior.

vi. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.36, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 10 grados de dorsi-flexión activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 10 grados de dorsi-flexión activa retenida, corresponde a 4% de deficiencia de la extremidad inferior.

vii. Sumar los valores de deficiencia de la extremidad inferior generados por la restricción de movimiento en dorsi-flexión y flexión plantar del tobillo. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior correspondiente a esta limitación.

1.4.3.2 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación de la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis, Tabla No. 1.36, para la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación del tobillo anquilosada a 10 grados en dorsi-flexión, corresponde a 50% de deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla No. 1.36 Articulación del tobillo. Flexión Dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión dorsi-plantar = 60 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 70%

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad inferior

Deficiencia

global

20°

7%

3%

10°

10°

10°

4%

2%

20°

20°

0%

0%

Flexión plantar desde posición neutra 0° hasta

 

 

 

 

40°

14%

6%

10°

30°

10°

11%

4%

20°

20°

20°

7%

3%

30°

10°

30°

4%

2%

40°

40°

0%

0%

Anquilosis:

 

Deficiencia Extremidad superior (%)

Deficiencia global(%)

Articulación anquilosada en:

 

 

0° (posición neutra)

30%

12%

10°

50%

20%

20° (flexión dorsal completa)

70%

28%

0° (posición neutra)

30%

12%

10°

40%

16%

20°

50%

20%

30°

60%

24%

40° (flexión plantar completa)

70%

28%

1.4.3.3 Inversión - eversión

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 56. Verifique que el tobillo esté en ángulo derecho. No usar el goniómetro en este caso.

ii. Inversión: Partiendo de posición neutra con la persona invirtiendo el pie como se muestra en la figura 57, registrar el rango de movimiento del arco descrito por la superficie plantar del pie al girar.

iii. Eversión: Con la persona evertiendo el pie como lo muestra la figura 55, registrar el rango de movimiento del arco descrito por la superficie plantar del pie al girar.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.37, para determinar la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: 20 grados de inversión desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de inversión activa retenida, corresponde a 2% de deficiencia de la extremidad inferior.

v. Sumar los valores de la deficiencia de la extremidad inferior producto de la inversión y eversión. La sumatoria de estos valores es la deficiencia de la extremidad inferior.

Nota: Si existe alguna deficiencia de la flexión dorsi-plantar, debe ser sumada.

1.4.3.4 Anquilosis:

i. Estimar el ángulo en el cual la articulación está anquilosada tomando como referencia el ángulo plantar de la superficie del pie.

ii. Consultar anquilosis, Tabla No. 1.37, para medir la correspondiente deficiencia de la extremidad inferior.

Ejemplo: La articulación del tobillo anquilosada en 20 grados de inversión, corresponde a 57% de deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla No. 1.37 Articulación del tobillo - inversión y eversión

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la inversión - eversión = 50 grados

Valor proporcional del movimiento completo = 30%

Inversión desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

Deficiencia Extremidad inferior

Deficiencia

global

30°

5%

2%

10°

20°

10°

4%

2%

20°

10°

20°

2%

1%

30°

30°

Eversión desde posición neutra 0° hasta:

20°

4%

2%

10°

10°

10°

2%

1%

20°

20°

0%

0%

Anquilosis:

 

 

 

Deficiencia Extremidad inferior

Deficiencia

global

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

30%

12%

43%

17%

 

57%

23%

30° (inversión completa)

70%

28%

0° (posición neutra)

30%

12%

10°

50%

20°

20° (eversión completa)

70%

28%

1.4.3.5 Movimientos combinados del tobillo:

Restricción de movimiento:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior que corresponden a cada arco de movimiento.

ii. Sumar los valores de las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a todos los arcos de movimiento. La sumatoria de estos valores representa la deficiencia de la extremidad inferior, debido a la restricción del movimiento del tobillo.

Ejemplo:

 

Deficiencia Extremidad inferior

Deficiencia global

10 grados solamente flexión =

4%

2%

10 grados de extensión =

11%

4%

10 grados de inversión =

4%

2%

10 grados de eversión =

2%

1%

(4 + 11 + 4 + 2 = 21)

21%

9%

1.4.3.6 Anquilosis:

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondiente a la anquilosis en cada posición.

ii. El valor mayor de deficiencia por anquilosis representa la deficiencia de la extremidad inferior, debido a la articulación del tobillo.

Ejemplo:

Anquilosis del tobillo en:

 

Deficiencia Extremidad inferior

10 grados de flexión =

50%

10 grados inversión =

43%

La deficiencia mayor por anquilosis es 50%, por lo tanto, la deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis es 50%.

1.4.4 Restricción de los movimientos articulares de los artejos.

Tabla No. 1.38 Articulación interfalángica distal del segundo al quinto artejo del pie.

Restricción de movimiento: Carece de valor.

Anquilosis:

 

Dedos

pie

Deficiencias

Extr. Inferior

Global

Articulación

anquilosada en:

Flexión dorsal

45%

1%

1%

0%

Posición neutra

30%

1%

1%

0%

Flexión plantar (dedo en martillo)

45%

1%

1%

0%

Tabla No. 1.39 Articulación interfalángica proximal del segundo al quinto artejo del pie

Restricción de movimiento: Carece de valor funcional

Anquilosis:

 

Dedos

pie

Deficiencias

Extr. Inferior

Global

Articulación anquilosada en:

Flexión dorsal

80%

2%

1%

0%

Posición neutra

45%

1%

1%

0%

Flexión plantar

80%

2%

1%

0%

Tabla No. 1.40 Articulación metatarsofalángica del segundo artejo. Flexión dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión Dorsi-Plantar = 70 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

Global

40°

29%

1%

1%

0%

10°

30°

10°

21%

1%

1%

0%

20°

20°

20°

14%

0%

0%

0%

30°

10°

30°

7%

0%

0%

0%

40°

40°

0%

0%

0%

0%

Flexión plantar desde posición neutra hasta:

30°

21%

1%

1%

0%

10°

20°

10°

14%

0%

0%

0%

20°

10°

20°

7%

0%

0%

0%

30°

30°

0%

0%

0%

0%

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

Global

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0°(posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°

63%

2%

1%

0%

20°

75%

2%

1%

0%

30°

88%

3%

2%

1%

40° (flexión dorsal comp.)

100%

3%

2%

1%

0°(posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°

67%

2%

1%

0%

20°

83%

2%

1%

0%

30°(flexión plantar comp.)

100%

3%

2%

1%

Tabla No. 1.41 Articulación metatarsofalángica del tercer artejo, flexión dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión dorsi-plantar = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Tercer

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

Global

30°

30%

1%

1%

0%

10°

20°

10°

20%

1%

1%

0%

20°

10°

20°

10%

0%

0%

0%

30°

30°

0%

0%

0%

0%

Flexión plantar desde posición neutra 0° hasta:

Flexión dorsal desde posición neutra 0°

Perdidos

Tercer Cons.

dedo

pie

Deficiencia Extreml inferior f

Global

20°

20%

1%

1%

0%

10°

10°

10°

10%

0%

0%

0%

20°

20°

0%

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0°(posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°

67%

2%

1%

0%

20°

83%

2%

1%

0%

30°(flexión dorsal comp.)

100%

3%

2%

1%

0°(posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°

75%

2%

1%

0%

20°(flexión plantar comp.)

100%

3%

2%

1%

Tabla No. 1.42 Articulación metatarsofalángica del cuarto artejo. Flexión Dorsi-Plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión dorsi-plantar = 30 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Cuarto

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

global

20°

33%

1%

1%

0%

10°

10°

10°

17%

1%

1%

0%

20°

20°

0%

0%

0%

0%

Flexión plantar desde posición neutra 0o hasta:

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Cuarto

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

global

10°

17%

1%

1%

0%

10°

10°

0%

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°

75%

2%

1%

0%

20°(flexión dorsal comp.)

100%

3%

2%

1%

0°(posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°(flexión plantar comp.)

100%

3%

2%

1%

Tabla No. 1.43 Articulación metatarsofalángica del quinto artejo, flexión dorsi-plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión dorsi-plantar = 20 grados.

Valor proporcional de movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Quinto

dedo

pie

Deficiencias Extremi. inferior

global

10°

50%

2%

1%

0%

10°

10°

0%

0%

0%

0%

Flexión plantar desde posición neutra 0º hasta:

10°

50%

2%

1%

0%

10°

10°

0%

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0° (posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10º (flexión dorsal comp.)

100%

3%

2%

1%

0° (posición neutra)

50%

2%

1%

0%

10°(flexión plantar comp.)

100%

3%

2%

1%

Tabla No. 1.44 Deficiencia del segundo al quinto artejo en relación con el pie

Deficiencia de cada artejo

Deficiencia del pie

0% - 16%

0%

17% - 49%

1%

50% - 83%

2%

84% - 100%

3%

1.4.4.1 Movimientos combinados de articulaciones

Segundo al quinto artejo del pie:

Cuando dos o más artejos o articulaciones de un pie están afectados.

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia del dedo correspondiente a cada articulación.

ii. Combinar esos valores, usando la tabla de valores combinados para hallar la deficiencia del artejo, debido a dos o más articulaciones.

Ejemplo:

Dos articulaciones

Deficiencia del artejo

- Articulación interfalángica distal anquilosada en posición neutra:

30%

- Articulación interfalángica proximal anquilosada en posición neutra:

45%

30 + (70 x 0,45) =

62%

iii. Consultar la Tabla No. 1.44 para hallar la deficiencia del pie correspondiente a cada artejo.

1.4.4.2 Movimientos combinados varios artejos

Cuando dos o más artejos están afectados.

i. Calcular por separado y registrar la deficiencia causada por cada artejo afectado.

ii. Calcular por separado y registrar la deficiencia del pie, debido a cada artejo afectado.

iii. Sumar todos los valores anteriores. La sumatoria representa la deficiencia del pie.

Ejemplo:

 

Deficiencia del pie

10% del artejo mayor (Tabla No. 1.48)

2%

20% del segundo artejo (Tabla No. 1.44)

1%

30% del tercer artejo (Tabla No. 1.44)

1%

40% del cuarto artejo (Tabla No. 1.44)

1%

50% del quinto artejo (Tabla No. 1.44)

2%

Total

7%

iv. Consultar la Tabla No. 1.50 para hallar la deficiencia de la extremidad inferior, por causa del pie.

1.4.4.3 Articulación interfalángica del artejo mayor. Movimiento de flexión y extensión.

Técnicas de medición de la movilidad de la articulación del artejo mayor.

Restricción de movimiento:

i. Colocar el pie de la persona en posición neutra como lo muestra la figura 58. Nótense los ángulos de 45 grados de la rodilla y 90 grados del tobillo.

ii. Centrar el goniómetro próximo a la articulación interfalángica, como lo muestra la figura 59 y registrar la lectura.

iii. Con el artejo mayor en flexión plantar máxima como lo muestra la figura 60, seguir el rango del movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.45, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: Una flexión activa desde la posición neutra hasta 10 grados o de extensión máxima, corresponde a 30% de deficiencia del artejo mayor.

1.4.4.4 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra, según lo muestra la figura 59. Medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro y registrar su lectura.

ii. Consultar Anquilosis, Tabla No. 1.45, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación inferfalángica anquilosada en 10 grados de flexión, corresponde a 55% de deficiencia del artejo mayor.

Tabla No. 1.45 Articulación interfalángica del artejo mayor del pie. Flexión y extensión

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión extensión = 30 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%.

Flexión desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Conservados

artejo

pie

Deficiencia Extremidad inferior

Global

30°

45%

8%

6%

2%

10°

20°

10°

30%

5%

4%

2%

20°

10°

20°

15%

3%

2%

1%

30°

30°

0%

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0°(posición neutra)

45%

8%

6%

2%

10°

55%

10%

7%

3%

20°

65%

12%

8%

3%

30° (flexión completa)

75%

14%

10%

4%

1.4.4.5 Articulación metatarsofalángica del artejo mayor.

Movimiento de flexión dorsal y flexión plantar.

1.4.4.6 Flexión dorsal

Restricción de movimiento.

i. Colocar a la persona en posición neutra como lo muestra la figura 61. Nótese el ángulo de 45 grados de la rodilla y el ángulo de 90 grados del tobillo.

ii. Centrar el goniómetro bajo la articulación metatarsofalángica, según se muestra en la figura 62 y registrar la lectura.

iii. Con el artejo mayor de la persona en flexión dorsal máxima, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro como en la figura 63 y registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: 20 grados de flexión dorsal activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de dorsi-flexión activa retenida de 20 grados, corresponde a 21% de deficiencia del artejo mayor.

v. Sumar los valores de deficiencia del artejo mayor generado por la flexión dorsal y la flexión plantar. La sumatoria de estos valores es la deficiencia del artejo mayor producto de la articulación metatarsofalángica.

1.4.4.7 Anquilosis.

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra y medir la desviación desde la posición neutra con el brazo del goniómetro. Registrar la lectura.

ii. Consultar, anquilosis, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación metatarsofalángica anquilosada en 20 grados de flexión dorsal, corresponde a 73% de deficiencia del artejo mayor.

Tabla No. 1.46 Articulación metatarsofalángica del artejo mayor del pie, flexión dorsal y plantar

Flexión dorsal

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la Flexión dorsal = 50 grados.

Valor proporcional del movimiento completo = 100%

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Artejo

mayor

pie

Deficiencias Extremidad inferior

Deficiencias Extremidad Global

50°

34%

6%

4%

2%

10°

40°

10°

28%

5%

4%

2%

20°

30°

20°

21%

4%

3%

1%

30°

20°

30°

14%

3%

2%

1%

40°

10°

40°

7%

1%

1%

0%

50°

50°

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

0°(posición neutra)

55%

10%

7%

3%

10°

64%

12%

8%

3%

20°

73%

13%

9%

4%

30°

82%

15%

11%

4%

40°

91%

17%

12%

5%

50°(flexión dorsal comp.)

100%

18%

13%

5%

Flexión plantar

Restricción de movimiento:

Amplitud media de la flexión plantar = 30 grados.

Valor proporcional de movimiento completo = 100%.

Flexión dorsal desde posición neutra 0° hasta

Perdidos

Cons.

Artejo

mayor

pie

Deficiencias Extremidad inferior

Deficiencias Extremidad Global

30°

21%

4%

3%

1%

10°

20°

10°

14%

3%

2%

1%

20°

10°

20°

7%

1%

1%

0%

30°

30°

0%

0%

0%

0%

Anquilosis:

Articulación anquilosada en:

 

 

 

Artejo

mayor

pie

Deficiencias Extremidad inferior

Deficiencias Extremidad Global

0° (posición neutra)

55%

10%

7%

3%

10°

70%

13%

9%

4%

20°

85%

16%

11%

4%

30° (flexión plantar comp.)

100%

18%

13%

5%

  1. Flexión - plantar

Restricción de movimiento:

i. Colocar a la persona en posición neutra, según lo muestra la figura 64.

ii. Centrar el goniómetro sobre la articulación metatarsofalángica como lo muestra la figura 65 y registrar la lectura del goniómetro. Nótese que el goniómetro ha girado 180 grados desde su posición para medir la flexión dorsal.

iii. Con el artejo mayor de la persona en flexión plantar máxima, como lo muestra la figura 66, seguir el rango de movimiento con el brazo del goniómetro. Registrar el final del arco de movimiento.

iv. Consultar Restricción de movimiento, Tabla No. 1.46, para la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: 20 grados de flexión plantar activa desde la posición neutra (0°) o cualquier arco de 20 grados de flexión plantar activa, corresponden a 7% de deficiencia del artejo mayor.

Sumar los valores de deficiencia del artejo mayor dados por la restricción de movimiento en flexión dorsal y flexión plantar. La sumatoria de estos valores, es la defiencia del artejo mayor producto de la articulación metatarsofalángica.

1.4.4.9 Anquilosis:

i. Colocar la base del goniómetro como si se midiera en posición neutra. Medir la desviación desde esa posición neutral y registrar la lectura.

ii. Consultar anquilosis Tabla No. 1.46, para registrar la correspondiente deficiencia del artejo mayor.

Ejemplo: La articulación metatarsofalángica anquilosada a 20 grados en replanto-flexión, corresponde a 85% de deficiencia del artejo mayor.

1.4.4.10 Movimientos combinados, artejo mayor.

Cuando ambas articulaciones están afectadas.

i. Calcular y registrar por separado la deficiencia del artejo mayor correspondiente a cada articulación.

ii. Combinar estos valores, utilizando la Tabla de valores combinados para hallar la deficiencia del artejo mayor generada por alteraciones en ambas articulaciones.

Ejemplo:

Anquilosis

Deficiencia artejo mayor

Articulación interfalángica:

 

Anquilosada en 10 grados de flexión

55%

Articulación metatarsofalángica:

 

Anquilosada en 20 grados de flexión dorsal

73%

(55 + (45 x 0.73)

88%

iii. Consultar la Tabla No. 1.48 para hallar la deficiencia del pie relacionado con el artejo mayor.

1.4.4.11 Movimientos combinados extremidad inferior

Cuando dos o más segmentos están afectados.

i. Calcular por separado y registrar las deficiencias de la extremidad inferior correspondientes a cada segmento (pie, articulación del tobillo, articulación de la rodilla y articulación de la cadera).

ii. Combinar los valores obtenidos, utilizando la Tabla de valores combinados, para hallar la deficiencia de la extremidad inferior debido a dos o más segmentos.

Tabla No. 1.47 Deficiencia de cada artejo (segundo al quinto) respecto al pie y a la extremidad inferior.

C/Artejo

Pie

Ext. inf.

Global

0% - 16%

0%

0%

0%

17% - 49%

1%

1%

0%

50% - 83%

2%

1%

0%

84% - 100%

3%

2%

1%

Tabla No. 1. 48 Deficiencia del pie en relación con el artejo mayor.

Deficiencia artejo mayor pie

Deficiencia artejo mayor pie

0% - 2% = 0%

53% - 57% = 10%

3% - 8% = 1%

58% - 62% = 11%

9% - 13% = 2%

63% - 68% = 12%

14% - 19% = 3%

69% - 73% = 13%

20% - 24% = 4%

74% - 79% = 14%

25% - 30% = 5%

80% - 84% = 15%

31% - 35% = 6%

85% - 90% = 16%

36% - 41% = 7%

91% - 95% = 17%

42% - 46% = 8%

96% - 100% = 18%

47% - 52% = 9%

 

Tabla 1.49 Deficiencia del pie por anquilosis múltiple de artejos

Anquilosada en

Extens. completa

Posición neutra

Flexión completa

Artejo mayor

14%

13%

18%

Artejo mayor y segundo

17%

15%

21%

Artejo mayor, segundo y tercero

20%

17%

24%

Artejo mayor, segundo y cuarto

20%

17%

24%

Artejo mayor, segundo y quinto

20%

17%

24%

Artejo mayor, segundo, tercero y cuarto

23%

19%

27%

Artejo mayor, segundo, tercero y quinto

23%

19%

27%

Artejo mayor, segundo, cuarto y quinto

23%

19%

27%

Artejo mayor, segundo, tercero, cuarto y quinto

26%

21%

30%

Artejo mayor y tercero

17%

15%

21%

Artejo mayor, tercero y cuarto

20%

17%

24%

Artejo mayor, tercero y quinto

20%

17%

24%

Artejo mayor, tercero, cuarto y quinto

23%

19%

27%

Artejo mayor y cuarto

7%

15%

21%

Artejo mayor, cuarto y quinto

20%

17%

24%

Artejo mayor y quinto

17%

15%

21%

Segundo

3%

2%

3%

Segundo y tercero

6%

4%

6%

Segundo, tercero y cuarto

9%

4%

9%

Segundo, tercero y quinto

9%

6%

9%

Segundo, tercero, cuarto y quinto

12%

8%

12%

Segundo y cuarto

6%

4%

6%

Segundo, cuarto y quinto

9%

6%

9%

Segundo y quinto

6%

4%

6%

Tercero

3%

2%

3%

Tercero y cuarto

6%

4%

6%

Tercero, cuarto y quinto

9%

6%

9%

Tercero y quinto

6%

4%

6%

Cuarto

3%

2%

3%

Cuarto y quinto

6%

4%

6%

Quinto

3%

2%

3%

Tabla No. 1.50 Deficiencia extremidad inferior en relación con el pie

Deficiencia Pie. Extr. inferior

Deficiencia Pie Extr. inferior

Deficiencia Pie Extr. inferior

0% = 0%

35% = 25%

69% = 48%

1% = 1%

36% = 25%

70% = 49%

2% = 1%

37% = 26%

71% = 50%

3% = 2%

38% = 27%

72% = 50%

4% = 3%

39% = 27%

73% = 51%

5% = 4%

40% = 28%

74% = 52%

6% = 4%

41% = 29%

75% = 53%

7% = 5%

42% = 29%

76% = 53%

8% = 6%

43% = 30%

77% = 54%

9% = 6%

44% = 31%

78% = 55%

10% = 7%

45% = 32%

79% = 55%

11% = 8%

46% = 32%

80% = 56%

12% = 8%

47% = 33%

81% = 57%

13% = 9%

48% = 34%

82% = 57%

14% = 10%

49% = 34%

83% = 58%

15% = 11%

50% = 35%

84% = 59%

16% = 11%

51% = 36%

85% = 60%

17% = 12%

52% = 36%

86% = 60%

18% = 13%

53% = 37%

87% = 61%

19% = 13%

54% = 38%

88% = 62%

20% = 14%

55% = 39%

89% = 62%

21% = 15%

56% = 39%

90% = 63%

22% = 15%

57% = 40%

91% = 64%

23% = 16%

58% = 41%

92% = 64%

24% = 17%

59% = 41%

93% = 65%

25% = 18%

60% = 42%

94% = 66%

26% = 18%

61% = 43%

95% = 67%

27% = 19%

62% = 43%

96% = 67%

28% = 20%

63% = 44%

97% = 68%

29% = 20%

64% = 45%

98% = 69%

30% = 21%

65% = 46%

99% = 69%

31% = 22%

66% = 46%

100% = 70%

32% = 22%

67% = 47%

 

33% = 23%

68% = 48%

 

34% = 24%

 

 

Tabla No. 1.51 Deficiencia de la persona global en relación con la extremidad inferior

Deficiencia Extremidad Inf. Global

Deficiencia Extremidad Inf. Global

Deficiencia Extremidad Inf. Global

0% = 0%

34% = 14%

68% = 27%

1% = 0%

35% = 14%

69% = 28%

2% = 1%

36% = 14%

70% = 28%

3% = 1%

37% = 15%

71% = 28%

4% = 2%

38% = 15%

72% = 29%

5% = 2%

39% = 16%

73% = 29%

6% = 2%

40% = 16%

74% = 30%

7% = 3%

41% = 16%

75% = 30%

8% = 3%

42% = 17%

76% = 31%

9% = 4%

43% = 17%

77% = 31%

10% = 4%

44% = 18%

78% = 31%

11% = 4%

45% = 18%

79% = 32%

12% = 5%

46% = 18%

80% = 32%

13% = 5%

47% = 19%

81% = 32%

14% = 6%

48% = 19%

82% = 33%

15% = 6%

49% = 20%

83% = 33%

16% = 6%

50% = 20%

84% = 34%

17% = 7%

51% = 20%

85% = 34%

18% = 7%

52% = 21%

86% = 34%

19% = 8%

53% = 21%

87% = 35%

20% = 8%

54% = 22%

88% = 35%

21% = 8%

55% = 22%

89% = 36%

22% = 9%

56% = 22%

90% = 36%

23% = 9%

57% = 23%

91% = 36%

24% = 10%

58% = 23%

92% = 37%

25% = 10%

59% = 24%

93% = 37%

26% = 10%

60% = 24%

94% = 38%

27% = 11%

61% = 24%

95% = 38%

28% = 11%

62% = 25%

96% = 38%

29% = 12%

63% = 25%

97% = 39%

30% = 12%

64% = 26%

98% = 39%

31% = 12%

65% = 26%

99% = 40%

32% = 13%

66% = 26%

100% = 40%

33% = 13%

67% = 27%

 

Ejemplo:

Dos segmentos:

Deficiencias extremidad inferior

Pie:

40%

Cadera

30%

Suma combinada:

 

40 + (60 x 0.3)

58%

Ejemplo:

Dos segmentos:

Deficiencias Extremidad inferior

Pie:

40%

Cadera:

30%

Rodilla:

20%

Suma combinada:

 

40 + (60 x 0.3) + (42 x 0.2)

66%

iii. Consultar Tabla No. 1.51, para hallar la deficiencia global debido a la extremidad inferior.

1.4.4.12 Fracturas, luxo-fracturas y deformidades o secuelas funcionales

No obstante las Tablas referentes a los porcentajes de deficiencia por amputación o restricción en el movimiento de las distintas articulaciones o segmentos, existen situaciones especiales que requieren de una evaluación diferente a las ya mencionadas.

1.4.4.13 Acortamiento extremidad inferior

En caso de acortamiento debido a falta de alineación, deformidad o fractura secundaria, se deben sumar los siguientes valores a las secuelas funcionales.

Acortamiento: Ponderación:

0 a 0.5 pulgada = 5% de la extremidad inferior.

0.5 a 1 pulgada = 10% de la extremidad inferior.

1 a 1.5 pulgadas = 15% de la extremidad inferior.

1.5 a 2 pulgadas = 20% de la extremidad inferior.

La deficiencia global de la persona constituida por la extremidad inferior puede redondearse al 5% más cercano, solamente cuando es la única deficiencia existente.

1.4.4.14 Lesiones de tejidos blandos de una extremidad, superior o inferior.

Cuando se requiere de múltiples procedimientos quirúrgicos, por etapas, dentro de los doce meses posteriores a su iniciación, para recuperar y/o restaurar la función mayor de la extremidad, y si dicha función no se ha conseguido restaurar en el tiempo mencionado y no existen posibilidades de conseguirlo en el plazo de 12 meses, se debe considerar una deficiencia igual a como si estuviera amputado por este concepto.

1.4.4.15 Osteomielitis (diagnosticada radiológicamente)

i. Localizada en la pelvis, vértebras, fémur, tibia o articulación mayor de una extremidad superior o inferior con actividad persistente o recurrencia de al menos dos episodios agudos en un período de 5 meses previos a la solicitud de invalidez, manifestados por inflamación local, sintomatología general, como fiebre, enrojecimiento, edema, signos de inflamación, derrames y alteraciones de laboratorio, leucocitos y sedimentación elevada.

ii. Localización múltiple y manifestaciones sistemáticas como las descritas en el punto anterior.

En ambos casos de debe considerar una deficiencia mayor de 33%.

En casos distintos a los señalados anteriormente, en los literales a) y b) del punto 3, debe considerarse el defecto en posturas y marcha, cuando no hay posibilidad de una buena ortesis. Para ello se debe utilizar la primera sección de la Tabla No. 11.1 del capítulo XI.

1.5 Imputaciones

1.5.1 Amputación extremidades superiores

Tabla No. 1.52 Amputaciones en extremidades superiores

 

Deficiencia extremidad

Deficiencia global

Amputación de un cuarto anterior

100%

70%

Desarticulación del hombro

97%

60%

Amputación del brazo por encima de la inserción del deltoides

97%

60%

Amputación por encima del codo y desarticulación del codo

95%

57%

Amputación 1/3 proximal antebrazo

95%

57%

Amputación 1/3 medio y distal antebrazo y desarticulación muñeca

90%

54%

Amputación transmetacarpiana

90%

54%

Amputación todos dedos excepto pulgar

54%

32%

Amputación pulgar

36%

25%

Amputación pulgar en IF

27%

15%

Amputación índice

23%

14%

Amputación índice IFP

18%

11%

Amputación índice IFD

10%

6%

Amputación dedo medio

18%

11%

Amputación dedo medio en IFP

14%

8%

Amputación dedo medio en IFD

8%

5%

Amputación anular

9%

5%

Amputación anular en IFP

7%

4%

Amputación anular en IFD

5%

3%

Amputación meñique

5%

3%

Amputación meñique en IFP

4%

2%

Amputación meñique en IFD

2%

1%

Amputación anular y meñique

 

15%

Nota: El valor de deficiencia por amputación considera la pérdida de función motora y la pérdida asociada por sensibilidad. En el caso de la mano, que es un órgano prensil y sensitivo es necesario, referirse al capítulo de nervios periféricos además de lo establecido en este capítulo.

Resumen de deficiencias:

Dedos, mano, extremidad superior, persona

100% Deficiencia

Deficiencia mano

Deficiencia extr sup.

Deficiencia global

Pulgar

40%

36%

22%

Indice

25%

23%

14%

Medio

20%

18%

11%

Anular

10%

9%

5%

Meñique

5%

5%

3%

Mano

 

90%

54%

Extremidad sup.

 

60%

 

1.5. 2 Amputaciones extremidades inferiores

Tabla No. 1.53 Amputaciones en extremidades inferiores

 

Deficiencia extr. inferior

Deficiencia global

Hemipelvectomía

 

80%

Desarticulación cadera

100%

70%

Amputación 1/3 próximal muslo

100%

60%

Amputación 1/3 medio y distal

90%

50%

Desarticulación rodilla

90%

40%

Amputación bajo rodilla muñón funcional

70%

35%

Amputación tobillo

70%

30%

Amputación pie - chopart

53%

25%

Amputación medio tarso

35%

25%

Amputación todos artejos

30%

1%

Amputación 1o. artejo en MTT

21%

15%

Amputación 1o. artejo en MTF

18%

13%

Amputación 1o. artejo IF

10%

7%

Amputación 2o. a 5 artejos

4%

3%

Amputación de:

Deficiencia del pie

Primer dedo

18%

Primero y segundo

21%

Primero, segundo y tercero

24%

Primer, segundo y cuarto

24%

Primero, segundo y quinto

24%

Primero, segundo, tercero y cuarto

27%

Primero, segundo, tercero y quinto

27%

Primero, segundo, cuarto y quinto

27%

Primero, segundo, tercero, cuarto y quinto

30%

Primero y tercero

21%

Primero, tercero y cuarto

24%

Primero, tercero y quinto

24%

Primero, tercero, cuarto y quinto

27%

Primero y cuarto

21%

Primero, cuarto y quinto

24%

Primero y quinto

21%

Segundo

3%

Segundo y tercero

6%

Segundo, tercero y cuarto

9%

Segundo, tercero y quinto

9%

Segundo, tercero, cuarto y quinto

12%

Segundo y cuarto

6%

Segundo, cuarto y quinto

9%

Segundo y quinto

6%

Tercero

3%

Tercero y cuarto

6%

Tercero, cuarto y quinto

9%

Tercero y quinto

6%

Cuarto

3%

Cuarto y quinto

6%

Quinto

3%

Extremidad inferior

Correspondencia de deficiencias

Deficiencia Extremidad Inferior Global

Deficiencia Extremidad Inferior Global

Deficiencia Extremidad Inferior Global

0% = 0%

35 = 14%

70% = 28%

1% = 0%

36 = 14%

71% = 28%

2% = 1%

37 = 15%

72% = 29%

3% = 1%

38 = 15%

73% = 29%

4% = 2%

39 = 16%

74% = 30%

5% = 2%

40 = 16%

75% = 30%

6% = 2%

41 = 16%

76% = 30%

7% = 3%

42 = 17%

77% = 31%

8% = 3%

43 = 17%

78% = 31%

9% = 4%

44 = 18%

79% = 32%

10% = 4%

45 = 18%

80% = 32%

11% = 4%

46 = 18%

81% = 32%

12% = 5%

47 = 19%

82% = 33%

13% = 5%

48 = 19%

83% = 33%

14% = 6%

49 = 20%

84% = 34%

15% = 6%

50 = 20%

85% = 34%

16% = 6%

51 = 20%

86% = 34%

17% = 7%

52 = 21%

87% = 35%

18% = 7%

53 = 21%

88% = 35%

19% = 8%

54 = 22%

89% = 36%

20% = 8%

55 = 22%

90% = 36%

21% = 8%

56 = 22%

91% = 36%

22% = 9%

57 = 23%

92% = 37%

23% = 9%

58 = 23%

93% = 37%

24% = 10%

59 = 24%

94% = 38%

25% = 10%

60 = 24%

95% = 38%

26% = 10%

61 = 24%

96% = 38%

27% = 11%

62 = 25%

97% = 39%

28% = 11%

63 = 25%

98% = 39%

29% = 12%

64 = 26%

99% = 40%

30% = 12%

65 = 26%

100% = 40%

31% = 12%

66 = 26%

 

32% = 13%

67 = 27%

 

33% = 13%

68 = 27%

 

34% = 14%

69 = 28%

 

En los puntos siguientes se describen amputaciones que por sí solas implican una deficiencia mayor de 2/3, sin necesidad de aplicar la Tabla.

1.5.3 Amputación o deformidad anatómica:

i. Pérdida importante de la función por cambios degenerativos derivados de déficit vascular o neurológico, pérdida traumática de masas musculares o tendones, y estudio radiológico demostrativo de anquilosis ósea en ángulo desfavorable, subluxación o inestabilidad, de:

- Ambas manos; o

- Ambos pies; o

- Una mano y un pie; o

ii. Amputación de una extremidad inferior en, o sobre, el tarso debida a enfermedad vascular periférica o diabetes mellitus; o

iii. Hemipelvectomía o desarticulación de la cadera.

iv. Incapacidad para usar prótesis en forma efectiva, sin dispositivos de apoyo obligatorios debido a una de las siguientes causas:

- Enfermedad vascular; o

- Complicaciones neurológicas (por ejemplo, pérdida del sentido de posición), o

- Muñón demasiado corto o complicaciones persistentes del muñón en los últimos 12 meses desde el comienzo de su enfermedad; o

- Trastornos de una extremidad inferior contralateral que provoque restricciones motoras importantes.

CAPITULO II

Sistema nervioso periferico

2. Nervios espinales periféricos

Introducción

Estas normas establecen los criterios a utilizar para la evaluación de la deficiencia permanente derivada de la alteración de los nervios espinales periféricos. Cuando exista la presunción diagnóstica de lesión de un nervio periférico y antes de determinar el porcentaje de deficiencia permanente, es necesario establecer con la mayor certeza posible cuál nervio o grupo de nervios son los afectados. El diagnóstico médico debe sustentarse en signos y síntomas específicos, como resultado de una Historia Clínica cuidadosamente elaborada, un examen neurológico completo y el uso de ayudas diagnósticas o electrodiagnósticas apropiadas, para determinar la intensidad del dolor, disconfort o pérdida de sensibilidades ocurrida en las áreas inervadas por el nervio afectado, como también la pérdida de fuerza muscular correspondiente.

Para evaluar la deficiencia es preciso determinar el grado de disfunción por concepto de:

2.1 Dolor

El dolor es una sensación subjetiva, individual e inmensurable de agonía, disconfort y angustia, que afecta a la persona en forma variable. Es un complejo único de estímulos aferentes que puede combinarse con el estado emocional del individuo, experiencias previas y su estado mental actual. Se compone de una estimulación nerviosa y una reacción central, extremadamente variable en su tiempo e intensidad de desarrollo.

No obstante, existen algunos métodos que permiten al médico examinador juzgar si el dolor es real y si se deriva de compromiso de los plejos, raíces o nervios espinales. Para evaluar el dolor asociado con trastornos nerviosos espinales periféricos se deberá tener en cuenta:

i. Cómo el dolor interfiere con el desempeño de las labores cotidianas del individuo;

ii. Cuál es la extensión del dolor siguiendo la distribución del dermatoma comprometido;

iii. Hasta qué punto la descripción del dolor indica que es causado por una neuropatía periférica, como el hecho de que se asocie con otros síntomas o signos de la raíz o nervio comprometido.

La causalgia (mayor o menor), lesión con parálisis de músculos flexores y pronadores de intensidad variable, con atrofia muscular, lesiones tróficas cutáneas e intenso dolor, se asocia ocasionalmente con neuropatía periférica, particularmente de los nervios mediano, ciático y tibial. Cuando la causalgia persiste a pesar de un tratamiento apropiado, la pérdida de la función puede llevar a deficiencia de 100% de la extremidad afectada.

El compromiso de los nervios periféricos o raíces nerviosas puede presentarse con parálisis y debilidad muscular, como también con disestesias. En caso de debilidad, el paciente intentará suplir la deficiencia fortaleciendo otros grupos musculares para lograr los movimientos deseados.

Por tanto, el médico debe tener pleno conocimiento de los músculos involucrados en el movimiento del cuerpo y sus partes.

2.2 Pérdida de fuerza muscular

Las pruebas musculares ayudan a evaluar la lesión del nervio específico e incluyen fuerza, duración y repetición de la contracción muscular. La pérdida de fuerza no simulada, se mide de acuerdo con el rango de movilidad completo contra gravedad y resistencia, que determinará la deficiencia del órgano, de conformidad con el siguiente esquema:

Rango de movilidad Deficiencia del órgano

(%)

- Completo contra gravedad y resistencia fuerte

0 - 5.0

- Contra resistencia leve

5.0 - 15.0

- Solamente contra gravedad

15.0 - 25.0

- Con gravedad eliminada

25.0 - 40.0

- Trazas de movilidad

40.0 - 45.0

- Cero movilidad

45.0 - 50.0

En lo posible hay que diferenciar la pérdida de fuerza por dolor de la pérdida de la función por compromiso motor, y calificar por separado con las tablas correspondientes. Para ello se debe tener en cuenta lo siguiente:

2.2.1 Alteraciones sensitivas

Al evaluarlas se deberá considerar:

i. Dolor y disestesias.

ii. Alteraciones en el conocimiento de las medidas, forma y calidad de los objetos (estereognosis).

iii. Alteraciones en el sentido de la posición y en la percepción de dos puntos.

iv. Parestesias de origen cerebral.

v. Alteraciones que se pueden descubrir con otras pruebas más complejas, como los desórdenes en la imagen del cuerpo.

2.2.2 Alteraciones motoras

Estos desórdenes incluyen la hemiparesia y la hemiplejía que son limitantes. Además, se considera otra sintomatología no tan limitante, a saber:

i. Movimientos involuntarios como temblor, atetosis, corea o hemibalismo.

ii. Alteraciones en el tono y postura.

iii. Varias formas de aquinesia y disquinesia, en las cuales el movimiento puede ser gravemente afectado como en la enfermedad de Parkinson.

iv. Deficiencia de movimientos asociados y cooperativos.

v. Alteraciones complejas de la manualidad y el porte, incluyendo ataxias.

Los métodos para la evaluación de estas funciones se indican más adelante.

2.2.3 Exámenes de ayuda diagnóstica

De los exámenes que pueden ayudar a determinar el compromiso nervioso se destacan las pruebas electrodiagnósticas, que incluyen la electromiografía, el tiempo de conducción nerviosa y los potenciales evocados. Estos exámenes sólo deben realizarse en centros especializados y por profesionales de comprobada idoneidad y capacidad técnica.

2.3 Nervios espinales

El orden recomendado y descrito para determinar la deficiencia permanente causada por el daño de un nervio espinal periférico es:

i. Las raíces nerviosas espinales.

ii. Los plejos nerviosos espinales.

iii. Los nervios espinales específicos.

2.3.1 Plexos nerviosos espinales

La deficiencia por lesiones o enfermedades de los plexos nerviosos debe determinarse evaluando la pérdida de sus variadas funciones. A través de anastomosis de las raíces nerviosas se forman los troncos nerviosos principales, cuya importancia clínica reside en el hecho de que sus respectivas lesiones son fácilmente reconocibles por dar origen a síndromes precisos.

i. Plexo braquial o tronco superior.

ii. Plexo lumbo sacro o tronco medio o inferior.

2.3.1.1 Plexo braquial o tronco superior

Inerva el hombro y la extremidad superior y está formado por las divisiones anteriores de la C5 - C6 C7 y C8 de las raíces cervicales y de la primera raíz torácica.

Tabla No. 2.1 Deficiencia del plexo braquial unilateral

 

Alteración función por déficit sensitivo, dolor o malestar (%)

por pérdida de fuerza (%)

Deficiencias extremidad superior

 

Global (%)

*Tronco superior(C-5, C-6)

0 - 100

0 - 100

0 – 50

0 - 30

(Duchenne - Erb)

0 - 25

0 - 70

0 – 39

0 - 23.5

* Tronco medio (C-7)

0 - 5

0 - 35

0 – 19

0 - 11.5

* Tronco inferior (C-8, T-1)(Klumpke-Déjerine)

0 - 20

0 -70

0 – 38

0 - 23

Nota: Cuando subsiste verdadera causalgia producida por el mediano, ciático y tibiales, pese al tratamiento, la pérdida funcional de la extremidad afectada podría originar 50% de deficiencia de dicha extremidad.

2.3.1.2 Plexo lumbosacro

Los principales nervios de la extremidad inferior y de la pelvis nacen del plexo lumbosacro.

Las alteraciones de este plexo no sólo involucran la extremidad inferior sino también el intestino, vejiga y órganos sexuales, más la estabilidad del tronco.

Tabla No. 2.2 Deficiencia del plexo lumbosacro unilateral

Alteración de función debida a déficit sensorial, dolor o malestar: (%)

Alteración de función debida a déficit de fuerzas (%)

defi ciencia global de la persona: (%)

0 - 40%

0 - 50

0 - 35

Nota: Cuando subsiste verdadera causalgia del mediano, ciático y tibiales pese al tratamiento, la deficiencia de la extremidad afectada podría ser del orden del 50% de dicha extremidad.

2.4 Raíces de nervios espinales

Tabla No. 2.3 Deficiencia unilateral por raíz de nervio espinal

Raíz de nervio:

A Iteroción d función debida a déficit sensitivo: (%)

Alteración de función debida a pérdida de fuerzas: (%)

Deficiencia de la extremidad

(%)

C-5

0 - 5

0 - 30

0 - 17.0

C-6

0 - 8

0 - 35

0 - 20.0

C-7

0 - 5

0 - 35

0 - 19.0

C-8

0 - 5

0 - 45

0 - 24.0

T-1

0 - 5

0 - 20

0 - 12.0

L-3

0 - 5

0 - 20

0 - 12.0

L-4

0 - 5

0 - 34

0 - 18.5

L-5

0 - 5

0 - 37

0 - 20.0

S-1

0 - 5

0 - 20

0 - 12.0

Nota: La conversión a deficiencia global debiera hacerse solamente cuando hayan sido combinadas todas las deficiencias de la extremidad estudiada.

2.4.1 Nervios espinales nominados

2.4.1.1 Cabeza, cuellos y diafragma

Tabla No. 2.4 Deficiencia específica unilateral del nervio espinal que afecta a la cabeza y al cuello

 

Alteración de función debida a déficit sensorial dolor o molestar: (%)

Alteración de función debida a pérdida de fuerza: (%)

Deficiencia global de la persona: (%)

- Occipital mayor

0 - 5

0

0 - 2.5

- Occipital menor

0 - 3

0

0 - 1.5

- Gran auricular

0 - 3

0

0 - 1.5

Secundario accesorio (secundario espinal)

0

0 - 10

0 - 5.0

Un transtorno unilateral del nervio frénico daría lugar a una deficiencia mínima, toda vez que la persona lo compensaría y continuaría realizando sus actividades cotidianas. La deficiencia global de la persona por complicación frénica unilateral sería de 0% a 2.5%. Por otra parte, una complicación frénica bilateral daría lugar a una reducción comprobable de la función ventilatoria y tendría que ser evaluada de acuerdo con los criterios fijados en el capítulo del sistema respiratorio.

  1. Extremidad superior

Figura 3. Inervación motora extremidad superior

Tabla No. 2.5 Deficiencia unilateral del nervio espinal que afecta a la extremidad superior

Nervio

Alteración de función debida a déficit sensorial, dolor o parestesias

Alteración de función debida a pérdida de fuerza

Deficiencia de los dedos

Deficiencia Extremidad superior

Torácico Anterior

0

0 - 5

 

0 - 2.5

Axilar(circunflejo)

0 - 5

0 - 35

 

0 - 19.0

Escapular dorsal

0

0 - 5

 

0 - 2.5

Torácico largo

0

0 - 15

 

0 - 7.5

Cutáneo antebranquial medio

0 - 5

0

 

0 - 2.5

Cutáneo branquial medio

0 - 5

0

 

0 - 2.5

Mediano (por encima) del antebrazo medio)

0 - 40

0 - 55

 

0 - 36.5

Mediano (por debajo del antebrazo medio)

0 - 40

0 - 35

 

0 - 30.5

Rama lado radial del pulgar

0 - 4

0

0 - 5.5

0 - 2.0

Rama lado cubital del pulgar

0 - 8

0

0 - 11.5

0 - 2.5

Rama lado cubital del pulgar

0 - 8

0

0 - 11.5

0 - 4.0

Rama lado radial del índice

0 - 8

0

0 - 18.5

0 - 4.0

Rama lado cubital índice

0 - 3

0

0 - 6.5

0 - 1.5

Rama lado radial del dedo corazón o medio

0 - 7

0

0 - 21.0

0 - 3.5

Rama lado cubital del dedo corazón o medio

028

0

0 - 6.0

0 - 1.0

Rama lado radial del anular

0 - 3

0

0 - 17.0

0 - 1.5

Músculo cutáneo

0 - 5

0 - 24

 

0 - 14.5

Radial (músculo espinal) (parte superior del brazo con pérdida del tríceps), muñeca en posición funcional

0 - 5

0 - 55

 

0 - 28.5

Radial - musculoespinal en posición funcional

0 - 5

0 - 40

 

0 - 21.5

Subescapular-superiore inferior

0

0 - 5

 

0 - 2.5

Supraescapular

0 - 5

0 - 15

 

0 - 8.5

Toracicodorsal - Subescapular

0

0 - 10

 

0 - 5.0

Cubital-por encima del antebrazo medio

0 - 5

0 - 35

 

0 - 16.5

Cubital-por debajo del antebrazo medio

0 - 10

0 - 25

 

0 - 16.5

Rama lado cubital del dedo anular

0 - 2

0 - 0

0 - 12

0 - 1.0

Rama lado radial del meñique

0 - 2

0 - 0

0 - 24.5

0 - 1.0

Rama lado cubital meñique

0 - 2

0 - 0

0 - 24.5

0 - 2.0

Nota: Consultar la Tabla No. 2.7 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en deficiencia global, sólo después de combinar todas las deficiencias de la extremidad superior estudiada.

Tabla No. 2.6 Conversión de la deficiencia de los dedos en deficiencia de la mano y de la extremidad superior

Dedo Pulgar (%)

Deficiencia de Mano (%)

Extremidad Superior (%)

Dedo Indice (%)

Deficiencia de Mano (%)

Extremidad Superio (%)

0 - 0.05

= 0

= 0

0 - 0.5

= 0.0

= 0

1.0 - 1.5

= 0.5

= 0.5

1.0 - 2.5

= 0.5

= 0.5

2.0 - 3.0

= 1.0

= 1.0

3.0 - 4.5

= 1.0

= 1.0

3.5 - 8.0

= 1.5

= 1.5

5.0 - 6.0

= 1.5

= 1.5

4.5 - 5.5

= 2.0

= 2.0

7.0 - 8.5

= 2.0

= 2.0

6.0 - 6.5

= 2.5

= 2.5

9.0 - 10.5

= 2.5

= 2.5

7.0 - 8.0

= 3.0

= 2.5

11.5 - 12.5

= 3.0

= 2.5

8.5 - 9.0

= 3.5

= 3.0

13.0 - 14.5

= 3.5

= 3.0

9.5 - 10.5

= 4.0

= 3.5

15.0 - 16.5

= 4.0

= 3.5

11.0 - 11.5

= 4.5

= 4.0

17.0 - 18.5

= 4.5

= 4.0

12.0 - 12.5

= 5.0

= 4.5

19.0 - 20.5

= 5.0

= 4.5

13.5 - 14.0

= 5.5

= 5.0

21.0 - 22.5

= 5.5

= 5.0

14.5 - 15.5

= 6.0

= 6.0

23.0 - 24.5

= 6.0

= 5.5

0 - 2

= 0

= 0

0 - 2.0

= 0.0

= 0.0

1.5 - 3.5

= 0.5

= 0.5

2.5 - 2.0

= 0.5

= 0.5

4.0 - 6.0

= 1.0

= 1.0

7.5 - 12.0

= 1.0

= 1.0

6.5 - 8.5

= 1.5

= 1.5

12.5 - 17

= 1.5

= 1.5

9.0 - 11.0

= 2.0

= 2.0

17.5 - 22.0

= 2.0

= 2.0

11.5 - 13.5

= 2.5

= 2.5

22.5 - 27.0

= 2.5

= 2.5

14.0 - 16.0

= 3.0

= 2.5

dedo meñique

 

16.5 - 18.5

= 3.5

= 3.0

0 - 4.5

= 0.0

= 0.0

19.0 - 21.0

= 4.0

= 3.5

5.0 - 14.5

= 0.5

= 0.5

21.5 - 23.5

= 4.5

= 4.0

15.0 - 24.5

= 1.0

= 1.0

24.0 - 26.0

= 5.0

= 4.5

25.0 - 34.5

= 1.5

= 1.5

 

 

 

35.0 - 44.5

= 2.0

= 2.0

Tabla No. 2.7 Conversión de la deficiencia de la extremidad en deficiencia global

Extre. Super. (%)

Persona Global (%)

Extre Super (%)

Persona Global (%)

Super. (%)

Global (%)

Extre. Super (%)

Extre Global (%)

Extre Super (%)

Extre Global (%)

0.0=

0.0

10.0=

6.0

20.0

12.0

30.0=

18.0

40.0=

23.0

0.5=

0.5

10.5=

6.5

20.5

12.5

30.5=

18.5

40.5=

24.5

1.0=

0.5

11.0=

6.5

21.0

12.0

31.0=

18.5

41.0=

24.5

1.5=

1.0

11.5=

7.5

21.5

13.0

31.5=

19.0

41.5=

25.0

2.0=

1.0

12.0=

7.0

22.0

13.0

32.0=

19.0

42.0=

25.0

2.5=

1.5

12.5=

7.5

22.5

13.5

32.5=

19.5

42.5=

25.5

3.0=

2.0

13.0=

8.0

23.0

14.0

33.0=

20.0

43.0=

26.0

3.5=

2.0

13.5=

8.0

23.5

14.0

33.5=

20.0

43.5=

26.0

4.0=

2.5

14.0=

8.5

24.0

14.5

34.0=

20.5

44.0=

26.5

4.5=

2.5

14.5=

8.5

24.5

14.5

34.5=

20.5

44.5=

26.5

 

 

 

 

 

 

 

 

45.0=

27.0

5.0=

3.0

15.0=

9.0

25.0

15.0

35.0=

21.0

45.5=

27.5

5.5=

3.5

15.5=

9.5

25.5

15.5

35.5=

21.5

46.0=

27.5

6.0=

3.5

16.0=

9.5

26.0

15.5

36.0=

21.5

46.5=

28.0

6.5=

4.0

16.0=

10.0

26.5

16.0

36.5=

22.0

47.0=

28.0

7.0=

4.0

17.0=

10.0

27.0

16.0

37.0=

22.0

47.5=

28.5

7.5=

4.5

17.5=

10.5

27.5

16.5

37.5=

22.5

48.0=

29.0

8.0=

5.0

18.0=

11.0

28.0

17.0

38.0=

23.0

48.5=

29.0

8.5=

5.0

18.5=

11.0

28.5

17.0

38.5=

23.0

49.0=

29.5

9.0=

5.5

19.0=

11.5

29.0

17.5

39.0=

23.5

49.5=

29.5

9.5=

5.5

19.5=

11.5

29.5

17.5

39.5=

23.5

50.0=

30.0

Los porcentajes de estas tablas vienen expresados en forma de implicación unilateral. Cuando haya compromiso bilateral las deficiencias individuales unilaterales deberán ser determinadas separadamente y convertidas cada una en deficiencia global. Finalmente se combinan estos valores empleando la tabla de valores combinados.

Los porcentajes para la extremidad superior figuran en términos de la extremidad dominante. Por lo tanto, cuando se haya determinado una deficiencia entre 5% y 50% de la extremidad superior no dominante, este valor deberá ser reducido en 5%. Si la deficiencia de la extremidad no dominante está comprendida entre 51% y 100% de la extremidad superior, el valor deberá ser reducido en 10% antes de realizar la conversión a la deficiencia global.

La deficiencia global debida a la extremidad superior puede aproximarse al 5% más próximo cuando sea la única deficiencia implicada.

2.4.1.3 Extremidad inferior

Figura 4. Inervación motora extremidad inferior

Tabla No. 2.8 Deficiencia del nervio espinal unilateral específico que afecta la extremidad inferior

Nervio

Alteración de función por déficit sensitivo dolor o malestar (%)

malestar

Alteración de función por pérdida de fuerzas (%)

Deficiencia extremidad inferior (%)

Femoral

0 - 5

0 - 35

0 – 19.0

Femoral (por debajo del nervio ilíaco)

0 - 5

0 - 30

0 – 17.0

Genitofemoral

0 - 5

0

0 – 12.5

Inferior glúteo

0

0 - 25

0 – 12.5

Femorocutáneo

0 - 10

0

0 - 5.0

Nervio del músculo obturador interno

0

0 - 10

0 - 5.0

Nervio del músculo Piriforme

0

0 - 10

0 - 5.0

Obturador

0

0 - 10

0 - 5.0

Posterior cutáneo del muslo

0 - 5

0

0 - 2.5

Superior glúteo

0

0 - 20

0 – 10.0

Ciático (inervación por encima del hueco poplíteo)

0 - 25

0 - 75

0 – 40.5

Común peroneo (poplíteo lateral externo)

0 - 5

0 - 35

0 – 19.0

Profundo (por encima de la tibia media)

0

0 - 25

0 – 12.5

Profundo (por debajo de la tibia media

0

5

2.5

Superficial

0 - 5

0 - 10

0 - 7.5

Nervio tibial (poplíteo medio o interno) Por encima de rodilla

0

0 - 35

0 – 22.5

Tibial posterior (pantorrilla media y rodilla)

0 - 15

0 - 25

0 – 16.5

Por debajo de la pantorrilla media

0 - 15

0 - 15

0 – 14.0

Rama plantar lateral

0 - 5

0 - 5

0 - 5.0

Rama plantar medial

0 - 5

0 - 5

0 - 5.0

Crural (safeno externo)

0 - 5

0

0 - 2.5

Notas:

1. Ver Tabla No. 1.9 para convertir la deficiencia de la extremidad inferior en deficiencia global de la persona.

2. La conversión a deficiencia global desde la deficiencia parcial sólo se hace cuando todas las deficiencias que afectan a la extremidad inferior estudiada hayan sido combinadas.

Tabla No. 2.9 Porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior en relación con la deficiencia global

Deficiencia Extremidad Inferior (%)

Deficiencia Global (%)

Deficiencia Extremidad Inferior (%)

Deficiencia Global (%)

0

0

23.0

9.0

0.5

0

23.5

9.5

1.0

0.5

24.0

9.5

1.5

0.5

24.5

10.0

2.0

1.0

25.0

10.0

2.5

1.0

25.5

10.0

3.0

1.0

26.0

10.5

3.5

1.5

26.5

10.5

4.0

1.5

27.0

11.0

4.5

2.0

27.5

11.0

5.0

2.0

28.0

11.0

5.5

2.0

28.5

11.5

6.0

2.5

29.0

11.5

6.5

2.5

29.5

12.0

7.0

3.0

30.0

12.0

7.5

3.0

30.5

12.0

8.0

3.0

31.0

12.5

8.5

3.5

31.5

12.5

9.0

3.5

32.0

13.0

9.5

4.0

32.5

13.0

10.0

4.0

33.0

13.0

10.5

4.0

33.5

13.5

11.0

4.5

34.0

13.5

11.5

4.5

34.5

14.0

12.0

5.0

35.0

14.0

12.5

5.0

35.5

14.0

13.0

5.0

36.0

14.5

13.5

5.5

36.5

14.5

14.0

5.5

37.0

15.0

14.5

6.0

37.5

15.0

15.0

6.0

38.0

15.0

15.5

6.0

38.5

15.5

16.0

6.5

39.0

15.5

16.5

6.5

39.5

16.0

17.0

7.0

40.0

16.0

17.5

7.0

40.5

16.0

18.0

7.0

41.0

16.5

18.5

7.5

41.5

16.5

19.0

7.5

42.0

17.0

19.5

8.0

42.5

17.0

20.0

8.0

43.0

17.0

20.5

8.0

43.5

17.5

21.0

8.5

44.0

17.5

21.5

8.5

44.5

18.0

22.0

9.0

45.0

18.0

22.5

9.0

45.5

18.0

 

 

46.0

18.5

 

 

46.5

18.5

 

 

47.0

19.0

 

 

47.5

19.0

 

 

48.0

19.0

 

 

48.5

19.5

 

 

49.0

19.5

 

 

49.5

20.0

 

 

50.0

20.0

Tabla No. 2.10 Deficiencia por raíces torácicas:

 

Deficiencia Global Unilateral (%)

Deficiencia Global Bilateral

(%)

- Cualquiera de dos raíces torácicas

0 - 2.4

0 - 4.9

- Cualquiera de cinco raíces torácicas

2.57.4

5.0 - 13.9

- Cualquiera de cinco o más raíces torácicas

7.5 - 17.5

14.0 - 29.0

CAPITULO III

Reumatologia

3. Reumatologia

3.1 Introduccion

La reumatología es la subespecialidad de la Medicina Interna que estudia las enfermedades médicas del aparato locomotor, que constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica y uno de los motivos invocados más frecuentemente en las solicitudes de invalidez, lo que se ve aumentado con la progresión en edad de los individuos.

Las diversas deficiencias del aparato locomotor se analizarán considerando cuidadosamente lo siguiente:

i. Tipo de patología.

ii. Terapia médico-quirúrgica aplicada.

iii. Programa de medicina física y rehabilitación.

iv. Tiempo de evolución de la enfermedad y posible recuperación.

v. Grado de alteración funcional permanente.

Si bien la clasificación internacional de los reumatismos hace distinciones más específicas, con fines prácticos podemos agruparlos en cuatro grandes tipos de patologías.

i. Inflamatorias.

ii. Degenerativas.

iii. Metabólicas.

iv. Extraarticulares.

3.1.1 Inflamatorias

3.1.1.1 Etiología conocida:

i. Artritis séptica.

ii. Artritis traumática

3.1.1.2 De etiología desconocida:

i. Artritis reumatoidea

ii. Artritis reumatoidea juvenil

iii. Espondiloartropatías seronegativas, dentro de las cuales se incluye espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y síndrome de Reiter.

iv. Enfermedades del tejido conectivo:

. Lupus eritematoso sistémico.

. Esclerosis sistémica progresiva.

. Dermatomiositis.

. Vasculitis (PAN, ETC.)

. Enfermedad mixta del tejido conectivo.

. Síndrone de Sjögren.

3.1.2 Degenerativas

i. Artrosis de manos.

ii. Artrosis de columna cervical.

iii. Artrosis de columna lumbar.

iv. Artrosis de caderas.

v. Artrosis de rodillas.

vi. Otras.

3.1.3 Metabólicas

i. Gota.

ii. Condrocalcinosis.

iii. Osteoporosis.

iv. Por depósito de hidroxiapatita.

3.1.4 Extra-articulares

i. Bursitis.

ii. Tendinitis.

iii. Periartritis.

iv. Síndrome de atrapamientos neurales (Ej. Síndrome túnel carpiano).

v. Fibromialgia primaria o secundaria.

Estas patologías comprometen fundamentalmente el aparato locomotor asociado o no a compromiso de otros parénquimas como: riñón, pulmón, corazón, sistema nervioso central y periférico, etc., cuyas ponderaciones de incapacidad deben revisarse en los capítulos respectivos.

3.2 Criterios para la evaluacion de la deficiencia

Para la evaluación de la incapacidad por causas reumatológicas es fundamental que las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Invalidez tengan en cuenta que el diagnóstico de estas patologías se debe realizar con base en conceptos clínicos, de laboratorio, radiológicos, imagenológicos y además asegurarse que el interesado haya recibido una terapia suficiente y adecuada. A continuación se describen los criterios de mayor relevancia para ser considerados.

3.2.1 Terapia

La terapia para las patologías inflamatorias consta de medicamentos como sales de oro, D-penicilamina, cloroquina e inmunodepresores. Por lo menos dos de las drogas señaladas, deberían haber sido administradas a la persona por un período no inferior a los seis (6) meses continuos antes de su evaluación. Se exceptúa de la norma anterior el caso respecto del cual hubiere existido una contraindicación médica fundamentada. Es de suma importancia asegurarse que el trabajador haya agotado los recursos terapéuticos.

3.2.2 Posibilidades Quirúrgicas

Se debe tener presente que para el tratamiento de algunas de estas patologías existen alternativas quirúrgicas, que pueden disminuir el grado de incapacidad.

3.2.3 Rehabilitación

Las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Calificación de Invalidez se asegurarán de considerar que el trabajador se haya sometido a un programa de medicina física y rehabilitación bien realizado y por tiempo suficiente. En caso contrario se determinará que existen tratamientos pendientes.

3.2.4 Tiempo de evolución

La enfermedad debe tener por lo menos un año de evolución para determinar que el pronóstico es malo y se pueda concluir fehacientemente que no habrá una recuperación funcional parcial o total.

3.3 Diagnostico

Para la evaluación de la incapacidad por causa reumatológica debe tenerse en cuenta lo siguiente:

3.3.1 Diagnóstico bien fundamentado con base en criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos

3.3.2 En patologías inflamatorias, según el caso, los principales exámenes de laboratorio solicitados deben ser reportados cuantitativamente, a saber:

i. Hemograma.

ii. VSG.

iii. Factor reumatoideo (realizado en dos laboratorios distintos).

iv. Anticuerpos antinucleares (AAN).

v. Anticuerpos anti-DNA.

vi. Anticuerpos anti-ENA (Sm, Rnp, Ro, La, antiSCL70, etc.).

vii. VDRL, Proteína C Reactiva, C3 y C4.

viii. Depuración de creatinina.

ix. Transaminasas (G.O. y G.P.).

x. Creatinfosfoquinasa (CK).

xi. Orina completa y sedimento urinario.

xii. Imagenología de mano o articulaciones comprometidas.

xiii. Biopsia sinovial, renal, de nódulos, etc.

3.3.3 En patologías degenerativas y extraarticulares se recomienda el estudio imagenológica completa de las articulaciones afectadas, además de un hemograma y velocidad heredimentación (VSG).

3.3.4. En patologías metabólicas se debe utilizar:

i. Estudio radiológico.

ii. Nitrógeno Uréico en sangre y orina de 24 hrs.

iii. Calcio.

iv. Fósforo.

v. Fosfatasas alcalinas.

vi. Hemograma.

vii.VSG.

3.4 Evaluacion de la deficiencia por afecciones reumáticas articulares inflamatorias

3.4.1 Clase I: Deficiencia: 0 - 4.9%

Existe una patología posible o probable de Artritis Reumatoidea o afecciones similares consistentes en artralgias migratorias, rigidez articular matinal, sin signos de sinovitis ni deformaciones, ni compromiso del estado general.

Los exámenes de laboratorio o radiografías no tienen alteraciones significativas.

Las artralgias, artritis, o ambas deben presentarse por lo menos durante tres meses.

No hay limitación de la actividad de la vida diaria ni laboral.

3.4.2 Clase II: Deficiencia: 5 - 17.4%

Existen síntomas y signos evidentes de enfermedad inflamatoria articular consistentes en:

Poliartralgias, poliartritis simétricas o migratorias, rigidez matinal de las articulaciones por lo menos durante una hora.

Elementos de Sinovitis articulares, sin deformaciones ni desviaciones.

Los rangos de movimientos articulares, aunque dolorosos, son normales.

Los exámenes de laboratorio comprueban la existencia de una enfermedad articular inflamatoria.

Las radiografías pueden mostrar existencia de osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento articular o pequeñas erosiones articulares.

La capacidad funcional está restringida en forma leve o moderada que no impide las actividades de la vida diaria.

3.4.3. Clase III: Deficiencia: 17.5 - 29.9%

Existe una enfermedad inflamatoria poliarticular definida, a los síntomas y signos de la clase anterior se agregan la existencia de deformaciones, desviaciones articulares, o ambas. Los exámenes de laboratorio e imagenológicos son concluyentes de patología

articular.

Las medidas terapéuticas que modificarían favorablemente el curso de la enfermedad son de éxito relativo.

Existe una moderada o acentuada limitación de la capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria.

Si existe compromiso de otros parénquimas (riñón, pulmón, corazón, piel, SNC y periférico), deben evaluarse en los capítulos respectivos.

3.4.4 Clase IV: Deficiencia: 30 - 45%

Enfermedad inflamatoria poliarticular activa o inactiva, tipo clásica, con severas secuelas osteoarticulares, musculares o cutáneas (artrosis secundaria, subluxaciones, anquilosis fibrosa u ósea, atrofia muscular, fibrosis cutánea, etc.), que provoca una incapacidad absoluta y sólo permite el desarrollo mínimo de las actividades personales de la vida diaria.

El estudio radiográfico debe demostrar por lo menos la existencia de estas lesiones articulares.

3.5 Evaluacion de la deficiencia por afecciones reumaticas degenarativas

Si bien se trata de degradación del cartílago independientemente de la edad del individuo, en líneas generales se considera que no es una enfermedad que provoque por sí sola una incapacidad absoluta y permanente, excepto cuando existe una poliartrosis en las articulaciones que soportan peso.

La artrosis por sí sola es dolorosa en períodos agudos, y por las reacciones inflamatorias de vecindad que provoca, o bien por los procesos neurológicos compresivos que se observan a nivel de la columna vertebral.

De tal manera, que la ponderación de las deficiencias por artrosis no debe basarse en la existencia propia de la enfermedad, sino, en las limitaciones funcionales de las articulaciones que provoca la misma y los procesos neurológicos compresivos neurales de vecindad.

Con tal objetivo hay que remitirse a las tablas de evaluación de los rangos de movimientos articulares y al compromiso de los Nervios Espinales Periféricos, señalados en los capítulos correspondientes.

TABLA No.3.1. Valores de deficiencia global derivada de la artrosis de manos

*

Extremidad dominante (%)

Extremidad no dominante (%)

Ambas manos (%)

Clase I

Alguna dificultad en la destreza de los dedos.

Fuerza de garra y pinza < de 50%

2.5 - 7.4

0 - 2.4

2.5 - 9.9

Clase Il

No tiene destreza en los dedos.

Fuerza de garra y pinza < de 20%.

7.5 - 12.5

2.5 - 7.5

10.0 - 20.0

Mención especial merecen las artrosis de cadera, rodillas o ambas, en las cuales a los rangos de movimiento articulares ponderados debe agregarse la pérdida capacidad funcional.

TABLA No. 3.2. Valores de deficiencia global derivada caderas, rodillas o ambas

Clase I: Deficiencia: 2.5 - 9.9%

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad en todos los terrenos.

Clase II: Deficiencia: 70 -17.4%

Puede sostenerse de pie y caminar sólo en terreno llano.

Clase III: Deficiencia: 17.5 - 29.9%

Puede sostenerse de pie y caminar sólo con aditamentos (muletas o bastones) y en terreno llano.

Clase IV: Deficiencia: 30 - 45%

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar.

En todos los casos debe considerarse previamente a la evaluación la posibilidad de tratamientos quirúrgicos (endoprótesis), teniendo en cuenta el acceso de la persona a este tipo de tratamientos.

3.6 Evaluacion de la deficiencia por enfermedades reumaticas metabólicas

3.6.1 Gota

Se caracteriza por crisis inflamatorias articulares agudas, generalmente monoarticulares, las que habitualmente no dejan secuelas. Es controlable con drogas antiinflamatorias no esteroideas. La repetición de estos episodios se puede evitar con drogas inhibidoras de la síntesis de ácido úrico, uricosúricas o ambas, y en general, no provoca incapacidad física. Sin embargo, en ocasiones, por tratamientos mal llevados se producen crisis inflamatorias articulares a repetición, que pueden provocar severas deformaciones, osteolisis, formación de tofos periarticulares, daño renal por depósito de uratos. En estos casos puede producirse una incapacidad física asimilable a las clases II, III o IV de los reumatismos inflamatorios. El daño renal se evaluará según lo establecido en el capítulo respectivo.

El diagnóstico deberá confirmarse con radiografías, uricemias y uricosurias de 24 horas, repetidas en el tiempo.

3.6.2 Condrocalcinosis

Compromete con mayor frecuencia las rodillas, ocasionalmente las articulaciones de los hombros, muñecas y tobillos.

Su característica principal es la monoartritis y el diagnóstico se basa en el examen radiográfico y la existencia de cristales de pirofosfato de calcio en el sinovioanálisis.

Las crisis repetidas pueden determinar una artrosis secundaria que se evaluará según los rangos de movimientos articulares y capacidad funcional.

3.6.3 Osteoporosis generalizada

Es una patología de etiología primario o secundario, que se caracteriza por la pérdida de masa ósea, especialmente en la columna dorsolumbar, la pelvis, las caderas y las muñecas, que cuando son asintomáticas no producen deficiencia. Cuando existe dolor o espasmo muscular sin deformidad del esqueleto y se consigue una completa remisión de estos síntomas mediante una terapia continúa a base de hormonas y minerales, se puede considerar una deficiencia global de hasta 2.4%.

Cuando se necesita terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir su remisión total se considerará una deficiencia global entre 2.5 y 7.5%.

Para cualquier caso, el cálculo del déficit de la densidad mineral ósea (DMO), se hará de conformidad con la biotecnología disponible en el territorio nacional.

3.7 Evaluacion de la deficiencia por reumatismos extraarticulares

Las alteraciones por reumatismos extraarticulares corresponden a Bursitis, tendinitis o periartritis de origen microtraumático repetitivo. Las localizaciones más comunes son: Hombros (bursitis, tendinitis del supraespinoso, bicipital, etc.), epicondilitis, tendinitis del extensor del pulgar, tendinitis de los flexores de los dedos de las manos (dedo en resorte), bursitis peritrocantérica, bursitis de la pata de ganso.

En general se trata de patologías que responden muy bien al tratamiento médico y ocasionalmente quirúrgico, de tal manera que no provocan deficiencia. Sin embargo, en pocas oportunidades quedan secuelas que deberán evaluarse según lo establecido en el capítulo que comprende la tabla de los rangos de movimientos articulares.

Atrapamientos neurales: el principal es el síndrome del túnel carpiano para cuyo diagnóstico es indispensable efectuar un electromiograma y una cuantificación de la velocidad de conducción nerviosa de los nervios medianos. Si bien, con tratamiento quirúrgico habitualmente se logra una recuperación completa, en ocasiones con terapia efectuada tardíamente puede dejar secuelas que se deberán evaluar según la tabla de compromiso de los nervios espinales periféricos. Es necesario realizar un electromiograma y velocidad de conducción nerviosa en un tiempo postoperatorio no menor de 6 meses antes de evaluar esta patología.

Cuando se habla de fibrositis se incluye en ella a aquellos pacientes que presentan mialgias, artralgias, parestesias, contracturas musculares, etc., sin una base orgánica evidente y que habitualmente corresponden a trastornos funcionales no psicóticos. Su evaluación cae dentro del campo de la psiquiatría dado que siempre el examen físico osteoarticular y de laboratorio resulta normal, y si existieran alteraciones radiográficas, éstas no serían de significación clínica.

CAPITULO IV

Aparato respiratorio

4. Aparato respiratorio

4.1 Introducción

El propósito de esta guía es ayudar al médico a evaluar la disfunción permanente del aparato respiratorio y su efecto en el desempeño del individuo en la vida cotidiana. Sin embargo, debe recordarse que este tipo de disfunción crónica no es estática, sino que por el contrario, puede ser la manifestación de procesos cambiantes de manera que es ideal tener evaluaciones periódicas a intervalos apropiados según la historia natural de la enfermedad pulmonar diagnosticada.

También debe recordarse que el grado de disfunción pulmonar cuantificado no necesariamente se correlaciona directamente con la extensión ni la severidad de la lesión tisular o anatómica, ni con las sensaciones subjetivas de enfermedad o síntomas que refiere el paciente para su desempeño diario. Esto se debe entre otras, a la gran reserva normal que tienen los pulmones, el compromiso multisistémico simultáneo, especialmente del Aparato Cardiovascular; la gran variabilidad interindividual de ciertas medidas fisiológicas y la respuesta emocional del sujeto frente a la neumopatía.

Existen muchas pruebas de función pulmonar de valor para el diagnóstico y como guía terapéutica y de pronóstico. Sin embargo, para definir la clase funcional a la que pertenece un individuo no es necesario ni práctico realizarlas indiscriminadamente.

El médico puede definir la clase funcional realizando una interpretación juiciosa de toda la información obtenida de la historia clínica, los resultados de pruebas de función pulmonar, las imágenes diagnósticas y todas los demás exámenes de ayuda combinados con su impresión clínica.

La principal función del aparato respiratorio es mantener un intercambio alvéolo-capilar que asegure un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos y la eliminación del dióxido de carbón procedente de la combustión interna tisular. Una buena manera de saber si esto se está cumpliendo a satisfacción, es la medición de los gases arteriales, particularmente PO2, PCO2, HCO3 y pH, definiéndose la insuficiencia respiratoria como aquella que es incapaz de mantener una PO2 arterial de a lo menos 60 mm Hg, pudiendo o no agregarse una elevación de la PCO2 arterial sobre 45 mm Hg.

Si bien la detección de una insuficiencia respiratoria crónica, con o sin retención de CO2, es mérito suficiente para calificar la deficiencia respiratoria como superior a 33% de la capacidad de trabajo del individuo que la padece, debe considerarse que esta es una condición avanzada de la patología respiratoria y que hay muchas otras instancias que afectan a la mecánica respiratoria o a los flujos aéreos que producen una disnea igualmente invalidante, sin que ello se refleje necesariamente en la gasimetría arterial.

Para el estudio de estos últimos casos la evaluación de la disnea es de gran importancia, pero sólo tiene valor si guarda una razonable correlación con las pruebas espirométricas que miden objetivamente los trastornos restrictivos, obstructivos o mixtos.

Las pruebas funcionales tienen valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes.

En el texto se hace una clasificación basada en pruebas de laboratorio y observaciones clínicas. En cada sección de este capítulo hay elementos subjetivos y valores de porcentaje para determinar la deficiencia global de la persona. Puesto que hay una amplia variedad en los resultados de las pruebas de ventilación entre individuos normales, no puede definirse ningún porcentaje de deficiencia global hasta que la deficiencia funcional haya progresado hasta el punto de encontrarse dentro del criterio establecido para la Clase II que más adelante se indica.

Se debe tener presente que los pacientes con síntomas que están dentro de los criterios de la Clase I deben tener una deficiencia global del 0 %, aunque haya anormalidad anatómica demostrable en el aparato respiratorio.

La clasificación de la deficiencia del aparato respiratorio se basa en:

i. Grado de disnea

ii. Signos radiográficos

iii. Grado de deficiencia funcional

4.2 Procedimientos para evaluar la deficiencia de origen respiratorio

Se debe realizar una anamnesis cuidadosa y un examen clínico completo, con especial énfasis de los síntomas derivados del aparato cardiopulmonar.

Se debe contar con:

i. Radiografías de tórax en proyecciones postero-anterior y lateral en inspiración profunda y demás imágenes diagnósticas respiratorias.

ii. Espirometría completa (basal y con broncodilatador).

iii. Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxígeno y demás pruebas de gases.

iv. Difusión de monóxido de carbono, pletismografía pulmonar, volúmenes pulmonares y demás pruebas funcionales necesarias.

v. También pueden ser necesarias otras como:

- Electrocardiograma.

- Hematocrito y determinación de hemoglobina.

4.3 Examen fisico y de laboratorio

4.3.1 Evaluación en clases funcionales de la disnea

i. Grado 0: Normal, no hay disnea.

ii. Grado I: El paciente puede caminar al paso de las personas sanas de su misma edad y constitución en terreno plano, pero presenta disnea al subir una cuesta o una escalera.

iii. Grado II: El paciente puede caminar varias cuadras a su propia velocidad y presenta disnea al caminar rápido en lo plano.

iv. Grado III: El paciente presenta disnea al caminar despacio en lo plano.

v. Grado IV: El paciente tiene disnea en reposo e incluso la presenta al vestirse, bañarse o lavarse.

4.3.2 Espirometría

Debe realizarse en centros con experiencia en la práctica de este tipo de exámenes, que cuenten con equipos confiables y debidamente calibrados y el personal técnico capacitado para efectuarlos. La prueba debe efectuarse en condiciones basales y después de la administración de un broncodilatador en aerosol (de preferencia salbutamol en dosis de por lo menos 200 mg.), a menos que los valores basales sean equivalentes a un 70% o más de los valores normales previstos o que el broncodilatador esté contraindicado.

Debe informarse como mínimo la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1), la proporción de relación entre estos dos parámetros o el Indice de Tiffenau (VEFI/CVF x 100), el Flujo Espiratorio Forzado entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25 - 75) también llamado Flujo Espiratorio medio máximo (FEMM) y el Flujo Pico (PF). Los valores deben expresarse en términos absolutos y en porcentaje del valor normal esperado.

Debido a la variabilidad de los valores normales, el límite inferior de normalidad de cada uno de los índices anteriores se ha fijado en el percentil 95 el valor teórico promedio esperado, es decir en el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los sujetos normales.

La Tabla número 4.1 resume los límites inferiores normales de la CVF, VEF, índice de Tiffenau y FEF25 -75 expresados como porcentaje del valor teórico esperado.

TABLA No. 4.1 Limite inferior de normalidad de los indices espirométricos de acuerdo con el percentil 95 del valor promedio normal, expresado como porcentaje del valor teórico esperado

Sexo

Hombres

Mujeres

Edad

12 a 24

25 a 39

40 a 85

20 a 39

40 a 88

porcentaje

%

%

%

%

%

CVF

79.88

81.80

73.40

76.90

71.8

VEF1

81.20

78.10

72.20

70.30

72.6

Tiffenau

72-76

72-73

67-72

73 76

74-72

FEF25-75

58.80

55.30

40.30

44.80

56.90

Los análisis de la función pulmonar no se deben realizar en presencia de crisis asmáticas u otra evidencia de broncoespasmo. Las pruebas funcionales respiratorias realizadas en presencia de ellos no cumplen el requisito de grado de severidad y por tanto, no deben tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. Tampoco deberán realizarse durante o poco después de una enfermedad respiratoria aguda.

Debe considerarse la capacidad del examinado para comprender las instrucciones y su cooperación en la realización de la prueba.

El médico deberá tener especial cuidado en detectar los criterios arriba mencionados y establecer la correlación de estas pruebas con el examen clínico efectuado.

Los gases arteriales son menos útiles en la evaluación de la deficiencia y sólo tienen valor cuando representan una condición permanente.

Los cambios agudos en los valores de PO2, PCO2 y saturación de oxígeno, no deben considerarse para calificar la deficiencia y, tampoco deben ser de muestras tomadas durante una crisis de broncoespasmo o en el curso de una enfermedad respiratoria aguda.

No obstante lo anterior, valores de PCO2 mayores de 45 mm Hg a nivel del mar y mientras la persona respira aire ambiente (sin oxigenoterapia), por representar una insuficiencia respiratoria crónica grave, determinan una deficiencia de 35.0% o más.

Cuando la enfermedad respiratoria es de naturaleza episódica como puede ocurrir en el asma y en complicaciones como bronquiectasias y bronquitis asmáticas, el criterio empleado para determinar el nivel de la deficiencia incluye la frecuencia de los episodios severos a pesar del tratamiento prescrito adecuado y efectuado correctamente al paciente, entre otros.

4.4 Deficiencia global de la persona por patologías del sistema respiratorio

4.4.1 Clase I: Deficiencia global: O - 4.9%

i. Radiografías: Normales por regla general, puede haber evidencia de cicatrices o enfermedad inactiva, incluyendo por ejemplo, silicosis nodular mínima o cicatrices pleurales.

ii. Disnea: Grado I.

iii. Pruebas de función ventilatoria VEFI o CVF: iguales o mayores al límite inferior de normalidad (Tabla No. 4.1). No menos del 80% del normal.

iv. Gasimetría arterial: normal.

Ejemplo: Un hombre de 36 años, expuesto durante 7 años a polvo de sílice, en los últimos dos años se queja de disnea al subir muy rápido dos pisos. En la mañana presenta tos moderada aunque productiva. Fumador de 20 cigarrillos en los últimos 15 años. La radiográfia de tórax muestra numerosas sombras nodulares diseminadas en ambos pulmones, las que estaban presentes en radiografías tomadas dos años antes. Tanto el VEFI como CVF eran del 90% del normal esperado.

Diagnóstico: Silicosis pulmonar no progresiva.

Deficiencia: 0% de la persona global.

Aunque esta persona presenta evidencias radiológicas de una silicosis leve, la disnea es proporcional al esfuerzo que realiza y las pruebas ventilatorias están en rangos normales, razón por lo que se otorga un 0% de deficiencia en relación con la persona global.

4.4.2 Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 12.4%

i. Radiografías: Pueden ser normales o con cierto grado de alteraciones.

ii. Disnea: Grado II.

iii. Pruebas de función respiratoria: Las pruebas funcionales deben estar alteradas dentro del rango de VEFI o de CVF que va desde el límite inferior de normalidad (Tabla No. 4.1) hasta 65% del valor teórico esperado.

iv. Gasimetría arterial: Normal

Ejemplo: Una persona de 56 años, un año antes sufre fractura de seis costillas en el hemitórax izquierdo con hemoneumotórax por lo cual estuvo hospitalizado. Fumador de 15 cigarrillos diarios. Después del accidente presenta disnea al subir un tramo de escaleras, pero no al caminar en plano. Al examen físico se encuentra una disminución de la movilidad de la caja torácica izquierda con discreta disminución del murmullo vesicular a ese nivel.

La radiografía muestra fracturas costales consolidadas y una pleuritis residual a ese nivel. Hay discreta retracción del corazón y traquea hacia la izquierda. El ECG es normal.

VEF1 75% de lo esperado.

CVF 69% de lo normal.

Diagnóstico: Fibrosis pleural leve y fracturas costales múltiples, consolidadas a izquierda.

Deficiencia global: 10.0%

Las alteraciones de las pruebas ventilatorias y los hallazgos confirman una restricción pulmonar leve, acorde con su disnea.

4.4.3 Clase III: Deficiencia global: 12.5 - 19.9%

i. Radiografías: Por regla general presentan alteraciones.

ii. Disnea: Grado III.

iii. Pruebas funcionales respiratorias: deben estar alteradas en un rango de 64 - 55% del valor teórico normal esperado, para e VEF1 o CVF, de acuerdo con la Tabla No. 4.1.

iv. Gasimetría arterial: la saturación arterial de oxígeno tanto en reposo como después del ejercicio es de 88% o más.

Ejemplo: Mujer de 46 años que desde la niñez se queja de tos productiva, presenta frecuentes episodios de bronquitis aguda con fiebre, disnea y sibilancias al caminar dos cuadras o subir no más de 7 peldaños de una escalera. Se cansa fácilmente en los últimos 5 años. En las noches episodios de sibilancias, tos productiva y ortopnea en general en relación con enfriamientos, último episodio 3 días antes del control médico.

Las radiografías revelan aumento de la circulación pulmonar en las bases, con retracción de los hilios e hipertransparencia en los vértices. ECG normal, en el examen físico se auscultan estertores inspiratorios en las bases y sibilancias en los campos pulmonares superiores. Tose frecuentemente durante el examen. No hay evidencias de alteraciones cardiovasculares.

Se encuentra VEF1 del 35% del valor normal esperado, CVF del 65% del valor normal esperado que no responden al uso de broncodilatador. La paciente regresa dos semanas después, ya superado su cuadro agudo en contrándose un VEF1 del 55% y CVF del 85%.

Diagnóstico: Bronquiectasias bilaterales y bronquitis crónica obstructiva reagudizada.

Deficiencia global: 19.9%. Se trata de una persona con fenómenos tanto restrictivos como obstructivos, predominando estos últimos.

4.4.4 Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 35.0%

i. Radiografías: Hay usualmente anomalías.

ii. Disnea: Grado III a IV.

iii. Pruebas de función respiratoria: VEF1 o CVF, son menores de 55 % del valor teórico esperado normal.

iv. Gasimetría arterial: La saturación del oxígeno arterial usualmente es ser menor al 88% del normal tanto en reposo como después del ejercicio.

Ejemplo: Hombre de 61 años, con tos productiva crónica, matinal durante los últimos 20 años. Disnea progresiva de ejercicio desde hace 5 años. Ha fumado 30 cigarrillos diarios durante 30 años. Actualmente aparece disnea al caminar 1/2 cuadra en terreno plano. Ha bajado 6 kilos de peso y acusa anorexia y fatigabilidad en los últimos dos años.

Al examen físico se comprueba enfermo enflaquecido, taquipnea con esfuerzos mínimos. Se encuentran signos típicos de enfisema. La radiografía muestra diafragmas aplanados, con pulmones hipertransparentes. No se observa cardiomegalia, ECG con desviación a derecha y ondas P prominentes sugiriendo corpulmonale descompensado. El hematocrito es de 48% y la hemoglobina es de 16.2 gr.%, VEF1 de 20% y CVF de 33% que sólo mejoran en un 20% con broncodilatadores.

Diagnóstico: enfermedad bronquial obstructiva. Enfisema pulmonar avanzado, con pulmonale crónico, sin insuficiencia cardiaca.

Deficiencia global: 35.0%.

4.5 Evaluacion de algunas enfermedades pulmonares

4.5.1 Asma

Por tratarse de una enfermedad que tiene diferentes cuadros clínicos con grandes variaciones funcionales en su evolución, las pruebas de función ventilatorias no pueden considerarse como base única de evaluación de la deficiencia. Hay pacientes con pruebas normales o aceptables que tienen una evolución muy inestable, grave e incluso letal. Otros que exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento adecuado o tener una evolución más estable.

Por tanto, sólo debe considerarse una deficiencia superior al 33.0% a los pacientes con crisis persistentes o síntomas permanentes que impiden la actividad durante el día o perturben el sueño nocturno después de haber agotado las posibilidades terapéuticas reales, incluyendo los corticoesteroides cuando no están contraindicados. En ningún caso podrá hacerse una evaluación definitiva antes de 3 meses de observación con tratamiento adecuado. Debe prestarse especial atención a la dosis de los medicamentos y la regularidad de los intervalos con que se recibe.

De igual manera deberán considerarse las hospitalizaciones, las consultas de emergencia y la historia de sus crisis con tratamiento completo durante un período previo no menor de tres meses.

4.5.2 Bronquiectasias.

Los episodios de bronquitis aguda, neumonía o hemoptisis frecuente que se presenten por lo menos cada dos meses o un daño de la función pulmonar debido a una enfermedad severa, deben ser evaluados según el criterio aplicado en la Tabla No. 4.2.

Serán factores adicionales a tener en cuenta, el volumen diario de expectoración, el carácter y la frecuencia de las hemoptisis. La expectoración purulenta mayor de 50 ml., por períodos mayores de 6 meses originan una deficiencia del 35.0%, cuando el tratamiento médico suficiente y bien llevado ha fracasado y se encuentra contraindicada la intervención quirúrgica.

4.5.3 Tuberculosis pulmonar

La evidencia de tuberculosis pulmonar activa con cultivos positivos, lesiones en aumento o la formación de cavernas no son, por sí mismas, una base para determinar que una persona tiene un daño severo definitivo de la función pulmonar. Por tanto, el

daño será evaluado basándose en las alteraciones anatómicas y funcionales resultantes de la enfermedad.

La evaluación debe realizarse siempre al terminar la terapia específica, a menos que se trate de una enfermedad polirresistente a diferentes drogas anti-TBC y sin posibilidades ciertas de quimioterapia, en cuyo caso debe considerarse que la deficiencia es superior al 33.0%.

En todo caso, se evaluará el daño permanente de la función pulmonar debido a una enfermedad extensa y deberá ser evaluado según el criterio aplicado en la Tabla No. 4.1.

4.5.4 Fístula pleurocutánea

Una fístula pleurocutánea con drenaje purulento persistente no susceptible de corrección quirúrgica, debe ser calificada en clase 4 de la Tabla No. 4.2.

4.5.5 Corpulmonale

Su diagnóstico confiere a la patología crónica una deficiencia superior al 35.0% y se constituye en una hipertrofia ventricular derecha secundaria a enfermedad pulmonar crónica.

La hipertrofia ventricular derecha se diagnostica con base en el ECG que muestra onda R de 5 mm o más en V1 y disminución progresiva de la amplitud RS de V1 a V6; ecocardiograma y estudio radiológico en proyecciones frontal (corazón en zueco) y lateral, disminución del espacio retroesternal. (Ver capítulo correspondiente a patología cardiovascular).

4.5.6 Fibrosis pulmonar

Las Tablas son en general adecuadas para evaluarla. Debe sí considerarse que muchas veces estos pacientes tienen PO2 normal o poco alterada en reposo, pero tienen una importante desaturación con el ejercicio. En estos casos deben medirse gases arteriales en reposo y en ejercicio, difusión de monóxido de carbono que generalmente se encuentra disminuida, y las demás pruebas indicadas por el neumólogo. Una caída de la presión arterial de oxígeno mayor de 10 mm. Hg es indicativa de insuficiencia respiratoria aunque la PO2 de reposo sea normal, determinando una deficiencia del 35.0%.

Para el diagnóstico de las Neumoconiosis, se aceptará como criterio de diagnóstico los parámetros establecidos por la Clasificación Internacional de Radiografías de Tórax, de la Organización Internacional del Trabajo.

En la Tabla No. 4.2 se resumen las cuatro categorías de daños respiratorios expuestos anteriormente.

TABLA No. 4.2 Clases de deficiencia en el aparato respiratorio

Clase 1

Clase 2

Clase 3

Clase 4

DEFICENCIA

0-4.9%

5-12.4%

12.5- 19.9%

20 - 35%

RADIOGRAFIAS

Normales por regla general, puede haber evidencia de cicatrices o enfermedad inactiva, incluyendo por ejemplo, silicosis nodular mínima o cicatrices pleurales.

Pueden ser normales o con anomalías.

Pueden o no tener anomalías pero por regla general las tienen.

Con anomalías.

DISNEA

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

PRUEBAS DE FUNCION VENTILATORIA CVF o VEF1

Igual o mayor que el límite inferior normal.

65% del límite inferior normal.

64 - 55% del normal.

Menos del55% del normal.

SATURACION DE OXIGENO ARTERIAL

No pertinente.

No. pertinente.

88% o más durante el descanso y después del ejercicio.

Por regla general menos de 88% durante el descanso y después del ejercicio.

CAPITULO V

Aparato digestivo

5. Aparato digestivo

5.1 Introducción

El aparato digestivo se extiende desde la boca hasta el ano. Comprende el canal alimenticio y las funciones exocrinas y endocrinas de órganos anexos como hígado, tracto biliar y páncreas. La descripción de la función endocrina se realizará en el capítulo correspondiente.

Las funciones del aparato digestivo comprenden transporte de las sustancias ingeridas, secreción de ácido, mucus, enzimas digestivas y bilis, digestión de las comidas, absorción, almacenamiento y excreción. La anormalidad de una o más de estas funciones puede llevar a la invalidez permanente del sujeto.

Los trastornos del sistema digestivo, dan como resultado un daño severo que, generalmente alteran la nutrición, o bien provocan lesiones inflamatorias recurrentes cuyas complicaciones generan fístulas, abscesos u obstrucciones del tracto digestivo. Estas complicaciones en general, responden al tratamiento. En caso contrario, deberá demostrarse que persisten en exámenes repetidos y que agotados los recursos diagnósticos y terapéuticos, presumiblemente el daño será permanente. En general estos trastornos, son de dos tipos:

5.1.1 Desnutrición o pérdida de peso debidas a trastornos gastrointestinales

Una vez establecido el trastorno primario del tracto digestivo, enterocolitis, pancreatitis crónica, resección gastrointestinal, estenosis u obstrucción, la interferencia de éstos con la nutrición será considerada según lo establecido más adelante. Se aplicarán las tablas correspondientes, siempre y cuando, la pérdida de peso se deba a alteraciones primarias o secundarias del aparato digestivo, mal absorción, mala asimilación u obstrucción, irreversibles.

La pérdida de peso causada por trastornos psiquiátricos endocrinos, etc., deberá ser evaluada según el criterio establecido para estas patologías en los capítulos correspondientes.

5.1.2 Cirugías y derivaciones quirúrgicas del tracto intestinal

Las cirugías del tracto gastrointestinal, incluyendo colostomía o ileostomía, están contempladas en estas normas a pesar de no representar un daño que impida la actividad laboral, por si solo, si el individuo es capaz de mantener una nutrición adecuada y el estoma funcional. El síndrome de vaciamiento rápido posterior a gastrectomía, rara vez representa un daño severo. La úlcera péptica recurrente, en general, responde a tratamiento médico. Se consideran como procedimientos quirúrgicos definitivos aquellos planeados para controlar el proceso ulceroso, es decir, vagotomía, piloroplastia, gastrectomía subtotal, etc.

Eventraciones gigantes postcirugía abdominal, con pérdida de la pared anterior del abdomen e irreparables quirúrgicamente, generan una deficiencia global entre el 15 y el 28%, siendo en la mayoría de los casos, de 15 %.

El cierre de una úlcera perforada no constituye un tratamiento quirúrgico definitivo.

El criterio seguido para evaluar el aparato digestivo se basa en los efectos que la lesión permanente del mismo puede tener en la capacidad del individuo para llevar a cabo las tareas de su vida diaria.

Las conclusiones de las Comisiones de Evaluación Funcional y las Juntas de Invalidez deberán ser compatibles con el estado físico del paciente y corroboradas por los exámenes paraclínicos y de laboratorio. La irrecuperabilidad de estas enfermedades, usualmente se demuestra después de observación y tratamiento prolongados. Muchos de estos exámenes son difíciles o imposibles de repetir o efectuar, ya sea porque son caros, son múltiples, complicados de realizar correctamente, por ejemplo, el Van de Kammer para determinar la esteatorrea, o biopsias de órganos intra abdominales. Esta dificultad se puede suplir, si se dan las siguientes alternativas probatorias:

i. Concordancia, coherencia y coincidencia, entre la clínica, el examen físico y la documentación objetiva aportada.

ii. Tiempo de evolución razonablemente adecuado.

iii. Verificación de documentos por AFP cuando sea necesario.

iv. Utilización de gastroenterólogos y patólogos interconsultores, para revisar la clínica y los hallazgos histopatológicos.

Cabe señalar que casos de cánceres digestivos por su extensión y existencia de metástasis locoregionales o a distancia, generan una deficiencia superior al 33%.

La calificación de la deficiencia por cáncer del aparato digestivo, se encuentra en el capítulo de Enfermedad Neoplásica Maligna.

Sin embargo, en este capítulo se analizan aquellas neoplasias que se consideran extirpadas radicalmente, sin metástasis y que al momento del estudio no tienen patología atribuible a la enfermedad neoplásica después de un cuidadoso examen físico y exámenes auxiliares como ecografía, TAC, estudios radiográficos, etc., que permitan descartar fehacientemente una invasión tumoral. En estos casos la evaluación deberá basarse exclusivamente en las secuelas provenientes del acto quirúrgico y en el compromiso digestivo derivado de la ausencia total o parcial de un órgano o segmento del tracto digestivo, gastrectomía radical, gastrectomía ampliada, colectomía, y de la existencia o no de estomas quirúrgicos.

En este capítulo la deficiencia del aparato digestivo se referirá a:

i. Boca, esófago, estómago, primera porción del duodeno, intestino delgado y páncreas.

ii. Colon y recto.

iii. Conducto anal.

iv. Estomas quirúrgicos.

v. Hígado y vías biliares.

vi. Sobrepeso y bajo peso.

vii. Otras patologías de pared abdominal.

Para los efectos de la evaluación y según el cuadro clínico, cada uno de estos grupos se ha dividido en varias clases, de acuerdo al porcentaje de deficiencia global de la persona.

5.2 Boca, esófago, estómago, primera porción del duodeno, intestino delgado y páncreas

5.2.1 Boca

Se inicia el proceso de la digestión con la masticación, el ablandamiento y la formación del bolo alimenticio y participa en la deglución de éste hacia el esófago.

Para realizar este proceso deben participar todos los componentes anatómicos y funcionales de la cavidad bucal como son: dientes, lengua, maxilares, paladar y glándulas salivares.

Criterio para la evaluación de la Deficiencia Global:

i. Pérdida traumática de piezas dentarias.

1 - 3%

ii. Mal oclusión por consolidaciones viciosas, deformidades, pérdidas parciales o totales de los maxilares.

5 - 8%

iii. Pérdida de bóveda palatina.

10 - 15%

iv. Trastornos de la masticación por lesiones de articulación temporo-maxilar.

1 - 5%

v. Amputación parcial de la lengua.

10%

vi. Amputación total de la lengua.

20%

5.2.2 Esófago

Transporta alimentos y líquidos desde la cavidad bucal y la faringe al estómago.

Los síntomas y signos correspondientes a la patología esofágica incluyen disfagia, pirosis, dolor retroesternal, regurgitación, sangrado, pérdida de peso y alteraciones nutricionales.

Su estudio se realiza con exámenes radiográficos, endoscopia, biopsia, citología, estudios de motilidad e imagenología.

Criterio para la evaluación de la deficiencia global:

i. Clase I: Deficiencia: 0 - 4.9%

Se presentan síntomas o signos de patología esofágica. Existen alteraciones anatómicas pero no requieren tratamiento continuo y se mantiene el peso.

Ejemplo: Paciente de 44 años que en los últimos 6 meses presentó disfagia en una ocasión al comer alimentos duros. No se ha repetido esta molestia ni tiene otros síntomas.

El examen físico no muestra anormalidades.

El examen radiológico del tracto digestivo muestra una pequeña hernia hiatal.

Diagnóstico: Hernia Hiatal.

Deficiencia global de la persona: 0%.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14. 9%

Pertenecen a este grupo aquellos individuos con signos y síntomas de afección orgánica del esófago que además presenta alteraciones anatómicas.

El control de sus molestias requiere medicamentos y régimen alimenticio. La pérdida de peso no sobrepasa el rango normal. (Tablas No 5.A. y 5.B.).

Ejemplo: Mujer de 59 años que desde hace 5 años se queja de dolor retroesternal y disfagia. El estudio radiográfico demuestra espasmo acentuado del esófago, en tirabuzón, que es confirmado con exámenes complementarios de la motilidad esofágica. Presenta una pérdida de peso de 5 kg. con relación a su peso ideal de 60 kg.

Diagnóstico espasmo difuso del esófago.

Deficiencia 10.0% de la persona global.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%

Se incluyen en esta clase aquellos pacientes con signos, síntomas, y alteración anatómica del esófago.

La dieta y las drogas no controlan los síntomas y signos. Hay compromiso del estado general con una pérdida de peso moderada (Tablas No. 5A y 5B) debida a las alteraciones esofágicas.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%

Presenta síntomas marcados y alteraciones del esófago. Los síntomas y signos no son controlados con el tratamiento y hay una pérdida de peso de un rango severo (Tablas 1A y 1B), pero estable debido a sus problemas esofágicas.

Ejemplo: Paciente de 58 años, presenta una obstrucción prácticamente completa del esófago, secundaria a una resección por neoplasia esofágica realizada 5 años antes. Si bien no hay recurrencia del tumor, si existe severa estenosis y esofagitis. Se ha intentado corrección quirúrgica sin resultados. Se alimenta a través de gastrostomía. Pesa 45 Kg., talla 1.73 m.

Diagnóstico, estenosis esofágica.

Deficiencia de 28% por la estenosis y 10% por la gastrostomía, combinando estos dos valores se obtiene como resultado 35.2% de deficiencia total.

5.2.3 Estómago y primera porción del duodeno

Estos órganos participan en la digestión y transpone de los alimentos ingeridos. El estómago secreta ácido, pepsina y mucus. La absorción se realiza en parte en este órgano.

Cuando estas funciones se alteran, se origina deficiencia del órgano y por lo tanto de la persona.

Los síntomas y signos incluyen náuseas, vómitos, dolor, sangrado, obstrucción, diarrea, mala absorción y pérdida de peso. Las deficiencias nutricionales pueden producir manifestaciones hematológicas y neurológicas que se evalúan en el capítulo correspondiente a estos sistemas orgánicos, en general, reversibles con tratamiento adecuado.

Hay síntomas que suelen ser permanentes y difíciles de corregir, tales como el Dumping precoz, el Dumping tardío y la diarrea crónica con disminución de peso de hasta el 20% del ideal.

Su estudio se efectúa principalmente con radiología contrastada, endoscopia, citología gástrica y duodenal, biopsia, estudios de secreción, de absorción y motilidad. En ocasiones el coproestudio es de utilidad y la gamagrafía gastroduodenal.

Deficiencia global permanente

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

En esta categoría se presentan síntomas y signos sin que necesariamente haya una alteración anatómica.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Se incluyen en este grupo aquellos enfermos con síntomas, signos y alteración anatómica. Requieren dieta y medicamentos para controlar sus síntomas y presentan trastornos nutricionales pero el peso se mantiene en el rango normal (Tablas No 5.1A y 5.1B).

Ejemplo: Hombre de 40 años con síntomas intermitentes de síndrome ulceroso en los últimos 10 años. Cuadro de sangrado (hematemesis) en 3 oportunidades, necesitando transfusión en dos ocasiones. Ha requerido hospitalización en promedio una vez al año por períodos de una semana a 10 días. Se niega a ser sometido a cirugía, con causa justificada.

Necesita tratamiento continuo y presenta pérdida de peso leve.

El examen radiológico y la endoscopia demuestran una úlcera duodenal activa.

Diagnóstico: Ulcera duodenal activa.

Deficiencia global 8.0%

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%

Corresponden a este grupo enfermos con síntomas y signos severos y alteraciones anatómicas.

La dieta y los medicamentos no controlan completamente las molestias, se presenta pérdida de peso moderada (Tablas No. 5.1A y 5.1B).

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%

Los pacientes de este grupo presentan signos y síntomas de lesión orgánica del estómago o duodeno con alteración anatómica. Las molestias no logran ser controladas con tratamiento, la pérdida de peso es moderada (Tablas No. 5.1A y 5.1B).

Ejemplo: Hombre de 62 años con gastrectomía total por neoplasia gástrica desde hace tres años.

A partir de esa fecha presenta anorexia, pérdida de peso progresiva y signos de deficiencia nutricional.

El examen clínico revela un paciente envejecido, desnutrido con 45 Kg. de peso, 1.73 m. de talla y Edema pretibial. Los exámenes de laboratorio muestran anemia e hipoproteinemia. El estudio radiológico demuestra un buen paso esófago-yeyunal.

Diagnóstico: Gastrectomía total y esófago-yeyuno anastomosis.

Deficiencia: 30.0% debiéndose además evaluar y ponderar la deficiencia por anemia e hipoproteinemia.

5.2.4 Páncreas

Esta glándula produce secreción exocrina y endocrina. La primera es necesaria para la digestión, absorción y metabolismo de los alimentos ingeridos. La deficiencia atribuible a la secreción endocrina se discute ampliamente en el capítulo del sistema endocrino.

Los síntomas y signos atribuibles a daño pancreático son dolor, náuseas, vómito, diarrea, esteatorrea, hemorragia gastrointestinal, pérdida de peso e ictericia.

Las patologías crónicas irrecuperables más frecuentes del páncreas son, la ausencia total o parcial de la glándula, de orden quirúrgico, la pancreatitis recurrente y la pancreatitis crónica, usualmente de origen alcohólico. Como síntomas cardinales se tienen el dolor, ocasionalmente intratable, y la mala asimilación con diarreas de alto volumen, a veces de más de un litro al día, a diferencia de la mala absorción de origen intestinal, con diarreas entre 300 y 1.000 ml. al día. Usualmente son personas con varias intervenciones quirúrgicas y fístulas de alto volumen.

El análisis del funcionamiento de esta glándula incluye estudio radiológico, TAC, ecografía, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y angiografía, análisis de materia fecal, tolerancia a la glucosa, enzimas pancreáticas en sangre, orina y deposiciones. Estudio de absorción de grasas, proteínas y vitaminas liposolubles.

Criterios para la evaluacion de la deficiencia producida por alteracion del páncreas:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Se detectan síntomas y signos de origen pancreático y existe alteración anatómica. No se requiere tratamiento continuo, el peso se mantiene en niveles aceptables.

Ejemplo: Obeso con pancreatitis recurrente secundaria a transgresión alcohólica alimentaria, sin signos de insuficiencia pancreática.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Se presentan síntomas y signos de lesión orgánica del páncreas y alteración anatómica. Se requieren tratamiento permanente y limitaciones dietéticas para el control de los síntomas, se mantiene el peso o bien, éste no es inferior al normal para la persona.

Ejemplo: Hombre de 36 años a quien se le practicó pancreatectomía parcial por presentar quiste traumático; a pesar del tratamiento adecuado de sustitución presenta diarreas intermitentes, esteatorrea, pérdida de 10% de su peso. Se agrega a lo anterior severo dolor epigástrico y dorsal que lo obliga a hospitalizarse 1 ó 2 veces al año.

Diagnóstico: Pancreatitis crónica post-traumática con insuficiencia pancreática post-pancreatectomía parcial.

Deficiencia global 10.0%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 24.9%

Una persona pertenece a este grupo cuando presenta síntomas y signos de lesión pancreática que se acompañan de alteraciones anatómicas. Ni la dieta ni los medicamentos controlan las molestias, hay desnutrición y pérdida de peso moderadas.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.5%

Corresponden a esta clase las personas con severos síntomas y signos de falla pancreática y lesión anatómica que no se controlan con el tratamiento, la pérdida de peso es severa. Debe considerarse en este grupo a las personas sometidas a pancreatectomía total.

Ejemplo: Hombre de 47 años, con apatía, irritabilidad y confusión. Le fue practicada pancreatectomía total y duodenectomía por un tumor benigno de la cabeza del páncreas, quedando como secuelas síndrome de mala absorción y esteatorrea que se controlan parcialmente con tratamiento de sustitución; además Diabetes Mellitus insulino-dependiente y progresiva pérdida de peso.

Diagnóstico: Insuficiencia pancreática secundaria a pancreatectomía.

Deficiencia: 35.0% que debe ser combinada con la diabetes insulino dependiente.

5.2.5 Intestino delgado

El intestino delgado participa en la digestión y transporte de los alimentos.

Síntomas y signos: dolor abdominal, distensión, hemorragia, diarrea, pérdida de peso, debilidad, vómito, fiebre, anemia y otros

Su evaluación se realiza mediante estudio radiográfico, estudio de motilidad, biopsia, medición de la absorción intestinal, esta última con medición de grasa en las deposiciones, estudio de la absorción, por ejemplo, de vitamina A y D-xylosa, determinación de vitaminas y nutrientes en el plasma.

Criterios para la evaluacion de la deficiencia producida por patologia del intestino delgado:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Hay síntomas atribuibles a este segmento intestinal pero no requiere de tratamiento continuo y no hay pérdida de peso.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%.

Pertenecen a esta clase aquellos pacientes con síntomas y signos de lesión orgánica intestinal.

Requieren de dieta y medicamentos para regular sus síntomas, la pérdida de peso no sobrepasa el 10% del normal.

Ejemplo: Hombre de 64 años, con diarreas, pérdida de peso por debajo del 10%. Al examen se comprueba la existencia de divertículos. Un tratamiento adecuado controla sus molestias.

Diagnóstico: Diverticulosis intestinal. Deficiencia 8.0%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 22.4%

Se presentan síntomas y signos de lesión intestinal con daño orgánico de este segmento. Ni los medicamentos ni la dieta mejoran totalmente los síntomas y signos. La pérdida de peso es moderada.

Ejemplo: Paciente que padece enfermedad de Crohn, con episodios recurrentes que se controlan con dieta, vitaminas y corticoides eventualmente. No requiere cirugía, pérdida de peso 15 %.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5%

Existen marcados síntomas y signos por lesión anatómica del intestino delgado, que no son controlados por el tratamiento y hay pérdida de peso severa.

Ejemplo: Mujer de 35 años a quien un año antes se le practicó resección de parte del yeyuno e íleon por presentar vólvulo intestinal. Actualmente en tratamiento con dieta, suplementos nutricionales y drogas para disminuir el dolor abdominal y la diarrea. Frecuentemente presenta síntomas y signos de tetania y deshidratación que requieren hospitalización para reponer electrolitos. Pesa 43 Kg. talla 1.73 m. La absorción de grasas y D-xylosa se encuentra alterada.

Diagnóstico: Síndrome de Intestino Corto - Síndrome Carencial.

Deficiencia global 37.5%.

Deficiencia global por lesiones del tracto digestivo superior: Boca, esofago, estómago, duodeno, intestino delgado y páncreas.

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

(Deficiencia 0-4.9%)

(Deficiencia 5-9.9%)

(Deficiencia 10-22.4%)

(Deficiencia 22.5-37.5%)

Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;

Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;

Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;

Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;

Y

Y

Y

Y

No se requiere tratamiento continuo;

Se necesita guardar dieta y medicación para controlar los síntomas, signos, la desnutrición o estos dos últimos;

La dieta y medicación y medicación para controlar contralan completamente los sintomas, signos, la la desnutrición, o estos dos últimos;

Los síntomas no se pueden controlar con el tratamiento.

Y

Y

O

O

El peso normal se mantiene;

La pérdida de peso no excede el rango normal.

La pérdida de peso es en rango moderado y se atribuye a un desorden de la parte superior del aparato digestivo.

La pérdida de peso es en rango severo y se atribuye a un desorden de la parte superior del aparato digestivo.

O

 

 

 

No hay secuelas después de la operación.

 

 

 

Ejemplos de patologías que se incluyen en la clase IV:

i. Hemorragia gastrointestinal recurrente de causa indeterminada con anemia manifestada por hematocritos repetidos de 30% o menos.

ii. Estrechez, estenosis u obstrucción del esófago, demostrada radiológica y endoscópicamente, con pérdida de peso severa según las Tablas No. 5.1A y 5.1B.

iii. Ulcera péptica, diagnosticada radiológica y endoscópicamente con:

- Ulceración recurrente luego de cirugía definitiva y persistente a pesar de la terapia;

- O, fístula inoperable;

- U, obstrucción demostrada por rayos x y endoscopia; a pesar de cirugía o inoperable;

- O, pérdida de peso severa según las Tablas No. 5.1A y 5.1B.

iv. Enteritis regional.

Diagnosticada en hallazgo operatorio, o en estudios baritados, o en biopsia y endoscopia. Es mayor de 33% cuando hay:

- Obstrucción intestinal recurrente o persistente, evidenciada por dolor abdominal, distensión, náuseas, vómito y acompañada por zonas de estenosis del intestino delgado y dilatación intestinal proximal;

- O, manifestaciones sistemáticas persistentes, tales como artritis, iritis, fiebre o disfunción hepática no atribuible a otras causas;

- O, oclusión intestinal intermitente debida a absceso intratable o formación de fístula;

- O, pérdida de peso severa según se describe en las Tablas No. 5.1A y 5.1B;

- O, requerimiento de nutrición parenteral permanente.

5.3 Colon y recto

Estos segmentos intestinales absorben el agua y electrolitos y reducen la cantidad final de los productos de la digestión. Además, almacenan provisionalmente los productos de desecho que durante este lapso son sometidos a síntesis por bacterias produciendo ciertos efectos nutricionales.

Síntomas y signos: diarreas, constipación, dolor, tenesmo, moco, pus y sangre en las deposiciones, pérdida de peso, fiebre y anemia. La diarrea crónica colónica usualmente de origen funcional es de bajo volumen, menos de 300 ml en 24 hrs., y no compromete el estado general de la persona.

El estudio se efectúa mediante endoscopia, coproanálisis, biopsia y enema baritado.

Deficiencia global debida a patologia del colon y recto:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Los síntomas y signos de enfermedad del colon o del recto son infrecuentes y de corta duración no existe limitación funcional, no se requiere de dieta ni medicamentos. No hay manifestaciones sistemáticas ni cambios en el peso o el estado nutricional.

Ejemplo: Diverticulosis del colon, hallazgo en sólo un enema baritado efectuado como examen rutinario.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Existen síntomas y signos leves de alteración de la función intestinal y moderado dolor. Se requiere restricción mínima en la dieta y terapia sistemática. No hay pérdida de peso.

Ejemplo: Colitis ulcerosa idiopática leve.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

Hay evidencia de patología colónica o rectal, hay claras manifestaciones de dolor abdominal y restricción de las actividades durante los ataques. Se requiere de dieta especial y drogas a pesar de las cuales se presenta anemia y pérdida de peso moderado.

Ejemplo: Colitis ulcerosa idiopática moderada o severa.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

Hay persistentes molestias, dolor intenso, limitación de la actividad física, se requiere de severas restricciones dietéticas y medicación continua que no controlan totalmente el cuadro.

Hay manifestaciones generales como fiebre, anemia y pérdida de peso, no hay períodos de remisión prolongados.

Ejemplo: Colitis ulcerosa o granulomatosa confirmada por endoscopia, enema baritado, biopsia o hallazgos operatorios, además de:

- Ausencia de mejoría después de colectomía total;

- O, deposiciones sanguinolentas a repetición o persistentes y anemia confirmada en exámenes seriados con hematocrito de 30% o menos;

- O, manifestaciones sistemáticas recurrentes o persistentes, tales como artritis, iritis, fiebre, disfunción hepática no atribuibles a otras causas;

- U, obstrucciones intestinales intermitentes debidas a abscesos intratables, formación de fístula o estenosis;

- O, pérdida de peso severa según las Tablas No 5.1A., 5.1B.

Deficiencia global por lesiones del colon y recto

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

(Deficiencia 0-4.9%)

(Deficiencia 5-9.9%)

(Deficiencia 10-19.9%)

(Deficiencia 20.0-30.0%)

Signos y síntomas de enfermedad del colon o recto infrecuentes y de corta duración.

Hay evidencia objetiva de enfermedad del colon o del recto, o hay pérdida o alteración anatómica.

Hay evidencia objetiva de enfermedad del colon o del recto, o hay pérdida o alteración anatómica.

Hay evidencia objetiva de enfermedad del colon o del recto, o hay pérdida o alteración anatómica.

 

Y

Y

Y

 

Existen signos patológico gastro intestinales leves, en ocasiones con irregularidades en el funcionamiento del intestino y acompañados de dolor.

Tiene períodos de exa-cerbación de tomas que oscilan entre moderados y fuertes con alteraciones en las funciones intestinales acompañadas de dolor periódico o continuo.

Alteración de las funciones intestinales que persisten en reposo y se acompañan de dolor

Y

Y

Y

Y

No necesita limitar sus actividades tener dieta especial ni medicación.

Puede ser necesaria una dieta especial y una medicación ligera.

Durante los ataques es necesario restringir sus actividades, dieta especial y medicación.

La limitación de actividades, continuas restricciones en las dietas y medicación no controlan completamente los síntomas.

Y

Y

Y

Y

No hay otras manifestaciones en otros sistemas constitucionales y se puede mantener el peso y nutrición normales.

La nutrición es normal.

Existen manifestaciones constitucionales: fiebre, anemia o pérdida de peso en rango moderado.

Existen manifestaciones constitucionales: fiebre, pérdida de peso en rango severo.

O

 

 

O

No ha quedado secuela después de la operación.

 

 

No hay remisión prolongada de los sintomas.

5.4 Conducto anal

El ano controla la defecación, función posible por las contracciones propulsivas del colon y del recto que se encuentran coordinadas por los segmentos voluntarios e involuntarios del esfínter anal.

La incontinencia por patología se discute en el capítulo correspondiente al sistema nervioso.

Síntomas y signos: son los más frecuentes, alteraciones en la continencia, urgencia para defecar, dolor, tenesmo, rectorragia, diarrea o constipación.

Su estudio se efectúa directamente por palpación, anoscopia, rectocospia, biopsia o ambos.

La patología derivada del conducto anal por sí sola se traduce en deficiencia de bajos porcentajes, sólo la combinación con otras enfermedades podría llevar a una deficiencia superior a 33%.

Deficiencia global por lesiones del conducto anal

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

(Deficiencia 0-4.9%)

(Deficiencia 5-9.9%)

(Deficiencia 10-19.9%)

(Deficiencia 20-30%)

Existen señales de enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica;

Existen señales de enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica;

Existen señales de enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica.

Hay pérdida o alteración anatómica significativa.

O

Y

Y

Y

Existe ligera incontinencia con excrementos sólidos, líquidos o ambos.

Hay incontinencia fecal moderada, pero parcial, la cual requiere tratamiento continuo.

Incontinencia fecal parcial que requiere tratamiento continuo;

Completa incontinencia fecal.

O

O

O

Y

Los síntomas patológicos en el conducto anal son leves, intermitentes y ceden al tratamiento.

Los síntomas persisten y no ceden completamente al tratamiento.

Los síntomas de enfermedad en el conducto anal persiste y no responden ni se pueden mejorar con el tratamiento.

Los síntomas de enfermedad no responden y no se pueden mejorar tratamiento.

5.5 Estomas quirúrgicos

Los estomas quirúrgicos permanentes, ordinariamente se crean para compensar una pérdida anatómica y permitir el ingreso o egreso de materias por el tracto digestivo.

Si un paciente tiene un estoma quirúrgico permanente, los valores siguientes deberán combinarse con los valores determinados por el sistema involucrado.

 

Porcentaje de deficiencia

Esofagostomía

10.%

Yeyunostomía

12.5%

Ileosostomía

12.5%

Colostomía

7.5%

5.6 Hígado y vías biliares

Las principales funciones incluyen el metabolismo protéico de los hidratos de carbono y lípidos; la conjugación de hormonas y drogas; la síntesis de proteínas, albúmina, anticuerpos, protrombina, etc. y el metabolismo de los pigmentos y sales biliares, estos últimos excretados por la bilis.

Los síntomas y signos principales derivados de la patología hepática y de las vías biliares son: dolor, ictericia, anorexia, náuseas, vómito, astenia, adinamia, pérdida de peso, hematemesis, ascitis y alteraciones de la conciencia.

Las técnicas de estudio comprenden: estudio radiológico con contraste del tracto digestivo, vías biliares o circulación portal; endoscopia, biopsia hepática, pruebas químicas de función hepática y otras pruebas de imagenología hepato-biliar convencional y por técnicas de medicina nuclear.

5.6.1 Deficiencia global de la persona por lesiones del hígado

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

(Deficiencia 0-4.9%)

(Deficiencia 5-12.4%)

(Deficiencia 125-24.9%)

(Deficiencia 25-45%)

Existe evidencia objetiva de enfermedad persistente del hígado aunque no haya habido síntomas, o historia de ascitis, ictericia o varices sangrantes, esófago durante años.

Existe evidencia objetiva de enfermedad persistente del hígado aunque no haya habido síntomas: historia de ascitis, ictericia, várices esofágicas sangrantes durante cinco años.

Existe evidencia objetiva de enfermedad crónica progresiva del hígado, con historia de ictericia, ascitis, varices esofágicas o gástricas sangrantes, por lo menos dos episodios en el último año.

Existe evidencia objetiva de enfermedad progresiva de hígado con historia de ictericia, ascitis, varices esofágica o gástricas sangrantes y recurrentes con de encefalopatía por cinco insufiencia hepática.

Y

Y

Y

Y

La nutrición es buena y no hay astenia ni adinamia.

No hay desnutrición ni astenia ni adinamia.

Puede haber desnutrición astenia y adinamia.

Hay desnutrición.

Y

Y

O

 

Las pruebas químicas muestran alteración leve de la función hepática.

Las pruebas químicas muestran alteración de la función hepática.

Intermitentes por amonio o carne.

 

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

O

 

O

O

Hay desórdenes elementales en el metabolismo de la bilirrubina.

 

Albuminemia igual o menor a 3 grs. por cien. Protombinemia igual o menor de 60% a pesar de haberse utilizado 10 mg. de Vit.K (natural intramuscular).

Albuminemia menor a 3 grs. por cien y protombinemia menor de 60%, a pesar de haberse utilizado 10 mg. de Vit. K (natural) intramuscular.

5.6.2 Deficiencia de vías biliares

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Deficiencia 0-4.9%

Deficiencia 5-12.4%

Deficiencia 12.5-24.9%

Deficiencia 25-45%

Episodios ocasionales de mal funcionamiento de las vías biliares.

Hay deficiencia recurrente de las vías biliares a pesar del tratamiento.

Obstrucción irreparable de las vías biliares con colangitis recidivante.

Ictericia persistente y progresiva enfermedad del hígado debida a una obstrucción del conducto biliar común.

La deficiencia clase IV corresponde a las siguientes patologías del hígado y vías biliares:

Enfermedad crónica del hígado como cirrosis portal post-necrótica o biliar, hepatitis crónica activa y enfermedad de Wilson, con:

i. Varices esofágicas, demostradas endoscópica y radiológicamente, con una historia de hemorragia masiva.

ii. O, derivación quirúrgica de estas varices;

iii. O, bilirrubinemia de 2.5 mg. % o más, en exámenes seriados por lo menos durante 5 meses;

iv. O, encefalopatía que se debe evaluar según los criterios aplicados en el capítulo de enfermedades mentales.

v. O, confirmación de la existencia de enfermedad crónica del hígado, mediante biopsia y uno de los siguientes criterios:

- Ascitis no atribuible a otras causas, recurrente o persistente por lo menos durante 3 meses, demostrada por clínica o ultrasonido abdominal o asociada a hipoalbuminemia de 3.0 gr. % o menos.

- Necrosis de las células hepáticas o inflamación de por lo menos 3 meses, documentada por hipoprotrombinemia (40%) y alteración de las enzimas que indican disfunción hepática.

5.7 Sobrepeso y bajo peso

La obesidad y desnutrición son estados de anormalidad física, que pueden tener por causa alguna enfermedad. En casos extremos se acompañan de trastornos fisiológicos proporcionales a la magnitud de la anormalidad y pueden condicionar un empeoramiento o una irrecuperabilidad de otras enfermedades.

Actualmente hay tratamientos eficientes para la obesidad y la desnutrición, pero no siempre están exentos de riesgos, ni al alcance de la mayoría de las personas; además pueden restringir las actividades de vida diaria, como por ejemplo, la alimentación parenteral intermitente o continua.

Aún a riesgo de simplificar el problema, se asignarán deficiencias de acuerdo a los estados permanentes de sobrepeso o bajo peso, según tablas internacionales aceptadas.

Esta deficiencia es independiente de la que produzcan otras enfermedades, relacionadas o no, con la obesidad o desnutrición y deben combinarse los valores para obtener la deficiencia total definitiva o consultar la tabla de valores combinados.

Para asignar una deficiencia por sobre peso, debe verificarse por lo menos una de las siguientes situaciones:

i. Historia de dolor y limitación motora en cualquier articulación sostenedora de peso o en la columna, con signos físicos positivos, evidencia radiográfica de artrosis de dicha articulación, de la columna, o de ambas; o

ii. Hipertensión arterial con presiones diastólicas sostenidas y persistentes superiores a 100 mm. Hg; o

iii. Historia de insuficiencia cardíaca congestiva con evidencia de estasis venosa, hepatomegalia, congestión pulmonar o edema periférico; o,

v. Insuficiencia venosa crónica con dilataciones varicosas superficiales en una extremidad inferior, dolor al soportar el peso y edema persistente; o

vi. Enfermedad respiratoria con capacidad vital forzada igual o inferior a 20 litros por minuto o un nivel de hipoxia significativo.

Se asignarán las siguientes deficiencias, según las Tablas No. 5.1A y 5.1B:

i. Sobrepeso moderado = deficiencia 5 - 9.9%

ii. Sobrepeso marcado = deficiencia 10 - 22.4%

iii. Sobrepeso severo = deficiencia 22.5 - 37.5%

Para asignar una deficiencia por bajo peso, la persona deberá presentar por lo menos uno de los siguientes factores:

i. Albuminemia de 3.0 g.% o menos;

ii. O, hematocritos de 30% o menos;

iii. O, calcemia total de 8.0 mg.% o menos;

iv. O, Diabetes Mellitus no controlada, con hiperglicemia o Cetosis repetidas;

v. O, grasa en muestra de deposiciones de 24 horas igual o superior a 7.0 g., en paciente con dieta de grasa de no más de 100 g.;

vi. O, nitrógeno en deposiciones de 24 horas igual o superior 3.0 g.;

vii. O, ascitis o edema recidivante o persistente, no atribuible a otra causa; o

viii. Dolor por pancreatitis crónica intratable e inoperable.

TABLA No. 5.1A De constitucion para hombres

(Peso en kilogramos y estatura en centimetros, sin zapatos)

Estatura

 

bajo peso

Peso

 

Sobrepeso

 

 

Severo

Moderado

Normal

Moderado

Marcado

Severo

133 a 137

27 o menos

28 a 32

33 a 55

71 a 80

81 a 90

91 o más

138 a 142

29 o menos

30 a 34

35 a 59

76 a 85

86 a 95

96 o más

143 a 147

31 o menos

32 a 36

37 a 63

81 a 90

91 a 100

101 o más

148 a 152

34 o menos

35 a 39

40 a 67

86 a 95

96 a 105

106 o más

153 a 157

36 o menos

37 a 42

43 a 71

91 a 100

101 a 110

111 o más

158 a 162

39 o menos

40 a 45

46 a 75

96 a 105

106 a 115

116 o más

163 a 167

41 o menos

42 a 48

49 a 79

101 a 110

111 a 120

121 o más

168 a 172

44 o menos

45 a 51

52 a 83

106 a 115

116 a 125

126 o más

173 a 177

46 o menos

47 a 54

55 a 87

111 a 120

121 a 130

131 o más

178 a 182

49 o menos

50 a 57

58 a 91

116 a 125

126 a 135

136 o más

183 a 187

51 o menos

52 a 60

61 a 95

121 a 130

131 a 140

141 o más

188 a 192

54 o menos

55 a 63

64 a 99

126 a 135

136 a 145

146 o más

193 a 197

56 o menos

57 a 66

67 a 103

131 a 140

141 a 150

151 o más

198 a 202

59 o menos

60 a 69

70 a 107

136 a 145

146 a 155

156 o más

203 a 207

62 o menos

63 a 73

74 a 111

141 a 150

151 a 160

161 o más

208 a 212

65 o menos

66 a 77

78 a 115

146 a 155

156 a 165

166 o más

TABLA No. 5.1 B De constitucion para mujeres

(Peso en kilogramos y estatura en centimetros, sin zapatos)

Estatura

 

bajo peso

Peso

 

Sobrepeso

 

 

Severo

Moderado

Normal

Moderado

Marcado

Severo

133 a 137

25 o menos

26 a 29

30 a 48

63 a 71

72 a 80

81 o más

138 a 142

27 o menos

28 a 31

32 a 52

68 a 76

77 a 85

86 o más

143 a 147

29 o menos

30 a 33

34 a 56

73 a 81

82 a 90

91 o más

148 a 152

32 o menos

33 a 36

37 a 60

78 a 86

87 a 95

96 o más

153 a 157

34 o menos

35 a 39

40 a 64

83 a 91

92 a 100

101 o más

158 a 162

37 o menos

38 a 42

43 a 68

88 a 96

97 a 105

106 o más

163 a 167

39 o menos

40 a 45

46 a 72

93 a 101

102 a 110

111 o más

168 a 172

42 o menos

43 a 48

49 a 76

98 a 106

107 a 115

116 o más

173 a 177

44 o menos

45 a 51

52 a 80

103 a 110

112 a 120

121 o más

178 a 182

47 o menos

48 a 54

55 a 84

108 a 116

117 a 125

126 o más

183 a 187

49 o menos

50 a 57

58 a 88

113 a 121

122 a 130

131 o más

188 a 192

52 o menos

53 a 60

61 a 92

118 a 126

127 a 135

136 o más

193 a 197

54 o menos

55 a 63

64 a 96

123 a 131

132 a 140

141 o más

198 a 202

57 o menos

58 a 66

67 a 100

128 a 136

137 a 145

146 o más

203 a 207

60 o menos

61 a 70

71 a 104

133 a 141

142 a 150

151 o más

208 a 212

63 o menos

64 a 74

75 a 108

138 a 146

147 a 155

156 o más

Nota: Estaturas inferiores a 143 cm., están consideradas arbitrariamente como enanismo.

Estaturas superiores a 202 cm. están consideradas arbitrariamente como gigantismo.

5.8 Otras patologías de la pared abdominal

En este grupo se quiere destacar el grupo de hernias de la pared y la cavidad abdominal, no susceptibles de corrección quirúrgica por contraindicaciones de ésta, en cuyo caso la deficiencia será:

Hernias simples:

Deficiencia global

- Inguinal, umbilical, crural y otras menos frecuentes.

0 - 2.5%

- Hernia diafragmática

2.4 - 4.9%

- Hernia inguinal bilateral

5.0 - 7.5%

- Hernia Inquino-escrotal

2.5 - 15.0%

- Hernia recidivante

7.5%

Otras hernias complejas:

- Eventración abdominal

15.0 - 20.0%

- Hernia Hiatal con sintomatología y repercusión somática.

20.0 - 25.0%

CAPITULO VI

Sistema genital y urinario

6. Sistema genital y urinario

6.1 Introducción

Estas normas aportan criterios para evaluar las deficiencias por el daño permanente que las patologías de los sistemas genital, urinario, o ambos originan en el organismo de las personas.

El análisis de este sistema comprende el tracto urinario superior, la vejiga, la uretra, los órganos genitales masculinos, y los órganos genitales femeninos.

6.2 Tracto urinario superior

6.2.1 Descripción

El tracto urinario superior está constituido por los riñones y el sistema pielocalicial. El riñón es un importante órgano de control de la homeostasis, cuyas anormalidades pueden variar desde cambios clínicos no detectables hasta manifestaciones generales de deterioro de la reserva renal y obstrucción urinana.

6.2.1.1 Determinación de enfermedad renal crónica

Se determina según los siguientes parámetros:

i. Historia clínica y examen físico.

ii. Evidencia de la naturaleza progresiva de la enfermedad y exámenes de ayuda diagnóstica que demuestren deterioro de la función renal, tales como: examen de orina completo, creatinemia, depuración de creatinina, ecografía, pielografía y demás estudios que se requieran para su diagnóstico y seguimiento.

6.2.1.2 Síndrome nefrótico

El diagnóstico clínico debe incluir:

i. La descripción y extensión del edema (pretibial, periorbital o sacro) y la existencia de ascitis, derrame pleural, pericárdico o hidroartrosis.

ii. Los exámenes de laboratorio específicos que constaten la presencia de proteinuria, los demás efectuados y los resultados de la biopsia renal si se han realizado.

iii. Evaluación del daño resultante de complicaciones tales como lipotensión ortostática severa, infección recurrente o trombosis venosa.

6.2.1.3 Hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal

La severidad del daño se da en un porcentaje de la función renal previa existente a la iniciación de la diálisis, cuando un paciente debe someterse periódicamente a este procedimiento.

El porcentaje de función renal restaurada y el tiempo requerido para obtener una mejoría en una persona sometida a trasplante renal depende de varios factores que deben tenerse en cuenta, incluyendo el grado de recuperación de la función renal obtenida con posterioridad al trasplante, la incidencia y severidad de la infección renal si la hay, la existencia de rechazo, las complicaciones sistémicas como anemia, neuropatía, etc., y los efectos colaterales de los corticoides e inmunosupresores que se deben usar.

Se requiere un período de observación de por lo menos un año posterior al trasplante para determinar razonablemente si el paciente ha alcanzado el punto de mejoría deseado y estable.

6.2.2 Criterios de evaluación de la deficiencia del tracto urinario superior

A la persona con riñón único por cualquier causa debe asignársele 5.0% de deficiencia global, ya que ha tenido una pérdida estructural de un órgano esencial. Ese valor tiene que ser combinado con cualquier deficiencia permanente (incluyendo la deficiencia en el riñón restante) que sea relevante en el caso considerado.

Los siguientes valores de la deficiencia por derivaciones permanentes deben ser combinados con los determinados bajo los criterios previamente dados, sin tener en cuenta cómo funcionan en la preservación de la integridad renal y en la eliminación de la orina:

Derivaciones

Deficiencia global

 

(%)

Derivaciones uretero-intestinales

5.0 - 10

Ureterostomía cutánea sin intubación

5.0 - 10

Nefrostomía o ureterostomía intubada

7.5 - 15

6.2.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 75-90 litros/24 horas (mayor a 50 ml./min.) y presenta una excreción de Fenolsulfonoftaleína (PSP) de 15 a 20% en 15 minutos.

ii. Existen síntomas y señales intermitentes de disfunción del tracto urinario superior que no requieren de un tratamiento o vigilancia continuos.

Ejemplo: Hombre de 22 años que a los 12 presentó amigdalitis estreptoccócica aguda, seguida de además, oliguria y disminución de la función renal. Parcial de orina con hematuria macroscópica, hematíes incontables y cilindruria; proteinuria de 2.4 gr./24 horas, depuración de Creatinina 72 1/24 horas (50 ml./min). Después del episodio agudo y una larga convalecencia, mejoró sus parámetros sustancialmente, con persistencia de la hematuria microscópica hasta su desaparición. Después de 6 meses la depuración de Creatinina fue de 1301/ 24 h (90 ml./m). El seguimiento posterior reveló un paciente sano con una biopsia renal normal y una Depuración de Creatinina de 1581/ 24h (110 ml./m).

Diagnóstico: Riñones sanos, recuperación completa de glomerulonefritis post-estreptoccócica.

Deficiencia: 0%

6.2.2.2 Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 60-75 litros/24 horas (mayor a 35 ml./min.) y presenta una excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea mayor de 75 litros/24 horas (52ml./min.) y la excreción de PSP sea superior a un 16% en 15 minutos, los síntomas y señales de enfermedad o de disfunción del tracto urinario superior requieren de una vigilancia continua y un tratamiento frecuente.

Ejemplo: Hombre de 36 años que al examen de ingreso de aseguradora se le encontró proteinuria; a los 18 años había sido rechazado del ejército por causa similar; la depuración de Creatinina 861/24 horas (60 ml./min). En la biopsia realizada se encontró una glomerulonefritis difusa y generalizada muy leve. El seguimiento en los siguientes 6 años no mostró cambios en los niveles de proteinuria y la depuración de creatinina promedió 721/24h. (50 ml./m.).

Diagnóstico: Nefritis membranosa crónica.

Deficiencia: 12.5%

6.2.2.3 Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 29.9%

i. Aparece una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por una depuración de creatinina de 40 - 60 litros/24 horas (28 a 42 ml./min.) y por excreción PSP de 5% a 10% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea de 60 - 75 litros/24 horas (42 a 52 ml./min.) y la excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos, los síntomas y signos de la enfermedad o de la disfunción del tracto urinario superior se controlan en forma incompleta con tratamiento quirúrgico o médico constante.

Ejemplo: Hombre de 52 años con obstrucción bilateral congénita de unión uretero-pélvica, hidronefrosis marcada, cálculos renales bilaterales, infección urinaria y disminución de la función renal. Después de la remoción de los cálculos y pieloplastia bilateral, la función renal mejoró y se estabilizó, pero las anormalidades estructurales persistieron.

La depuración de creatinina promedió 701/24h. (49 ml./m.). La excreción de PSP fue de 15% en 15 min., pero por el deterioro funcional y anatómico recurren los episodios ocasionales de pielonefritis severa.

Diagnóstico: Cambios hidronefróticos irreparables secundarios a obstrucción congénita de la unión uretero-pélvica, con pielonefritis recurrente.

Deficiencia: 18.0%

6.2.3.4 Clase IV: Deficiencia global: 30.0 - 45.0%

i. Existe una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por la depuración de creatinina inferior a 40 litros/24 horas (28 ml./min.) y excreción de PSP inferior a 5% en 15 minutos.

ii. Aunque la depuración de creatinina sea de 40 a 60 litros/24 horas (28 - 42 ml./min.) y la secreción de PSP sea de 5 - 10% en 15 minutos, los síntomas y signos de enfermedad o disfunción del tracto urinario superior persisten pese al tratamiento quirúrgico o médico constante.

Ejemplo: Mujer de 52 años a quien por un carcinoma de cervix le practicaron exenteración pélvica anterior y uretero-ileostomía hace 6 años, sin evidencia de recurrencia del cáncer. Se le removieron cálculos de los dos riñones, presenta periódicamente episodios de pielonefritis que requieren de medicación continua, con cambios imagenológicos de la misma. La depuración de creatinina promedió 601/ 24h. (24 ml./m.). La excreción de PSP fue de 10% en 15 min.

Diagnóstico: Derivación urinaria con uretero-ileostomía y pielonefritis bilateral crónica.

Deficiencia: 32.0% por pielonefritis bilateral crónica, 5.0% por uretero-ileostomía, 27.0% por exenteración pélvica anterior, que combinado da una deficiencia total de 53%.

6.2.3. Deficiencias por patología crónicas

Existen daños de la función renal que generan un impedimento del tipo "Clase IV" debido a patología renal crónica tales como: enfermedad vascular hipertensiva de origen renal, nefritis crónica, nefrolitiasis, enfermedad poliquística, hidronefrosis crónica, etc., con las siguientes alteraciones:

6.2.3.1 Diálisis peritoneal o hemodiálisis crónica indispensable para la supervivencia, debido a falla renal irreversible; o

6.2.3.2 Trasplante renal evaluado un año después de efectuado, en que persiste una insuficiencia renal o complicaciones graves derivadas de éste.

6.2.3.3 Elevación persistente de la creatinemia en el curso de 4 meses o más, o reducción de la eliminación de la creatinina de 20 ml./min. (29 1/24 horas) o menos durante 6 meses, con uno de los siguientes problemas:

i. Osteodistrofia renal manifestada por ostealgias severas y trastornos radiográficos como osteítis fibrosa, osteoporosis severa y fracturas patológicas; o

ii. Neuropatías sensoriales o motoras persistentes; o

iii. Prurigo intratable; o

iv. Síndrome de sobrecarga hídrica, dando por resultado hipertensión diastólica igual o superior a 110 mm. Hg. o congestión vascular pulmonar; o

v. Anorexia marcada y persistente con pérdida de peso de acuerdo con los valores de la Tabla 1 en el capítulo Digestivo.

vi. Anemia persistente con Hematocrito de 30% o menos.

6.2.3.4 Síndrome nefrótico con anasarca importante que persiste, a lo menos, 6 meses a pesar de la terapia descrita, y, albuminemia de 3.0 g./100 cc. o menos y proteinuria de 3.5 g./24 horas o más, o

ii. Proteinuria de 10.0 g./24 horas o más.

6.3 Vejiga

Síntomas y signos: incluyen alteraciones de la frecuencia urinaria (poliuria, polaquiuria, oliguria o nicturia), disuria de dolor o de ardor, urgencia urinaria, incontinencia, retención involuntaria, hematuria, piuria, cristaluria, excreción de cálculos urinarios y masas suprapúbicas, etc.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen: cistoscopia, cistografía, cistouretrografía, urodinamia, cistometría, uroanálisis y urocultivos, entre otros.

Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de la vejiga.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4%

Existen síntomas y signos de trastornos en la vejiga que requieren de tratamiento, pero sin existir un mal funcionamiento de ella.

Ejemplo: Telangectasias post-radioterapia de vejiga

ii. Clase II: Deficiencia global: 7.5 - 9.9%

- Hay síntomas y signos de trastornos de la vejiga, que requieren de un tratamiento constante.

- Existe buena actividad refleja de la vejiga, pero no hay control voluntario.

Ejemplo: Hombre de 47 años quien presentó polaquiuria por contractura vesical con vaciamiento de 20% cada 10 - 15 minutos, que requirió ureterosigmoidostomía, después de la cual pudo retornar a su actividad laboral usual.

Diagnóstico: Cistitis crónica con contractura vesical y derivación ureterointestinal.

Deficiencia: 8% por Cistitis crónica, 5% por Ureterosigmoidostomía, que combinado da una deficiencia total de 13%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

La vejiga posee una pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control voluntario.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

No hay un control reflejo, ni voluntario de la vejiga y se presenta goteo constante.

La extirpación de la vejiga por cualquier razón, con la consiguiente derivación urinaria, debe tener asignado un tipo similar de deficiencia.

6.4 Uretra

6.4.1 Descripción

- Síntomas y signos: Incluyen disuria, disminución del chorro y el calibre urinario, retención, incontinencia, epi o hipospadias, masas periuretrales, estenosis uretrales, entre otras.

Técnicas de estudio:

Uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, endoscopia, uretrometría, cistometrografía, entre otras.

6.4.2 Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de uretra

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Existen síntomas y signos de patología uretral, los cuales requieren terapia intermitente para con su control.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 9.9%

Hay síntomas y signos de patología uretral que no pueden ser controlados efectivamente mediante tratamiento.

Ejemplo: Grave fractura de pelvis, periné lacerado.

6.5 Organos genitales masculinos

6.5.1 Descripción

Los órganos genitales masculinos comprenden el pene, escroto, testículos, epidídimo, cordones espermáticos, próstata y vesículas seminales.

6.5.1.1 Pene

Síntomas y signos: Incluyen anormalidades de erección, sensación y pérdida parcial o completa del pene.

Criterios generales para la valoración de la deficiencia por patología del pene:

Cuando se evalúa la función del pene es necesario considerar tanto la deficiencia de la función sexual como la deficiencia de la uretra, las cuales deben combinarse para la calificación final.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.4%

Es posible la función sexual, pero con diversos grados de dificultad en la erección, eyaculación, la conciencia de ésta, o ambas.

Ejemplo: Fibrosis postraumática de cuerpo cavernoso izquierdo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 2.5 - 4.9%

Es posible la función sexual con erección suficiente, pero sin eyaculación o conciencia de ésta.

Ejemplo: Insuficiencia génito-uretral postraumática.

iii. Clase III: Deficiencia global: 5.0 - 7.5%

No es posible la función sexual.

Ejemplo: Insuficiencia postraumática neurológica y vascular peneana.

6.5.1.2 Escroto

Síntomas y signos: Incluye dolor, aumento de tamaño, pérdida de la movilidad y ubicación inapropiada de testículo.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluye observación, palpación y examen testicular entre otras.

Criterios para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones del escroto

i. Clase I: Deficiencia global: 0%

Existen síntomas y signos de pérdida o de enfermedad de escroto y no hay prueba de mala función testicular, aunque pueda haber mala posición de los testículos.

Ejemplo: Ablación de la piel escrotal, que permite total reconstrucción del escroto.

ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4%

- Existen síntomas y signos de alteración estructural o de enfermedad del escroto, que requieren reubicar los testículos en otra posición distinta a la escrotal para preservar su función y existe dolor o incomodidad con actividad; o bien

- Existe pérdida total del escroto, la que en general corresponde a absceso escrotal diabético por lo que debe ponderarse con el deterioro correspondiente a la Diabetes Mellitus.

Ejemplo: Ablación de la piel escrotal por quemadura.

6.5.1.3 Testículos, epidídimo y los cordones espermáticos

Síntomas y signos: Dolor referido, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, cambios en el tamaño, contorno, posición y textura de estas estructuras.

Anormalidades del semen y de las hormonas testiculares.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Vasografía, linfangiografía, arteriografía espermática, venografía, biopsia, espermograma, análisis bioquímico de semen, estudios de hormona folículo-estimulante, excreción de cetosteroides e hidroxiesteroides, entre otros.

Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de testiculos, epididimo y los cordones espermaticos

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.9%

- Síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espermáticos, o de ambos, registrándose alteraciones anatómicas.

- No requiere tratamiento constante.

- No existen anomalías de la función seminal; o bien,

- Existe un solo testículo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 3.0 - 6.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad de los testículos, de los epidídimos, del cordón espermático o de ambos, y existe una alteración anatómica.

- Requiere de tratamiento frecuente o constante.

- Existen anomalías seminales y hormonales detectables.

iii. Clase III: Deficiencia global: 7.0 - 10.0%

El trauma o la enfermedad produce pérdida anatómica bilateral o no existe función seminal y hormonal detectable de los testículos, de los epidídimos, de los cordones espermáticos, o de ambos.

6.5.1.4 Próstata y vesículas seminales

Síntomas y signos: Puede incluir dolor local o referido, cambios de la consistencia, tamaño y textura detectables por el examinador; trastornos de la función de los cordones espermáticos, epidídimos y testículos; oligospermia, hemospermia y síntomas urinarios, entre otros.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen urografía, endoscopia, cateterización uretral y espermática, vasografía, biopsia, análisis de secreción prostática y patrones hormonales, entre otros.

Criterio para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones de la prostata y de las vesiculas seminales

i. Clase I: Deficiencia global: 0%

- Existen síntomas y signos de disfunción o enfermedad prostática, vesicular seminal, o ambas.

- Existe alteración anatómica.

- No se requiere tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis crónica con exacerbaciones febriles agudas.

ii. Clase II: Deficiencia global: 0 - 2.4%

- Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción o de enfermedad prostática, vesicular seminal o ambas.

- Existe alteración anatómica.

- Requiere de tratamiento constante.

Ejemplo: Prostatitis aguda recurrente y crónica.

iii. Clase III: Deficiencia global: 2.5 - 5.0%

Hay ablación de la próstata, vesículas seminales, o ambas.

6.6 Órganos genitales femeninos

6.6.1 Descripción

Bajo este concepto se incluyen vulva, vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. Para determinar la deficiencia se reconoce que la edad influye mientras la mujer se encuentra en edad reproductiva.

6.6.2 Vulva y vagina

Síntomas y signos: incluyen pérdida o alteraciones de la sensibilidad, agenesia parcial o completa, signos de inflamación, leucorrea, fetidez, eritemas, dispareunia, cicatrices y úlceras, entre otros.

Técnica de ayuda diagnóstica:

Observación, palpación, tacto, especuloscopia, citologías, colposcopia, frotis de secreción vaginal y biopsias, entre otros.

Criterios para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones de la vulva y de la vagina

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no requieren tratamiento constante.

- Es posible el coito.

- La vagina está preparada para el parto vaginal durante los años premenopáusicos.

Ejemplo: Dermatitis vulvar e intertrigo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que requieren de tratamiento constante.

- Es posible el coito con diferentes grados de dificultad.

- Durante los años premenopáusicos está limitada la adecuación para el parto vaginal.

Ejemplo: Estenosis vaginal post-operatoria severa.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina, o de ambas, que no se controlan con tratamiento.

- No es posible el coito.

- Durante los años premenopáusicos no es posible el parto vaginal.

Ejemplo: Fístula vesico-recto-vaginal con ausencia parcial de vagina.

6.6.3 Cuello y útero

Síntomas y signos: alteraciones menstruales, de la fertilidad, del embarazo o el trabajo de parto. Estenosis o atresia del canal cervical, incompetencia cervical, hemorragias genitales, desplazamientos y masas uterinas, entre otros.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Incluyen estudio de secreción cervical, legrado-biopsia cervical o uterino, histerografía, histeroneumografía, ecografía pélvica o vaginal, perfil hormonal, curva de temperatura basal, estudio de viabilidad de espermatozoides en la mujer, curetaje endometrial, colposcopia y amniocentesis, entre otras.

Criterios para la evaluacion de la deficiencia permanente por alteraciones del cuello y del utero

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no requieren tratamiento permanente; o,

- Si existe estenosis cervical, no requiere tratamiento;

- Existe pérdida anatómica del cuello, del útero, o de ambos en los años post-menopáusicos.

Ejemplo: Carcinoma insitu de cérvix, con ausencia de cérvix y fondo uterino en una mujer post-menopáusica de 60 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

- Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o de ambos, que requieren tratamiento continuo; o bien,

- Existe estenosis cervical, que requiere de tratamiento continuo.

Ejemplo: Estenosis cervical incompleta en una mujer de 30 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

- Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no son controlados con tratamiento; o bien,

- La estenosis cervical es completa; o bien

- En los años premenopáusicos tiene lugar la pérdida completa funcional, anatómica, o ambas, del cuello, del útero, o de ambos.

Ejemplo: Ausencia parcial del cuello cervical con incompetencia del mismo.

6.3.4 Trompas de falopio y ovarios

Síntomas y signos: sangrado vaginal, alteraciones de morfología, síndrome febril, trastornos de fertilidad, dismenorreas, disfunciones hormonales, hirsutismo, disfunciones menstruales y masas pélvicas, entre otras.

Técnicas de ayuda diagnóstica:

Salpingografía, colpocentesis, colposcopia, imagenología pélvica, biopsia ovárica, perfil hormonal y curva de temperatura basal, entre otros.

Para evaluar las alteraciones de tipo hormonal, deben tenerse en cuenta los criterios de evaluación del sistema endocrino y combinarlos.

Criterios para evaluar la deficiencia permanente por alteraciones de las trompas de falopio y los ovarios:

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

- Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, de los ovarios o de ambos, que no requieren de tratamiento; o bien,

- Sólo una trompa de falopio, un ovario, o ambos, está funcionando en los años premenopáusicos; o bien,

- Existe pérdida bilateral de la función de las trompas de falopio, de los ovarios, o de ambos en los años post-menopáusicos.

Ejemplo: Estenosis parcial de las trompas de falopio en una mujer de 28 años.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5 - 14.9%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, ovarios, o de ambos, que requieren tratamiento constante, pero subsiste la permeabilidad de las trompas y es posible la ovulación y fertilización.

Ejemplo: Menstruación anovulatoria con salpingooforectomía unilateral en una mujer de 27 años.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 20%

Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de falopio, de los ovarios, o ambos, y hay pérdida total de la permeabilidad de trompas o falla total para producir óvulos en los años premenopáusicos, u ooforectomía bilateral.

Ejemplo: Salpingectomía bilateral en una mujer de 32 años.

CAPITULO VII

Sistema cardiovascular

7. Sistema cardiovascular

7.1 Introducción

Los diversos grados de deficiencia permanente del sistema cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. Estas normas señalan criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares.

La evaluación de la deficiencia del sistema cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros sistemas orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente, sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo: el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos seis meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá en general ser rechazada.

Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año.

Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología subjetiva. Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiográfico y estar severamente limitado por angina de pecho.

Por razones prácticas, se han establecido tres grupos de patologías que afectan este sistema:

i. Enfermedades del corazón.

ii. Enfermedad vascular hipertensiva.

iii. Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades.

iv. Enfermedades de los grandes vasos (aorta, cava y colaterales).

A su vez cada grupo se divide en subgrupos.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en solo uno de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías.

7.2 Enfermedades del corazón

7.2.1 Cardiopatías adquiridas

Las miocardiopatías, especialmente la hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importantes como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico. La anamnesis y el examen físico pueden dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes paraclínicos deben confirmar lo anterior. El electrocardiograma y sobre todo el Eco-Doppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas valvulares, engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler). Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de Valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica.

7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio

Una enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad debida a la angina. El dolor debe tener las características clínicas que se señalan a continuación y debe estar respaldado por evidencia objetiva.

Se considera el dolor anginoso aquel que se siente a nivel retroesternal, producido por el esfuerzo y que se alivia rápidamente, en menos de un minuto con cápsulas sublinguales de nitroglicerina o nitratos de acción rápida, o bien con el reposo.

Las características del dolor se describen clásicamente como el dolor opresivo, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la región retroesternal. El dolor causado por el esfuerzo deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo.

Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico.

Se excluye el dolor agudo, punzante, desencadenado por los movimientos, la respiración, o ambos, que por lo general no corresponden a angina.

Cuando la angina la produce una "placa fija" y es del tipo llamado "crónico estable", el dolor es reproducible en el tiempo, es decir, la persona refiere dolores con factores desencadenantes similares de un día a otro; son dolores generalmente provocados por esfuerzos leves a moderados (capacidad funcional 1 a 2 máximo) y nunca de reposo. No hay progresión de la severidad del cuadro doloroso a lo largo del tiempo. La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea.

La angina de pecho tipo Prinzmetal o angina de reposo con elevación transitoria del S-Ten el electrocardiograma, será considerada igual que el angor pectoris clásico descrito anteriormente.

El vaso espasmo puro como causa de angina es raro puesto que generalmente existen placas ateroescleróticas en el árbol coronario a las cuales se les agrega este componente dinámico. Es decir, el Prinzmetal es de rara observación y generalmente corresponde a una lesión arteroesclerótica.

El angor pectoris puede ser producto de numerosas patologías aparte de la coronaria. Dentro del espectro de buen pronóstico está el síndrome X, que es una angina típica de mujeres con factores de riesgo tales como obesidad, dislipidemia e hiperinsulinismo que produce aumento de la producción de la placa ateromatosa, en edades cercanas a los 40 años, generalmente. En el diagnóstico diferencial de la angina deben considerarse patologías de la vía biliar, gastrointestinales (hernia hiatal, espasmo esofágico, úlcera péptica) y los procesos osteomusculares torácicos.

7.2.3 Cardiopatías congénitas

Si bien, como lo indica su nombre, son afecciones con las cuales se nace, no es menos cierto que, algunas de ellas, cada vez con menos frecuencia, no son diagnosticadas oportunamente o bien no son corregidas quirúrgicamente como es lo habitual en la primera infancia, apareciendo su sintomatología en la edad adulta.

Básicamente, podemos decir que aquellas que producen obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo, como son las estenosis del infundíbulo podrán llevar a la claudicación del ventrículo respectivo.

Otro grupo de estas afecciones produce una sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta.

La presencia del daño debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes auxiliares.

Cabe señalar que si bien las cardiopatías congénitas son de nacimiento, su evolución sintomatológica puede aparecer en la edad adulta de tal manera que no necesariamente se debe definir como una incapacidad al momento de la afiliación.

7.2.4 Exámenes complementarios

7.2.4.1 Electrocardiograma y electrocardiograma de alta resolución

El trazado del electrocardiograma debe ser original y cada derivación debe mostrar por lo menos tres complejos.

Los efectos producidos por drogas, desequilibrio electrolítico, etc., deberán ser considerados como posibles causas no coronarias de alteraciones del electrocardiograma, que involucran los segmentos P-R, Q-R-S y S-T. Si se considera necesario, podrán solicitarse trazados previos a la ingesta de drogas o con suspensión de ellas por un tiempo suficiente y prudencial, especialmente cuando se administra digital. También se podrán solicitar estudios metabólicos y niveles de Digoxina en sangre.

El término "isquemia" empleado en las pruebas de esfuerzo describe una desviación patológica del segmento S-T. Aunque no son conclusivos de lesiones isquémicas o daño miocárdico, los cambios no específicos de repolarización pueden ser manifestaciones iniciales de enfermedad coronaria.

Los electrocardiogramas obtenidos en pruebas de esfuerzo, deben incluir los trazados originales junto con los trazados anteriores, durante y después del ejercicio.

Si el electrocardiograma demuestra anormalidad, debe anotarse el momento del comienzo de estos cambios patológicos y deberá obtenerse un trazado del episodio.

7.2.4.2 Prueba de esfuerzo

Ya que los resultados de las pruebas de esfuerzo son el elemento principal para dictaminar sobre solicitudes de invalidez donde se invocan problemas cardiológicos, éstos deben incluirse en el expediente cada vez que se realicen. Estas pruebas son de especial importancia en aquellos casos en que la persona presenta angor pectoris y cuando el electrocardiograma convencional no presenta alteraciones y otras evidencias de enfermedad isquémica miocárdica.

Metodología. Cuando se realice una prueba de esfuerzo, ésta deberá ser rutinaria usando el régimen multi-etapa, progresivo y continuo, y debe ser practicado por un Cardiólogo en un ambiente hospitalario.

El ritmo cardíaco no deberá ser inferior al 85% del ritmo cardíaco máximo previsto, a menos que el examen sea peligros o si se obtienen estas cifras, o éste se considere innecesario.

El examen deberá incluir una descripción precisa de la metodología usada, es decir, deberá señalar el grado de ejercicio realizado, las mediciones tensionales de antes, durante y después de la prueba y cualquier razón que haya dado motivo para terminarla.

Limitación de la prueba de ejercicio. No debe realizarse en personas que presenten angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias serias no controladas, bloqueo A-V grado 2 y 3, hipertensión severa no controlada, estenosis aórtica significativa, hipertensión pulmonar importante, aneurisma disecante o ventricular, daño músculo-esquelético limitante o en personas en tratamiento médico, en las que la realización de una prueba de esfuerzo constituye un riesgo significativo.

Existen factores, no coronarios, que pueden influir en la respuesta de este examen, tales como la hipopotasemia, propanolol, hiperventilación, astenia vasomotora, anemia importante, bloqueo de rama izquierda, valvulopatías y tratamiento con Digitálico.

La terapia Digitálica puede causar trastornos del segmento S-T en reposo, durante y después del ejercicio. La depresión S-T relacionada con Digital presente en el ECG de reposo puede acentuarse durante el ejercicio o después de éste, dando por resultado falsas interpretaciones.

Debe tenerse presente que el nivel de ejercicio que realizan las personas no sólo depende de la eficiencia de factores orgánicos como es el estado del corazón, pulmones y extracción de oxígeno periférico, sino también de factores subjetivos como son el deseo de alcanzar niveles de ejercicio adecuados. Por ello es importante observar no sólo la etapa de ejercicio alcanzada sino también sus niveles de frecuencia cardíaca.

Naturalmente este examen debe ser coherente con las limitaciones que la anamnesis proporciona. Existen factores como la obesidad, la falta de entrenamiento físico, la presencia de enfermedades intercurrentes que modifican la capacidad física sin que se trate de una patología permanente e irrecuperable del aparato cardiovascular. Cabe recordar que en presencia de una arritmia, en particular la fibrilación auricular, no se puede utilizar esta prueba para medir la capacidad física, puesto que la respuesta de frecuencia cardíaca frente al ejercicio es dependiente de factores propios de la arritmia y no de la suficiencia cardíaca.

7.2.4.3 Ecocardiograma - Doppler

Este examen debe ser efectuado por profesionales expertos y aporta información anatomo-funcional extraordinariamente útil para la evaluación de las cardiopatías.

Al médico informante se le debe solicitar que señale la "calidad" del examen, puesto que alrededor de menos de un 5% de ellos tienen limitaciones técnicas derivadas de una inadecuada ventana ecográfica, pero pueden ser totalmente evaluados por ecocardiografía transesofágica. Se deben incluir fotos de las mediciones del ventrículo (modo M), de las válvulas izquierdas, de aorta-aurícula izquierda, de la imagen en cuatro cámaras y del Doppler si se demuestran anormalidades.

La información proporcionada por este estudio es:

i. Ventrículo izquierdo: dimensiones sisto-diastólicas, grosor de las paredes y la función ventricular sistólica global en sus diversos segmentos.

ii. Un ecocardiograma-Doppler bien realizado, que demuestre dimensiones de ventrículo izquierdo normales, indica que no existe una patología severa que esté actuando sobre el miocardio, a excepción de la enfermedad coronaria y la miocardiopatía hipertrófica, puesto que esta última da trastornos en el grosor de las paredes. La hipertensión arterial, cuando ha afectado crónicamente al corazón, determina en el ecocardiograma-Doppler signos evidentes de hipertrofia, disfunción sistólica y/o diastólica y estrés de pared.

iii. Los resultados positivos de la terapia, en particular de la cirugía, son posibles de evidenciar a través de la reducción en los diámetros ventriculares. Debe tenerse presente que luego de la cirugía puede existir el llamado movimiento paradójico septal que falsamente determina un aumento del diámetro de fin de sístole.

iv. Evaluación del tamaño de ventrículo derecho.

v. Presencia de derrame pericárdico y su cuantía.

vi. Estado morfológico de las válvulas. Se puede confirmar o excluir la presencia de daño reumático.

vii. La severidad del compromiso funcional de las válvulas puede establecerse con alto grado de confiabilidad en el caso de la Mitral, pero con menor rendimiento para la válvula aórtica. La severidad de una Estenosis Mitral es un dato altamente confiable, no así la severidad de la insuficiencia, que puede ser susceptible de sobreestimación, en la etapa actual de desarrollo de esta técnica.

viii. El tamaño de la aorta descendente, ascendente y de la aurícula izquierda también puede estudiarse con esta técnica. En un contexto clínico, estas mediciones también contribuyen a la determinación del presunto daño cardíaco de una persona.

La cardiopatía coronaria, salvo la complicada con daño muscular, en general no es evaluable por esta técnica.

Muchas cardiopatías congénitas son detectables y es posible estimar su severidad en forma cuantitativa asociando la información del Doppler con la del ecocardiograma, para estimar el grado de cortocircuito (gasto cardíaco).

La estimación de la presión de la arteria pulmonar también es un dato utilizable, de los muchos que aporta el Doppler.

7.2.4.4 Angiografía coronaria

i. Arteriografía coronaria. Este procedimiento debe reportar información referida a la técnica usada, evaluación del diámetro de la luz coronaria, la naturaleza y la ubicación de cualquier lesión obstructiva.

Es importante conocer si el vaso coronario afectado fue completa y uniformemente contrastado, evitando así una falsa imagen de estrechez u obstrucción, la cual puede ser adecuadamente valorada por imagenología.

El espasmo coronario inducido por la cateterización intracoronaria no debe ser considerado como evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. La importancia funcional de una lesión obstructiva depende de la visualización del segmento distal del vaso afectado. Algunas personas con evidencias de arteriosclerosis proximal severa han logrado un desarrollo de circulación colateral importante a los vasos distales, sin evidencia de daño miocárdico o isquémico, aun bajo severas exigencias físicas.

ii. Ventriculografía izquierda. El informe debe describir la contractibilidad del miocardio y las posibles zonas de hipoquinesia, disquinesia, aquinesia o FEV.

Otros procedimientos que se pueden considerar son las dilataciones percutáneas intraluminales y procedimientos de revascularización no quirúrgicos (colocación de Stend intracoronario).

7.2.4.5 Procedimientos quirúrgicos a considerar

El porcentaje de función recuperada y el tiempo necesario para lograrlo después de efectuada la cirugía cardiovascular varía según la naturaleza y la extensión de la lesión, el tipo de cirugía realizada y otros factores individuales.

Los criterios para medir la incapacidad cardiovascular son aplicables también después de sometida la persona a cirugía cardiovascular, Bypass de arteria coronaria, reemplazo valvular, injerto arterial, etc.

El lapso de un año postcirugía se considera adecuado para evaluar al paciente. Sin embargo, para ello debe contarse con el electrocardiograma de esfuerzo y la angiocardiografía efectuados después del acto quirúrgico. Se debe exigir además toda la evaluación pre-operatoria del enfermo y la descripción del acto quirúrgico.

El implante de un marcapaso cardíaco no es considerado un procedimiento de cirugía mayor.

7.2.4.6 Evaluación de las cardiopatías

La evaluación de la deficiencia por causa cardiovascular debe incluir los siguientes aspectos:

i. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad reflejadas en la anamnesis y en especial las manifestaciones objetivas que proporcionan el examen físico, la radiología, el electrocardiograma y todos los otros estudios de laboratorio que confirman la existencia de patología cardiovascular.

ii. Las restricciones físicas que la enfermedad cardiovascular ha ocasionado en la de ambulación, el subir escaleras, el levantar, empujar o arrastrar objetos, la marcha o la carrera. Es especialmente importante su progresión en el tiempo, su grado de cronicidad y su reproducción día a día. Con esto último se quiere señalar, que a menos que medie terapia o procesos intercurrentes, la sintomatología tiende a ser similar en severidad si se comparan días sucesivos.

iii. La estenosis aórtica, la estenosis pulmonar, la disección aórtica, la hipertensión pulmonar y algunas formas de enfermedades coronarias severas pueden tener un pronóstico diferente dependiendo de la actividad física que realiza la persona.

iv. Las manifestaciones clínicas y de laboratorio deben ser concordantes y coherentes. Es necesario destacar que puede existir patología cardiovascular severa en ausencia de signología clínica objetiva y a su vez la presencia de signología no necesariamente implica deterioro importante. En ambos casos, la confirmación a través del empleo de técnicas complementarias es indispensable.

v. La evaluación diagnóstica y la aproximación terapéutica se han consolidado. Es decir, se tiene un tiempo razonable de evolución, superior a seis meses para un infarto al miocardio y superior a un año para la cirugía, en el que será establecido si se trata de un proceso crónico irrecuperable y si se han agotado las opciones reales de terapéutica que puede recibir el paciente.

vi. Finalmente, debe concluirse en un diagnóstico completo que incluya la etiología de la cardiopatía, las alteraciones anatómicas, las consecuencias fisiológicas y la capacidad funcional remanente después del tratamiento.

TABLA No. 7.1 Deficiencia global por enfermedad orgánica del corazón

Clase I: Deficiencia global: 0 - 7.4%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas.

ii. Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 21.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo.

ii. Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas.

iii. Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas.

iv. No hay signos de congestión cardíaca.

Clase III: Deficiencia global: 22.0 - 37.9%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo.

ii. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias.

iii. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares.

iv. Puede haber signos de congestión cardíaca que ceden con el tratamiento.

Clase IV: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

i. Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo.

ii. Cualquier actividad que vaya más allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente.

iii. Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo.

iv. Los signos de congestión cardíaca son normalmente resistentes a la terapéutica.

7.2.4.7 Ejemplos de enfermedades del corazón que producen una deficiencia Clase IV

i. Valvulopatías, reumáticas o no reumáticas.

- Lesiones aórticas estenóticas o insuficiencias severas. Si presentan antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el diagnóstico se ha confirmado al menos por ecocardiografía-Doppler.

- Lesiones Mitrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y severas. Generalmente presentan palpitaciones, disnea de pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna o edema pulmonar. También es frecuente la hemoptisis y la congestión visceral. El diagnóstico debe ser confirmado por ecocardiografía-Doppler.

ii. Miocardiopatías

Lesiones que afectan irreversiblemente al miocardio. En este grupo están algunas patologías tales como las parasitosis y las llamadas miocardiopatías. La cardiomegalia se demuestra radiográficamente. La ecocardiografía muestra unos diámetros ventriculares sistólicos y diastólicos muy por encima de los normales. La miocardiopatía hipertrófica en general no produce crecimiento de cavidades pero sí marcada hipertrofia del ventrículo izquierdo. En la forma dilatada de miocardiopatía se considerará en la clase IV a aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares.

La miocardiopatía hipertrófica del individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo.

iii. Pericardiopatías

Lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante.

iv. Enfermedad isquémica del miocardio con angina que cumpla con los siguientes requisitos:

- Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo.

Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con los siguientes elementos:

* Infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm.

* Caída significativa de la presión con el esfuerzo, asociada a otras evidencias de falla de bomba.

* Aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo.

* Trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja carga.

Los elementos anteriores son útiles en ausencia de fármacos que enmascaren en uno u otro sentido el estudio. El empleo de Digital aumenta el número de falsos positivos; el Propanolol, por el contrario, aumenta el número de falsos negativos.

- Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas.

- Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más.

- Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas.

- Niveles de insuficiencia miocárdica:

* Insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia, congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada.

* Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente, documentada por:

- Crecimiento de la sombra cardíaca a expensas del ventrículo izquierdo en la radiografía de tórax AP y lateral; y

- Electrocardiograma con hipertrofia izquierda.

* Crecimiento auricular izquierdo demostrado radiográficamente por doble contorno en la radiografía de tórax anteroposterior, o marcado desplazamiento del esófago contrastado con bario en proyección lateral, o demostrado por:

- Electrocardiograma con crecimiento auricular e hipertrofia ventricular izquierda;

- O, evidencia en el electrocardiograma, de hipertrofia derecha.

* Corazón pulmonar crónico documentado por:

- Crecimiento ventricular derecho, contracto de salida aumentado en el estudio radiológico anteroposterior, corazón en zueco, o crecimiento ventricular derecho en radiografía de tórax lateral, que muestre contacto de la sombra cardíaca con el esternón.

- Electrocardiograma con hipertrofia ventricular derecha.

- Tromboembolismo pulmonar recidivante.

- Arritmias cardíacas. Arritmias recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento.

- Aneurisma de la aorta o de sus ramas mayores, demostrada radiográfica o ecográficamente, con:

* Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o quirúrgico;

*O, insuficiencia cardíaca congestiva, según lo descrito,

*O, insuficiencia Renal, según se describe en el capítulo correspondiente;

* O, episodios sincopales.

7.3 Enfermedad vascular hipertensiva

La enfermedad vascular hipertensiva, por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos terminales: corazón, cerebro, riñón y ojos (retina). También produce este mismo daño si hay secuelas consecuencia de alteraciones vasculares en el sistema nervioso central, o en las extremidades u otros órganos.

El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de laboratorio, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y otros procedimientos.

TABLA No. 7.2 Deficiencia global por hipertensión arterial

Clase I: Deficiencia global: 0- 9.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento clínico no se encuentra ninguno de los signos clínicos siguientes:

i. Anormalidades en los análisis y pruebas de orina.

ii. Historia de lesión cerebro-vascular por hipertensión.

iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

iv. No existen señales de hipertensión en el fondo de ojo, excepto estrechamiento mínimo o esclerosis de las arteriolas.

Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica es repetidamente más alta de 100 mm. Hg. y en el reconocimiento se encuentra cualquiera de los signos siguientes:

i. Proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina sin deficiencia de la función renal.

ii. Antecedentes de lesión cerebro-vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación.

iii. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma.

iv. Cambios en las arteriolas de la retina debidos a hipertensión, con escasas hemorragias, exudados, o ambos.

Clase III: Deficiencia global: 25.0 - 37.4%

Existe hipertensión arterial, la diastólica está claramente por encima de 100 mm. Hg y el reconocimiento revela dos de cualquiera de los signos siguientes:

i. La tensión diastólica es por lo general más alta que 120 mm. Hg.

ii. Existen proteínas y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal.

iii. Existe una lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes.

iv. Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de congestión cardíaca.

v. Existe retinopatía con cambios definidos en las arteriolas debido a la hipertensión, con hemorragias o exudados.

Clase IV: Defciencia global: 37.5 - 47.5%

Existe hipertensión arterial, la tensión diastólica está claramente por encima de los 100 mm Hg y en el reconocimiento pueden verse dos de los signos siguientes:

i. La tensión diastólica mayor de 140 mm. Hg.

ii. Proteínas y anormalidades en el sedimento de orina con deficiencia de función renal y evidencia de retención nitrogenada.

iii. Lesión cerebro-vascular por hipertensión con secuelas neurológicas permanentes e importantes.

iv. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con o sin congestión cardíaca.

v. Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las arteriolas, retina o nervio óptico.

7.4 Enfermedades vasculares que afectan a las extremidades

Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso.

La evaluación en ambos casos considera tres aspectos:

i. Severidad del cuadro clínico.

ii. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc.

iii. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas Nos. 7.3, 7.4 y 7.5).

TABLA No. 7.3 Deficiencia global producida por enfermedades vasculares arteriales que afectan las extremidades

Clase I: Deficiencia global: 0- 4.9%

i. Existe enfermedad o enfermedades vasculares.

ii. No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo.

iii. Asintomático postcirugía de revascularización.

Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina por lo menos 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía.

Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 24.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal.

ii. Evidencia física de deterioro vascular, como una amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste.

iii. Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado.

Clase IV: Deficiencia global: 25.0 - 37.9%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aun cuando está en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de tobillo o más arriba, o de dos o más dedos de dos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular.

iii. Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida.

Clase V: Deficiencia global: 38.0 - 48.0%

Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes:

i. Dolor fuerte y constante aun en reposo.

ii. Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella.

Ejemplos de enfermedades vasculares arteriales que producen una incapacidad clase IV o V

i. Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía.

ii. Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o pedia, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad;

iii. Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica;

iv. Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4 Deficiencias por amputación debidas patología arterial

* Deficiencia global

%

* Extremidad superior tipo

 

* Amputación del cuarto anterior del tronco

35.0

* Desarticulación a nivel del hombro

30.0

* Amputación del brazo por encima de la inserción Deltoidea

30.0

* Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la articulación del codo

27.5

* Desarticulación a nivel codo

27.5

* Amputación del antebrazo por debajo de la articulación del codo junto a la inserción del tendón del bíceps

27.5

* Amputación del antebrazo por debajo del codo

27.0

* Desarticulación a nivel de la muñeca

27.0

* Amputáción mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano

27.0

* Amputación de todos los dedos de la mano excepto el pulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas

16.0

* Amputación del pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica o con resección del hueso carpometacarpiano

12.5

* A nivel de la articulación interfalángica

7.5

* Extremidad inferior. Hemipelvectomía

40.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera

35.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la tuberosidad de isquión)

30.0

* Amputación por encima de la articulación de la rodilla, con muñón funcional

25.0

* Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla

20.0

* Amputación de Gritti-Stokes

17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con munón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del nódulo intercondilar)

17.5

* Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón funcional

17.5

* Amputación a nivel tobillo (o de Syne)

15.0

* Amputación parcial del pie (o de Chopart)

12.5

* Amputación mediometatarsiana

12.5

* Amputación de todos los artejos

10.5

* Amputación del artejo mayor con resección del hueso metatarso

7.5

* Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación metatarsofalángica

6.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal

3.5

* A nivel de la articulación interfalángica

3.5

* Amputación de los restantes dedos del pie (del 2° al 5°) con resección del hueso metatarsiano

1.5

* A nivel de la articulación metatarsofalángica

0.5

* A nivel de la articulación interfalángica proximal

0.0

* A nivel de la articulación interfalángica distal

0.0

TABLA No. 7.5 Deficiencia global por obstrucción del sistema venenoso de extremidades inferiores

Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Solamente se experimenta edema ocasionalmente.

Clase II: Defciencia global: 5.0 - 11.9%

i. Existe úlcera cicatrizada.

ii. Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión.

Clase III: Deficiencia global: 12.0 - 22.4%

i. Existe una ulceración superficial persistente.

ii. Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión.

Clase IV: Deficiencia global: 22.5 - 37.5%

i. Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de presión y hay trastomos tróficos en una o ambas extremidades;

ii. Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una o las dos extremidades;

iii. O, hay ulceraciones recidivantes, y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión.

Ejemplos de enfermedades vasculares que afectan a las extremidades y producen una deficiencia global superior a los 2/3

i. Insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de seis meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada.

ii. Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de seis meses.

CAPITULO VIII

Enfermedad neoplásica maligna

8. Enfermedad neoplásica maligna

8.1 Introducción

El cáncer se ha constituido en una de las principales causas de muerte en los últimos años, desconociéndose su real incidencia. Afecta a la población en edades productivas. Este diagnóstico hoy día se realiza en estados más precoces gracias a los avances tecnológicos y a la mayor conciencia de salud que ha adquirido la población.

Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan a continuación para considerar invalidante la patología sufrida por el paciente.

La determinación del porcentaje de impedimento resultante de los tumores malignos se basa en ubicación del tumor, tamaño, compromiso tumoral de órganos vecinos, extensión a ganglios linfáticos regionales, metástasis a distancia, histología y el grado de respuesta a la terapia, cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia y la magnitud de las secuelas post-tratamiento.

El diagnóstico precoz y la combinación de tratamientos más efectivos han mejorado las posibilidades de curación. En la enfermedad de Hodgkin se ha logrado llegar a un 75% de curación. En el cáncer de testículo el mayor conocimiento de la biología de este tumor ha permitido obtener una curación cercana al 100% en los seminomas puros y de un 70% en los no seminomas. Por otra parte en el cáncer de pulmón de células pequeñas, la supervivencia a dos años es del 11% y con un tiempo de vida media de 5 a 7 meses. En cáncer gástrico incipiente la supervivencia a 5 años es de un 80% y del 20% en estadios avanzados.

En los cánceres de mama, cérvix, próstata, etc., no hay mayores cambios en cuanto a diagnóstico y tratamiento.

8.2 Diagnóstico

En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en signos y síntomas, informes de ayudas diagnósticas y de anatomía patológica. Además debe considerarse lo siguiente:

8.2.1 El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes macro y microscópico de los tejidos, realizados por el patólogo.

8.2.2 Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes dirigidos especialmente a la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y secuelas importantes post-tratamiento.

8.2.3 Para los propósitos de una calificación o dictamen, concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque.

8.2.4 La recidiva local o regional post-cirugía radical o la evidencia anátomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables", excepto para el cáncer de mama, y para los propósitos de estas normas debe ser evaluado como "inoperable".

8.2.5 La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical.

8.2.6 El diagnóstico de cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico anatomopatólogo; en caso de no concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro anatomopatólogo solicitando el envio de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc.

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudio de diseminación, imagenología (Rx, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar un impedimento mayor de 33%.

Los estudios complementarios a solicitar deben encontrarse dentro del código de Etica Médica vigente, teniendo en cuenta el sitio del cáncer, sus características histológicas y los órganos más frecuentes de metástasis.

En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total.

Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo.

8.3 Evaluación

Estas pautas proporcionan criterios para evaluar y cuantificar el impedimento permanente que tiene como causa la presencia de una enfermedad neoplásica maligna, las secuelas que pudieran derivar del tratamiento, o de ambas.

8.3.1 Establecer que una neoplasia maligna y sus metástasis de cualquier origen, son hormonodependientes, isótopo - sensibles, o ambos, y que existe desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis, por tres años; o, genera sólo una deficiencia inferior al 33%, la cual se debe evaluar exclusivamente por el daño producido en el sistema orgánico correspondiente.

Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo respectivo.

8.3.2 Cuando el tumor maligno es localizado, o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria y no se supone la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrita en el Literal A., evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor.

Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en los ejemplos descritos en el número 8.4 siguiente.

8.3.3. Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas post-operatorias importantes, no específicamente incluidas en la categoría de daños por neoplasia maligna deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología.

8.3.4. Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por este tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento, incluyendo las drogas, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena puede cambiar durante el período de administración de la droga.

La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente como para permitir una consideración apropiada sobre la probable deficiencia por esta causal.

8.3.5. Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento, si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico.

8.3.6. Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe esperar un tiempo prudencial, de alrededor de un año, antes de calificar algún porcentaje de deficiencia.

En el caso de pacientes en tratamiento considerado como curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento". Solamente después de un año de finalizado éste se asignará el porcentaje de deficiencia de acuerdo con estas normas.

8.4 Características de neoplasias malignas que sobrepasan el 33.5% de deficiencia global

Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, son incapacitantes en porcentajes superiores al 33.0% de deficiencia global.

8.4.1 Cabeza y cuello: excepto glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal cuando:

i. Inoperable.

ii. No controlado por el tratamiento efectuado.

iii. Recidiva después de cirugía, irradiación, o ambas.

iv. Con metástasis a distancia.

v. Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (no incluye carcinoma de amígdalas).

8.4.2 Sarcoma de piel

i. Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales.

ii. Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral.

8.4.3 Sarcoma de partes blandas

i. Inoperables.

ii. Metástasis a distancia.

iii. Cáncer recidivante después de cirugía radical seguida o no de radioterapia.

8.4.4 Melanoma maligno

i. Recidiva después de cirugía radical.

ii. Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos.

8.4.5 Linfoma

Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado.

8.4.6 Nódulos linfáticos

i. Adenopatía metastásica de primario desconocido.

ii. Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento.

8.4.7 Glándulas salivales

i. Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales.

ii. Recidiva después de tratamiento radical.

8.4.8 Tiroides

i. Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento efectuado.

ii. Recidiva local no controlada con terapia prescrita.

8.4.9 Mama

i. Cáncer inoperable.

ii. Cáncer inflamatorio.

iii. Recidiva local y regional no controlada.

iv. Metástasis a distancia o cáncer bilateral de mama.

v. Sarcoma con metástasis a cualquier sitio.

8.4.10 Sistema óseo (se excluye maxilar inferior)

i. Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia prescrita.

ii. Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada.

8.4.11 Maxilar superior e inferior, órbita o fosa temporal

i. Sarcoma de cualquier tipo con metástasis.

ii. Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis regionales.

iii. Tumores orbitales con extensión intracraneal.

iv. Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meníngea.

v. Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital.

vi. Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis.

8.4.12 Tumores cerebrales y médula espinal

Evaluarlos con el criterio descrito en los números 4 y 7 anteriores, ver ejemplo del capítulo correspondiente al sistema nervioso central.

8.4.13 Pulmones

i. Inextirpable.

ii. Metástasis.

iii. Recidiva después del tratamiento.

iv. Tumor extirpado en forma incompleta.

v. Carcinoma de células pequeñas.

8.4.14 Pleura o mediastino

i. Mesotelioma maligno de la pleura.

ii. Tumor maligno con metástasis a la pleura.

iii. Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita.

8.4.15 Abdomen

i. Carcinomatosis peritoneal.

ii. Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita.

iii. Ascitis con células malignas demostradas.

8.4.16 Esófago

i. Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago.

ii. Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas.

8.4.17 Estómago

i. Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos.

ii. Sarcoman o controlado por terapia adecuada.

iii. Inoperables.

iv. Recidivas o metástasis después de la cirugía radical.

v. Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad.

8.4.18 Intestino delegado

i. Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.

ii. Recurrencia de los anteriores después de la extirpación.

iii. Sarcomano controlado por la terapia descrita.

8.4.19 Intestino grueso

i. Inextirpable

ii. Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

iii. Recidiva o metástasis luego de la extirpación.

8.4.20 Hígado o vesícula biliar

i. Tumores malignos primarios o metastásicos.

ii. Carcinoma invasor de la vesícula biliar.

iii. Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis.

8.4.21 Páncreas

i. Carcinoma, excepto el cáncer de la cel.islote.

ii. Carcinoma de la célula en islote inextirpable o fisiológicamente activo.

8.4.22 Riñones, glándulas suprarrenales o uréteres

i. Inextirpable.

ii. Con metástasis.

8.4.23 Vejiga

i. Infiltración más allá de la pared de la vejiga.

ii. Inextirpable.

iii. Metástasis.

Evaluar la alteración renal luego de la cistectomía total según criterio aplicado en el capítulo correspondiente.

8.4.24 Próstata

Carcinoma no controlado con terapia prescrita y bien llevada.

8.4.25 Testículo

i. Coriocarcinoma, no controlado mediante la terapia adecuada.

ii. Otros tumores malignos primarios con enfermedad progresiva no controlada con la terapia indicada.

8.4.26 Utero, carcinoma adenocarcinoma o sarcoma

i. Inoperable y no controlado con tratamiento adecuado.

ii. Recidiva después de la histerectomía total o radioterapia.

iii. Exanteración pélvica total.

8.4.27 Ovario

i. Ascitis con células malignas demostradas.

ii. Tumor inextirpable o parcialmente extirpado.

iii. Metástasis inextirpable de la cavidad abdominal.

iv. Metástasis a distancia.

8.4.28 Trompas de falopio

Carcinoma o sarcoma inextirpable o con metástasis.

8.4.29 Leucemia

i. Leucemia aguda linfática o no linfática que no responde completamente, refractaria a tratamiento inicial.

ii. Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantenimiento o estando fuera de tratamiento.

iii. Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.

iv. Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

8.4.30 Mieloma

Confirmado mediante electroforesis de proteínas en orina o suero y examen médula ósea pertinentes. Con:

i. Evidencia radiológica de complicaciones óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas;

ii. O, evidencia de daño renal;

iii. O, Hipercalcemia con niveles en el suero persistentes de 11 mg/ 100 ml durante por lo menos un mes a pesar de la terapia prescrita;

iv. O, células plasmáticas, 100 ó más células por ml, en sangre periférica.

8.5 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

Los criterios para la evaluación del paciente infectado con VIH o enfermo de SIDA están dados en términos de la restricción, ausencia o carencias funcionales para realizar las actividades cotidianas de su ocupación.

Diagnóstico:

Deben considerarse tres criterios para llegar a un diagnóstico por VIH y SIDA, de la siguiente manera:

i. Criterio epidemiológico

ii. Criterio de laboratorio

iii. Criterio clínico.

El criterio epidemiológico constituye el punto de partida del diagnóstico y comprende las diversas formas de transmisión.

El criterio de laboratorio se basa en la demostración del virus, sus productos o los anticuerpos que producen contra las distintas proteínas virales. Los métodos de diagnóstico se categorizan en:

i. Detección de anticuerpos: pruebas presuntivas (ELISA), pruebas suplementarias (Western-Blood, inmunofluorescencia, pruebas rápidas o inmuno-blot).

ii. Detección del virus o sus productos: Aislamiento del virus, detección del antígeno P24, reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

iii. Pruebas de laboratorio complementarias: perfil inmunológico, cuadro hemático y velocidad de sedimentación globular, población linfocitaria, relación CD4/CD8, pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, entre otras.

El criterio clínico está dado por la detección de signos y síntomas descritos, en relación con el SIDA. Siempre se debe tener en cuenta que el período de incubación puede durar varios años y que no todas las manifestaciones clínicas se darán en todos los pacientes, ya que una misma alteración puede tener características diferentes en las personas. El organismo puede ser afectado directamente por el VIH o por una serie de patologías que se dan al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas.

La clasificación de la infección tiene dos parámetros de evaluación, el clínico y el de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. Estos criterios no son excluyentes, si no se cuenta con los recursos para realizar los exámenes, la clasificación clínica es suficiente para este propósito.

La clasificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positiva). Sin embargo, este criterio clínico puede ser útil para realizar un diagnóstico presuntivo en aquellos lugares donde no exista la facilidad de realizar pruebas de laboratorio.

El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para adolescentes y adultos de 1992, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la Tabla No. 8.1.

Clasificación del cdc para adolescentes y adultos

Categorías clínicas

A

B

C

Sin recuento de células CD4

Asintomático infección aguda linfodenopatía

Sintomático no condición(A) o (C)

Condiciones indicadoras de SIDA

Rango de CD4

¯

¯

¯

(1)³ 500 . mm3

A1

B1

C1

(2)200-499/m3

A2

B2

C2

(3) < 200/mm3

A3

B3

C3

8.5.1 Criterios para la evaluación de la deficiencia por infección con VIH

Categoría

Deficiencia global

A1, A2, A3

0 - 20%

B1, B2, B3

20 - 40%

C1, C2, C3

40 - 50%

CAPITULO IX

Sistema endocrino

9. Sistema endocrino

9.1 Introducción

Estas normas aportan criterios para la evaluación de la deficiencia global permanente por patología de las glándulas endocrinas.

Este capítulo está dividido en: eje hipófisis - hipotálamo, tiroides, suprarrenales, gónadas, paratiroides y tejido de los islotes del páncreas.

Las secreciones de estas glándulas se denominan hormonas; regulan la actividad de órganos y tejidos de todo el cuerpo, incluyendo el crecimiento, el sistema óseo, desarrollo sexual, metabolismo y balance electrolítico. Las diferentes glándulas endocrinas son interdependientes y la alteración de una de ellas puede afectar la función de una o más, las que a su vez afectan otros sistemas orgánicos, lo que tiene que considerarse al evaluar la deficiencia global de la persona.

El sistema endocrino constituye con el sistema nervioso y el sistema inmune, una triada de integradores del organismo multicelular.

El sistema endocrino en estrecha relación con el sistema nervioso central a través del complejo o eje hipotálamo-hipofisiario constituye una entidad unitaria que puede denominarse sistema neuro-endocrino.

Las hormonas en realidad son mensajes químicos cifrados que modulan reacciones o acciones celulares o tisulares bien determinadas. Para ejercer su acción tienen receptores específicos: de membrana, del citoplasma e incluso intranucleares.

Puesto que las secreciones de las glándulas endocrinas tienen una influencia sobre el funcionamiento de las glándulas mamarias y el metabolismo óseo, se han establecido criterios para evaluarla deficiencia asociada con ellos, y criterios para la valoración de enanismo y acondroplasia.

En estas normas se evalúa la deficiencia física que puede resultar de un mal funcionamiento endocrino y no las complicaciones estéticas o psicológicas que pueden asociarse con este mal funcionamiento.

Cuando existe deficiencia en otros sistemas orgánicos como consecuencia de una alteración endocrina primaria, debe ser evaluado según el criterio de deficiencia para los diferentes sistemas involucrados, en los capítulos respectivos.

9.2 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente de hipófisis-hipotálamo

La hipersecreción del lóbulo anterior de la hipófisis puede producir diversos síndromes dependiendo de la (s) hormona (s) que se secreten:

i. Hormona del Crecimiento (HC) = Gigantismo antes del cierre epifisiario, o, acromegalia después del cierre.

ii. Hormona Corticotrópica (HC) = Enfermedad de Cushing.

iii. Prolactina = Hiper o hipoprolactinemia, síndrome de amenorrea-galactorrea.

iv. Hormona Tirotrópica (HT) = Hiper o hipotiroidismo.

v. Gonadotropinas (LH, FSH) = Pueden producir amenorrea, pero generalmente no se manifiestan clínicamente, entre otras.

La hiposecreción de este lóbulo puede deberse a tumores, traumatismo, infarto, infección o hipoplasia idiopática. El hipopituitarismo se caracteriza por falta de fuerzas, cambios en la función sexual, trastornos en el peso y alteraciones en la función tiroidea, suprarrenales y gónadas.

Se pueden presentar también deficiencias aisladas, como la deficiencia de HC que produce Enanismo, sin alteración de las demás funciones de la hipófisis.

Los tumores del lóbulo anterior de la hipófisis también pueden causar alteraciones severas de la agudeza visual, campos visuales, hipertensión endocraneana o síntomas hipotalámicos, deficiencias que deben evaluarse y combinarse según lo establecido en el capítulo del sistema orgánico involucrado, como puede ser oftalmología, neurología, etc.

Las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisiarias, se estudian mediante medición basal de las hormonas involucradas y con pruebas de estímulo o de supresión de las mismas. También se estudia la región hipotálamo-hipofisiaria mediante imagenología del cráneo, campimetría visual, etc. para determinar el origen de las alteraciones y su efecto sobre las estructuras vecinas.

9.2.1 Evaluación de la deficiencia producto de alteraciones hipofisiarias anteriores

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.90%

La enfermedad se controla con un tratamiento continuo. En caso de tumor, se clasifica en esta clase si se logra controlar con tratamiento médico y/o quirúrgico, y en cuanto a tamaño y sintomatología.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

Cuando los síntomas no pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15.0 - 25.0%

Cuando los síntomas y los signos persisten a pesar del tratamiento.

Ejemplo: Mujer de 51 años que ha desarrollado gradualmente una acromegalia desde los 16 años. Presenta además amenorrea, cefalea y acné. En los últimos meses se han intensificado las cefaleas y refiere cambios en la visión. Se encontró hiperglicemia con glucosuria, los campos visuales demostraron un campo tubular en el ojo izquierdo y defecto temporal en el ojo derecho. La radiografía de cráneo demostró crecimiento de la silla turca, se intervino quirúrgicamente extirpándose parcialmente un tumor hipofisiario.

Después de la intervención presenta alteraciones de los campos visuales y requiere de una dieta estricta y 40 unidades de insulina lenta para el control de su diabetes. Adicionalmente requiere reemplazo hormonal por hipopituitarismo.

Diagnóstico: acromegalia por adenoma de la hipófisis con gran hipopituitarismo secundario, diabetes Mellitus y campos visuales alterados.

Se considera una deficiencia del 15.0% por la disfunción hipofisiaria. Debiéndose combinar un 13.0% por la diabetes inestable y 17.0% por las alteraciones visuales. Ponderadas estas patologías significan una deficiencia global del 31.0%, debiéndose sumar además los factores complementarios.

9.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones hipofisiarias posteriores

9.2.1.1 Insuficiencia neurohipofisiaria o diabetes insípida

La hipofunción del lóbulo posterior de la hipófisis ocasiona el cuadro de diabetes insipida, que cuando no es tratada se traduce en polidipsia, poliuria y nicturia. Orinas con densidad de 1.005 ó inferior y deshidratación secundaria. La diuresis está por encima de 3.500 ml en 24 horas.

Usualmente la etiología es tumoral post-quirúrgica o por infecciones locales, pero se ha descrito una afección idiopática o familiar.

El estudio incluye:

i. Imágenes diagnósticas del área hipotálamo-hipofisiaria.

ii. Determinación de los campos visuales.

iii. Determinación de la densidad urinaria y osmolaridad del plasma y orina, en condiciones basales y durante prueba de restricción hídrica.

9.2.1.2 Criterios de evaluación

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

La afección puede ser efectivamente controlada con tratamiento continuo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 14.9%

El tratamiento continuo controla en forma parcial los síntomas y signos de la enfermedad.

iii. Clase III: Deficiencia global: 15 - 25.0%

A pesar de un tratamiento adecuado y bien llevado los síntomas y signos persisten.

9.2.1.3 Evaluación de la deficiencia por enanismo hipofisiario Para la valoración de dicha deficiencia debe considerarse que casi todos los casos de enanismo hipofisiario pertenecen a la clase III de deficiencia permanente de hipófisis-hipotálamo, valorable de 15 a 25% cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento.

9.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente del tiroides

El hipertiroidismo no se considera una causa de deficiencia porque el estado hipermetabólico se puede corregir en forma permanente mediante tratamiento en casi todos los pacientes. Después de la remisión del hipertiroidismo puede haber deficiencia en el sistema visual o cardiovascular, que deberá evaluarse según las normas correspondientes.

El hipotiroidismo puede, en la mayoría de los casos, controlarse satisfactoriamente con la administración de hormona tiroidea.

Estudio: Se requiere T4 (tiroxina o tetrayodotironina), T3 (triyodotironina), TSH (hormona tiroestimulante) y TRH (hormona liberadora de TSH). En algunos casos se requiere prueba de estímulo de TSH con TRH, aunque con el empleo de la TSH ultrasensible (IRMA o ICMA) se puede hacer innecesaria dicha prueba. También se emple a la imagenología tiroidea para determinar el origen y las características de la patología tiroidea que ha generado la disfunción. En ese mismo sentido se pueden utilizar otros exámenes, como la medición de anticuerpos anti-tiroideos y la citología de tiroides por medio de citología con aguja fina.

9.3.1 Evaluación de la deficiencia por Hipertiroidismo

Como se mencionó el hipertiroidismo en si mismo no produce deficiencia, en ocasiones la tirotoxicosis maligna lleva a la aparición de un exoftalmo progresivo, que puede llegar hasta la oftalmoplejía, la que se evalúa en el capitulo de oftalmología.

9.3.2 Evaluación de la deficiencia por hipotiroidismo

9.3.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

i. Basta una terapia continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea; y

ii. No existen contraindicaciones físicas o de laboratorio para esta terapéutica.

9.3.2.2 Clase II: Deficiencia global: 5 - 15.0%

i. Hay síntomas de enfermedad de tiroides o alteraciones anatómicas; y

ii. Es necesaria una terapia de tiroides continua; pero,

iii. Padece otras enfermedades que permiten el reemplazo de la hormona tiroidea sólo de manera parcial.

Nota: Cuando la suplencia tiroidea se inició tardiamente y ocurrieron secuelas permanentes de hipotiroidismo que conforman el cuadro de cretinismo, se deberá calcular la deficiencia de conformidad con el capítulo correspondiente a déficit mental.

Ejemplo: Hombre de 55 años con hipotiroidismo severo, pronunciada lentitud mental, pérdida de la memoria y apatía. Presenta además cardiopatía coronaria severa con angina de pecho que se desencadena al caminar 50 metros. La terapia de sustitución con hormonatiroidea no puede ser superior a 0.05 mg. diarios, ya que dosis superiores desencadenan un agravamiento del cuadro anginoso.

Diagnóstico = Hipotiroidismo parcialmente tratado.

Deficiencia por el hipotiroidismo = 15%, lo que deberá combinarse con la evaluación de la cardiopatía, de acuerdo con las normas establecidas en el capítulo respectivo (cardiovascular).

9.4 Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de las glándulas suprarrenales

Cada glándula suprarrenal está compuesta por corteza y médula. La corteza produce y almacena las hormonas corticales. Estas hormonas participan en la regulación electrolítica y en el metabolismo del agua al igual que en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Juegan además un rol importante en el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios.

La médula suprarrenal elabora y secreta la epinefrina y norepinefrina, cuya función es la regulación de la presión arterial y en cierta medida actúa sobre el metabolismo intermediario.

9.4.1 Alteraciones de la corteza suprarrenal

La hiper o hiposecreción de esta porción de las suprarrenales puede producir deficiencia. En ocasiones se asocia a alteraciones de otras glándulas endocrinas o de otros sistemas orgánicos, lo que obliga a combinar estas anomalías de acuerdo a lo expuesto en otros capítulos.

La hipersecreción puede ser ocasionada por hiperplasia de la corteza, exceso de ACTH hipofisiaria o ectopias, o bien tumores benignos o malignos.

Entre las enfermedades causadas por hipersecreción se encuentra el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital y el aldosteronismo primario.

La hiposecreción adrenal puede ser primaria, como consecuencia de destrucción o ausencia de estas glándulas, o secundaria como resultado de una disminución de la secreción de las corticotrofinas.

Una sola glándula suprarrenal puede compensar la ausencia o disfunción de la otra.

Estudio: La función de las glándulas suprarrenales se estudia mediante la medición de cortisol plasmático o urinario de 24 hrs. y ACTH con o sin estimulación o supresión, aldosterona y actividad de renina en la orina y en el plasma, y DHEA plasmática. También se requieren estudios imagenológicos para evaluar el origen y las características de la patología suprarrenal que genera la disfunción.

En el caso de los síndromes adreno-genitales se miden los precursores hormonales basales y bajo estímulo o supresión.

9.4.1.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la corteza suprarrenal

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

- Hay anomalia en la secreción y se requiere de administración prolongada de hormonas corticales, por pérdida de las dos suprarrenales;

- Y, necesita tratamiento continuo.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

- Hay una anomalia en la secreción y requiere administración prolongada de hormonas corticales por pérdida de las dos glándulas;

- Y, necesita un tratamiento continuo.

- O es el caso de un paciente que requiere de grandes cantidades de hormonas corticales para el tratamiento de otra enfermedad de base y éstas le ocasionan un síndrome de Cushing secundario.

Ejemplo: Una mujer de 28 años en tratamiento por lupus eritematoso diseminado desde hace 14 meses. Requiere elevada dosis de corticoides, que mejoran significativamente su lupus. No ha sido posible disminuir las dosis de prednisona por debajo de 20 mg. diarios. Presenta por esta causa manifestaciones de Cushing, incluyendo cara de luna, hirsutismo, obesidad del tronco, estrías abdominales, adelgazamiento de la piel y moderada debilidad general y muscular.

Diagnóstico = Síndrome de Cushing secundario a tratamiento esteroideo.

Deficiencia global por Cushing = 19.9%. Se debe agregar la deficiencia por el Lupus Eritematoso Diseminado.

iii. Clase III: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

- Existe una anomalía en la secreción y se requiere administración de hormonas corticales en forma permanente.

- Hay síndrome de Cushing florido que no obedece a la bateria terapéutica que existe actualmente.

- Hay un Síndrome de Nelson secundario a la resección de las glándulas suprarrenales y éste no obedece a la bateria terapéutica que existe actualmente.

9.4.2 Alteraciones en la médula suprarrenal

La médula suprarrenal no es esencial para la vida o el bienestar de la persona, y por lo tanto, la ausencia de ésta constituye 0% de deficiencia global.

La hiperfunción de la médula puede causar alteraciones por hipertrofia de las células ya sea de carácter tumoral o no.

La existencia de esta hiperfunción lleva a hipertensión arterial en forma de crisis o mantenida.

Estudio: se efectúa con mediciones de las catecolaminas en orina y productos degradados de ésta como el ácido vanilmandélico, glicemia y el empleo de pruebas de estímulo o supresión.

Se complementa el estudio con imágenes diagnósticas del abdomen.

9.4.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la médula suprarrenal

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 9.9%

- Hay anomalías en la secreción de las hormonas medulares de las glándulas suprarrenales;

- No necesita tratamiento continuo;

- Puede llevar a cabo todas o casi todas las actividades de la vida diaria.

- No ha quedado secuela de la intervención quirúrgica.

ii. Clase II: Deficiencia global: 10.0 - 20.0%

a) Hay una anomalía en la secreción de las hormonas de la médula de las glándulas suprarrenales;

b) El tratamiento continuo no controla los síntomas y signos completamente;

c) Y, realiza con dificultad las actividades de la vida ordinaria.

Ejemplo: Hombre de 46 años quien desde hace 1 año presenta hipertensión arterial, pérdida de peso, cefaleas y transpiración profusa. Se le encuentra un feocromocitoma derecho inoperable. En tratamiento desde la fecha del diagnóstico, ha recuperado peso pero persiste cierto grado de sudoración y se mantiene la hipertensión arterial.

Diagnóstico = Feocromocitoma inoperable.

Deficiencia = 20% por alteraciones de la médula suprarrenal y 10% por la hipertensión arterial, estos dos valores combinados dan una deficiencia global del 28%.

9.5 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente producto de alteraciones en las gónadas

Una persona con pérdida anatómica o alteraciones de las gónadas que derive en anomalías de la secreción hormonal tendrá una deficiencia global de 0 - 5.0%, siempre que la alteración de la función gonadal sea permanente e irreversible. El deterioro de las funciones de reproducción y sexuales deberá ser evaluado con las normas que figuran en el capítulo correspondiente a esta patología (génito-urinario).

9.6 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente por problemas en las glándulas mamarias

Una mujer sin mamas en edad fértil o con galactorrea excesiva, o un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera en sus actividades diarias, tendrán una deficiencia global entre 0% y 5.0%.

Los cánceres de mamas deben evaluarse de acuerdo a lo expresado en el capítulo correspondiente a oncologia.

9.7 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente por alteraciones de las paratiroides (hipo o hiperparatiroidismo)

La hormona paratiroidea es esencial para el metabolismo del calcio y el fósforo, incluyendo el mantenimiento de niveles adecuados en los fluidos orgánicos y para la regulación de la irritabilidad neuromuscular.

El estudio del funcionamiento de esta glándula incluye: determinaciones de hormona paratiroidea, de AMP cíclico total urinario, calcio y fósforo séricos y urinarios, y proteinas séricas. Deben buscarse los signos de Chvostek y Trousseau, y efectuarse un estudio del sistema óseo.

El hiperparatiroidismo con hipercalcemia, a menos que se deba a un carcinoma inoperable, se considera por regla general una enfermedad que se puede corregir, aunque a veces esta corrección pueda ser difícil. Una hipercalcemia persistente sea o no debida a esta patología, puede requerir un tratamiento prolongado. Las deformidades de los huesos o el daño renal puede persistir después del tratamiento y para la evaluación de estas condiciones deben usarse las normas correspondientes a cada capítulo del sistema involucrado.

Cuando la hipercalcemia con síntomas requiere un tratamiento prolongado, la evaluación de la deficiencia deberá basarse en la interferencia de la enfermedad con las actividades diarias del paciente, pudiendo variar de 0 a 5.0% de deficiencia global. Este valor deberá ser combinado con cualquier otro valor de deficiencia pertinente al caso.

9.7.1 Evaluación de la deficiencia permanente por hipoparatiroidismo

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

El funcionamiento de la paratiroides es deficiente, los niveles de calcio se mantienen gracias a la terapéutica, y no hay síntomas.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Ausencia de la paratiroides, el nivel del calcio aumenta y disminuye intermitentemente a pesar de un tratamiento adecuado. Puede haber o no síntomas, debido a los niveles anormales de calcio en la sangre.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 15.0%

- Disminución del calcio plasmático por debajo de 8 mg/100 ml a pesar del tratamiento.

- Tetania recurrente severa;

- O, convulsiones generalizadas recurrentes;

- O, catarata lenticular, que se debe evaluar según el criterio aplicado en el capítulo de órganos de los sentidos.

9.8 Evaluación de la deficiencia por alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono

9.8.1 Evaluación de la deficiencia generada por la Diabetes Mellitus

Los islotes de Langerhans secretan las hormonas insulina y glucagón. La insulina es necesaria para mantener normal el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. La diabetes puede derivarse tanto de la insuficiente producción de insulina, como un estado de resistencia a su acción.

Exámenes: Para determinar la existencia de diabetes mellitus se usa glicemia, prueba de tolerancia a la glucosa. Para investigar el compromiso de otros órganos se debe contar con un electrocardiograma, examen oftalmológico, estudio de la función renal y examen neurológico.

Para evaluar el grado de control de la enfermedad se requiere la medición de glicemias a diferentes horas del día, hemoglobina glicosilada, perfil lipídico completo y otros exámenes que determinen el compromiso de los órganos usualmente afectados por la diabetes mellitus.

Esta variedad de estudios es necesaria dado que la diabetes se asocia o es causal de severas anomalías en otros sistemas orgánicos.

9.8.1.1 Síntomas y signos de la Diabetes Mellitus

La Diabetes Mellitus se manifiesta principalmente por poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, debilidad y náuseas. Si no se trata adecuadamente puede llevar al coma e incluso a la muerte.

La diabetes de larga data puede asociarse a otras patologías que causan impedimentos mayores que la diabetes por sí misma. Estas patologías están referidas al sistema cardiovascular, neurológico, urogenital, renal y visual; con complicaciones degenerativas específicas como coronariopatía, neuropatía, retinopatías y nefropatías.

Las alteraciones macrovasculares pueden producir obstrucciones de las arterias de las extremidades y enfermedad cerebro-vascular.

Las alteraciones microvasculares pueden producir retinopatía con graves consecuencias sobre la agudeza visual y visión periférica (que suele afectarse por el tratamiento con fotocoagulación) y nefropatía que puede conducir a la pérdida de función renal. Las mujeres en edad fértil pueden presentar dificultades para culminar el embarazo y los hombres impotencia sexual. Todas estas alteraciones deberán combinarse según la evaluación de la deficiencia otorgada en el capítulo correspondiente a las alteraciones involucradas.

i. Clase I: Deficiencia global: 0 - 4.9%

Existe una tolerancia anormal a los hidratos de carbono o una Diabetes Mellitus, que se controlan adecuadamente con dieta, hipoglicemiantes orales o insulina.

Ejemplo: Hombre de 45 años al que en un examen de control se le encuentran cifras de glicemia de 190 mg y moderado sobrepeso. Se prescribe dieta. Tres meses después su peso y glicemia son normales.

Diagnóstico = Diabetes Mellitus controlada con dieta.

Deficiencia global = 0%.

ii. Clase II: Deficiencia global: 5.0 - 9.9%

Igual que la clase anterior, pero con evidencia de complicaciones crónicas, que no requieren de tratamiento intrahospitalario.

Ejemplo: Paciente de 25 años enfermo de diabetes desde los 15 años. La actividad física que puede desarrollar varia considerablemente de un día a otro. Sigue una severa dieta y terapia con insulina dos veces al día con controles de glucosa en sangre y en orina continuos. A pesar de esto presenta hipoglicemias severas y súbitas. Baja de peso sin exceder el rango normal (Tablas Nos. 5.1 A y 5.1 B Capítulo V), pero sin otras complicaciones.

Diagnóstico = Diabetes Mellitus Tipo I, no controlada adecuadamente

Deficiencia = 9.9%.

iii. Clase III: Deficiencia global: 10.0 - 19.9%

Igual que la clase anterior, pero con evidencia de complicaciones crónicas, que requieren de tratamiento hospitalario frecuente.

iv. Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

El porcentaje de deficiencia no proviene solamente de la diabetes. Se refiere a complicaciones de esta afección y a la repercusión frecuente sobre otros sistemas orgánicos, cuya combinación indudablemente dan el porcentaje de deficiencia para este grupo.

Ejemplos de situaciones específicas que caen en este caso:

i. Neuropatía demostrada por una alteración persistente o importante de la función motora en dos extremidades y queda por resultado alteraciones de los movimientos, de la marcha, de la actitud postural del individuo, o de estas dos últimas, o existen alteraciones de sensibilidad con consecuencias como el pie diabético.

ii. Amputación parcial o total de una extremidad debido a necrosis diabética o enfermedad obstructiva vascular periférica;

iii. O, retinopatía proliferativa, evaluando el daño visual según el criterio establecido en el capítulo correspondiente a órgano de la visión.

iv. Nefropatía (ver capítulo correspondiente).

9.8.2 Evaluación de la deficiencia permanente por hiperinsulinismo (hipoglicemia permanente)

Ocasionalmente la deficiencia puede derivar de un exceso en la producción de insulina, que induce hipoglicemias. Los síntomas corresponden a taquicardia, debilidad, sudoración, cefaleas, incoordinación muscular, visión borrosa, conducta anormal, pérdida de conciencia y convulsiones.

Los períodos prolongados de hipoglicemia o ataques severos y repetidos de ésta pueden llevar a deterioro cerebral.

Después de la extirpación de un adenoma en los islotes de Langerhans, la deficiencia será de 0 - 5.0%, sólo, si no quedan secuelas post-operatorias ni síntomas o señales de hiperinsulinismo.

Una persona con síntomas de hipoglicemia puede sufrir una deficiencia global de 5.0% a 25.0%, dependiendo del grado de control que se obtenga con la dieta y la medicación.

9.9 Evaluación de la deficiencia por alteraciones metabólicas

9.9.1 Evaluación de la deficiencia por enfermedades metabólicas de los huesos

Las enfermedades metabólicas de los huesos tales como la osteoporosis, la osteomalacia resistente a la vitamina D y la enfermedad de Paget, pueden requerir una terapia continua. Estos estados, a menos que vayan acompañados de dolor, deformidades del esqueleto o afecten a los nervios periféricos, deberán valorarse en 0% de deficiencia global. Cuando se encuentran los síntomas señalados pero se consigue una completa remisión de ellos mediante una terapia continua a base de hormonas y minerales, se puede considerar la deficiencia global hasta 3%. Cuando se requiere terapia continua para aliviar el dolor sin conseguir remisión total y las actividades diarias del sujeto se ven afectadas por éste o por complicaciones como fracturas, puede haber una deficiencia global entre 5 y 10.0%.

Para mayor información sobre osteoporosis se debe revisar el capítulo correspondiente a reumatología y traumatología.

9.9.2 Enfermedad endocrina múltiple

De los síntomas pluriglandulares autoinmunes, tiene particular interés la asociación de hipotiroidismo, tiroiditis de Hashimoto más insuficiencia suprarrenal, o enfermedad de Addison.

Las deficiencias se calificarán de acuerdo con lo estipulado en las secciones que hacen referencia a cada una de las disfunciones hormonales involucradas.

Las neoplasias endocrinas múltiples (NEM), frecuentemente generan hiperfunción de varias glándulas simultánea y continuamente. Particular interés tiene la asociación de cáncer medular de tiroides con feocromocitoma.

Agotados los medios terapéuticos, quirúrgico y farmacológico se calcula la deficiencia de acuerdo con la patología de cada glándula.

CAPITULO X

Piel

10.1 Introducción

Estas normas suministran los criterios para la evaluación del efecto que la deficiencia permanente de la piel y sus faneras tienen sobre la capacidad de un individuo para realizar las tareas de su vida diaria.

Las funciones de la piel son múltiples; participa en la resistencia del organismo ante traumatismos, es centro de la sensación de percepción, participa en la regulación de la temperatura a través de los pequeños vasos y glándulas sudoríparas e interviene en la regulación del equilibrio hidroelectrolítico. Entre sus funciones, se incluye la protección contra agentes químicos irritantes y la filtración de los rayos ultravioletas.

10.1.1 Tratamientos

Las lesiones de la piel pueden producir un daño severo y prolongado al comprometer áreas extensas del cuerpo, o áreas críticas como las manos y pies, si se vuelven resistentes al tratamiento. Estas lesiones deben haber persistido por un período de tiempo suficiente, a pesar de la terapia. Se otorgará un plazo razonable para su calificación cuando la duración se prolongue por un período de por lo menos 12 meses. El tratamiento para alguna de las enfermedades de la piel enumeradas en esta sección puede requerir el uso de altas dosis de drogas, con posibles efectos colaterales serios; dichos efectos secundarios deberán ser considerados en la evaluación total del daño.

10.1.2 Lesiones de la piel asociadas a otras enfermedades

Cuando las lesiones de la piel están asociadas a una enfermedad sistémica y cuando éste es el problema predominante, la evaluación deberá hacerse de acuerdo con el criterio aplicado en la sección pertinente. El lupus eritematoso diseminado sistémico y la esclerodermia, generalmente comprometen más de un sistema orgánico y deberán ser evaluados según los capítulos respectivos. Las lesiones neoplásicas de la piel deberán ser evaluadas de acuerdo a lo establecido en el capítulo correspondiente. Cuando las lesiones de la piel, incluyendo quemaduras, llevan a contracturas o limitaciones del movimiento de una articulación, dicho daño deberá ser valorado según el capítulo de lesiones músculo-esqueléticas.

10.1.3 Desfiguración

Algunas anormalidades cutáneas como nevus pigmentados, angiomas, hiperpigmentación o despigmentación (vitiligo), si bien no se traducen en pédida de función propiamente dicha, producen alteraciones que pueden llevar a una deficiencia manifiesta en el normal desenvolvimiento del individuo en sus actividades diarias.

10.1.4 Cicatrices

Son anormalidades cutáneas como resultado de la cicatrización de quemaduras, traumatismo o incluso procesos quirúrgicos extensos que producen un tipo especial de desfiguración, que si bien por si solas no ocasionan una deficiencia, la pueden producir al no poder desempeñar el individuo las tareas diarias por la lesión desfigurante.

Por otro lado, si las cicatrices involucran gran cantidad de glándulas sudoríparas o impiden el crecimiento del cabello, debe evaluarse la deficiencia atribuible a estas lesiones. Si alteran la movilidad articular, la deficiencia resultante será atribuible a la falta de movilidad de la (s) articulación (es) involucrada (s).

10.2 Criterios para la evaluación de la deficiencia de la piel

10.2.1 Clase I: Deficiencia global: 0 - 2.4%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. La limitación de la realización de las actividades de la vida diaria es inexistente o mínima con tratamiento, aunque ciertos agentes físicos, químicos, o ambos, puedan temporalmente aumentar la extensión de la lesión.

Ejemplo: Hombre de 39 años que desarrolla una dermatitis de contacto al trabajar con resina epóxica. La erupción desaparece con tratamiento tópico local y pequeñas dosis de corticoides. En el caso mencionado debe descartarse posible enfermedad profesional.

Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto.

Deficiencia: 0%.

10.2.2 Clase II: Deficiencia global: 2.5 - 7.4%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento intermitente.

iii. Hay limitaciones en la realización de algunas tareas de la vida diaria.

10.2.3 Clase III: Deficiencia global: 7.5 - 19.9%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento continuo.

iii. Hay limitación en la realización de muchas de las tareas de la vida diaria.

Ejemplos: Pénfigo vulgar controlado. Acné severo.

10.2.4 Clase IV: Deficiencia global: 20.0 - 30.0%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Se necesita tratamiento continuo, que puede implicar el confinamiento obligado en el hogar u otra residencia.

iii. Hay limitaciones en la realización de muchas de las tareas de la vida diaria.

Ejemplos: CREST, Reiter, psoriasis con artropatía.

10.2.5 Clase V: Deficiencia global: > 30.0%

i. Existen síntomas y signos de desorden en la piel.

ii. Hay intensa limitación en la realización de las tareas de la vida diaria.

iii. Se necesita tratamiento continuo que hace necesario el confinamiento en el hogar u otra residencia.

10.3 Enfermedades de la piel, que sobrepasan el 33.5% de deficiencia global

10.3.1 Dermatitis exfoliativa, ictiosis, Eritrodermia, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.2 Pénfigo, Eritema Exudativo Multiforme, Exudado Penfigoide, Dermatitis Herpetiforme, con lesiones extensas que no responden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.3 Infección Micótica Profunda, con importantes y extensas lesiones fungosas ulcerativas, que no responden a tratamiento indicado y bien llevado.

10.3.4 Psoriasis, Dermatitis Atópica, Dishidrosis, con lesiones extensas que incluyen complicaciones de las manos o pies, artrosis, que imponen una severa limitación de función y que no corresponden a tratamiento prescrito y bien llevado.

10.3.5 Hidradenitis Supurativa, Acné Conglobata, con lesiones extensas que comprometen las axilas y el perineo y que no corresponden a tratamiento médico prescrito y bien llevado, y no están sujetas a corrección quirúrgica.

CAPITULO XI

Sistema nervioso central

11.1 Introducción

La inducción o simulación de síntomas y signos por parte del paciente es un punto crítico para la evaluación de la invalidez, pues tiende a enmascarar, magnificar o sustituir patologías auténticas subyacentes; esta tendencia surge del problema mismo intrínseco de la prestación económica, implícito en el trámite de todo este proceso. Un acompañante durante la entrevista y examen es en potencia un inductor de manifestaciones invalidantes, incluso a través de gestos, por lo que es preferible evitar su presencia.

La propia anamnesis y el examen físico son actos inductores de síntomas por lo que requieren una permanente actitud controladora que discierna lo inducido o simulado de lo orgánico. En caso de calificación de la invalidez limítrofe o dudosa (cercana al 50%), este peligro de confusión crece pero es habitualmente resuelto por la experiencia del examinador.

Es importante traspasar esta experiencia de manera muy nítida a la conclusión del peritaje para orientar eventuales exámenes posteriores. Se puede recurrir a la cita textual del individuo. Este método es muy usado en psiquiatría para manifestar la riqueza sintomática y evitar una clasificación que a priori pudiera desviar el diagnóstico. En este caso es necesario para una clara y transparente noción de las molestias sin el filtro explícito en la conversión de ellas a la terminología médica.

La ejecución del examen, es el más poderoso inductor de falsa información. Por ejemplo, el detectar un Rosembergo un Romberg sensibilizado en un síndrome vertiginoso, en la práctica asistencial podría resultar en una positividad de 10 a 30%, según el sesgo poblacional. Por lo tanto el examen se intentará realizar de un modo inadvertido, repetido en diferentes circunstancias, por ejemplo, la marcha y bipedestación, el equilibrio, las fuerzas, y la habilidad en los cuatro miembros. El examen neurológico transcurre así de una manera diferente a lo habitual. En este examen se detectan conjuntos deficitarios, su características fundamental es la de constituir una configuración lógica concordante con la estructura del sistema nervioso. Las manisfestaciones magnificadas se detectan por su asociación con signos o síntomas ilógicos, como por ejemplo en la hernia del núcleo pulposo (HNP) L5-S1 operada, con secuelas como manisfestaciones radiculares con hipoestesia crural que se extiende al hemitronco y a veces a todo el hemicuerpo.

Los fenómenos subjetivos plantean un constante problema, el vértigo y el dolor por ejemplo. En el dolor es de gran importancia dejar hablar al individuo y buscar a través de sus palabras la clasificación de la patología original; si esto es imposible y si el conjunto es ilógico, tendrá un tinte psicógeno.

Prosigue luego un análisis de las consecuencias que el dolor tiene en la vida diaria, los métodos de atenuación utilizados por el paciente, la calidad y cantidad de medicación. Más adelante, en el examen físico, se deben evaluar las limitaciones que produce el dolor en las funciones corporales. Una gran parte de las manisfestaciones dolorosas somáticas están dadas en las tablas de invalidez por sus limitaciones funcionales. Por ejemplo: Lumbago, dorsalgia, cervicalgia, gonalgia y en general todos los dolores articulares. En el examen deben buscarse trastornos tróficos en la piel y faneras, atrofia muscular por desuso, rigidez articular y en casos externos un síndrome causálgico.

Los fenómenos periódicos son otro grupo de patología que produce difilcutades. En tal caso las características de la crisis son relevantes para definir el diagnóstico y es imprescindible llegar a la certeza completa para calificar la incapacidad. Por ejemplo en caso de epilepsia es necesario practicar un Electroencefalograma (EEG) que registre el proceso intercrítico e ictal, o realizar estudios más completos como EEG bajo privación de sueño y registro continuo de varias horas o días (Videoelectroencefalograma).

Estas normas aportan criterios para la evaluación de la deficiencia permanente que resulta de las alteraciones de la médula espinal o del cerebro. También se incluyen los nervios craneales por sus nombres, aunque algunos ya se mencionaron en los capítulos que tratan los ojos y los oídos (nervio óptico y auditivo).

Hay que tener en cuenta, que el grado de deficiencia permanente en el sistema nervioso no es estático; a menudo estamos frente a un proceso evolutivo.

A este capítulo le corresponde analizar lo siguiente:

i. Cerebro

ii. Médula espinal

iii. Nervios craneales.

11.2 Cerebro

Para la evaluación de las lesiones cerebrales es indispensable contar con una anamnesis cuidadosa con énfasis en la iniciación del cuadro, fecha del episodio agudo, y características de la iniciación de éste, si fue brusco o de instalación progresiva. El examen neurológico debe ser exhaustivo y debe contarse, cuando se estime pertinente, con exámenes complementarios tales como EEG con deprivación de sueño y registro prolongado y TAC. Para mayor información se debe ver la lista de exámenes señalada al final de este capítulo.

Las patologías más comunes en las alteraciones de este órgano son las siguientes:

11.2.1 Epilepsie o síndrome convulsivo tipo gran mal

Para la evaluación de la invalidez se requiere una descripción de tipo e intensidad de los ataques convulsivos, si son diurnos o nocturnos, y fecha de iniciación de estos y su frecuencia. Además se debe contar con otros estudios complementarios para el diagnóstico como son EEG e imagenología cerebral de conformidad con el desarrollo biotecnológico del país, con el fin de realizar el diagnóstico de epilepsia idiopática, sintomática y refractaria.

Más adelante se describe el daño correspondiente a esta patología, considerándose como severo cuando persiste la sintomatología a pesar de un tratamiento anticonvulsivo bien llevado y en dosis suficiente. El médico debe contar con mediciones de los niveles de la droga en sangre, para determinar si las dosis terapéuticas son aceptable o insuficientes. Se deben considerar, igualmente, los efectos colaterales la droga cuando ésta debe ser administrada en dosis altas. Es necesario tener presente la influencia del alcohol durante el tratamiento y su repercusión en los resultados terapéuticos. Se debe considerar la posibilidad de la cirugía de epilepsia antes de considerarse la invalidez.

Es importante considerar la existencia de casos donde el afiliado modifica la administración del medicamento, ya sea disminuyendo significativamente la dosis indicada por el médico, o bien, suprimiéndola del todo, con el objeto de confundir el estudio del especialista. Por lo anterior, en muchas ocasiones, el médico evaluador deberá solicitar el nivel de drogas en sangre para determinar objetivamente si está ingiriendo la droga indicada y si los niveles se encuentran en márgenes terapéuticos útiles.

11.2.2 Tumores cerebrales

El diagnóstico debe establecerse bajo las normas generales para este tipo de lesiones, contándose con los exámenes complementarios e imagenológicos que se estimen convenientes para un diagnóstico preciso. El diagnóstico de un tumor, bien sea maligno o benigno, debe ser confirmado histológicamente, aunque en algunos casos por su ubicación basta la comprobación por neuroimágenes. La evolución clínica, localización y los exámenes complementarios incluyendo la Anatomía Patológica son fundamentales para una correcta evaluación de los tumores considerados histológicamente benignos. No debe olvidarse que existen tumores benignos que por su localización pueden tener un comportamiento agresivo para la salud del individuo, catalogable como de malignidad. Por ejemplo, un meningioma en el quiasma óptico que produzca ceguera.

En algunos casos se deberá contemplar la posibilidad de tratamiento con radiocirugía.

11.2.3 Alteraciones persistentes de la función motora

Para adoptar una decisión deben tenerse en cuenta la parálisis, el temblor severo u otras alteraciones del tejido nervioso, sean de origen central o periférico en sus variadas combinaciones. Frecuentemente esta decisión se toma considerando el grado de restricción de la función de las extremidades, incluyendo manos y dedos.

11.2.4 Condiciones episódicas por su carácter

Condiciones como la Esclerosis Múltiple o la Miastenia Gravis, se tomarán en cuenta de acuerdo con la frecuencia y duración de las remisiones y sus las secuelas, no olvidando que en estas enfermedades el déficit es acumulativo.

11.2.5 Criterios para la evaluación de la deficiencia por alteraciones cerebrales

Las alteraciones más comunes por patología cerebral que ocasionan deficiencias son:

i. Alteraciones sensoriales y motoras;

ii. Alteraciones en la comunicación;

iii. Alteraciones de las funciones complejas e integradas de cerebro;

iv. Alteraciones emotivas;

v. Alteraciones de la conciencia;

vi. Alteraciones neurológicas episódicas.

Puede haber más de un tipo de manifestaciones de deficiencia por patología en el cerebro. En estos casos los diversos grados de deficiencia no se suman ni combinan, se toma el valor mayor de deficiencia para representar la deficiencia global.

Ejemplo: Alteración de la comunicación por daño cerebral (afasia) = 18.0%. Alteración de las funciones complejas = 8.0%. Alteraciones emocionales = 15.0%. Alteraciones de la conciencia = 25.0%. La deficiencia global sería 25.0% y no 66.0% sumada o 52% combinada.

11.2.5.1 Alteración sensorial y motora

La atrofia muscular, los cambios tróficos en la piel y algunas deformidades secundarias a lesiones neurológicas, se reflejan en la pérdida de función y no se miden por separado. Se califican de acuerdo con los criterios definidos para restricción del movimiento en el Capítulo I del Libro Primero de este Manual.

El dolor es individual, inmedible y variable de acuerdo con la atención que se le ponga. Sólo podemos evaluar el dermatoma que ocupa, las limitaciones que causa, las posiciones antálgicas y las respuestas en procura de mejoría. Para tener mayores antecedentes sobre el dolor se debe revisar el Capítulo II, del Sistema Nervioso Periférico.

i. Evaluación de la pérdida de fuerza (no simulada)

Rango de movilidad

Deficiencia órgano

 

(%)

- Completo contra gravedad y resistencia fuerte

0 - 4.9

- Contra resistencia leve

5.0 - 14.9

- Solamente contra gravedad

15.0 - 24.9

- Con gravedad eliminada

25.0 - 34.5

- Trazas de movilidad

35.0 - 39.9

- Cero movilidad

40.0 - 45.0

ii. Evaluación de la fuerza de agarre y pinza de las manos

- Insuflar el manguito del esfingomanómetro enrollado hasta 50 mm de Hg.

- Solicitar a la persona que empuñe con fuerza este manguito.

- Las cifras normales deben estar por encima de 160 mm de Hg.

- Solicitar a la persona que apriete el manguito entre el pulgar y el dedo índice.

- Las cifras normales de pinza, deben alcanzar un rango por encima de 120 mm de Hg.

Si es posible diferenciar la pérdida de función o fuerza, por dolor y por compromiso motor, ingresar por separado a las tablas correspondientes. Para ello se debe tener en cuenta lo siguiente:

iii. Causas sensitivas

Al evaluar estas alteraciones se deberá considerar:

- Dolor y disestesias;

- Alteraciones en el conocimiento de las medidas, formas y calidad de los objetos (astereognosis);

- Alteraciones en el sentido de la posición y percepción de dos puntos;

- Parestesias de origen cerebral;

- Alteraciones que se pueden detectar con otras pruebas elaboradas, como los desórdenes de la imagen del cuerpo.

iv. Causas motoras

Estos desórdenes incluyen la hemiparesia y la hemiplejía. Hay además otros, dentro de los cuales se cuentan:

- Movimientos involuntarios, como temblor, distonía, ataxia, disdiadococinesia, atetosis, corea o hemibalismo;

- Alteraciones en el tono y postura;

- Varias formas de akinesia y diskinesia, en las cuales el movimiento puede ser gravemente afectado como en el parkinson;

iv. Alteraciones del movimiento asociado y cooperativo;

v. Alteraciones complejas de la manualidad y del porte, incluyendo las ataxias.

Los métodos para la evaluación de estas funciones se indican más adelante.

11.2.5.2 Alteraciones de la comunicación

Lo que se analiza en esta sección es el mecanismo central del habla. Las perturbaciones en este territorio tienen manifestaciones tales como afasia y disfasia. Las formas llamadas agrafia, acalculia, se reflejan en los criterios que a continuación se dan para evaluar la deficiencia de la comunicación debido a alteraciones patológicas del cerebro.

Alteraciones de la comunicación

Deficiencia global

 

(%)

Dificultades leves

0 - 0.9

Comprende pero no habla, con propiedad

10.0 - 24.9

No comprende y no puede hablar inteligible ni apropiadamente

25.0 - 50.0

11.2.5.4 Alteraciones de las funciones complejas e integradas del cerebro

Estas alteraciones constituyen el síndrome orgánico cerebral, con defectos en orientación, comprensión, memoria y comportamiento, a continuación se dan los criterios para la evaluación de la deficiencia:

 

Deficiencia global de la persona (%)

Puede realizar las tareas de la vida diaria

0 - 9.9

Necesita supervisión

10.0 - 24.9

Necesita confinamiento

25.0 - 39.9

No puede cuidar de sí mismo

40.0 - 50.0

11.2.5.4 Alteraciones emotivas

Irritabilidad, apatía, euforia, depresión, mutismo, etc.

Alteraciones emotivas

Deficiencia global de la persona (%)

Alteraciones leves y bajo una tensión fuerte

5.0 - 9.9

Alteraciones de leves a moderadas bajo tensiones ordinarias

10.0 - 24.9

Alteraciones de moderadas a severas bajo tensiones ordinarias

25.0 - 39.9

Alteraciones muy severas con peligro para el paciente y otros

40.0 - 50.0

11.2.5.5 Alteraciones de la conciencia

Incluye estado orgánico confuso (hiper o hipoactivo), estupor (respuestas no coordinadas a estímulos nocivos) y coma (ausencia de respuesta).

Grados de deficiencia derivados de las alteraciones de la conciencia:

 

Deficiencia global (%)

Somnolencia

15.0 - 29.9

Estupor

35.0 - 45.0

Coma

50.0

11.2.5.6 Alteraciones neuroliógicas episódicas

Entre estas alteraciones se pueden mencionar, el síncope, la epilepsia, la catalepsia y la narcolepsia.

El criterio para la evaluación de la deficiencia está dado por la frecuencia, severidad y duración de los ataques para cada caso descrito en los literales anteriores. Para evaluar la interferencia de ellos con las actividades de la vida diaria, la calificación se fundamentará de conformidad con los parámetros establecidos en los Libros Segundo (discapacidades) y Tercero (minusvalías) del presente Manual.

11.3 Ejemplos

No obstante los valores mencionados a continuación se describen a modo de ejemplo, ciertos daños neurológicos que producen una deficiencia superior a 33%.

11.3.1 Epilepsia generalizada, tipo gran mal

Debe documentarse con EEG, neuroimágenes y una descripción detallada de un ataque típico que incluya todos los fenómenos asociados que se presenten, debe tener una frecuencia mayor de una vez por mes con una pobre respuesta después de un tratamiento bien llevado mínimo durante tres meses con:

i. Episodios de pérdida de conocimiento idiopática y sintomática, y ataques convulsivos; o

ii. Episodios nocturnos que dejan secuelas que interfieren, en forma significativa, con la actividad diurna; o

iii. Daño orgánico cerebral significativo como consecuencia enfermedad.

Nota. Las convulsiones no controladas con tratamiento anticonvulsivante con niveles terapéuticos adecuados, se denomina epilepsia refractaria.

11.3.2 Epilepsias parciales focales

Estas pueden ser:

i. Simples (sin pérdida de conciencia), denominadas también Ausencias, y tienen variantes clínicas tales como la atónica, mioclónica, akinética e incluso pueden generalizarse.

ii. Complejas (con pérdida del conocimiento) y de acuerdo con el sitio del cerebro donde se origine, pueden ser frontales, temporales (más y frecuentes y refractarias a tratamiento), parietales u occipitales.

Deben documentarse con EEG y una descripción detallada del patrón de un ataque típico, incluyendo todos los fenómenos asociados antes, durante y después de la crisis. El EEG puede ser normal en los períodos intercríticos, por lo que es recomendable practicar estudios complementarios como las neuroimágenes y video-EEG.

11.3.3 Accidente vascular del sistema nervioso central

Con una de las siguientes características, pasados tres meses de ocurrido el ACV.

i. Afasia motora o sensorial que da por resultado habla o comunicación ineficaz;

ii. O, disturbio persistente y significativo de la función motora de dos extremidades, dando por resultado una alteración de los movimientos o la marcha y postura del individuo.

      1. Tumores cerebrales

i. Gliomas malignos, Astrocitomas grado III-IV, glioblastoma multiforme, Meduloblastoma, ependimoblastoma y sarcoma primario;

ii. O, astrocitomas grado I-II, meningioma, tumores de hipófisis, oligodendrogliomas, ependimoma y tumores benignos. Estos deben ser evaluados por los daños secundarios que producen como: epilepsia, daño orgánico cerebral o déficit neurológico.

11.3.5 Desórdenes del movimiento y de la postura

Dentro de este grupo de patologías se incluyen algunos trastornos que implican desorden de la postura y movimiento, como el Síndrome de Parkinson, ataxias, diskinesias, temblores, rigidez y distonías.

En el caso del Parkinson, la rigidez significativa, bradikinesia o el temblor en dos extremidades solas o en combinación, dan por resultado una alteración continua de los movimientos, de la marcha o la postura del individuo. Se debe probar fehacientemente que el paciente se encuentra en tratamiento bien llevado con dosis suficientes y un tiempo de terapia no menor a los seis (6) meses, para proceder a calificarlo.

11.3.6 Parálisis cerebral

i. Si el paciente tiene C.I. de 69 o menos;

ii. O, patrones de conducta anómalos, tales como destructividad o irritabilidad emocional;

iii. O, inferencia importante en la comunicación debido a un defecto del habla, audición o visión;

iv. O, desorganización de la función motora, según se describe en el ejemplo C.2 anterior.

113.7 Traumatismo cráneo-encefálico (TCE)

La deficiencia ocasionada por el TCE debe evaluarse según la deficiencia de las funciones cerebrales comprometidas y la deficiencia orgánica-cerebral según las normas dadas en el capítulo de trastornos mentales, para lo cual se adicionan de acuerdo con la fórmula de valores combinados.

11.4 Médula espinal

Las deficiencias más comunes debido a una deficiencia de la médula espinal son las siguientes:

11.4.1 Alteraciones sensoriales que incluyen:

Pérdida de la sensibilidad al tacto, el dolor, la temperatura, las vibraciones y del sentido de posición, y la existencia de parestesias.

11.4.2 Desórdenes neurovegetativos

En el curso de las patologías de la médula espinal, pueden aparecer trastornos neurovegetativos autonómicos, como sudoración, fenómenos circulatorios y desórdenes en la regulación de la temperatura corporal, así como, lesiones tróficas, cálculos en las vías urinarias, osteoporosis, alteraciones nutricionales y estados psicológicos reactivos.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan más adelante.

11.4.3 Posición y porte

La capacidad para estar de pie y caminar se debe considerar para evaluar los desórdenes que afectan al individuo.

El grado de deficiencia por estos conceptos se obtiene de las tablas que se señalan más adelante.

11.4.4 Uso de las extremidades superiores

Como las tareas básicas de la vida diaria dependen más de la extremidad superior dominante, la pérdida o disfunción de esta extremidad ocasiona una deficiencia mayor. La evaluación deberá considerar que el paciente puede llegara ser tan hábil con la extremidad que le queda como lo era con la extremidad dominante perdida.

La deficiencia por alteración del movimiento de las extremidades superiores o inferiores, se encuentra referida en la Tabla No. 11.1.

11.4.5 Respiración; ver Tabla No. 11.1

11.4.6 Funcionamiento de la vejiga; ver Tabla No. 1.11

11.4.7 Funcionamiento ano-rectal; ver Tabla No. 11.1

11.4.8 Funcionamiento sexual; ver Tabla No. 11.1

TABLA No. 11.1 Valores de deficiencia de la médula espinal

 

Deficiencia global de la persona (%)

Postura y porte:

 

Puede sostenerse de pie pero camina con dificultad

5.0 - 9.9

Puede sostenerse de pie y camina solo en llano

10.0 - 19.9

Puede sostenerse de pie pero no puede caminar

20.0 - 30.0

No puede sostenerse de pie ni caminar

>30.0

Uso de las extremidades superiores:

Deficiencias (%)

 

 

 

 

Extremidad dominante

Extremidad no dominante

(ambas)

Alguna dificultad en la destreza de los dedos.

0-4.9

0-2.4

2.5-9.9

No tiene destreza en los dedos.

5.0-14.9

2.5-9.9

10.0-19.9

Tiene dificultad para cuidar de sí mismo.

15.0-19.9

10.0-14.9

25.0-35.0

No puede cuidar de sí mismo

20.0-30.0

15.0-20.0

>35

Respiración:

Dificultad con el esfuerzo

5.0 - 9.9

Tiene que limitar la deambulación

10.0 - 24.9

Tiene que estar en cama

25.0 - 49.9

No tiene respiración espontánea

50.0

Función de la vejiga:

No puede contenerse cuando tiene urgencia

0 - 4.9

Buenos reflejos sin control voluntario

5.0 - 9.9

Reflejos pobres sin control voluntario

10.0 - 19.9

Sin reflejos y sin control voluntario

20.0 - 30.0

Función ano-rectal:

Control voluntario limitado

0 - 4.9

Regulación de reflejos, sin control voluntario

5.0 - 9.9

Sin regulación de reflejos ni control voluntario

10.0 - 15.0

Función sexual:

Dificultades leves

0

Función refleja pero sin percibirse

0 - 2.4

Incapacitado para la función sexual

2.5 - 5.0

Los valores correspondientes a la función sexual son los mismos que figuran en el capítulo referente al sistema endocrino.

11.5 Ejemplos

A continuación se consignan a modo de ejemplo, algunas patologías de la médula espinal que por la severidad o complejidad de las lesiones se traducen en una deficiencia superior a 33%.

11.5.1 Lesiones de la médula espinal o de la raíz de un nervio

Debido a cualquier causa, con alteración de la función motora según se señala en 11.2.2, ejemplo C.2.

11.5.2 Esclerosis múltiple. Con:

i. Desorganización motora según se señala en 11.3;

ii. O, daño visual o mental, según el criterio aplicado en los capítulos correspondientes a órganos de la visión o de alteraciones psiquiátricas.

11.5.3 Esclerosis lateral amiotrófica. Con:

i. Indicios de compromiso bulbar importante;

ii. O, alteración de la función motora según lo señalado en el punto 11.3.

11.5.4 Poliomielitis anterior. Con:

i. Dificultad persistente al deglutir o respirar;

ii. O, habla ininteligible;

iii. O, alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.5 Miastenia gravis. Con:

i. Dificultad importante del habla, la deglución y la respiración aunque se encuentra bajo terapia prescrita.

ii. Debilidad importante de los músculos de las extremidades a pesar de encontrarse bajo terapia adecuada controlada y bien llevada.

11.5.6 Distrofa muscular. Con:

Alteración de la función motora según se señala en el punto 11.3.

11.5.7 Tabes dorsal. Con:

i. Crisis tabética que se presenta más de una vez por mes;

ii. O, marcha atáxica o vacilante que causa restricción importante del movimiento, verificado mediante signos persistentes de alteración de los cordones posteriores de la médula espinal.

11.5.8 Degeneración combinada subaguda de la médula espinal

Un ejemplo típico es la anemia perniciosa con alteraciones de la función motora según se señala en el punto 11.3 sin mejoría significativa con el tratamiento específico.

11.5.8 Enfermedades degenerativas

Como la Corea de Huntington, Ataxia de Friedreich y la degeneración cerebelo-espinal con:

i. Alteración de la función motora, según se señala en el punto 11.3.

ii. Síndrome cerebral crónico evaluado según las normas establecidas en el capítulo de afecciones mentales.

11.5.9 Siringomelia. Con:

i. Indicios de alteraciones bulbares significativas;

ii. O, alteración de la función motora según lo establecido en el punto 11.3.

11.6 Nervios craneales

En la Tabla No. 11.2 figuran los valores de deficiencia según el grado de compromiso de los diferentes nervios craneales.

Si bien los nervios ópticos (I) olfatorio (II) y motores oculares (III-IV-VI) se mencionan en el capítulo correspondiente a órganos de los sentidos, al igual que el VIII o auditivo, para una mayor claridad del texto, se repiten los valores de deficiencia en este capítulo lo que permite una mayor facilidad en el estudio de las diferentes patologías.

TABLA No 11.2 Valores de deficiencia por alteraciones de los nervios craneanos

 

Deficiencia global (%)

I. Olfatorio

Pérdida completa unilateral

0

Pérdida completa bilateral

3.0

II. Optico

Pérdida completa unilateral

12.0

Pérdida completa bilateral

45.0

III-IV-VI- Motor ocular común. Patético- motor ocular externo (solos o combinados)

Imposibilidad de ver una sola imagen pero puede ser corregida tapándose un ojo

12.0

V. Trigémino

Pérdida sensorial completa unilateral

12.0 - 5.0

Pérdida sensorial completa bilateral

10.0 - 20.0

Neuralgia intratable típica del trigémino o tic dolorosos.

5.0 - 25.0

Neuralgia facial atípica

0 - 10.0

Pérdida motora completa unilateral

0 - 2.5

Pérdida motora completa bilateral

15.0 - 25.0

VII. Facial

Pérdida completa del gusto (muy raramente)

1.5

Parálisis completa unilateral

5.0 - 10.0

Parálisis completa bilateral

15.0 - 20.0

VIII. Auditivo

Coclear:

 

Pérdida completa del oído unilateral

15.0

Pérdida completa del oído bilateral

25.0

Zumbido

0

Vestibular:

 

Pérdida completa unilateral

0

Pérdida completa bilateral

0 - 15.0

Vértigo con desequilibrio:

 

1. No interfiere con las actividades

0

2. No interfiere con las actividades excepto aquellas que ocasionen peligro personal o para otros como conducir un coche o llevar una bicicleta

0 - 4.9

3. No interfiere con las actividades de la vida diaria, necesidad de ayuda para actividades muy sencillas como el cuidado de sí mismo, de la casa, el caminar por la calle o ir en un vehículo conducido por otra persona

5.0 - 14.9

4. No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal

15.0 - 24.9

5. No es posible llevar a cabo las actividades de la vida diaria sin ayuda excepto las del cuidado personal y es necesario el confinamiento casa

25.0 - 35.0

IX-X-XI- Closofaríngeo, vago o neumogástrico, espinal

Deficiencia de la deglución debida a las alteraciones de uno o varios de estos nervios:

 

Dietasemi-sólida

5.0 - 9.9

Dieta líquida

10.0 - 14.9

Alimentación por sonda o por gastrostomía

15.0 - 30.0

Deficiencia en el habla debido al deterioro de uno o varios de estos nervios:

 

Puede hablar la mayoría de las veces necesarias

0 - 1.9

Puede hablar muchas de las veces necesarias

2.0 - 4.9

Puede hablar alguna de las veces necesarias

5.0 - 9.9

Puede hablar poca de las veces necesarias

10.0 - 14.9

No puede hablar

15.0 - 20.0

XII- Hipogloso mayor

Parálisis unilateral

0

11.7 Exámenes de laboratorio

11.7.1 Sistema nervioso

Los exámenes de laboratorio y procedimientos, se dividen en dos grandes grupos: exámenes de la anatomestructurales y exámenes de la función del sistema nervioso.

11.7.1.1 Funciones neurológicas

i. Imágenes

Además de las radiografías convencionales de cráneo (en caso de fracturas deprimidas), silla turca, senos paranasales, órbita, fosa posterior y mielografía (como parte de un TAC medular) y arteriografía, están la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) y las demás neuroimágenes invasivas, como la biopsia cerebral por cirugía estereotáxica.

El TAC contrastado, si bien tiene limitaciones con pacientes alérgicos al yodo, mejora el rendimiento del estudio de las lesiones intracraneanas de pequeño volumen.

El TAC es particularmente útil para visualizar áreas con traumatismo antiguo o reciente, tumores, accidentes vasculares, trombóticos y hemorrágicos, abscesos, defectos congénitos, malformaciones vasculares, hidrocefalia y pseudotumor cerebral. También visualiza áreas de involución o atrofia cerebral.

La RNM tiene mejor resolución que el TAC y tiene la ventaja de presentar resultados en tres dimensiones. Es particularmente útil, en enfermedades degenerativas como la esclerosis múltiple, Aizheimer, arteriosclerosis, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedades de la motoneurona y lesiones ocupando espacio.

ii. Electrodiagnóstico

La energía eléctrica que utiliza el sistema nervioso para ejercer sus funciones, puede ser medida en su velocidad de conducción e intensidad. Para ello se cuenta con elelectroencefalograma (EEG), elelectromiograma (EMG), la velocidad de conducción nerviosa, potenciales evocados visuales (PEV), electrorretinograma (ERG), y potenciales evocados somatosensitivos (PES).

El electroencefalograma puede mostrar cuatro tipos de desviaciones del patrón alfa normal:

- Artefactos: Contracciones musculares casuales o intencionales, que aparecen interfiriendo el trazado base.

- Focos irritativos: Son demostrables en epilepsia, ya sea Gran Mal o ausencias y automatismos. En ocasiones estos focos irritativos deben ser buscados con medidas especiales, como luz, sueño o privación de éste y otros.

- Ondas en uso: Son ondas anormales, que sugieren impregnación por medicamentos.

- Ondas enlentecidas: Ocasionales o constantes, hasta llegar a la onda theta, propia de los daños orgánicos y encefalopatías metabólicas.

- La electromiografía, incluye la velocidad de conducción nerviosa, motora y sensitiva y el reflejo H. Es particularmente útil en tres tipos de enfermedades:

* Musculares: miopatías (distrofias musculares).

* Neuromusculares: polineuropatías (diabética-alcohólica etc.) mononeuropatías.

* Neuropatías: traumáticas, con elongación o con compresión a nivel del nervio periférico, plejo o raíz.

También puede ser útil para diferenciar una anestesia o hipoestesia de origen psicosomático de una polineuropatía.

Es un procedimiento, cuyo éxito, certeza y confiabilidad, dependen en gran medida de la experiencia y habilidad del examinador.

Los potenciales evocados somatosensitivos tienen por objeto estudiar el estado funcional de las vías nerviosas centrales y periféricas. Es un examen complementario para examinar la integridad de la vía corticoespinal. De gran utilidad en lesiones de tallo y médula, como en la Esclerosis Lateral Amiotrófica y lesiones medulares traumáticas.

iii. Video-electroencefalografía Registro continuo con video y EEG para confirmar o excluir diagnóstico de epilepsia.

11.8 Glosario de terminología neurológica

Acatisia

Incapacidad de sentarse suavemente sin movimientos anexos. Puede deberse a medicamentos antipsicóticos y Parkinson.

Afasia

Incapacidad de comprender o de producir, lenguaje inteligible.

Agnosia

Incapacidad de reconocer objetos familiares.

Anisocoria

Desigualdad en tamaño pupilar.

Apraxia

Incapacidad de realizar actividades aprendidas.

Atetosis

Movimientos descontrolados y retorcidos de las extremidades, asociados a daño cerebral profundo.

Atrofia

Pérdida y degeneración muscular, o de una parte del cuerpo, debido a lesión del músculo o de un nervio.

Babinski

Reflejo anormal, con extensión del artejo mayor del pie ante la estimulación de la planta del pie, indica daño del SNC.

Clonus

Exagerada respuesta al reflejo tendinoso, con espasmos musculares posteriores al término del estímulo.

Corea

Movimientos descontrolados espasmódicos de la cara, cabeza, extremidades o tronco, asociado a daño neurológico cerebral.

Diplopía

Visión doble.

Disartria

Torpeza al hablar, comerse sílabas.

Diskinesia

Movimientos torpes en cara y extremidades, relacionados con medicación antipsicótica y Parkinson.

Dislexia

Dificultad de entender lo leído, no relacionado con déficit intelectual.

Distonía

Tensión muscular anormal incontrolada. Puede producir deformidades e incoordinación en extremidades.

Fasciculaciones

Pequeñas sacudidas musculares no controladas generalmente indican daño muscular o del nervio.

Flacidez

Pérdida de tono muscular.

Hemianopsia

Pérdida de la visión de la mitad de un campo visual.

Hemibalismo

Movimientos incontrolables y violentos, oscilatorios de un lado del cuerpo, relacionados con daño cerebral.

Hiperreflexia

Reflejos anormalmente potentes, relacionados con daño en el SNC.

Nistagmus

Sacudidas de los ojos, secundarias a daño en el oído interno o el cerebro.

Oftalmoplejía

Anormalidad en el movimiento de los ojos debido a daño en los músculos orbitales.

Oftalmoplejía

internuclear Anormalidad en el movimiento de los ojos, a menudo encontrada en la esclerosis múltiple.

Parestesia

Sensación de adormecimiento u hormigueo, por daño en un nervio.

Ptosis palpebral

Caída del párpado por falla muscular o nerviosa.

Romberg

Desequilibrio al cerrar los ojos en posición erecta, indicativo de daño cerebral, espinal o del oído medio.

Tinnitus

Zumbido o campanillas en el oído.

Tremor

Temblor o sacudida.

Vértigo Sensación de giro causada por lesión del vestíbulo o cerebro.

CAPITULO XII

Enfermedad mental

12.1 Introducción

El objeto de estas normas es proporcionar a los médicos los criterios para cuantificar la magnitud de la deficiencia configurada por la enfermedad mental.

Naturaleza de la enfermedad mental

La mayoría de los trastornos mentales no tiene una etiología conocida, de modo que se definen por su sintomatología. Sin embargo, hay algunos trastornos en que se conoce o se presume su fisiopatología, como por ejemplo, la demencia en la parálisis general progresiva producida por la sífilis cerebral. El avance de la psiquiatría ha permitido ver que algunos de los trastornos mentales se deben a etiologías biológicas específicas, otros responden a causas psicológicas y otros al resultado de una interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales.

Se ha formulado una gran variedad de teorías apoyadas en pruebas no siempre convincentes para explicar cómo se generan, desarrollan y modifican los trastornos mentales, dando origen a las llamadas "escuelas" psiquiátricas, las cuales son muy numerosas. Estas pueden resumirse en las cuatro siguientes: biológica, psicodinámica, conductual y existencial.

En general médicos y psiquiatras han sido formados de acuerdo con los criterios dominantes en alguna de estas cuatro escuelas, dificultando el manejo de un lenguaje común. Por ejemplo, algunos creen que los trastornos fóbicos representan un desplazamiento de la angustia resultante del fracaso de las operaciones defensivas, que mantienen el conflicto interno fuera de la conciencia. Otros explican las fobias sobre la base de un aprendizaje de respuestas de evitación a la angustia condicionada. Otros creen que ciertas fobias son el resultado de una alteración de la regulación de sistemas biológicos básicos que median en la angustia de separación.

Frente a esta diversidad de interpretaciones se debe concordar en la identidad de los trastornos mentales con base en sus manifestaciones clínicas, aunque existan diferencias en cuanto a los mecanismos que las provocan.

La Organización Mundial de la Salud ha intentado poner de acuerdo a las diversas escuelas psiquiátricas a través de su Novena Revisión de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), de 1978, en cuyo capítulo V se han clasificado los trastornos mentales, entregando un glosario que define el contenido de las diferentes categorías, nomenclaturas y códigos, que son utilizados por estas normas para la calificación de la invalidez.

La clasificación de enfermedades no agrupa a los individuos, sino a los trastornos mentales que ellos presentan. Aunque todas las personas afectadas por un mismo trastorno mental presenten iguales manifestaciones, pueden diferir en otros aspectos importantes, tales como la evolución, el grado de deficiencia o la estrategia terapéutica a seguir. El desarrollo de la mente y la personalidad están condicionados individualmente, y algunas personas alcanzan un mayor grado de madurez en su ajuste que otras. Cada persona tiene un nivel de ajuste "premórbido" que sirve de marco de referencia para establecer su particular pérdida de función debido a la enfermedad mental.

12.2 Evaluación

Los miembros de las Comisiones de Evaluación Funcional de las Juntas de Calificación de la Invalidez y los interconsultores deben conocer el capítulo sobre trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-9) y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la OMS, ya que han sido adoptados como la clasificación oficial unificadora de los diferentes criterios psiquiátricos. Todos los diagnósticos se han asimilado a los establecidos en el CIE-9 (Dígitos 290 al 319).

Sólo con el conocimiento profundo de estos instrumentos se pueden resolver los problemas básicos que debe resolver el médico calificador en su trabajo:

i. ¿Hay enfermedad mental invalidante?

ii. Si la hay, ¿está originando la deficiencia?

iii. Si origina deficiencia, ¿cuál es la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral?

El conjunto de trabajadores que solicitan que se les otorgue invalidez pueden clasificarse en tres grupos:

- El primer grupo presenta: una o varias enfermedades invalidantes que originan deficiencias y existe pérdida de la capacidad laboral. En estos casos corresponde aceptar la solicitud y procede otorgar la invalidez.

- El segundo grupo está compuesto por trabajadores que presentan enfermedad mental, pero cuya deficiencia no se ha logrado definir, y requieren de observación y tratamiento médico. Hay enfermedad mental, está configurada la deficiencia provocada por ella, pero la pérdida de la capacidad laboral es menor a lo establecido por la Ley para configurar la invalidez.

- El tercer grupo es el que plantea las mayores dificultades para la calificación de la invalidez, por cuanto es difícil determinar el diagnóstico; es difícil decidir si la deficiencia está configurada, y cuando lo está, es difícil cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad laboral.

Especial dificultad plantea el diagnóstico diferencial entre la simulación y la histeria, y sus variedades: estado crepuscular histérico, síndrome de Ganser, pseudodemencia histérica y la forma pueril de la psicosis histérica. Un porcentaje de las variedades histéricas señaladas configuraría deficiencia si es crónica e irreversible pese al tratamiento bien llevado, y en algunos de estos casos la invalidez sería calificable. La simulación no es enfermedad y, obviamente, no procede la calificación de invalidez.

Por otro lado, la deficiencia estaría configurada cuando:

i. Se trata de una enfermedad crónica invalidante, que sigue su curso inexorablemente, que no tiene tratamiento en el estado actual de la medicina, y por tanto su pronóstico es irrecuperable e irreversible.

Ejemplo: demencia presenil tipo Alzheimer.

ii. Cuando la persona, habiendo sido suficientemente estudiada y con diagnóstico consistente, ha sido sometida a tratamiento completo y bien llevado y éste ha fracasado, no lográndose modificar el cuadro, o sólo ha remitido en forma parcial.

Ejemplo: Psicosis Esquizofrénica paranoide defectual.

Si no se cumplen las dos condiciones señaladas, el caso debe rechazarse porque debiera estar bajo observación y tratamiento médico. Situaciones frecuentes de este tipo son:

iii. Trabajadores que presentando sintomatología de alguna enfermedad mental, nunca han sido estudiados o tratados por psiquiatría;

iv. Trabajadores con estudio adecuado, diagnóstico consistente pero, con tratamiento inadecuado o no completo. Por ejemplo, personas con "Depresión que son tratadas durante meses con 50 mg/diarios de Amitriptilina en circunstancias que las dosis terapéuticas son de alrededor 125 mg/diarios.

v. Trabajadores cuya afección requiere de psicoterapia, en sesiones bisemanales o semanales, pero que en realidad son atendidos una vez al mes, ocasión en que sólo se les renueva la receta y la incapacidad temporal.

vi. Casos en que no se ha agotado la gama terapéutico disponible. Por ejemplo, no se ha hecho tratamiento profiláctico con sales de litio o Carbamazepina en psicosis maniacodepresiva bipolar.

La enfermedad mental de un individuo puede tener como resultado un considerable impacto social. La consulta puede venir de las personas cercanas al paciente como cónyuge, parientes, conciudadanos o el grupo social, quienes pueden indicar que la enfermedad mental parece existir en un individuo que carece de discernimiento, en lo que respecta a su capacidad.

Ya que el confinamiento en una institución puede ocurrir debido a exigencias legales o sociales, por sí solo no determina que el daño sea severo. Igualmente, el salir de este tipo de instituciones no significa mejoría. Como es habitual, la severidad y duración de la limitación en el trabajo son determinados por evidencia médica especializada.

La evaluación de las solicitudes de incapacidad basadas en desórdenes mentales exige la consideración de la naturaleza y manisfestaciones clínicas del daño o daños que van a determinar la pérdida en la capacidad laboral del individuo, según ésta se refleja en:

i. Las actividades diarias, tanto en la esfera social como ocupacional;

ii. Rango de interés;

  1. Capacidad para preocuparse de sus necesidades personales;

  2. iv. Capacidad para relacionarse con otras personas.

La evaluación debe hacerse con evidencia médica consistente en signos clínicos que sean médicamente demostrables. Los síntomas que relata la persona o su acompañante, como limitación de las actividades diarias, disminución de sus intereses, deterioro en los hábitos personales, incluyendo higiene personal y menor capacidad de relacionarse con otras personas, deben ser coincidentes con los resultados del examen mental, los informes de laboratorio y las pruebas psicológicas.

Se debe verificar la concordancia entre los síntomas o manifestaciones persistentes por semanas o meses, y el estado clínico observado. Por ejemplo, un diagnóstico de anorexia nerviosa con una duración de varios meses no se concibe, si hay peso normal, fuerza y actividad diaria usual.

12.3 Informes del especialista

De lo descrito anteriormente, se desprende que el psiquiatra debe extremar su celo profesional. Por ello, a continuación se indican algunos criterios que debe utilizar el especialista para preparar su informe:

12.3.1 Anamnesis

Debe ser directa al paciente e indirecta a familiares, funcionarios relacionados u otros. Debe ser sustentada con el análisis de los antecedentes objetivos, tales como: epicrisis de hospitalizaciones o seguimiento ambulatorio en Hospitales estatales, Clínicas privadas o Consultas particulares; informes de interconsultores médicos y psicólogos; informes de visitas domiciliarias, al medio laboral u otras, etc., y cotejada finalmente con el cuadro psicopatológico y sus implicancias conductuales, afectivas e interaccionales. Además se debe revisar cuidadosamente el tratamiento realizado, para determinar si ha sido adecuado, suficiente o no. Se debe descartar toda información no objetiva (ver Historia Clínica).

12.3.2 Examen mental

Es de trascendente importancia. Debe considerarse la constitución física y psicológica, apreciación de la edad fisiológica, la apariencia, conducta y presentación personales, la adecuación a la situación de la entrevista y la conciencia de enfermedad; la psicomotilidad, la conciencia, la atención y la orientación; la afectividad, el lenguaje, el pensamiento y el juicio; la memoria, la inteligencia, el carácter, los rasgos de personalidad; entre otros.

12.3.3 Exámenes de laboratorio

Dependiendo del tipo de patología en estudio, los exámenes de laboratorio pueden ser muy variados. Además de los exámenes generales se puede recurrir a los exámenes específicos: electroencefalografía, tomografía computarizada, determinación de niveles plasmáticos de diversos fármacos (antidepresivos, neurolépticos, antiepilépicos, litio, etc.); exámenes endocrinológicos como T3, T4, TSH; otros. La determinación de niveles plasmáticos de fármacos ha permitido corroborar o descartar el buen seguimiento de afecciones con tratamiento farmacológico específico. Por ejemplo, un trabajador con epilepsia presentaba frecuentes crisis de gran mal tras haberse autosuspendido su medicación antiepiléptica. En otro caso, una persona que simulaba un deficiencia psico-orgánica, estaba bajo el efecto de hipnóticos y clorpromazina.

12.3.4 Estudio psicológico

El estudio psicológico mediante pruebas adecuadamente estandarizadas permite evindenciar la presencia del daño existente, así como cuantificar la magnitud de la pérdida de la capacidad de trabajo. Estos estudios permiten analizar el nivel de la inteligencia, si existe deficiencia psico-orgánica y su magnitud, la personalidad y sus rasgos preponderantes, la presencia de determinadas patologías, y otras áreas.

12.3.5 Observación controlada (casos complejos)

Además de todo lo hasta aquí consignado, en aquellos casos muy difíciles o complejos, se puede recurrir a la hospitalización controlada, que facilita la evaluación en cuanto a diagnóstico, diagnóstico diferencial y determinación de la magnitud de la incapacidad.

12.3.6 Conclusiones

Con base en la anamnesis referencial, la información laboral contenida en la Ficha de Datos Personales, el examen físico y mental, el resultado de interconsultas, de exámenes de laboratorio y de pruebas psicológicas, el médico especialista emitirá un diagnóstico y un pronóstico de la o las patologías que presenta el solicitante, resumiéndolo todo en un comentario. El médico asignado de la Comisión, evaluará la deficiencia de la o las patologías, asignándole un porcentaje de incapacidad según las presentes normas. Una vez evaluada la deficiencia, el médico asignado efectuará una recomendación a la Comisión en el sentido si considera que procede o no otorgar la invalidez al afiliado. En últimas, decidirá la Comisión Médica en sesión respecto a la configuración o si procede la invalidez.

12.4 Criterios para cuantificar la incapacidad por trastorno mental

Para efectos de la evaluación de la incapacidad derivada de enfermedades mentales, estas se han clasificado de acuerdo con los siguientes criterios:

i. Trastornos orgánicos cerebrales.

ii. Trastornos funcionales psicóticos.

iii. Trastornos funcionales no psicóticos.

iv. Retardo mental.

Estas normas deben usarse para la evaluación de la incapacidad por trastorno mental en aquellas personas en quienes la enfermedad es crónica y se ha agotado el tratamiento completo y bien llevado del que dispone en la actualidad.

Por otra parte, dado que el resultado final de una deficiencia definitiva puede significar un beneficio económico para la persona, una cierta proporción de las solicitudes de invalidez se fundamentarán exacerbando síntomas reales, o con otros trastornos funcionales ficticios (Ejemplo: Síndrome de Ganser) o simulación. En algunas oportunidades estas irregularidades cuentan con la aquiescencia de profesionales, y los calificadores deberán proceder a presentarla ante la autoridad ética médica competente.

Por ello, antes de fijar los criterios para cuantificar la incapacidad por los 4 tipos de trastornos mentales señalados, discutiremos los trastornos simulados y los trastornos ficticios, que en cierta medida pueden asimilarse a los trastornos funcionales no psicóticos.

12.4.1 Trastornos simulados

La característica esencial de la simulación, consiste en la producción y presentación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos falsos o exagerados en forma desmesurada. Los síntomas son producidos con la finalidad de alcanzar un objetivo obviamente identificable si se comprenden las circunstancias del sujeto, además de su psicología individual. Serían ejemplos de estos objetivos fácilmente comprensibles la evasión del servicio militar, el deseo de no trabajar, la obtención de compensaciones económicas, la exención de penas judiciales o la obtención de fármacos.

En algunas circunstancias la simulación puede considerarse como una conducta-adaptativa: tal sería el caso de simular una enfermedad cuando el sujeto es capturado por el enemigo en tiempos de guerra.

Hay base para sospechar simulación si se observa alguna combinación de los siguientes elementos:

i. Presentación en un contexto médico-legal, por ejemplo, si el sujeto es examinado por un médico a petición de su abogado.

ii. Notable discrepancia entre la molestia o incapacidad aquejada por el sujeto y los hallazgos obtenidos.

iii. Falta de cooperación en la evaluación diagnóstica y en el régimen terapéutico prescrito.

iv. La presencia de un trastorno antisocial de la personalidad.

La simulación se distingue de la histeria de conversión y de los trastornos somatiformes por la producción voluntaria de los síntomas y por el reconocimiento de objetivos obvios. El individuo simulador es mucho menos probable que presente síntomas en el contexto de un conflicto emocional y es menos probable también que tales síntomas "simbolicen" el conflicto emocional subyacente. La supresión de síntomas en la simulación no suele conseguirse por su gestión, ni por hipnosis ni por la administración intravenosa de barbitúricos, como frecuentemente ocurre en los trastornos de conversión.

Es importante para darse cuenta que se encuentra frente a un simulador, prestar atención a las discrepancias que se detectan entre la anamnesis y el examen físico realizado por el evaluador.

12.4.2 Trastornos autoprovocados o ficticios

Ficticio significan o real, no genuino ni natural. Por tanto, los trastornos ficticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos que se encuentran bajo control voluntario, son subjetivos y sólo pueden ser detectados por el observador.

Básicamente los síntomas existen pero han sido provocados para obtener algún beneficio.

La capacidad de la persona para simular las enfermedades sin ser descubierta, se basa en el hecho de que la conducta se encuentra bajo control voluntario. Ello supone decisiones respecto a la pauta temporal, y de la forma de engañar, que requieren un grado de juicio, y de la actividad intelectual sugerentes de control voluntario. Sin embargo, estos actos tienen una cualidad compulsiva, en el sentido de que el individuo es incapaz de controlar esta conducta particular incluso cuando conoce sus peligros. Por tanto, debe considerarse "voluntaria" en el sentido de que es deliberada y finalista, pero no en el que los actos puedan se controlados. Así pues, en los trastornos ficticios, la conducta que se encuentra bajo control voluntario, se utiliza para obtener fines que se han adoptado involuntariamente.

El determinar que una conducta particular se encuentra bajo control voluntario, se realiza por exclusión de todas las otras posibles causas. Por ejemplo, supóngase que se encuentran anticoagulantes en posesión de un individuo que presenta hematuria; el individuo niega haberlos tomado pero los estudios sanguíneos demuestran que ha sido ingestión de anticoagulantes. Por tanto, una deducción razonable es que el individuo puede haber tomado voluntariamente la medicación. Un único episodio de esta conducta puede ser más bien accidental que intencional.

Los trastornos ficticios pueden presentarse con síntomas psicológicos o físicos.

12.4.2.1 Trastorno ficticio con síntomas psicológicos

El rasgo esencial es la producción voluntaria de síntomas psicológicos graves, a menudo psicóticos, que sugieren enfermedad mental. El objetivo del individuo es asumir aparentemente el papel de "paciente" lo que no es coincidente con sus circunstancias de vida, tal como en el caso de la simulación. Este trastorno se ha denominado también Síndrome de Ganser, pseudopsicosis o pseudodemencia.

El trastorno a menudo se reconoce por el complejo pansintomático psicológico y el hecho de que los síntomas empeoran cuando el individuo está consciente de ser observado. Los individuos en este caso pueden pretender padecer pérdidas de memoria, reciente y remota, alucinaciones auditivas y visuales, y síntomas disociados y de conversión, junto con ideas de suicidio. El mismo individuo puede ser extraordinariamente sugestionable y admitir una gran cantidad de síntomas adicionales investigados por el examinador. Por el contrario, el individuo puede ser extremadamente negativista y falto de cooperación en un interrogatorio posterior. Los síntomas psicológicos son por lo general una representación del concepto que la persona tiene de las enfermedades mentales y, en cambio, no coinciden con ninguna de las categorías diagnósticas reconocidas.

Sintomatología asociada: En estos casos los individuos pueden ser extremadamente cooperadores para dar respuestas ("vorbeireden"), que son respuestas aproximadas o más amplias de lo que se pregunta. Este síntoma debe considerarse cuando la persona da respues