RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

"POR MEDIO DEL CUAL SE CREA EL OBSERVATORIO PARA LA EQUIDAD EN CALIDAD DE VIDA Y SALUD DE BOGOTÁ"

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

ANTECEDENTES

La Organización Mundial de la Salud ha reconocido que la mayor parte de los problemas de salud son el resultado de las condiciones socio económicas de las personas, de allí que las políticas enfocadas en el tratamiento de la enfermedad no sean la respuesta adecuada a las crecientes necesidades, sino incorporan la intervención sobre las "causas de las causas". La Comisión sobre determinantes sociales de la salud creada por este organismo, así como el programa "Salud 21" o "Agenda 212", buscan aproximar una respuesta integral a la política de "Salud para todos en el siglo XXI" aprobada por la comunidad mundial en 1998. Los temas tratados en la comisión de determinantes y en "Salud 21" están relacionados con mejorar la equidad en salud entre diversos grupos de población, fortalecer la salud a lo largo de la vida partiendo de la inversión en salud en edades tempranas, reducir las enfermedades a partir de una estrategia integrada que implique promoción, prevención y tratamiento, generar un entorno físico sano y seguro y mejorar las condiciones sociales, económicas y ambientales, promoviendo escenarios físicos y sociales favorables a la salud de toda la población.

La buena salud es un factor decisivo para el bienestar de las personas, las familias y las comunidades y, a la vez, un requisito del desarrollo humano con equidad. Más aun, las personas tienen derecho a un cuidado equitativo, eficiente y atento de su salud y la sociedad en su conjunto debe garantizar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud y que estos proporcionen una atención de calidad para todos los usuarios. Entender la salud como el desarrollo de las capacidades y las potencialidades en términos positivos pero medibles, requiere de acciones de mayor alcance que la sola asistencia sanitaria.

Los problemas de salud involucran soluciones más amplias que el control y/o curación de enfermedades. Bajo esta perspectiva los determinantes sociales de salud se definen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas o, de acuerdo con Tarlov, "las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar" Incluyen tanto las características específicas del contexto social que influyen en la salud como las vías por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud.

La equidad en salud, como ha señalado recientemente el premio Nobel de Economía Amartya Sen "no concierne únicamente a la salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la imparcialidad y a justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica, y prestando la debida atención al papel de la vida y la libertad humanas." Sobre esta base afirma que "la equidad en salud no trata sólo de la distribución de la salud, por no hablar del campo todavía más limitado de la distribución de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios." (Sen Amartya, 2007. Primero la gente. Ediciones Deusto, Barcelona, pp. 61-62).

Las inequidades en salud son una expresión destacada de las desigualdades sociales. Señalan un espacio donde es posible estudiarlas desde una perspectiva ética, en tanto corresponden con situaciones que, de acuerdo con el marco valorativo de los derechos humanos, son injustas: su existencia no es justificable porque se prescribe como deseable y justo que todos los seres humanos deberían tener oportunidades equivalentes para tener una vida saludable independiente de sus diferencias individuales y sus condiciones sociales.

El concepto "determinantes sociales de salud" se origina en los años ’70, a partir de una serie de publicaciones que destacan las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que, para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la atención en generar políticas dirigidas a las sociedades a las que pertenecen las personas y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que la atención médica no es el principal condicionante de la salud de las personas, sino que aquélla está determinada en gran parte por las condiciones sociales y ambientales en las cuales se vive y trabaja. Las condiciones sociales se refieren a la interacción del contexto social con los factores individuales de producción de enfermedad. Se entiende por contexto social a todos aquellos elementos políticos, culturales, sociales ambientales, económicos, de trabajo y de políticas sociales que pueden modificar la cadena causal de enfermedad a nivel del individuo ya sea a nivel de modificar su posición social, la exposición al riesgo, la interacción de los factores de riesgo que producen enfermedad o las consecuencias sociales de la enfermedad. En la perspectiva de los derechos humanos, la equidad en salud adquiere una fuerza normativa, basada en principios de amplia aceptación en el ámbito mundial.

Los derechos humanos sustentan la búsqueda de que toda persona, independientemente de la situación de su grupo social, tenga oportunidades iguales para el logro de su salud. "La equidad en salud es un valor ético, inherentemente normativo, basado en el principio de la justicia distributiva, acorde con los principios de los derechos humanos".²

La desigualdad en el acceso a bienes o servicios (u oportunidades) constituye desigualdad social. Tal desigualdad se mide ineludiblemente por la sociedad sobre una escala ética. Si la sensibilidad ética sobrepasa ciertos límites, se hace un llamado en términos de derechos, es decir se modifica el valor normativo por vía de una nueva norma legal y se erige un nuevo derecho. Concordamos con Braveman³ en que la equidad en salud puede ser definida como la ausencia de desigualdades en salud (y en sus determinantes sociales claves) que están sistemáticamente asociadas con las ventajas o desventajas sociales.

El deterioro de la calidad de vida urbana y la pobreza interior de la ciudad, otorgan a la urbe una patología particular que requiere soluciones propias, especialmente en lo que se refiere a problemas de equidad en salud. Por otra parte, la constatación de que cada vez es mayor el porcentaje de población mundial que habita en las ciudades (en el año 2000 más del 50 % del total de habitantes vivirá en ciudades) y que determinados lugares pueden ser muy insalubres tanto física como socialmente, ha llevado a la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO), a coordinar los programas de promoción de la salud pública (PPS o HPP) y de política de salud ambiental (PPSA o EHPP), para promover el proyecto de Ciudades Saludables.

Hoy por hoy proyectos como el de los Observatorios de Salud de Londres, Montreal y Bruselas, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud y la agenda de Salud 21 de la OMS, potencian la creación de las redes tanto nacionales como internacionales, y sus funciones se concretan en: intercambio de información y acción conjunta en el ámbito de cada país que conllevan a asumir por parte de los decisores: 1) La formulación de políticas en los distintos ámbitos sectoriales 2). La creación de entornos físicos y sociales saludables. 3) El refuerzo a la acción comunitaria, promoviendo la participación pública 4).El apoyo a las personas para desarrollar su habilidad para mantener y mejorar su salud, 5) La Reorientación de los servicios de atención sanitaria con el objetivo de promover la salud y reducir la inequidades.

Bogotá, en su condición de ciudad capital de un país de ingresos medios no escapa a la situación de contexto internacional, y si bien asistimos hoy a un proyecto de ciudad más moderna y global, lo es también, más desigual. Todos los indicadores habituales de salud han mejorado en términos globales en los últimos diez años, pero las desigualdades entre las localidades de la ciudad son evidentes e importantes. Al lado de esta situación, se encuentra además un Sistema General de Seguridad Social en Salud que, a pesar de sus altas coberturas de aseguramiento en los dos regímenes, contributivo y subsidiado, presenta serios problemas de fragmentación, barreras de acceso y desigual atención para ricos y pobres. Las acciones preventivas también presentan problemas, en especial, en aspectos tan importantes como las coberturas de vacunación para las enfermedades prevenibles de niños y niñas. Además, la participación social en salud se concentra, por efectos estructurales del sistema, en la dinámica del consumidor individual de los servicios de salud con un debilitamiento de la participación social y comunitaria⁴.

Esta situación se relaciona con el incremento de la pobreza en la ciudad en el mediano plazo, medida por el indicador de línea de pobreza, dado el incremento del desempleo, la informalidad y la mala calidad del empleo, producto de los procesos de flexibilización laboral en la etapa de ajuste estructural iniciado en el país a mediados de los años 80. La permanencia del conflicto armado por más de 40 años y el consecuente desplazamiento forzado de grandes masas de población hacia la Capital han aumentado aún más la presión sobre los recursos escasos de la administración distrital para sus programas sociales.

Actualmente el acceso a centros, bienes y servicios de salud sin discriminación, en especial a los vulnerables y marginados, no presenta los mejores resultados en la ciudad de Bogotá, debido a la fragmentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud definido por la Ley 100 de 1993, el cual pretendía garantizar el acceso universal a los servicios de salud, así como la igualdad progresiva en los planes de beneficios. Según la ECVB 2007 se tiene una cifra de afiliación de 6.104. 987 personas, que equivalen a un 86.8% de la población, de los cuales el 73.2% son del régimen contributivo, 24.8% del régimen subsidiado, un 12.7% no pertenece a ningún régimen y 2.5% no saben o no informan su estado de afiliación.

La encuesta de calidad de vida de Bogotá del año 2007 encontró que el 5% de los hogares bogotanos se considera en pobreza por NBI y el 0.5% en condiciones de miseria. Un 11.7% de los jefes de hogar o sus cónyuges encuestados informaron haber empeorado sus condiciones de alimentación, principalmente debido a los altos precios de los alimentos y consecuentemente a la disminución de sus ingresos, circunstancia particularmente critica en localidades como Santa Fe, Ciudad Bolívar, La Candelaria y los Mártires. Entre 1993 y 2003 el número de pobres, medido por los ingresos familiares en contraste con el costo de una canasta familiar básica, aumentó en casi un millón de personas.

Hoy se calcula que una de cada dos personas es pobre en Bogotá. La desnutrición aguda es el resultado más visible de esta situación. Aunque la proporción de niños y niñas menores de siete años con desnutrición es baja en Bogotá (0,5% en 2002?), en los estratos 1, 2 y 3, la proporción aumenta a 6,7%. También existen diferencias entre localidades y dentro de ellas, e incluso, las que tienen más área rural presentan cifras mayores; por ejemplo, mientras en Usme la tasa de desnutrición aguda en el total de la población fue de 13,8% en 2002, en Usaquén sólo fue de 3,3%.

La calidad de la vivienda, la inversión sostenida en infraestructura durante los últimos diez años se expresa en un incremento en la oferta de vivienda con servicios y saneamiento básico, incluida el agua potable. Bogotá cuenta con la mejor cobertura de servicios públicos del país y el agua de la mejor calidad. Pero si las familias no pueden pagar las tarifas cada vez menos subsidiadas, no basta con tener servicios.

Además, el incremento de asentamientos ilegales en zonas de alto riesgo es un hecho innegable que amerita especial atención.

El acceso a los medicamentos esenciales es también un serio problema en Bogotá porque existen barreras económicas y geográficas impuestas por los aseguradores a sus afiliados. Cuando un usuario tiene que ir de un lado a otro de la ciudad para conseguir un medicamento incluido en el POS, esa barrera geográfica, que disminuye la oportunidad, se convierte en barrera económica por los sobrecostos en tiempo y transporte. De esta forma, la persona tiende a solucionar su problema con la automedicación. Esta situación obviamente afecta mucho más a los pobres y a los que no están asegurados, es decir, los mal llamados "vinculados".

La distribución inequitativa de las instalaciones o equipamientos de salud, en la ciudad de Bogota, concentra los prestadores de servicios de salud en el norte de la ciudad; de los 13.000 prestadores inscritos en la base de datos de habilitación, sean instituciones o profesionales independientes, el 78% ubicado en la zona norte de la ciudad, mientras el 11%, el 6% y el 5% se ubican en las zonas sur oriente, centro oriente y sur de la ciudad.

Los planes de salud pública, se concentran en los asuntos de la atención del enfermo y no a la prevención de las enfermedades. El indicador más preocupante es la disminución de las coberturas de vacunación de los niños y niñas menores de siete años entre 5 y 25 puntos porcentuales entre 1998 y 2002, a pesar del esfuerzo sostenido de la SDS. Los planes y programas de salud pública se han debilitado progresivamente porque los aseguradores y los prestadores se relacionan a través de contratos que no incluyen programas completos de prevención y atención, como se hacía antes de la Ley 100.

El nivel de participación de las comunidades, en los planes de salud en la ciudad de Bogotá es bajo, aunque existen mecanismos de participación institucionales y comunitarios que funcionan a través de los hospitales de la red pública adscrita, su grado de incidencia es bajo desde la planeación local. La falta de acercamiento a la comunidad con las acciones de salud pública no permite identificar los factores estructurales de determinación social, con una mayor y mejor participación comunitaria ante la SDS.

El crecimiento urbano de la ciudad ha traído problemas relacionados con la salud, como: cambios epidemiológicos a partir de las condiciones ambientales, aglomeración, la convivencia y la movilidad, entre otros, los cuales implican una mayor carga para el sistema de salud distrital ante la presencia de nuevas enfermedades, esta situación a su vez incrementa los costos por atención en salud e ineficiencia en la provisión de servicios de salud con inequidades en el acceso y la calidad.

Las estadísticas del DANE de 2006 revelan que los principales causas de Mortalidad en Bogota, según la clasificación CIE 10 de la OPS son en su orden:.Enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebro vasculares, enfermedades crónicas de las vías respiratorias, agresiones y homicidios y enfermedades del sistema digestivo Los factores asociados a la mortalidad en Bogotá tienen extensas y complejas relaciones de determinación social, tales como el nivel de ingresos, el grado de escolaridad y la estratificación socio económica entre otros fenómenos.

Para la población de 20 y más años de Bogotá, la tasa de mortalidad de las personas sin educación formal fue, en 2005, 13 veces superior a la de quienes han cursado educación superior y, son marcadas las diferencias entre estos grupos en las distintas fases de la vida, desde la juventud hasta la tercera edad. Para los mayores de 64 años, las proporciones de muertos son 2 veces superiores entre quienes han sobrevivido y carecen de educación y los que han accedido a la educación superior. La magnitud de estas diferencias señala la amplia brecha en la esperanza de vida entre los dos grupos, que depende de múltiples factores económicos y sociales.

Una idea de las consecuencias de las inequidades sociales en las probabilidades de muerte de jóvenes y adultos, de acuerdo con su nivel educativo, se puede obtener calculando cuántas muertes se evitarían si la tasa de mortalidad para toda la población fuera la de las personas con educación superior. Este ejercicio, que simula condiciones de equidad en las tasas de mortalidad, lleva a concluir que del total de muertes registradas en Bogotá en 2005, se dejarían de dar 15.448, lo que representa el 66.8% de las muertes de habitantes de la ciudad. Es esta una ilustración de los efectos de la inequidad en las probabilidades de muerte, y de lo que podrá suceder cuando se logre la equidad en la salud y calidad de vida de la ciudad.

Las diferencias en las tasas de mortalidad materna por nivel educativo de la madre ilustran la forma como se expresan los factores de desigualdad social en este fenómeno. La magnitud de las tasas disminuye a medida que la educación formal de las mujeres es mayor. Las diferencias en la educación están asociadas con las condiciones del estándar de vida que dependen del nivel de ingresos, representan además la desigualdad en la distribución de un recurso del que dependen las posibilidades de participación y de respuesta ante situaciones que afectan la salud. Esta clara asociación de la mortalidad materna con la posición social completa la valoración de inequidad⁵.

De otra parte, se encuentran diferencias significativas en las tasas de mortalidad materna de acuerdo con el régimen de seguridad social en el que se encuentran las madres. Las tasas de mujeres afiliadas al régimen subsidiado (9.7) son 1.6 veces mayores que las de afiliadas al régimen contributivo (5.9).

En Bogotá ha aumentado las incidencias por varicela, VIH–SIDA y sífilis congénita; por un lado, el VIH–SIDA y la sífilis congénita son infecciones de transmisión sexual y su prevención hace parte de un proceso educativo, por tanto es más difícil alcanzar la disminución de los nuevos casos en el corto plazo; por otra parte, la varicela es una patología asociada a los países subdesarrollados y preocupa cómo en lugar de erradicarse cada vez son más los casos que se presentan.

De otra parte, el 50% de los niños discapacitados del estrato 1 y el 40% de los del estrato 2 presentan discapacidades en el desarrollo intelectual, manifiestas en la capacidad de hablar y de comunicarse que limitan gravemente su desempeño futuro en la sociedad; Los niños discapacitados de los estratos más bajos tienen más dificultades o barreras para asistir a un establecimiento educativo, lo que hace peor aún su pronóstico para el futuro.

Igualmente la información sobre causa de la discapacidad permite observar con claridad la exposición diferencial al riesgo, tanto en el porcentaje de accidentes que origina la discapacidad en cada estrato, como en el tipo de los mismos⁶. En el siguiente gráfico puede apreciarse la diferencia de proporciones ya presente en los adultos jóvenes.

La prevalencia de niños con bajo peso al nacer en Bogotá es, en promedio, para 1998-2006, de 11,5%. De este porcentaje el 5,2% corresponde a niños con tiempo de gestación normal.

Los niveles del indicador son altos a la luz de las estadísticas internacionales, donde se reporta una prevalencia de BPN de 9% para Colombia en 2000 y el mismo valor para Bolivia en 1999⁷.

La prevalencia de bajo peso al nacer en Bogotá disminuyó de 11.3% a 10.6% entre 1998 y 1999. A partir de este año y hasta 2006 aumentó hasta 12.2%. Considerando sólo el BPN de niños con tiempo de gestación normal (38 y más semanas) el porcentaje ha tenido una tendencia decreciente. Entre 2002 y 2006 ha mantenido niveles semejantes

Los hijos de mujeres con educación superior completa registran una prevalencia de 4% y para los de quienes tienen primaria incompleta es de 6.4%, con lo que la razón de tasa entre estas categorías es de 1,6.

Entre 1998 y 2006 la evolución de la prevalencia de niños con BPN con madre sin educación primaria completa (ninguna educación, preescolar y primaria incompleta) y con educación superior completa han seguido tendencias en general coincidentes. Sin embargo, entre 1998 y 1999 la primera disminuyó y la segunda se incrementó, lo que produjo que la razón de tasa adquiriera en este último año su valor más bajo: 1,36. A partir de entonces esta razón se hizo mayor hasta alcanzar su máximo de 1,79 en 2004, y luego tomar una dinámica descendente.

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Las diferencias en el porcentaje de madres con 4 y más controles prenatales por nivel educativo son apreciables, como expresión de la inequidad social. En promedio, durante el período 1998-2006, para las mujeres que no tuvieron ningún nivel educativo, fue de 58.6% y para las que han completado la educación superior de 96,3%. La evolución de las proporciones para estos niveles extremos de educación siguió un curso similar. Sobre esta base la razón de tasa entre ellos se mantuvo con valores similares desde 1998, con un descenso en 2004. Las inequidades en las consultas prenatales de las mujeres embarazadas por nivel educativo están asociadas con diferencias notables en las tasas de mortalidad materna.

Entre 1999 y 2004 las inequidades en el número de consultas médicas prenatales se hicieron más grandes debido a que el promedio de consultas para mujeres afiliadas al régimen contributivo aumentó de 6 a 7,4, mientras que se mantuvo el correspondiente a las afiliadas al régimen subsidiado y a las vinculadas.

La prevalencia de desnutrición crónica de los niños menores de 5 años, en el quintil inferior del índice de riqueza⁸ es 6,2 mayor a la del quintil superior de este índice. En el estrato socioeconómico 1 es 3,7 más alta que en los estratos 3 a 5.

De otra parte, se observa una clara asociación entre los niveles socioeconómicos y el porcentaje de personas con enfermedad o accidente que reciben atención de personal profesional de la salud. Los datos señalan que las tasas de atención para las personas en esta situación persistentemente son mayores las proporciones de atención a medida que las condiciones de los hogares son más favorables. Tal tendencia se observa en relación con las condiciones de pobreza, los niveles de ingreso y el estrato socioeconómico. La razón de tasa en este indicador entre deciles y estratos extremos es de 1,4. Esto significa que los sectores menos favorecidos de la población tienen probabilidades menores de atención médica en la enfermedad.

En la prevalencia de IRA (dificultad respiratoria y fiebre) e infección gastrointestinal (diarrea y fiebre) de niños menores de 5 años se encuentran diferencias notables por estratos socioeconómicos de la población. Los gráficos que expresan las inequidades que sobre este tema, obtenidos del procesamiento de la Encuesta de Demografía y Salud de 2005, efectuado por el CID, se presentan a continuación.

En este contexto, y para citar tan solo algunos ejemplos, el sector salud se plantea el reto de avanzar en la garantía del derecho a la salud, adoptando el enfoque promocional de calidad de vida y salud, mediante una serie de estrategias ordenadas por la Atención Primaria en Salud (APS), para generar procesos de transformación del sector que le permitieran orientar a todos los actores del sistema de seguridad social en salud hacia la integralidad, la accesibilidad a los servicios y, sobre todo, a la superación de inequidades en salud y el mejoramiento de la calidad de vida.

Con base en lo anterior, el Concejo de la ciudad y la Administración Distrital en cabeza de la Secretaría de Salud y se han interesado en la medición, monitoreo e intervención de tales inequidades, como referente actual y futuro de los avances que en este campo se requieren, y como recurso de seguimiento y evaluación de las políticas públicas orientadas por la equidad y la calidad de vida en la ciudad.

De allí la necesidad de consolidar un Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud para la ciudad, que a partir de la experiencia acumulada por la SDS y con la extensa y activa participación de la academia, mida, analice a profundidad y divulgue los resultados de sus investigaciones con el propósito de incidir en la formulación de políticas y en las decisiones que afectan la salud de la población, promoviendo igualmente la movilización social por la equidad en salud y la calidad de vida en la ciudad.

De esta forma, se propone que el Observatorio se defina sobre la base de conceptos y métodos que permitan relacionar, de manera sistemática, la situación desigual de salud de las poblaciones en los territorios de la ciudad, con el análisis de las condiciones que generan tales desigualdades para valorarlas como justas o injustas. También por lo anterior, se trata de valorar las relaciones entre los resultados en salud y las condiciones de vida, de mejor o peor calidad de los grupos sociales. De allí la insistencia en hablar de equidad en calidad de vida y salud.

Por consiguiente, se propone la creación del Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud del Distrito Capital, para que sea un instancia de análisis, monitoreo, incidencia y movilización social por la equidad en salud y la calidad del para la ciudad.

Los Observatorios como plataforma crítica de evaluación de políticas públicas tienen origen en Europa, en donde se consolidaron como espacio de acceso público para aportar distintos recursos a los diseñadores e implementadores de políticas públicas. La mayoría de los Observatorios necesitan hacer explícito cuales son sus fines, ya que de aquí se parte toda una estructura organizacional para alcanzar dichos derroteros, los principales componentes en los que se manifiesta la posición de cada Observatorio sobre la equidad son: resultados, acceso y determinantes estructurales de la salud y la calidad de vida.

Propone monitorear las desigualdades en salud, las tendencias y los impactos de los presupuestos asignados, comparando las localidades y la ciudad con otras ciudades. Pretende contribuir a la superación de las desigualdades en salud, en especial, las relacionadas con la clase social, la diversidad étnica y los determinantes prioritarios de la salud, soportando a los profesionales de la salud, a los investigadores y a los formuladores de políticas y evaluando los avances en el incremento de salud y la disminución de las desigualdades. El grupo de Londres no presenta una definición explícita de equidad en salud. De entrada, habla de desigualdades en salud y desde la decisión política que dio origen al Observatorio en 2001, se adoptó la idea de que las desigualdades en los resultados en salud producidas por la clase social y la condición de vida en el territorio son intolerables para el mundo contemporáneo.

Detrás de esta afirmación tácita se encuentra la idea de los derechos humanos y de considerar la salud como un derecho positivo, esto es, un derecho para ejercer la libertad, en tanto es una condición necesaria para el ejercicio de los derechos negativos liberales de propiedad y libertad. Este fue el viraje de mitad de siglo XX, construido desde los pactos socialdemócratas, uno de los cuales ocurrió claramente en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial, como lo muestra Diego Gracia. Esto muestra el acumulado cultural de la perspectiva socialdemócrata de los derechos, en especial después del intento de reforma estructural del gobierno de Margareth Tacher.

Este Observatorio se nutre de las estadísticas de los distintos órganos oficiales. Algunas de las bases de datos son provistas mediante ciertos protocolos de la Oficina Nacional de Estadística y el Departamento de Salud. Algunas de las bases de datos se obtienen ad hoc por proyectos específicos. Las fuentes principales son las siguientes:

*Censos: Ofrecida por la Oficina nacional de Estadística.

*Registros de muertes: Estas bases se constituyen anualmente, de cobertura nacional, y provistas por la Oficina Nacional de Estadística.

*Registros de nacimientos y muertes: Estos datos de carácter nacional provistos anualmente por los órganos estadísticos de la nación. En 2001, el LHO presentó un mapa de desigualdades entre localidades de la ciudad, con base en metas estratégicas de salud para la ciudad. El estudio se concentró en dos indicadores: mortalidad infantil (muertes de niños y niñas en el primer año de vida) y expectativa de vida al nacer.

Cada desarrollo del Observatorio se ha convertido en una línea de monitoreo permanente, con el ánimo de producir informes periódicos. Al mismo tiempo, en cada informe se proponen nuevos problemas de investigación que terminan en nuevas formas de monitoreo. De esta forma, no aparece un programa explícito de investigación asociado al Observatorio.

Otra experiencia de gran importancia en el contexto internacional es el Observatorio de la Salud y de lo Social de Bruselas, cuyo objetivo es recabar, analizar y divulgar las informaciones necesarias para la elaboración de políticas coordinadas en el dominio de la salud pública y de la lucha contra la pobreza en el territorio de la Región Capital de Bruselas.

El Observatorio tiene por denominación tratar de la "salud y lo social" porque las autoridades reconocen claramente que los factores socio-económicos tienen una gran influencia sobre la salud y vise versa. La pobreza es un factor determinante de la salud de la población, por lo cual el Observatorio integra diferentes factores socio-económicos con el fin de poder definir políticas sociales y de salud pertinentes. Tanto los resultados y los sistemas de salud, así como las condiciones socio-económicas de la población tienden a diseñar una cartografía, por lo que el análisis y las propuestas para combatir la precariedad, las inequidades y la pobreza de la población, que acrecientan los malos resultados en salud, se hacen espacialmente.

La evaluación de la situación y su evolución en el tiempo, así como el impacto de las políticas sociales y sanitarias pretenden ayudar a la toma de decisiones. Además, el Observatorio se esfuerza en mejorar la comunicación entre la población y los actores en el terreno, el mundo científico y político.

Seis conjuntos de actividades referidas a la información desarrolla el Observatorio de Bruselas. Cada conjunto es un producto en sí mismo, con un valor agregado y actividades específicas. Sin embargo, la relación entre los conjuntos de actividades es lo que permite realizar los objetivos estratégicos del Observatorio.

Un primer paquete de actividades gira alrededor de recabar la información cuantitativa y cualitativa pertinente, de lo cual cabe señalar que el Observatorio no produce la información sino que la toma de diferentes instancias públicas, privadas y de carácter científico, además de prestar una asesoría metodológica para aquellos encargados de recabar información en terreno.

Una segunda actividad consiste en el análisis de la información, en lo cual se resalta la integración de varias fuentes de información para resaltar los problemas de inequidad en salud, con énfasis en las diferencias espaciales de tales diferencias.

Un tercer conjunto de actividades está gobernado por la investigación sobre el estado de salud y la pobreza de la población que lleva a estudios específicos, así como a desarrollar, poner a prueba y sugerir indicadores, políticas de salud pública y mecanismos de lucha contra la pobreza.

Una cuarta actividad es la difusión de la información mediante publicaciones, servicios documentales y debates públicos con políticos, funcionarios y la población en general.

Una quinta podría llamarse de interlocución calificada mediante discusiones con expertos en salud y pobreza, coloquios, seminarios y participación en redes nacionales e internacionales.

Finalmente, están las actividades que refieren a dos tipos de propósitos, unos de aproximación inter-disciplinar sobre los determinantes de salud y pobreza y otra, de relaciones con actores sociales, institucionales y privados con el fin de estimular la revelación de puntos de vista sobre salud y pobreza.

El Observatorio adelanta las siguientes líneas de investigación:

*Comparación de la encuesta de salud del 2001 y de la encuesta socio-económica del 2001.

*Difusión y evaluación de un tablero de mando del 2004.

*Análisis del programa para la extirpación del cáncer de seno.

*Análisis de las causas de mortalidad de la población de Bruselas del año 2003.

*Participación en el programa "Bruselas, ciudad en salud.

*Atlas de la salud y de lo social en Bruselas-Capital.

*Informe anual de pobreza:

Un producto principal del Observatorio es el informe anual sobre pobreza, el cual contiene una parte general de indicadores estables y otra que privilegia temas específicos, es decir, condicionantes particulares de las desigualdades en salud. Los informes han llegado a la conclusión de la necesidad de "territorializar" las políticas de lucha contra la pobreza, esto es, a proponer que se articulen mecanismos de intervención para la población en cada territorio en el que se conjugan factores determinantes de la salud y la desigualdad. Es también propósito y recomendación de los informes de pobreza reforzar la capacidad de las personas en condiciones de precariedad de ser escuchadas y de incidir en la elaboración de las políticas sociales, así como contar con ellas para proveer y analizar información y recomendaciones de política.

La iniciativa de la producción anual de tal informe fue del poder legislativo y es finalidad del informe evaluar las propuestas presupuestales e incidir en el debate que lleva a su adopción con el fin de defender prioridades de gasto público para combatir la precariedad, la exclusión social y las desigualdades en el acceso a los derechos sociales. La producción de la información de base, los informes analíticos y el temario progresivo de las discusiones de diagnóstico, propuestas de política e implicaciones presupuestales está claramente establecida; de tal manera que la capacidad de incidencia del Observatorio a partir del informe de pobreza hace parte del ciclo político y técnico del poder legislativo.

Debido a que los diferentes resultados en salud de la población están relacionado con las consideraciones de contexto, el hábitat, los ingresos, las ocupaciones laborales, la posición socio económica, los valores y prácticas culturales, las características de los servicios y las capacidades de representación misma de las personas, las recomendaciones para mejorar los estándares de salud y reducir las inequidades, se dirigen a un conjunto amplio de políticas públicas, privadas y sociales.

Por tener un origen oficial, aunque autonomía administrativa, financiera y técnica, el Observatorio tiene una función legal oficial en cuanto a llevar registros confidenciales de decesos, con el fin de ser analizados para detectar enfermedades transmisibles que puedan ser evitadas.

El Observatorio de la salud y lo social está conformado por un equipo multidisciplinario de ocho personas: una dirección administrativa y otra científica, cuatro colaboradores científicos y dos secretarias. Si bien el personal del Observatorio hace parte de una instancia estatal (la comisión comunitaria común –órgano de las tres comunidades lingüísticas de la ciudad de Bruselas, con excepción de los inmigrantes del "tercer mundo"), dispone de un presupuesto propio para su funcionamiento.

La gestión administrativa y financiera del Observatorio está a cargo de un Comité de Gestión compuesto por representantes estatales de las secretarías de salud de cada comunidad cultural y por la dirección administrativa y científica del Observatorio. El Observatorio posee autonomía para la gestión financiera de recursos.

Basándose en una aproximación interdisciplinaria los principales objetivos son:

Estudiar los mecanismos que operan sobre los determinantes sociales de la salud e identificar la incidencia, distribución de las enfermedades sobre cierta población así como su expansión y gravedad. Por lo que se hace necesario comprender y caracterizar el medio en el que se desarrollan los individuos y comunidades reconociendo las diferencias por edad, sexo, nacionalidad y factores socioeconómicos. El campo de estudio mas empleado aquí por el OMISS es la epidemiología.

De igual forma, investiga sobre los indicadores más pertinentes de desarrollo social asociados con la salud de la población, analizar las políticas que podrían transformar los efectos que tienen los determinantes sociales sobre la salud, revitalizar las prácticas de salud para reducir las desigualdades sociales y de salud.

La preocupación por responder a como las desigualdades sociales se convierten en desigualdades en salud⁹ da indicios del nivel de importancia de la estructura organizacional como responsable de las diferencias en salud. La sociedad es entendida no como una caja negra que genera resultados aleatorios como parte de un juego de azar; de hecho el enfoque principal desarrollado en temas de salud cree posible seguir desde las diferencias en salud (los resultados), las pistas que lleven a encontrar una organización social que crea y reproduce las desigualdades sociales.

Es de esta forma que el enfoque metodológico se concentra en los determinantes estructurales de la salud. Aunque no por ello se descuida la importancia de las desigualdades en los resultados. Estos se obtienen de los indicadores, que no son más que espejos de situaciones sociales específicas, a los que se puede o no guardar fidelidad. La inversión de tiempo y recursos en asegurar la confiabilidad de estos indicadores es razonable si se comprende que son los resultados o indicadores el punto de partida de todo el proceso de construcción de conocimiento.

Fuentes de información: El Observatorio considera primordial el empleo de estadísticas como herramienta en la identificación de desigualdades, análisis de tendencias, comparación de regiones y subgrupos de población. Además es un insumo valioso en la creación de indicadores de salud.

Los datos disponibles son:

*Datos georeferenciados: Estos datos son provistos por un proyecto piloto en Québec presente desde el año de 1995, y sistematizado mediante un atlas compuesto de mapas de carácter interregional que permite las comparaciones de tendencias y situaciones de las distintas regiones de Canadá. Y por último la constitución de un atlas regional que permite ver cómo se encuentra Montreal en su región con respecto a otras ciudades con respecto a sus regiones.

*Encuesta de Salud de la comunidad canadiense: El instituto Canadiense para la Información en Salud (CIHI, en sus siglas en Inglés) recibió fondos para la creación de una hoja de ruta de la salud en Canadá, y trazó como meta fundamental la creación de fuentes de información estandarizadas para todo el país, con desagregaciones regionales y locales. Esta encuesta permite alimentar la comprensión del problema cada dos años en la que se indaga sobre el estado de la salud de muestras representativas de la población, determinantes de la salud, utilización de los servicios de la salud, percepciones particulares de la salud.

*Estadísticas Canadienses de Salud: Aquí se encuentran cifras relacionadas con la economía, el gobierno, el estado, todas ellas compilados por el ente Nacional de Estadística.

*Índices de desfavorecimiento: Aquí podemos encontrar un índice de de privación material, construido con información de los censos y de la encuesta de salud.

*Otras informaciones relacionadas con: Educación, desempleo, asuntos de orden domestico, ingreso, seguridad pública, población. Todos proporcionados por el departamento de estadística de Canadá.

*Estadísticas internacionales: Aquí se encuentran OIT, ISSA (en español es Asociación Internacional de Seguridad Social), OECD, UNESCO. La capacidad de creación de vínculos permite que el Observatorio se nutra de las experiencias internacionales.

Uno de los escenarios mas desarrollados en Canadá es la sistematización de la investigación, corrientes y disciplinas que confluyen a un mismo tema además de las formas de operacionalización. Este propósito es denominado Utilización del Conocimiento (Knowledge Utilization-KU) y surgio con el proyecto KUPI (The Knowledge Utilization and Policy Implementation) fundado por el Dr. Carole Estabrooks.

La utilización del conocimiento (UC) consiste en crear hojas de ruta para el conjunto de investigaciones relacionadas con ciertos temas, y de esta forma facilitar la sistematización de los recursos.

Análisis de Información: Cuando existe disponibilidad de información y un conjunto de proyectos de investigación relacionados sobre una perspectiva de salud pública, entonces se dispone de tiempo para la búsqueda de patrocinadores. Tanto de agencias como de fundaciones privadas. De esta forma se asegura tanto el material de información como los recursos de financiación. Y el grupo central del Observatorio reúne a un grupo de especialistas en capacidad de llevar a cabo la investigación, y de esta forma engranar todos los elementos necesarios en la producción de conocimiento. Los resultados, son empleados para la creación de seminarios y foros anuales y en general programas de estudio asociados a las Universidades participantes de la Investigación.¹⁰

Se emplea la información para el uso por parte de los académicos en futuras investigaciones. Además se busca mediante la reputación del Observatorio, buscar mecanismos que eviten el diseño de políticas sin una revisión de los productos generados por el Observatorio. En otras palabras se puede decir que la producción de información sirve como insumo a la misma producción de información y a la gestión del impacto sobre las políticas públicas mediante el mecanismo de accesibilidad de información creíble y disponible para todo el público.

Para hacer posible la comprensión de los indicadores en salud es necesario crear un grado muy eficiente de división del trabajo investigativo, es por ello que se presentan distintas ramas de investigación, que para el caso de Montreal son:

*Niñez: En estudios de corte longitudinal se encuentran relaciones del estado de salud de bebés de cinco meses de nacidos entre familias pertenecientes a distintos grupos socioeconómicos. En esta clase de relaciones se busca evaluar el impacto de las diferencias sociales y económicas sobre la salud de seres humanos en una sección del ciclo de vida extremadamente sensible. Por ello, el estudio sobre la niñez puede dar claridad sobre diferencias ocultas en la salud de la población en general y de los grupos socioeconómicos en particular. De hecho se han realizado estudios sobre las condiciones de salud de los nacimientos y alumbramientos.

*Salud: Gran parte de las instituciones que estudian este asunto son los departamentos de medicina social y preventiva de la Universidad de Montreal, al igual que participa la Universidad de Calgary. La particularidad de los estudios en salud consisten en restringir el foco de análisis al área metropolitana de Montreal en búsqueda de asociaciones de resultados de salud física y salud mental. De igual forma se crean formas de vínculos y hasta conocimiento alrededor de bases de datos sobre el estudio de la relación entre espacio o lugar y Salud en zonas de establecimiento urbano.

*Desabitados (homelessness): Esta línea de investigación sobre la deshabituación de carácter colectivo y su vínculo con la pobreza y la exclusión social. Esta línea es muy nueva por lo cual se encuentran en la etapa de agendización de proyectos, concurso de investigadores asociados, entre otros.

*Desarrollo Local: El objetivo de esta rama es la evaluación de comités de coordinación en suburbios para evaluar el ambiente, perfiles de coordinación y cambios en general asociados al desarrollo local. Los términos de los proyectos en esta rama son de cinco años.

*Mortalidad: Esta línea de investigación se sustenta en un proyecto de reconstruye una serie de tiempo que va desde 1971 hasta 1996. Aquí se pretende especificar las principales causas de muertes y sus determinantes sociales.

*Políticas sociales: En esta línea se encuentra la construcción de una estrategia de lucha contra la pobreza

Y como se mencionó anteriormente, la creación de conocimiento sirve de insumo para la construcción de conciencia social, y en particular el mecanismo preferido por el OMISS es la enseñanza. La distribución temática de los seminarios va de acuerdo con las líneas de profundización. Entre algunos seminarios se destacan: Límites de la política familiar canadiense, Inequidades sociales de la salud en Montreal desde una perspectiva multivariada (multiniveaux), las competencias cívicas en la repartición de la riqueza, la salud mental de los más desfavorecidos, marginalización urbana de la política social, racismo, estatus socioeconómico, violencia, micro crédito, comunidades culturales, alimentación e impuestos entre otros.

Consecuentemente se construyó un cuerpo de investigadores de la Universidad de Montreal y del Departamento de salud pública con el fin de promover e intervenir directamente sobre los determinantes de la pobreza y así lograr lo que fue difícil solamente para el equipo del departamento de salud. Aunque explícitamente el equipo de OMISS afirma que si bien el Observatorio fue una iniciativa del departamento de salud, siempre se opera en un clima de libertad de pensamiento y expresión.

El observatorio es principalmente una red de trabajo de investigadores de distintos campos con el objetivo de reducir las inequidades en salud, mediante la influencia del conocimiento generado en la toma de decisiones políticas, es decir, mediante el uso más optimo de este conocimiento.

La red de trabajo es dirigida por un pequeño equipo de investigadores asociados que mantienen una comunicación eficiente con otros investigadores, además de servir como catalizadores de los intereses en investigación y educación en el campo de la reducción de inequidades sociales. Este equipo organiza los seminarios temáticos donde confluyen los investigadores, y logran centralizar la información de los proyectos de investigación y luego de un proceso de verificación y selección se expone en la página Web.

El centro de investigaciones es uno de los proyectos del Observatorio y si bien no es una institución subordinada es fuente de trabajos relacionados con las inequidades sociales de la salud. En este instituto confluye los esfuerzos de por resolver la relación de las desigualdades sociales con los resultados en salud. La institución es financiada por l’Institut de la santé publique et des populations (ISPP) y Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), dos instituciones públicas.

La directora general del observatorio es la misma directora del centro de investigación. Muchos investigadores de seis universidades de Montreal examinan el tema de la desigualdad sin embargo no existía un espacio en donde apoyar todos los esfuerzos de investigación y en donde darlos a conocer. Es por esta razón que el Observatorio promovió una infraestructura que lograra estimular la realización de proyectos de desarrollo de una masa de investigadores.

El programa de investigación tiene cuatro ramas de investigación que reflejan las distintas perspectivas en el análisis de las desigualdades en salud:

*Estudia los mecanismos en que las condiciones de vida influyen sobre la salud

*Estudia las intervenciones a modificar las condiciones de vida

*Estudia los mecanismos a través del cual las vulnerabilidades se acumulan a lo largo del ciclo vital.

*Estudia las intervenciones designadas a modificar las vulnerabilidades individuales acumuladas a lo largo de periodos específicos.

La misión del observatorio consiste en desarrollar un conjunto de conocimientos entre varios especialistas de distintos campos con el fin de impactar sobre las políticas públicas, mediante el paso obligado por un proceso de diseminación de información y creación de iniciativas. El impacto sobre las políticas de equidad a su vez está limitado y potenciado por la gran dedicación a los actores de diseño y realizadores de políticas. Se encuentran limitadas por el desconocimiento de actores sociales organizados, como sujetos activos en la formulación de la problemática que los afecta en cuanto al tema de la salud. Sin embargo, el grado de especialización y división del trabajo entre ellos los responsables del Lobby, logran crear un alto grado de eficacia sobre las políticas sociales en la etapa del diseño y promulgación., pero esto no significa que la legitimidad de la política pública esté asegurada si se sigue marginalizando a grupos sociales organizados.

La estrategia de comunicación consiste, para el Observatorio, en el posicionamiento como la autoridad rectora de las políticas de salud pública y de las políticas sociales que afectan los determinantes de la salud y el cuidado en la salud. Pero sin adquirir un estatus de subordinación del departamento de salud y agencias de gobierno.

Los principales métodos para la realización de lo objetivos del Observatorio son en particular tres: Primero, la investigación trata de desarrollar proyectos de salud pública y su vez promover la investigación en campos específicos con la participación de agencias y fundaciones privadas. La segunda actividad es la de capacitación sobre los enfoques de inequidades sociales en salud, en donde luego de debates en la mesa central del Observatorio, se crean líneas de investigación que pueden tener como consecuencia la apertura de vías para la difusión de este conocimiento mediante foros, seminarios, talleres y cátedras para el doctorado. Y por último, es la creación de una red de trabajo en la generación de conocimiento. Este conocimiento yace en la actualización de información acerca de las inequidades (base de datos, mapas, estadísticas), en la comunicación de proyectos y estudios en progreso mediante el sitio en la Web

El observatorio fue creado para crear un vínculo entre los implementadotes de las políticas y aquellos intelectuales de la salud que pueden proveer respuestas ante los callejones sin salida de los políticos, en la formulación de estrategias eficaces y eficientes en la reducción del impacto de las desigualdades sociales sobre la salud y la atención en salud.

Una de las líneas de investigación de este observatorio es el de desarrollo local, sin embargo, este campo de investigación no hace parte de los lineamientos y principios del Observatorio sino de un tema que ha merecido un espacio. Es decir, el desarrollo local no hace parte de los pilares que atraviesan a cada uno de los proyectos, investigaciones, seminarios y demás actividades del Observatorio sino que por el contrario es sólo una actividad o meta de persecución temporal.

El desarrollo de experiencias exitosas en el ámbito de observatorios de calidad de vida, ambiente y salud con un enfoque centrado en el análisis e intervención de las iniquidades que producen y condicionan la salud de la población es aún hoy precaria e insuficiente en Colombia. No obstante existen avances importantes de observatorios de ciudad y/o región que empiezan a dar resultados en términos de generación de conocimiento cuyo propósito es incidir entre las diferentes instancias y grupos de decisores en la formulación de políticas y acciones que actúen sobre los determinantes sociales de la salud, disminuyendo las inequidades sanitarias y ambiéntales.

El Observatorio de la Seguridad Social de Antioquia se destaca como una de las iniciativas más importantes en este sentido, este observatorio tiene como propósito estudiar la relación bidireccional existente entre economía y salud desde la perspectiva macroeconómica, para determinar en que medida la salud es un componente y una consecuencia fundamental del desarrollo económico, al observar que la mejoría del estado de salud de las personas impulsa un mayor crecimiento económico y, a su vez, posibilita una mayor acumulación de capital salud.

Este Observatorio de enfoque totalmente académico surge como resultado de la formulación de la política mundial de lucha contra la pobreza y sus manifestaciones, propuesta en el año 2000 por la Organización de Naciones Unidas - ONU, sumado al trabajo realizado por la OMS, acerca del establecimiento de comisiones nacionales de Macroeconomía y Salud, convocando a un grupo de académicos e investigadores nacionales que han realizado o desarrollan investigación en esta área y poseen producción académica e intelectual que enriquece el acervo de conocimientos sobre la política y el sistema de salud en Colombia.

El Observatorio de la Seguridad Social de Antioquia se orienta hacia cuatro grandes temas: salud y desarrollo, financiamiento y cobertura del sistema de salud, ciencia y tecnología, y aspectos regionales, y plantea dentro de sus objetivos motivar una reflexión amplia encaminada al establecimiento de la Comisión de Macroeconomía y Salud y a la elaboración de un informe para Colombia que genere un dialogo interdisciplinario e involucre los diferentes sectores y actores de la sociedad, y, de manera destacada, realice aportes en materia de nuevo conocimiento y ofrezca insumos para la política de salud.

El Observatorio de Salud Pública de Santander es una iniciativa muy importante en este mismo sentido, impulsada por la Gobernación de Santander, las Alcaldías de Bucaramanga y Floridablanca, y la Fundación FOSCAL, con el apoyo del Ministerio de la Protección Social y la colaboración especial de la OPS. El observatorio es creado mediante el Convenio de Asociación 0001 de 2004, a fin de fortalecer el subsistema de información de la Seguridad Social en Salud en la región, y surge como respuesta institucional a la necesidad de la región de contar con un centro unificado de información para tomar decisiones, formular políticas, orientar acciones encaminadas a mejorar las condiciones de salud de la población e integrar a los diferentes sectores del sistema de salud de la región.

El Observatorio de Salud Pública de Santander es un espacio de integración interinstitucional e intersectorial para la recuperación, análisis y divulgación de la información de salud y violencia, que orienta la acción en Salud Pública en el Departamento de Santander. Como principales objetivos se propone Implementar un Sistema de Información en Salud que permita ofrecer conocimiento acerca de los problemas de salud y violencia del Departamento, consolidar un espacio de discusión sobre temas de salud pública que sirva de soporte a la implementación de políticas en salud y violencia, brindar apoyo técnico (teórico y metodológico) para el diseño, preparación, ejecución y desarrollo de investigaciones en salud, capacitar y sensibilizar personal en los municipios e instituciones de salud en el adecuado diligenciamiento de datos y en la utilización del conocimiento e información generados por el Observatorio, propiciar el intercambio de experiencias y capacidades entre municipios, instituciones y sectores del departamento y la nación y apoyar la aplicación de tecnologías de información en el sector salud.

El Observatorio de Salud Pública de Santander cuenta con reconocimiento nacional como "experiencia valiosa en salud pública", y se encuentra organizado en un comité ejecutivo, un comité técnico y un equipo de trabajo que integra tres (3) instituciones asociadas: El Ministerio de Protección Social, la Gobernación de Santander y la Fundación Foscal.

Finalmente entre otras muchas experiencias de observatorios, tales como el Observatorio de Coyuntura Económica OCSE, apoyado por UNICEF Colombia y Colciencias, los observatorios de hábitat, medio ambiente y seguridad ciudadana, debemos destacar el trabajo realizado por el Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud que ha venido impulsando la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá en convenio con la Universidad Nacional de Colombia.

Este Observatorio surge con el propósito de promover y apoyar los esfuerzos institucionales, políticos y sociales tendientes a la reducción de las inequidades en salud en la ciudad para avanzar en la construcción de una sociedad más justa y saludable, identificado los contenidos fundamentales de la equidad en salud y la calidad de vida en el marco de las más importantes corrientes del pensamiento filosófico contemporáneo y siguiendo las recomendaciones de la Global Equity Gauge Alliance GEGA (Alianza Global para el monitoreo de la equidad) , el observatorio cuenta con un marco conceptual y metodológico que orienta sus acciones, ha realizado actualmente más de seis (6) investigaciones en el tema, junto con la publicación de un primer libro que recoge y presenta sistemáticamente los resultados de un primer debate internacional desarrollado por éste, trabaja actualmente en la construcción de indicadores de monitoreo y cuenta a su vez mediante la función de extensión de la Universidad Nacional, con una pagina Web que divulga información periódica relacionada con el tema, y con una escuela de formación en derechos por la equidad en salud que ha organizado un total de cinco debates locales y un foro distrital de equidad en salud.

La Constitución Política, establece la atribución de los Concejos Municipales de "Dictar las normas necesarias para el control, la preservación y defensa del patrimonio ecológico y cultural del municipio", en este caso, del Distrito.

Igualmente la Constitución Política reconoce en su artículo Quinto (5º) la primacía de los derechos inalienables de la persona, al tiempo que ampara y protege a la familia como núcleo esencial de la sociedad. Dentro de los derechos inalienables, reconoce a este tenor como derechos fundamentales e inviolables el derecho a la vida, la libertad y la igualdad, exigiendo al Estado la promoción de las condiciones para su efectiva y cabal realización, en particular a favor de los grupos de población discriminados o marginados ( Titulo II Capitulo 1 artículos 11 y 13 especialmente).

Este derecho de tercera generación es de vital importancia para la sociedad, debido a que su protección es de interés universal, lo cual nos indica, que la afectación de este derecho no recae solamente en el individuo, sino que tiene un carácter colectivo, pero este tipo de derechos es primordial no solo por ello, sino porque de su cumplimiento depende la garantía de otros derechos que se encuentran conectados estrechamente con el, como el derecho a la vida, la dignidad humana y la salud.

Sin embargo la protección de este derecho no solo consiste en garantizarlo, sino en propiciar escenarios para que en el futuro sea plenamente desarrollado, motivo por el cual debe ser urgente la búsqueda de espacios de protección e interacción con este derecho, que podríamos definir igualmente como una obligación por parte de la sociedad y el estado.

Para finalizar es preciso mencionar que este derecho permite el normal desempeño del ser humano y su desarrollo integral en el medio social, por lo tanto no puede ser subvalorado ya que de su correcta aplicación residiría la supervivencia de la especie humana.

De otra parte existen igualmente artículos de carácter constitucional que confirman la importancia del tema expuesto.

ARTICULO 49. "La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, Protección y recuperación de la salud.

Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad".

ARTICULO 80. "El Estado planificará el manejo y aprovechamiento de los recursos naturales, para garantizar su desarrollo sostenible, su conservación, restauración o sustitución".

Es necesario Igualmente avizorar el punto de vista de la Corte, toda vez que dicha institución le da gran importancia al derecho del ambiente sano y además lo entrelaza con otros derechos fundamentales, se observa también que la eficacia del derecho al ambiente sano depende de los hechos, por lo cual incita a actuar para brindar a la humanidad un derecho vital.

SENTENCIA T-415 DE 1992 DE LA CORTE CONSTITUCIONAL COLOMBIANA. Indica: Derecho al ambiente sano/derechos fundamentales el derecho al medio ambiente y en general, los derechos de la llamada tercera generación, han sido concebidos como un conjunto de condiciones básicas que rodean al hombre, que circundan su vida como miembro de la comunidad y que le permiten su supervivencia biológica e individual, además de su desempeño normal y desarrollo integral en el medio social. De esta manera deben entenderse como fundamentales para la supervivencia de la especie humana. Nuestra constitución consagra no sólo la protección de los derechos fundamentales cuando quiera que estén afectados por daños ambientales, sino también unos derechos del ambiente específicos -a participar en las decisiones que lo afecten, por ejemplo y también un derecho fundamental al medio ambiente.

Derechos colectivos/derechos fundamentales/derechos de aplicación inmediata/juez de tutela-facultades. La conexión que los derechos colectivos pueden presentar, en el caso concreto, con otros derechos fundamentales, puede ser de tal naturaleza que, sin la debida protección de aquellos, estos prácticamente desaparecerían o se haría imposible una protección eficaz. en estos casos se requiere una interpretación global de los principios, valores, derechos fundamentales de aplicación inmediata y derechos colectivos, para fundamentar debidamente, una decisión judicial. un derecho fundamental de aplicación inmediata que aparece como insuficiente para respaldar una decisión, puede llegar a ser suficiente si se combina con un principio o con un derecho de tipo social o cultural, y viceversa, esto se debe a que la eficacia de las normas constitucionales no está claramente definida cuando se analiza a priori, en abstracto, antes de entrar en relación con los hechos.

SENTENCIA T-411 DE 1992 DE LA CORTE CONSTITUCIONAL COLOMBIANA. Señala:

Derecho al ambiente sano/derechos fundamentales- Núcleo esencial "La ecología contiene un núcleo esencial, entendiendo por éste aquella parte que le es absolutamente necesaria para que los intereses jurídicamente protegidos y que le dan vida resulten real y efectivamente tutelados. Se rebasa o se desconoce el contenido esencial cuando el derecho queda sometido a limitaciones que lo hacen impracticable, lo dificultan más allá de lo razonable o lo despojan de la necesaria protección. Los derechos al trabajo, a la propiedad privada y a la libertad de empresa, gozan de especial protección, siempre que exista un estricto respeto de la función ecológica, esto es, el deber de velar por el derecho constitucional fundamental al ambiente".

De otro lado El Decreto ley 1421 de 1993 "Estatuto Orgánico de Bogotá" en su artículo 13 numeral 7 faculta al Concejo para dictar las normas necesarias para garantizar la preservación y defensa del patrimonio ecológico, los recursos naturales y el medio ambiente.

Por lo anterior, y teniendo en cuenta que durante la discusión del proyecto de Acuerdo No 036 de 2008, se estableció una Comisión Accidental con la Administración Distrital para analizar este tema, ponemos a consideración del honorable Concejo Distrital el trámite de esta iniciativa.

Atentamente,

Artículo 1º. Objeto. El presente acuerdo tiene por objeto crear el Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud de la ciudad de Bogotá, como una instrumento para medir, analizar, divulgar y propiciar el debate público y promover la formulación de políticas públicas para la superación de las inequidades en salud, el mejoramiento de la calidad de vida y de las condiciones ambientales como garantía del derecho a la salud en la ciudad de Bogotá D.C.

Artículo 2. Marco de Acción. Serán actividades permanentes a cargo del Observatorio Equidad en Calidad de Vida y Salud de la ciudad de Bogotá:

a. Medir, hacer seguimiento, evaluar e investigar las desigualdades sistemáticas, injustas y evitables entre grupos poblacionales en materia de calidad de vida, salud y ambiente de la ciudad.

b. Definir mecanismos de divulgación que aseguren que la información que se genera llegue a las instancias que la necesitan: tomadores de decisiones, comunidad, técnicos, etc.

c. Impulsar la formulación o adecuación de las políticas públicas distritales y/o nacionales, con orientación hacia la equidad en calidad de vida, ambiente y salud en los escenarios correspondientes y con los actores pertinentes.

d. Apoyar y aportar elementos para la movilización social e institucional por la equidad en calidad de vida, ambiente y salud en la ciudad de Bogotá.

e. Realizar un proceso sistemático de autoevaluación de los logros, resultados e impactos del observatorio, en función de las ganancias en equidad en calidad de vida, ambiente y salud de la población de Bogotá.

f. Propiciar el intercambio de experiencias con otros observatorios e instancias institucionales, académicas y sociales de ciudades y países del mundo.

Artículo 3. Criterios orientadores. El observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud se orientará, entre otros, en los siguientes criterios:

a. El criterio de autonomía. Referido a la autodeterminación e independencia del observatorio, Interpretar con independencia la información y los acontecimientos, divulgar los resultados sin restricciones, proponer y promover la definición de políticas públicas o intervenciones necesarias para asegurar la disminución de las brechas de inequidad, agenciar intereses y perspectivas sociales sobre equidad, calidad de vida y salud, Optar por diferentes enfoques sobre equidad en salud.

b. El criterio de incidencia. El Observatorio incidirá en las decisiones públicas que tiene que ver con la equidad en salud, la calidad de vida y el ambiente saludable. Para ello se articulará con las diferentes instancias y asuntos del sistema de salud y de otros sectores, tales como:

1. Los sistemas de información.

2. Los tomadores de decisiones en salud.

3. Las diferentes instituciones estatales y privadas, del sector salud y de otros sectores.

4. Las organizaciones sociales y comunitarias existentes y en formación.

Artículo 4. Sistema de indicadores del Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogotá. El observatorio construirá un sistema de indicadores que de cuenta de los procesos de producción y reproducción de las desigualdades injustas y evitables en calidad de vida, ambiente y salud de la población para identificar los avances y retrocesos que en este sentido presente la ciudad de Bogotá. El sistema de indicadores dará cuenta de tales desigualdades o desventajas entre los grupos de población derivadas de la posición socioeconómica, género, etnia o raza, entre otras y expresada en los siguientes ámbitos:

a. Oportunidades para el desarrollo humano.

b. Exposición y vulnerabilidad diferencial al riesgo.

c. Acceso desigual a las respuestas institucionales.

d. Resultados desiguales en calidad de vida, ambiente y salud.

e. Impactos desiguales en la posición social.

Artículo 5º. Coordinación. El Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogota D.C., será coordinado por la Secretaría Distrital de Salud, quien determinará los lineamientos y reglamentará lo pertinente para garantizar su funcionamiento.

Artículo 6. Reglamentación, La Administración Distrital reglamentará la organización y funcionamiento de Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogota D.C., la cual debe garantizar una estructura investigativa, técnica y operativa.

Artículo 7º. Informes Periódicos. El Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogotá presentará un informe anual al Concejo de Bogotá, sobre las condiciones de equidad en calidad de vida, ambiente y salud en Bogotá y sobre los avances y resultados de cada uno de sus acciones, igualmente presentará como mínimo una vez año los resultados de sus avances en eventos y medios de divulgación de amplia difusión distrital y local.

Artículo 8º Vigencia. El presente acuerdo rige a partir de su fecha de publicación.