Que por medio del Decreto No. 2309 de 2002, el Gobierno Nacional definió el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Que es necesario desarrollar un Plan para implementar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, al interior de la Entidad.

Ver  Decreto Nacional 1011 de 2006, Ver  Acuerdo del Hospital Suba 12 de 1997

ARTÍCULO 1°. CAMPO DE APLICACIÓN. Las disposiciones del presente Acuerdo se aplicarán a todas las dependencias del Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado.

ARTÍCULO 2°. ATENCIÓN DE SALUD. La Atención de Salud se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se presentan a toda la población.

ARTÍCULO 3°. CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. La Calidad de la Atención de Salud se entenderá como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tienen en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

ARTÍCULO 4°. COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍAS DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. El Sistema Obligatorio de Garantías de Calidad de la Atención de Salud, está compuesto por cuatro subsistemas:

1. Sistema Único de Habilitación.

2. Sistema de Información en Calidad (Cierre de ciclos)

3. Sistemas de Auditoría integrales.

4. Sistema de Certificación y Acreditación.

ARTÍCULO 5°. CARACTERISTICAS DEL SISTEMA. Para efectos de evaluar y mejorar la calidad de la Atención de Salud, el Sistema deberá garantizar, cuando menos:

1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Hospital de Suba de acuerdo a un nivel de complejidad y capacidad resolutiva.

2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud, y está relacionada con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodología, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

ARTÍCULO 6°. DEFINICIÓN. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos, mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensable para la entrada y permanencia en el sistema, las cuales son de obligatorio cumplimiento.

ARTÍCULO 7°. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA. Son requisitos básicos de estructura y procesos que debe cumplir el Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado y que se consideran suficientes y necesarios para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud. Para el Hospital como prestador de servicios, estas condiciones se asimilan a los REQUISITOS ESENCIALES, que establece el Ministerio de Salud.

ARTÍCULO 8°. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA. Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de la Entidad en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia y la liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

ARTÍCULO 9°. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA. De acuerdo con el Decreto 2309 de 2002, el Hospital de Suba, cumple con:

1. Los requisitos legales exigidos por las normas vigentes con respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica de empresa social del estado del orden distrital.

2. Los requisitos administrativos y financieros que le permiten demostrar que cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

ARTÍCULO 10°. REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. El Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del estado, deberá una vez obtenga su habilitación, inscribirse en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, que lleva el Ministerio de Salud, y la Entidad Distrital de Salud.

ARTÍCULO 11°. FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN. El Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado presentará el formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la Entidad Distrital de Salud para efectos de su inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A través de dicho formulario, se declarará el cumplimiento de las condiciones de habilitación contempladas en el Decreto 2309 de 2002.

ARTÍCULO 12°. AUTOEVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN. De manera previa a la presentación del Formulario de Inscripción de que trata el Artículo anterior, El Hospital deberá realizar una autoevaluación de las condiciones exigidas para la habilitación, con el fin de verificar su pleno cumplimiento. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de tales condiciones deberá realizarse los ajustes necesarios.

En el evento en que el Hospital se encuentre en imposibilidad de cumplir con las condiciones para la habilitación dentro de los términos establecidos en el acto administrativo que fije los estándares, deberá abstenerse de ofrecer o prestar los servicios en los cuales se presente esta situación.

ARTÍCULO 13°. INSCRIPCIONES EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. El Hospital, luego de efectuar la autoevaluación y habiendo constatado el cumplimiento de las condiciones para la habilitación, deberá radicar el Formulario de Inscripción y los soportes que para el efecto establezca el Ministerio de Salud, ante la Entidad Distrital de Salud, para efectos de su incorporación en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. A partir de dicha inscripción el Hospital se considera habilitado para ofrecer y prestar los servicios declarados.

El Hospital deberá diligenciar un formulario por cada uno de los centros de atención y declarará en el Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud los servicios que se presenten en forma permanente. La inobservancia de esta disposición se considera equivalente a la prestación de servicios no declarados en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud y, dará lugar a la aplicación de las sanciones establecidas en el Artículo 577 de la Ley 9 de 1979, el artículo 49 de la Ley 10 de 1990 y el Artículo 5 del Decreto 1259 de 1994. Si presta algunos servicios en forma esporádica así lo deberá declarar.

ARTÍCULO 14°. OBLIGACIONES DERIVADAS DE LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. El Hospital es el responsable por la veracidad de la información contenida en el Formulario de Inscripción y estará obligados a mantener las condiciones de habilitación declaradas durante el término de su vigencia; a permitir el ingreso de la autoridad competente para llevar a cabo la respectiva verificación, a renovar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud cuando éste pierda su vigencia, y a presentar las novedades correspondientes.

ARTÍCULO 15°. REPORTE DE NOVEDADES. Con el propósito de mantener actualizado el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, el Hospital deberá reportar las novedades, cuando acaezcan las siguientes situaciones:

1. Cierre o apertura de servicios.

2. Cambio de representante legal o de domicilio.

3. Supresión de la Entidad.

ARTÍCULO 16°. INFORMACIÓN A LOS USUARIOS. Con el propósito de que los usuarios de los servicios de salud se encuentran informados sobre el cumplimiento de las condiciones de habilitación, El Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado fijará en lugares visibles para los usuarios, copia del Formulario de Inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud debidamente radicado ante la autoridad competente y de la Certificación del Cumplimiento de tales condiciones, a partir del momento en que haya recibido este documento.

ARTÍCULO 17°. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD. El Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado, deberá adoptar el Sistema de Información para la Calidad que el Ministerio de Salud implante, el cual tiene como propósito estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector y al mismo tiempo, permitirá orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales, de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradores del Régimen Subsidiado, las Entidades Aceptadas y las Empresas de Medicina Prepagada, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTÍCULO 18°. AUDITORIA INTEGRAL PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad complementarios a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.

La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

1. La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como propietarios.

2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas y administrativas.

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

PARÁGRAFO. Se entiende que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoria Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1993.

ARTÍCULO 19°. NIVELES DE OPERACIÓN DE LA AUDITORIA. El modelo que se aplica el interior del Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado opera en los siguientes niveles:

1. Autocontrol. Al interior del Hospital cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organización.

2. Auditoría Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel opera bajo los parámetros de Auditoría Médica y Auditoría Financiera y Administrativa.

3. Auditoría Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden. En el momento la Entidad carece de esta auditoria.

ARTÍCULO 20°. TIPOS DE ACCIONES. El modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia.

En el Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado existen indicadores y estándares que le permiten precisar los parámetros de calidad esperado en sus procesos de atención, con base en los cuales se adelantan acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los niveles de calidad establecidos en las normas legales e institucionales.

ARTÍCULO 22°. PROCESOS DE AUDITORIA EN LA INSTITUCIÓN. El Hospital de Suba tiene establecido un Programa de Auditoría, que comprende los siguientes procesos:

1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establece prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad en la Atención en Salud.

2. Atención al Usuario. La entidad evalúa sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios ofrecidos, para ello tiene implementada una metodología que mide el índice de satisfacción de los usuarios, a través de encuestas, muestreo y conclusiones estadísticas.

ARTÍCULO 23°. SISTEMA DE ACREDITACIÓN. De conformidad con el Decreto 2309 de 2002, es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, de las Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina Prepagada que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.

ARTÍCULO 24°. CERTIFICACIÓN Y ACREDITACIÓN: De acuerdo con los Planes estratégicos que en cada vigencia fiscal adopta el Hospital, sus propósitos son los de lograr el mejoramiento continuo en los procesos de atención en salud. En ese entendido se tiene previsto lograr la Certificación del Hospital, como un paso previo a la Acreditación.

Para ello se establecerá un programa que contenga procesos, procedimientos, cumplimiento de los Manuales de Estándares y requisitos que establezca la Entidad Acreditadota seleccionada por el Ministerio de Salud.

Parágrafo: Durante el año siguiente a la vigencia de este Acuerdo, el Gerente de la Entidad, deberá presentar a esta Junta un proyecto de acreditación.

ARTÍCULO 25°. TRANSITORIO: El Hospital de Suba I Nivel Empresa Social del Estado, deberá presentar por primera vez el Formulario de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante la autoridad competente, antes del día 15 de abril de 2003.