RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.
© Propiedad de la Secretaría Jurídica Distrital de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.
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CIRCULAR 43 DE 2012 (Noviembre 30) Código: 010
Ver Circular Sec. Salud 08 de 2015. La Corte Constitucional a través de la Sentencia C-355 de 10 de mayo de 2006, fija los lineamientos en torno a los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, reconocidos como derechos humanos, y en tal condición entran a formar parte del derecho constitucional, soporte fundamental de todos los Estados democráticos. La consagración, protección y garantía de éstos, al derivarse del reconocimiento a la igualdad de género, son esenciales para la sociedad y por lo tanto, constituyen una de las estrategias directas para promover la dignidad de todos los seres humanos y el progreso de la humanidad en condiciones de justicia social. En tal sentido y acogiendo disposiciones normativas presentes en distintos instrumentos internacionales y la ponderación del derecho la vida en gestación con otros derechos, principios y valores reconocidos en la Carta de 1991, ha dicho nuestra Corte que su “…ponderación exige identificar y sopesar los derechos en conflicto con el deber de protección de la vida, así como apreciar la importancia constitucional del titular de tales derechos, en estos casos, la mujer embarazada” 1. Por tanto, la Corte Constitucional determina la viabilidad de ciertas conductas sin que las mismas configuren el delito del aborto, cuando por voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: a) Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico; b) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico; c) cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo, o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto. Una de las facetas de la salud como bien constitucionalmente protegido y como derecho fundamental, implica distintos deberes estatales para su protección, que al lado de la autonomía personal y el libre desarrollo de ésta reservan en el individuo una serie de decisiones relacionadas con su salud, libre de interferencias estatales y de terceros. Atendiendo el sentido de la Sentencia, es deber de todos los Estados ofrecer una amplia gama de servicios de salud de calidad y económicos, que incluyan servicios de salud sexual y reproductiva, al tiempo que se deben eliminar todas la barreras que impidan que las mujeres accedan a servicios, a educación e información en salud sexual y reproductiva. Sobre el particular menciona la sentencia la postura de organismos internacionales que enfatizan sobre la necesidad de eliminar las barreras para acceder al cuidado médico que las mujeres necesitan, comprometiendo sus derechos a la igualdad de género en el área de la salud para no incurrir en vulneración por parte de los Estados en la obligación de respeto por los derechos reconocidos internacionalmente. La Sentencia C-355 de 2006, concluyó que la prohibición total del aborto resulta inconstitucional y por tal motivo su práctica no se hace sancionable en el evento de configurarse los eventos mencionados previamente. Igualmente la Corte Constitucional hace vigentes de manera inmediata el goce de los derechos protegidos por la Sentencia, sin que se requiera para ello desarrollo legal o reglamentario y agrega “Lo anterior no obsta para que los órganos competentes, si lo consideran conveniente, expidan normas que fijen políticas públicas acordes con esta decisión”. 2 Aclara la Corte que la decisión que se adopta por la Sentencia “…no implica una obligación para las mujeres de adoptar la opción de abortar. Por el contrario, en el evento de que una mujer se encuentre en alguna de las causales de excepción, ésta puede decidir continuar con su embarazo, y tal determinación tiene amplio respaldo constitucional. No obstante, lo que determina la Corte en esta oportunidad, es permitir a las mujeres que se encuentren en alguna de las situaciones excepcionales, que puedan acorde con los fundamentos de esta sentencia, decidir la interrupción de su embarazo sin consecuencias de carácter penal, siendo entonces imprescindible, en todos los casos, su consentimiento.3 Atendiendo lo ordenado por la Corte Constitucional en la Sentencia aludida, la Secretaría Distrital de Salud como Ente Rector del Sistema de Salud en el Distrito Capital, expide los LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) para que los prestadores de Servicios de Salud en el Distrito Capital, tanto públicos como privados se apropien en su integridad de dicho documento, el cual se encuentra anexo a esta circular y hace parte integral de ella. La Secretaría Distrital de Salud, exhorta a todos los prestadores para el cumplimiento obligatorio de éstos parámetros técnicos que aquí se describen, frente a los cuales, efectuará un estricto seguimiento. GUILLERMO ALFONSO JARRAMILLO MARTINEZ Secretario Distrital de Salud Lineamientos técnicos para la prestación de servicios de salud de interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en Bogotá, D. C. Gustavo Francisco Petro Urrego Alcalde Mayor de Bogotá D. C. Guillermo Alfonso Jaramillo Martínez Secretario Distrital de Salud de Bogotá D. C. Elsa Graciela Martínez Echeverry Directora de Desarrollo de Servicios Martha Liliana Cruz Bermúdez Directora de Planeación y Sistemas Jaime Hernán Urrego Rodríguez Director de Salud Pública Consuelo Peña Aponte Coordinadora de Análisis y Políticas de Prestación de Servicios de Salud Isabel Cristina Artunduaga Pastrana Coordinadora de Vigilancia y Control de la Oferta Flor Alba Barrera Díaz Asesora Vigilancia y Control de la Oferta Jorge Eduardo Caro Caro Alvinzy II Velásquez Becerra Martha Patricia Cárdenas B. Coordinación Técnica de Análisis y Políticas de Servicios de Salud Martha Lucia Hincapié Molina Coordinación Técnica del Grupo de información, Planeación y Sistemas Ingrid Paola Romero N. Asesoría Técnica de Análisis y Políticas en Salud Pública Catherine Rodríguez Alfonso Asesoría Técnica de Vigilancia en Salud Pública Gloria Matilde Pérez Jaramillo Asesora Dirección Jurídica y de Contratación José Luis Wilches Gutiérrez Consultor MPS/UNFPA (colaboración especial) Consejo Consultivo de Mujeres de Bogotá Política Pública de Mujeres y Equidad de Género (colaboración especial) Oriana Obagi Orozco Jefe de la Oficina de Comunicaciones Gustavo Patiño Díaz Corrección de estilo Bogotá, D. C. Noviembre de 2012 Contenido Antecedentes Objetivo general Objetivos específicos 1. Atención de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) 1.1. Promoción y prevención 1.1.1. Promoción 1.1.2. Prevención 1.2. Solicitud de IVE 1.2.1. Prácticas prohibidas 1.2.2. Valoración inicial 1.2.3. Práctica del procedimiento 1.2.4. Manejo de las complicaciones 1.2.5. Seguimiento 1.2.6. Sistema de información 2. Objeción de conciencia Anexo: Flujograma de atención Antecedentes La Sentencia C-355 de 2006 es el pronunciamiento constitucional más importante hecho por un organismo judicial en materia de derechos reproductivos de las mujeres en Colombia. Reconoce que la prohibición total del aborto se constituye en una violación de los derechos fundamentales de las mujeres, y la corrige mediante la legalización de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), de acuerdo con determinadas circunstancias previamente establecidas por la Corte Constitucional. De esta manera reivindica la autonomía sexual y reproductiva, como materialización de la dignidad humana, y reconoce a las mujeres como sujetos políticos con capacidad para tomar decisiones libres, informadas y autónomas sobre sus cuerpos y sus vidas. Objetivo general Contribuir a mejorar en el Distrito Capital la calidad en la atención de la IVE, mediante el desarrollo de procesos institucionales y asistenciales que garanticen la seguridad de la atención en salud a las mujeres, para dar cumplimiento a la Sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional. Objetivos específicos * Definir el modelo de atención integral para prestar los servicios de salud de IVE en los casos despenalizados por la Honorable Corte Constitucional mediante la Sentencia C-355 de 2006. * Proveer a los profesionales de la salud de los elementos conceptuales que faciliten la atención segura, oportuna e integral de las mujeres que solicitan IVE según los casos despenalizados por la Sentencia C-355 de 2006. * Fortalecer el acceso a servicios de salud con calidad, en el contexto de los casos despenalizados por la Sentencia C-355 de 2006, como garantía del ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las mujeres. * Mejorar la gestión de datos y de información distritales para atender la IVE mediante la estandarización del registro de prestación de servicios de salud. * Proporcionar elementos de acción para promover la salud sexual y la salud reproductiva de las mujeres, hacia el reconocimiento de la Sentencia C-355 de 2006 y la garantía de sus derechos sexuales y reproductivos. 1. Atención de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) 1.1 Promoción y prevención 1.1.1. Promoción de la salud La promoción de la salud y la calidad de vida, tal como lo concibió el último Plan Nacional de Salud Pública, constituye un proceso político y social que abarca las acciones dirigidas a fortalecer los medios necesarios para mejorar la salud como derecho humano inalienable, a consolidar una cultura de la salud que involucre a individuos, familias, comunidades y a la sociedad en su conjunto y a integrar el trabajo de los sectores y las instituciones en un proceso orientado a modificar los condicionantes o determinantes de la salud, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y colectiva1. Por otro lado, la Resolución 0425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social —mediante la cual se define la metodología para la elaboración, ejecución, seguimiento, evaluación y control del Plan de Salud Territorial, y las acciones que integran el Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas— establece, entre otras actividades dentro del componente de promoción de la salud y la calidad de vida, las siguientes: f) Promoción de redes sociales de apoyo para la promoción y garantía del derecho a la protección de la salud infantil, salud sexual y reproductiva; y g) Desarrollo de programas de formación para la sexualidad, construcción de ciudadanía y habilidades para la vida que favorezcan el desarrollo de un proyecto de vida autónomo, responsable, satisfactorio, libremente escogido y útil para sí mismo y la sociedad, teniendo en cuenta la diversidad étnica y cultural […].2 Adicionalmente, el modelo de salud es integral e incluyente. Comprende la organización compleja de respuestas sociales en salud articuladas para su operación, y la estructuración de redes de servicios de salud en Bogotá, D.C.; además, tiene como referente el espacio geográfico que vincula las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud y facilita el acceso a la prestación de dichos servicios con calidad y calidez, según los estándares de habilitación, certificación y acreditación3. 1.1.1.1. Acciones de promoción para el cumplimiento de la Sentencia C-355 de 2006 En esta línea técnica se establecen como acciones de promoción las siguientes: Difundir, trabajar y educar a las mujeres en edad fértil del Distrito Capital en el alcance de la Sentencia C-355 de 2006, con miras a lograr la apropiación y el ejercicio de los derechos reconocidos mediante este pronunciamiento constitucional. Formular, implementar y evaluar acciones de información, educación y comunicación para el reconocimiento de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las mujeres. Diseñar e implementar estrategias encaminadas a incentivar, informar y educar a la población en las actividades de protección específica y detección temprana, así como en la adhesión a los programas de salud sexual y salud reproductiva, con énfasis en servicios de regulación de la fecundidad, el conocimiento y el uso de métodos anticonceptivos modernos y seguros, y en el acceso temprano de la mujeres en gestación al control prenatal. Garantizar el derecho a la salud plena de las mujeres generando estrategias necesarias para el libre acceso a la información, la solicitud y la práctica de la IVE en el marco de la sentencia C-355 de 2006. Estipular estrategias de identificación, información y canalización de mujeres gestantes en las circunstancias despenalizadas para la práctica de un aborto contempladas en la Sentencia C-355 de 2006. Desarrollar acciones específicas a todas las niñas, las adolescentes, las jóvenes y las mujeres adultas orientadas a la prevención de la violencia y el abuso sexual, y brindar información sobre los sitios y las líneas de atención donde pueden acudir en busca de ayuda u orientación. 1.1.2. Prevención De conformidad con lo expuesto en el último Plan Nacional de Salud Pública, la prevención es una estrategia de la atención primaria, que se hace efectiva en la atención integral de las personas y se desarrolla a través de un conjunto de acciones individuales y colectivas en salud que tienen como fin la identificación, el control o la reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca o se prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables. La prevención abarca las medidas destinadas no solo a evitar la aparición de la enfermedad (prevención primaria), sino también, a gestionar el riesgo para detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas (prevención secundaria y prevención terciaria)4. 1.1.2.1. Acciones de prevención primaria en el cumplimiento de la Sentencia C-355 de 2006 En esta línea técnica se establecen como acciones de prevención primaria las siguientes: Formulación, implementación y evaluación de políticas públicas de salud sexual y salud reproductiva. Formulación, ejecución, seguimiento y evaluación de las intervenciones preventivas de tipo colectivo con mujeres de la ciudad, para el reconocimiento de los derechos sexuales y los derechos reproductivos. Oferta universal de consejería en regulación de la fecundidad. Oferta, disponibilidad y provisión de métodos anticonceptivos modernos y seguros. Oferta y provisión de la consulta preconcepcional a las mujeres en edad fértil del Distrito Capital. Información de la Sentencia C-355 de 2006 en el control prenatal. Incorporación de la Sentencia C-355 de 2006 en la ruta de atención de víctimas de violencia y abuso sexual. La prevención secundaria y la terciaria, orientadas a asegurar el diagnóstico temprano, la canalización oportuna, la atención integral, el control y el seguimiento de la mujer, así como el adecuado manejo de las complicaciones (si se presentaran durante el procedimiento de IVE) se encuentran inmersos en las actividades mediante las cuales se surte la atención de la solicitud de la IVE, descritas en el numeral 1.2. 1.2. Solicitud de IVE Todas las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) deben contar con servicios de IVE, o tener la capacidad y las rutas establecidas para garantizar la remisión oportuna en caso de requerirla. La decisión en cuanto al sitio de atención se debe tomar según la edad gestacional y el estado de salud de la mujer, y siempre evitando que la remisión se convierta en una barrera de acceso en una IPS. Por lo tanto, la remisión debe recaer en una institución que garantice la seguridad del paciente durante todo el proceso de atención que requiera la mujer: Los servicios de interrupción del embarazo bajo las hipótesis contempladas en la sentencia C-355 de 2006 deben estar disponibles en todo el territorio nacional bajo estricto seguimiento de los postulados de referencia y contrarreferencia, y las mujeres en estado de gravidez han de poder acceder a los mismos en todos los niveles de complejidad que lo requieran.5. Los departamentos, distritos y municipios están obligados a asegurar la suficiente disponibilidad de servicios de la red pública con el propósito de garantizarles a las mujeres gestantes el acceso efectivo al servicio de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones de calidad y de salubridad […].6 En cualquier situación donde sea procedente remitir a una mujer para atención por IVE en otro nivel o en otra institución, es necesario hacer el seguimiento del caso, para verificar que se le brinde la atención necesaria y que la remisión haya sido efectiva. 1.2.1. Prácticas prohibidas En diversos pronunciamientos, la Corte Constitucional enuncia prácticas prohibidas acerca de la atención que se debe brindar a las mujeres que buscan acceder a una IVE. Es pertinente articular aquí este lineamiento. Está terminantemente prohibido elevar obstáculos, exigencias o barreras adicionales a las establecidas en la referida sentencia C- 355 para la práctica del aborto en los supuestos allí previstos. Se han identificado como barreras inadmisibles, entre otras, las siguientes: * Realizar juntas médicas, de revisión o de aprobación por auditores que ocasionan tiempos de espera injustificados para la práctica del aborto inducido. * Impedir a las niñas menores de 14 años en estado de gravidez exteriorizar libremente su consentimiento para efectuar la interrupción voluntaria del embarazo, cuando sus progenitores o representantes legales no están de acuerdo con dicha interrupción. * Imponer requisitos adicionales, verbigracia, exigir: (a) dictámenes de medicina forense; (b) órdenes judiciales; (c) exámenes de salud que no son practicados de manera oportuna; (d) autorización por parte de familiares, asesores jurídicos, auditores, médicos y pluralidad de galenos. * Alegar objeción de conciencia colectiva que desencadena, a su turno, objeciones de conciencia, institucionales e infundadas. * Suscribir pactos —individuales o conjuntos— para negarse a practicar la interrupción del embarazo. * Acogerse a formatos o plantillas de adhesión que incidan en que las entidades hospitalarias no cuenten en su planta de personal con médicos dispuestos a prestar los servicios de interrupción voluntaria del embarazo, sea por cuanto estos (as) profesionales de la medicina son víctimas de discriminación en el momento en que se efectúa su vinculación laboral o por cuanto, una vez vinculados(as), reciben presiones en el sentido de abstenerse de practicar abortos. * Descalificar conceptos médicos expedidos por psicólogos a quienes Ley 1090 de 2006 les reconoce el status de profesionales de la salud. * Ser reticentes en cumplir a cabalidad con las reglas de referencia y contrarreferencia imprescindibles para atender eventos en los que el servicio médico —en este caso la práctica del aborto inducido— no está disponible en el centro hospitalario al que acude la paciente. * No disponer dentro de algunas redes públicas de prestadores del servicio de salud en los niveles departamental, distrital y municipal del servicio de interrupción voluntaria del embarazo […].7 1.2.2. Valoración inicial 1.2.2.1. Historia clínica Toda solicitud de IVE debe quedar consignada en la historia clínica, garantizando calidad de atención a la mujer mediante el desarrollo de las siguientes actividades por parte del profesional de la salud: Valoración integral de la salud, que incluya la condición mental, dando especial importancia a la valoración del estado emocional. Esta valoración integral debe ser realizada por un médico general (o por el médico tratante de cualquier especialidad, no necesariamente un psiquiatra) y, si se dispone, una valoración por parte del psicólogo. Verificación por parte del médico de la existencia del requisito legal de procedibilidad que para la interrupción del embarazo estableció la Corte Constitucional mediante la Sentencia C-355 de 2006, según causal despenalizada: a) Certificado médico para los casos en los cuales existe peligro para la vida y salud de la mujer; este certificado puede estar apoyado con la valoración de psicología. b) Certificado médico en aquellos casos en los que existe malformación grave del feto, incompatible con la vida; c) fotocopia de la denuncia penal para aquellos casos en los que el embarazo es resultado de cualquier forma de abuso sexual (acceso carnal o acto sexual sin consentimiento o abusivo), de inseminación o transferencia de óvulo fecundado no consentido o de incesto. Registro explícito por parte del médico de la totalidad de hallazgos clínicos que sustenten la causal invocada por la mujer, y el soporte en la historia clínica del requisito legal de procedibilidad establecido por la Sentencia C-355 de 2006. Información y asesoramiento a la mujer para la toma de decisiones, registrando en la historia clínica los aspectos asesorados. El asesoramiento debe ser realizado por un profesional de medicina o psicología; para las mujeres debe ser voluntario, confidencial e imparcial. Se hace necesario, entonces, que la paciente pueda exigir a los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud la atención pronta y resolutiva. De manera adicional, y tal como se deriva de sentencias de tutela emanadas como consecuencia de la Sentencia de Constitucionalidad C-355 de 2006, se mencionan los siguientes pasos: 28.- En virtud de este contenido del derecho fundamental a la IVE, la gestante puede exigir de las entidades públicas y de los particulares que participan del Sistema General de Seguridad Social en Salud —E.P.S., I.P.S. y profesionales de la salud que la atiendan—: (i) Una valoración médica oportuna sobre el peligro que representa el embarazo para su vida o su salud. Esta se debe dar en aquellos eventos en que los profesionales de la salud advierten la posibilidad de que se configure ésta hipótesis o cuando la mujer gestante alega estar incursa en ella por los síntomas que presenta. Además, debe ser integral, es decir, incluir una valoración del estado de salud mental pues la sentencia C-355 de 2006 determinó que la amenaza para ésta también legítima una solicitud de IVE. (ii) La expedición oportuna del certificado médico para proceder a la IVE, el cual debe responder a los resultados de la valoración médica realizada. 29.- Así, de un lado, la obligación de respeto de la faceta de diagnóstico del derecho fundamental a la IVE implica que una E.P.S., I.P.S. o un profesional de la salud no puede: (i) Negar o dilatar la realización de las consultas o exámenes necesarios para verificar si el embarazo amenaza la vida o la salud física o mental de la gestante. (ii) Negar o dilatar la emisión del certificado médico una vez hecha la valoración o expedir uno que no corresponda con el diagnóstico efectuado.8 Esta valoración debe garantizar el acceso a la IVE en cinco días calendario. se ordenará a la Superintendencia Nacional de Salud que, por los medios que considere efectivos y adecuados, informe a las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud que: Deben responder de forma oportuna las solicitudes de IVE y que un término razonable para ello y para realizar su práctica —de ser médicamente posible— es de cinco (5) días.9 1.2.2.2. Verificación de las causales Con el fin de garantizar el acceso efectivo de las mujeres a la IVE, la Sentencia C-355 de 2006 establece los principios con los que se debe llevar a cabo la atención y los elementos que caracterizan cada una de las causas despenalizadas. Una de las principales barreras que las mujeres han identificado cuando intentan acceder a una IVE ha sido la dificultad que manifiestan los(as) profesionales de la salud para reconocer y aceptar que su caso se encuentra dentro de las causales legales; por lo tanto, es muy importante hacer una correcta interpretación de las mencionadas causales. 1.2.2.2.1. Primera causal: cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificado por un médico 1.2.2.2.1.1 ¿Cómo puede reconocer el médico esta situación? Se encuentra en esta causal toda mujer para quien la continuación de su embarazo represente un riesgo para su salud mental o física. No es necesaria ni obligatoria la presencia de una enfermedad o de un diagnóstico específico, ni la de un riesgo inminente ni severo. La posibilidad de recibir tratamiento o seguimiento específico no invalida la existencia del riesgo. En esta causal se debe reconocer el peligro para la salud de forma independiente del peligro para la vida; es decir, el peligro para la salud no necesariamente debe coexistir con el peligro para la vida para que se configure la causal. Esta diferenciación fue contemplada por los magistrados al utilizar la conjunción “o” en vez de la conjunción “y” entre las palabras “vida” y “salud”. El peligro o el riesgo para la salud o la vida deben ser entendidos como la posibilidad de afectación de la salud, y así no puede ser exigible la presencia de una enfermedad para determinar que en efecto la salud se ve afectada, ni la concreción de dicho riesgo. En tal sentido se pronunció la instancia constitucional al determinar: Ahora bien, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterativa en afirmar que el ser humano necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que la presencia de ciertas anomalías en la salud, aun cuando no tenga el carácter de enfermedad, afectan esos niveles y puede poner en peligro la dignidad personal.10 No es procedente limitar el riesgo según su inminencia, ya que este puede hacer referencia a posibles afectaciones en diferentes momentos de la vida de la mujer, y no necesariamente de forma inmediata. La continuación del embarazo puede implicar riesgos durante el mismo embarazo, el parto o el puerperio, pero también, a mediano y a largo plazo en la vida de la mujer, como resultado de asumir la maternidad. La estimación del riesgo debe tener en cuenta la experiencia clínica, y si existe, la evidencia médica, social y psicológica disponible; y en todos los casos debe ser contextualizada e individualizada según la situación particular, donde prima la decisión de la mujer, teniendo en cuenta que subestimar el riesgo puede acarrear responsabilidad al profesional de la salud. Una decisión de tan alta importancia como la de interrumpir o continuar un embarazo, cuando este representa riesgo para la vida o la salud de la mujer, es una decisión que puede adoptan [sic] únicamente ella, bajo su propio criterio y dentro del respeto de las reglas vigentes, ya que será quien deberá soportar las consecuencias que se deriven de dicha decisión […].11 …a partir de la sentencia C-355 de 2006 la decisión de interrumpir o continuar el embarazo cuando éste ponga en riesgo su salud física o mental, o su vida, y en los demás casos previstos en esa sentencia, depende únicamente de su voluntad, dentro del respeto de las reglas vigentes, sin que la continuación o interrupción del embarazo pueda serle impuesta por un profesional de la salud, IPS, EPS o autoridad judicial […].12 La salud debe ser vista como un estado de bienestar integral, un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de enfermedad o de dolencia. Los conceptos emitidos por profesionales de la psicología en los que se establece un riesgo para la salud mental de una mujer no pueden ser descalificados con el fin de negar el servicio de IVE. El alcance de la salud mental se encuentra claramente definido en la Sentencia C-355/06 y en la Sentencia de Tutela 841 de 2011, al afirmarse textualmente: …esta hipótesis (riesgo para la salud) no cobija exclusivamente la afectación de la salud física de la mujer gestante sino también aquellos casos en los cuales resulta afectada su salud mental. Recuérdese que el derecho a la salud, a la luz del artículo 12 del PIDESC supone el derecho al goce del más alto nivel posible de salud física y mental, y el embarazo puede causar una situación de angustia severa o, incluso graves alteraciones psíquicas que justifiquen su interrupción según certificación médica […].13 …24.- En la sentencia C-355 de 2006, además de indicar las hipótesis del delito de aborto que serían despenalizadas, la Sala Plena de esta Corporación dejó claros los requisitos que debían cumplir las mujeres embarazadas que, incursas en éstas, desearan interrumpir voluntariamente la gestación. En los casos de peligro para la vida y la salud integral de la mujer gestante la Corte precisó que el único requisito que se puede exigir para acceder a su petición de IVE es un certificado médico. Específicamente en la hipótesis de afectación de la salud mental, en la sentencia T-388 de 2009 esta Sala subrayó que está terminantemente prohibido descalificar conceptos expedidos por psicólogos pues la Ley 1090 de 2006 les reconoce el status de profesionales de la salud […].14 En desarrollos posteriores se evidencia la importancia de la integralidad del concepto de salud; en especial, a través de la sentencia T-585 de 2010, en la que se establece la obligatoriedad de contar en todos los ámbitos de salud con protocolos de diagnóstico rápido que incluyan la valoración de la salud mental para todos aquellos casos donde los(as) profesionales de la salud o las mujeres crean estar frente a un riesgo para la salud o la vida como consecuencia de la continuación del embarazo. Esto implica que en la valoración inicial de una mujer que solicita una IVE se debe tener en cuenta y evaluar su estado emocional, y determinar si la continuación del embarazo puede poner en peligro su salud mental, entendida esta como un estado de bienestar integral, y no solo como la ausencia de enfermedad. Al respecto, la Corte Constitucional dice: Tercero.- ORDENAR a la Superintendencia Nacional de Salud que de manera pronta adopte las medidas indispensables con el fin de que las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud —independientemente de si son públicas o privadas, laicas o confesionales— cuenten con un protocolo de diagnóstico rápido para aquellos eventos en que los/as profesionales de la salud advierten la posibilidad de que se configure la hipótesis de peligro para la vida o la salud de la madre o en los que la mujer gestante alega estar incursa en ella y desea someterse a la IVE; ello con el objetivo de determinar si se cumple el requisito impuesto en la sentencia C-355 de 2006 consistente en una certificación médica. Tal protocolo debe ser integral, es decir, incluir una valoración del estado de salud mental. La Superintendencia Nacional de Salud deberá vigilar el cumplimiento de lo anterior por parte de las EPS e IPS […].15 1.2.2.2.1.2 Requisitos legales El único requisito exigible a las mujeres para acceder a la IVE por esta causal es un certificado médico o de psicólogo, en el que se exprese la existencia de un riesgo para la salud o la vida de la mujer en caso de continuar con el embarazo. La única exigencia para quien expide dicho certificado es que actúe conforme a los estándares éticos de su profesión, y, por lo tanto, no es exigible que ostente una especialidad determinada (puede ser médico(a) general), ni que pertenezca, necesariamente, a una institución o a una empresa determinada (por ejemplo, la EPS a la que está afiliada la mujer). En este sentido, el Tribunal Constitucional expresó: …se ordenará a la Superintendencia Nacional de Salud que, por los medios que considere efectivos y adecuados, informe a las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de salud que: […] La E. P. S. a quien se le solicita la práctica de la IVE con base en una certificación médica de un profesional externo debe proceder, si lo considera necesario desde el punto de vista médico, a refrendarla o refutarla científicamente a través de sus profesionales de la salud, con base en la condición médica particular de la gestante, pero tal trámite debe darse en todo caso dentro de los cinco días que constituyen el plazo razonable para contestar la solicitud de IVE y proceder a la misma. De superarse este término se debe proceder a la IVE con base en el concepto del médico externo […].16 1.2.2.2.2. Segunda causal: cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico 1.2.2.2.2.1. ¿Cómo puede reconocer el médico esta situación? Se encuentra en esta causal toda mujer embarazada a quien se le diagnostique una malformación fetal no compatible con la vida. Esta causal se fundamenta en el hecho de que no se les puede exigir a las mujeres soportar la carga de un embarazo en términos de riesgo para su salud física y emocional, a sabiendas de la inviabilidad del feto. Esta causal restringe las malformaciones fetales a aquellas que, por su gravedad, hagan que la vida del feto sea inviable; es decir, que vaya a morir durante el nacimiento o poco tiempo después. Así mismo, descarta cualquier enfermedad o situación que pueda ser curada antes o después del parto. 1.2.2.2.2.2. Requisitos legales El único requisito exigible es una certificación sobre la inviabilidad resultante de las malformaciones observadas en el feto, y que debe ser expedida por un médico(a) con suficiente información, no necesariamente especialista, y, así como en la causal anterior, bajo estrictos estándares de ética profesional. Las malformaciones incompatibles con la vida pueden ser diagnosticadas por diferentes medios. No es obligatorio en todos los casos obtener un diagnóstico citogenético. Es muy importante tener en cuenta la existencia de malformaciones graves que permiten la sobrevida por un tiempo corto, o incluso prolongado, de una persona. En tales casos no se constituye la mencionada causal; sin embargo, no se puede omitir la posibilidad de afectación de la salud integral de la mujer como resultado de la continuación del embarazo. A este respecto la Corte Constitucional enuncia: En estos casos, el deber estatal de proteger la vida del nasciturus pierde peso, precisamente por estarse ante la situación de una vida inviable. De ahí que los derechos de la mujer prevalezcan y el legislador no pueda obligarla, acudiendo a la sanción penal, a llevar a término el embarazo de un feto que, según certificación médica se encuentra en tales condiciones. Un fundamento adicional para considerar la no penalización de la madre en este supuesto, que incluye verdaderos casos extremos, se encuentra en la consideración de que el recurso a la sanción penal para la protección de la vida en gestación entrañaría la imposición de una conducta que excede la que normalmente es exigible a la madre, puesto que la mujer debería soportar la carga de un embarazo y luego la pérdida de la vida del ser que por su grave malformación es inviable […].17 Sentencia C-355 de 2006. 1.2.2.2.3. Tercera causal: cuando el embarazo sea resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidas, o de incesto 1.2.2.2.3.1. ¿Cómo puede reconocer el médico esta situación? Se encuentra en esta causal toda mujer embarazada que presenta copia de la denuncia de la circunstancia que dio lugar al embarazo. La violencia sexual afecta, principalmente, a las mujeres, y es una expresión de la violencia basada en género. Para muchas, es muy difícil comunicar que han sido víctimas de un delito sexual, y por ello el personal de salud debe tener especial cuidado en su atención. Es importante escuchar a la mujer y creer en su relato sin cuestionarla, revictimizarla o juzgarla. En muchas ocasiones, el primer contacto de la víctima con el sector salud tiene lugar cuando constata que está embarazada como resultado de la circunstancia carente de consentimiento. Es importante atender a la mujer de manera oportuna y teniendo en cuenta que se halla en una situación de fragilidad emocional. La atención debe ser integral, según el Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual, adoptado mediante la Resolución 459 2012 del Ministerio de Salud y Protección Social. 1.2.2.2.3.2. Requisitos legales El único requisito que debe cumplir la mujer para acceder a una IVE por esta causal es la presentación de la copia de la denuncia. Si no ha denunciado el hecho deben facilitarse los medios para que la mujer lo haga. Cualquier persona que conozca el hecho puede denunciarlo; incluso, el prestador de salud o a quien la institución designe para tal efecto. Debe partirse de la buena fe y la responsabilidad de la mujer que denuncia tal hecho, y, por tanto, no es procedente por parte del sistema de salud exigirle comprobar el hecho a satisfacción de una autoridad judicial que demuestre la veracidad o la coherencia temporal de estos respecto a la edad gestacional. Este papel de verificación es absolutamente judicial, y en ningún momento puede ser un argumento para obstaculizar la prestación de un servicio de IVE, ni, mucho menos, servir como fundamento para la objeción de conciencia. Sobre este particular, la Corte Constitucional señaló: …para el caso de violación o incesto, debe partirse de la buena fe y responsabilidad de la mujer que denunció tal hecho, siendo desde el punto vista constitucional suficiente que se exhiba al médico solamente copia de la denuncia debidamente formulada […].18 …resultaba inadmisible requerir que la violación se confirmara a satisfacción del juez o que se exigiera como requisito para practicar el aborto inducido que el oficial de policía ante quien se instaura la denuncia estuviese convencido de que la mujer fue víctima de una violación […].19 Para el caso de las menores de 14 años, se presume el abuso sexual, y la exhibición de la denuncia se constituye en un formalismo que no puede retrasar la atención. Sobre este punto la Corte se pronunció de la siguiente manera: Claro está que cuando la violación se presume por tratarse de una mujer menor de catorce (14) años, la exhibición de la denuncia se torna en una mera formalidad y la falta de la misma no puede ser un pretexto para dilatar la interrupción del embarazo, si la mujer solicita que se le practique el aborto […].20 Así mismo, para las mujeres con discapacidad no es exigible presentar una interdicción, pues dicho requisito se puede constituir en una carga desproporcionada que puede dilatar la prestación del servicio a una mujer que, evidentemente, ha sido víctima de abuso sexual. Al respecto de una exigencia de interdicción por parte de una EPS, la Corte ha dicho: …que debe abstenerse de elevar obstáculos de orden formal cuando se solicite la interrupción de embarazo en mujer discapacitada —con limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales que le imposibilitan la manifestación libre y directa del consentimiento— cuando ha sido víctima de acceso carnal violento, no consentido o abusivo. […] en esa eventualidad la solicitud de interrupción del embarazo puede efectuarla cualquiera de los padres de la mujer que se halle en esta situación u otra persona que actúe en su nombre sin requisitos formales adicionales al denuncio penal por acceso carnal violento o no consentido o abusivo […].21 La práctica de interrupciones del embarazo por esta causal debe comprender el desarrollo del proceso de cadena de custodia acorde con los lineamientos legales vigentes en la materia. Por último, en los casos donde se da una coexistencia de causales, como, por ejemplo, el de una mujer víctima de violación quien, por algún motivo, no puede presentar la denuncia (conflicto armado, amenazas u otras), pero, evidentemente, ve afectada su salud mental, se debe escoger aquella causal cuyos requisitos sean menos gravosos o exijan menos trámites. En ningún caso puede negarse la IVE por aplicarse otra causal para la que no se cumplen los requisitos pudiendo aplicarse la causal salud. Si se considera que el caso no está dentro de las causales, igualmente debe consignarse en la historia clínica y ofrecer a la usuaria la posibilidad de una segunda opinión de otro profesional con experiencia en (IVE), y garantizar la oportunidad en la evaluación, en un lapso no superior a cinco días. Cuando, pese a estar en una causal legal la mujer opta por no terminar el embarazo después de recibir la información completa en cuanto a sus derechos, tal situación debe quedar consignada en la historia clínica, sobre la información suministrada en torno a las opciones y los riesgos, tanto de continuar como de interrumpir el embarazo, así como la posibilidad de cambiar de opinión. 1.2.2.3. Asesoría y acompañamiento Para todas las mujeres que optan por una IVE, después de la valoración clínica se le debe ofrecer una asesoría como parte de la atención integral. Si la mujer no la desea, esta no debe ser obligatoria ni se constituye en un prerrequisito para acceder a la IVE; tampoco puede ser motivo para dilatar la atención. Esta asesoría puede ser brindada por profesional de medicina o psicología. En general, la asesoría debe consistir en un acompañamiento emocional, que se constituye en una oportunidad para la mujer de hablar sobre cómo se siente, cómo llegó a la situación actual y sobre sus condiciones particulares dentro del marco de los derechos sexuales y reproductivos. Durante la asesoría también debe recibir información completa, precisa y comprensible, en condiciones de calidez, respeto, privacidad y confidencialidad. En ningún momento la asesoría debe buscar la imposición de valores o de creencias; tampoco, pretender imponer o cambiar la decisión de la mujer. Menos aún, busca aconsejar, juzgar o adoctrinar. La asesoría debe ser proporcionada en un ambiente de estricta privacidad y en condiciones de confidencialidad, capaces de garantizar que se protegerá la información revelada dentro de ella. 1.2.2.4. Consentimiento informado El consentimiento informado es la manifestación libre y voluntaria de la mujer embarazada, donde ella solicita y acepta someterse a una IVE no constitutiva del delito de aborto, y para la que debe haber recibido información clara, real y completa sobre sus derechos, los procedimientos, los riesgos y los efectos para su salud y su vida. Este consentimiento deberá suscribirse con antelación al procedimiento de IVE y anexarse a la historia clínica. La IVE requiere el consentimiento informado de las mujeres, incluidas las mayores de 14 años. Esta decisión debe reflejar la voluntad de la mujer de acceder a la prestación de dichos servicios, libre de coerción o de discriminación, sin que se necesite obtener permiso, autorización o notificación de un tercero. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 14 de la Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica” tratándose de menores de 14 años, personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, la IVE requerirá la autorización de los padres, los tutores(as) o los allegados(as), a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata. En todo caso, se procurará conciliar el derecho de la paciente a la autodeterminación con la protección de la salud, sin menoscabar el consentimiento de la menor de 14 años. Sin excepción, la información y la asesoría durante el proceso de atención deberán garantizar el ejercicio autónomo de los derechos fundamentales de la mujer, protegidos por la sentencia C-355/06. A continuación se sugiere un modelo de consentimiento informado, el cual puede ser acogido por los servicios de salud. En todo caso, el formato que se adopte deberá guardar estricta sujeción a lo consignado en este numeral. Consentimiento informado Nombre de la mujer: ____________________________________________ Documento de identificación : _____________________________________ Procedimiento: interrupción voluntaria del embarazo (IVE) Motivo: * Abuso sexual o inseminación artificial no voluntaria * Malformación fetal incompatible con la vida * Peligro para la vida o la salud de la mujer Declaración de la mujer Autorizo al profesional de la salud _________________________________, quien me explicó el procedimiento que se va a realizar. Por lo anterior, certifico que he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y los propósitos de este procedimiento. También se me aclararon todas las dudas y me informaron sobre los posibles riesgos y las complicaciones del procedimiento, así como las posibles alternativas para la IVE. Soy consciente de que no existen garantías absolutas del resultado del procedimiento. Comprendo perfectamente que el procedimiento va a consistir en: _______________________________________________________________________________________________________________ Y que los posibles riesgos son: * Evacuación incompleta o falla en el procedimiento (continuación del embarazo) en 1-2 de cada 100 mujeres, y la necesidad de repetir el procedimiento. Esta falla es más habitual en el manejo médico, y puede requerir una evacuación quirúrgica. * Hemorragia: en una de cada 1250 mujeres; en algunos pocos casos, con la posibilidad de requerir una transfusión sanguínea, y muy raramente, la necesidad de una histerectomía (extracción del útero). * Perforación uterina: en una de cada 2500 mujeres; en algunos pocos de estos casos puede haber daño de las estructuras anatómicas cercanas, y, por lo tanto, la necesidad de una cirugía abdominal; y, excepcionalmente, la necesidad de una histerectomía (extracción del útero). Solo se presenta en procedimientos quirúrgicos. * Infección: en una de cada 1000 mujeres; puede implicar la necesidad de recibir tratamientos antibióticos, incluso hospitalarios, y hasta requerir procedimientos quirúrgicos adicionales; excepcionalmente, la necesidad de una histerectomía (extracción del útero). * Alergias: como con cualquier medicamento, existe la posibilidad de presentar una reacción alérgica a alguno de los medicamentos que sean necesarios durante el procedimiento. * Existen otros riesgos de mínima ocurrencia, y no previsibles, entre los cuales se encuentra el riesgo excepcional de perder la vida en una de cada millón de mujeres. En mi caso particular existe un mayor riesgo de _________________________________________________________________________________________________________________ Debido a ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ Doy consentimiento para que se me practique la interrupción de mi embarazo por el método arriba descrito, y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes durante la realización de este, a juicio del profesional que lo lleve a cabo. Firma de la mujer ____________________________________ Documento de identidad______________________________ Tutor legal o familiar Sé que la paciente ________________________________________________ ha sido considerada por ahora incapaz de tomar por sí misma la decisión de aceptar o rechazar el procedimiento arriba descrito. El médico me ha explicado de forma satisfactoria la naturaleza y el propósito del procedimiento. También se me han explicado sus riesgos y sus complicaciones. He comprendido perfectamente todo lo anteriormente expuesto, y por eso yo, __________________________________________, con documento de identidad ___________________________, en calidad de ________________________________de la paciente, doy mi consentimiento para que se realice el procedimiento. Firma del tutor ____________________________________ Parentesco_______________________________________ Médico ___________________________, he informado a la paciente de la naturaleza y el objeto del procedimiento arriba descrito, de sus alternativas, de sus posibles riesgos y de los resultados que se esperan. Firma del médico: ___________________________________ Documento de Identidad:______________________________ Lugar y fecha: ___________________________________________________ Antes de la realización del procedimiento quirúrgico o de la entrega de los medicamentos, el personal de salud debe cerciorarse de que la mujer no solo ha firmado el consentimiento, sino que, además, lo entiende a cabalidad y todas sus dudas y sus preguntas han sido resueltas. La Corte Constitucional aclaró que “la decisión adoptada en la sentencia C-355 de 2006, no implica una obligación para las mujeres de adoptar la opción de abortar. Por el contrario, en el evento de que una mujer se encuentre en alguna de las causales de excepción, ésta puede decidir continuar con su embarazo, y tal determinación tiene amplio respaldo constitucional”22. En tal sentido, la decisión de la mujer de continuar con su embarazo debe quedar registrada en la historia clínica. 1.2.2.4.1. Consentimiento en menores de 14 años La Corte Constitucional ha reiterado el derecho de las niñas menores de 14 años a consentir la práctica de una IVE. …si bien es cierto, la Corte ha acentuado de modo enfático cómo el criterio objetivo de la edad no resulta suficiente para establecer el alcance del consentimiento de los niños y de las niñas, menos aún en lo que se refiere a decisiones que afecten su salud. Destaca cómo en el caso del aborto cualquier medida de protección que despoje de relevancia jurídica el consentimiento de las niñas menores de 14 años resulta no solo inconstitucional sino también contraproducente, en la práctica, por cuanto continúa primando mecánicamente el consentimiento sustituto de sus representantes legales, siempre que existe desacuerdo entre la voluntad de estos y la de la niña embarazada, cuya autonomía, en tal escenario no es reconocida por los prestadores del servicio de salud […].23 La jurisprudencia constitucional ha reconocido en los menores la titularidad del derecho al libre desarrollo de la personalidad y la posibilidad de consentir tratamientos e intervenciones sobre su cuerpo, aun cuando tengan un carácter altamente invasivo. En esta medida, descarta que criterios de carácter meramente objetivo, como la edad, sean los únicos determinantes para establecer el alcance del consentimiento libremente formulado por los menores para autorizar tratamientos e intervenciones sobre su cuerpo […].24 1.2.2.5. Límites de edad gestacional para la práctica de IVE Una variedad de situaciones hace surgir la necesidad de servicios de IVE en etapas más avanzadas del embarazo; especialmente, en grupos de mujeres con mayor vulnerabilidad. Todos los niveles del sistema de salud deben tener la posibilidad de realizar una derivación a centros que tengan la capacidad de llevar a cabo la IVE en etapas más avanzadas, de una manera segura. …ni la sentencia C-355 de 2006 ni ninguna norma legal ha fijado límite temporal alguno para la realización de la IVE en los casos despenalizados, lo que no permite que el juez —u otra autoridad o particular que participe en el sistema de salud— establezca una regla general que la impida después de cierto tiempo de gestación […]. […] En ausencia de una norma legal que establezca una restricción de carácter temporal para la IVE en las hipótesis despenalizadas, esta Sala debe garantizar el mínimo reconocido en la sentencia C-355 de 2006 pues en esta se dejó claro que la falta de desarrollo legal no podía implicar la negación del derecho a la IVE. Con ello en mente, la Sala estima que la decisión sobre la realización de la IVE en una etapa de gestación cercana al nacimiento […] debe ser tomada en cada caso concreto mediante una ponderación de (i) la causal de que se trate, (ii) de criterios médicos soportados en la condición física y mental particular de la mujer gestante y, en todo caso, (iii) del deseo de la misma. Como toda intervención médica, la práctica de la IVE en estas condiciones debe estar precedida de un consentimiento idóneo e informado sobre el procedimiento a realizar y sus riesgos y beneficios […].25 1.2.3. Práctica del procedimiento La IPS donde se realice el procedimiento de IVE debe garantizar los servicios con la complejidad necesaria para la atención integral y de calidad que requiere este evento. La interrupción del embarazo debe ser practicada por un médico general conocedor y con entrenamiento de las técnicas, o por médico especialista en ginecología y obstetricia. 1.2.3.1. Técnicas para la terminación del embarazo Las técnicas para la terminación del embarazo deben elegirse según la edad gestacional, y pueden clasificarse en técnicas quirúrgicas y técnicas con medicamentos. En los lugares donde están disponibles las dos técnicas y no hay restricciones desde el punto de vista clínico, la mujer debe poder elegir libremente entre el tratamiento quirúrgico y el médico, según las opciones acordes con la edad gestacional. 1.2.3.1.1. Métodos para ser utilizados hasta doce semanas completas desde la fecha de última menstruación o por ecografía Métodos quirúrgicos: El método de elección es la aspiración al vacío, bien sea manual o eléctrica. La dilatación y el curetaje (D y C) solo deben ser utilizados cuando ninguno de los otros métodos sea posible, y no se la debe considerar como método de elección, pues se ha comprobado su mayor asociación a complicaciones como sangrado y perforación, mayores tiempos de estancia y mayores costos. La aspiración se puede realizar incluso hasta la semana 15 por parte de personal con la capacitación y la experiencia necesarias, y con las cánulas adecuadas. Métodos con medicamentos: La interrupción del embarazo con medicamentos involucra el uso de preparados con acción oxitócica que causen contracciones uterinas, dilatación cervical y el aborto. Hasta las 9 semanas completas de gestación (63 días desde la FUM o por ecografía) se pueden administrar medicamentos de forma ambulatoria. La recomendación de la OMS incluye un régimen combinado con Mifepristona y Misoprostol; sin embargo, dado que en Colombia no se dispone aún de la Mifepristona, se deben adoptar esquemas de solo Misoprostol. El uso de métodos médicos de IVE requiere el soporte de evacuación uterina (idealmente, por aspiración al vacío) en el lugar o la posibilidad de remisión oportuna. También requiere que sea posible hacer seguimiento a la mujer por un lapso de 7-15 días. Si a los 15 días el tratamiento ha fracasado (continuación del embarazo) se debe realizar evacuación quirúrgica. Misoprostol 800 mcg sublingual cada 3 horas o vía vaginal cada 12 horas hasta completar 3 dosis. No se recomienda la vía oral por su baja eficacia. Hasta las 9 semanas es ambulatorio. Entre las 9 y 12 semanas debe ser supervisado26. 1.2.3.1.2. Métodos para ser utilizados después de las doce semanas completas desde la fecha de la última menstruación o por ecografía Métodos quirúrgicos: El método quirúrgico de elección es la dilatación y evacuación (D y E), usando aspiración y pinzas. La dilatación y evacuación ha demostrado ser el método más seguro; incluso, por encima de los métodos con medicamentos para procedimientos de evacuación por encima de las 12 semanas, siempre y cuando se tenga el entrenamiento necesario27. Métodos con medicamentos: El régimen recomendado es con Mifepristona, seguida de dosis repetidas de una prostaglandina o análogos, como el Misoprostol. Pueden usarse también esquemas con Misoprostol solo en dosis repetidas, hasta lograr la expulsión, siempre bajo supervisión directa durante el proceso. Tras la expulsión, en algunos casos puede ser necesario un procedimiento de evacuación uterina, si a juicio clínico la evacuación no ha sido completa. Misoprostol 400 mcg vía sublingual o vaginal cada 3 HORAS hasta por 5 dosis, bajo supervisión. Por encima de la semana 24 se debe reducir la dosis de Misoprostol28. 1.2.4. Manejo de las complicaciones En caso de presentarse complicaciones, su manejo se realizará conforme a los lineamientos establecidos por la OMS en la guía Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud 2012. 1.2.5. Seguimiento El seguimiento comprende todas las intervenciones que se realizan con la mujer, en el momento postaborto, conducentes a detener o reducir los daños que sobre su salud sean susceptibles de acontecer. Se realizará seguimiento a las complicaciones según los lineamientos establecidos por la OMS en la guía Aborto sin riesgos: Guía técnica y de políticas para sistemas de salud 2012. 1.2.5.1. Asesoría en regulación de la fecundidad y métodos anticonceptivos Se debe asesorar a todas las mujeres en el retorno a la fecundidad que sucede después de una IVE. Al examinar las opciones de planificación familiar con las mujeres antes y después del aborto, el servicio de salud participa en evitar futuros embarazos no planeados. Esta asesoría, realizada por médico general o enfermera, debe llevarse a cabo con la introducción de los derechos sexuales y los derechos reproductivos, la amplia gama anticonceptiva de métodos modernos y seguros incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a disposición de la mujer. El profesional debe considerar la autonomía de la mujer, pues podría hallarse ante mujeres que desean usar un método anticonceptivo, y otras que desean recibir información sobre cómo volver a embarazarse; ambas son posiciones totalmente respetables a la luz de la legislación vigente. El desarrollo de la asesoría en métodos anticonceptivos y el suministro de ellos deberán realizarse con base en las recomendaciones, los criterios de elegibilidad y la guía contenida en el documento Gestión de Servicios de Anticoncepción moderna: modelo y guía para el mejoramiento continuo, de la Secretaria Distrital de Salud (SDS)29. Conforme lo establece la OMS en su documento técnico Aborto seguro, guía técnica y de políticas para sistemas de salud 201230 debe brindarse información sobre la prevención de infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y simultáneamente la IPS debe disponer para la mujer el asesoramiento y acceso a la prueba voluntaria. 1.2.5.2. Atención de la salud mental Para complementar el soporte psicosocial en la fase postaborto, se le debe realizar a la mujer intervención terapéutica por psicología, para favorecer activamente la movilización de los propios recursos de la mujer, la restauración de su sensación de seguridad y su orden vital, así como la activación de todas aquellas fuentes de apoyo que faciliten su recuperación integral. El número de sesiones se ajustará a lo definido por el profesional tratante y atendiendo la red de prestación que, por aseguramiento, le corresponde a la mujer. 1.2.6. Sistema de información 1.2.6.1. Reporte de procedimientos de IVE En cumplimiento de la Sentencia C-355 de 2006, la IVE es un procedimiento que debe ser realizado por personal idóneo, usando técnicas asépticas y criterios de calidad que garanticen la seguridad del mismo en IPS habilitadas conforme al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de esta forma, el personal de salud de cada institución deberá garantizar el adecuado registro de la atención en IVE, mediante del diligenciamiento de los registros individuales de prestación de servicios (RIPS) que permitan identificar el número y la caracterización de los procedimientos practicados. Por tal razón, no será necesario realizar el reporte por medio de la ficha de notificación de vigilancia en salud pública. Cada institución debe asegurar la calidad en el diligenciamiento de los RIPS como lo reglamenta la Resolución 3374 de 2000 “Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados”, proferida por el Ministerio de Salud, al igual que la Guía para el diligenciamiento de RIPS relacionados con IVE, con el fin de generar información útil sobre la ocurrencia del procedimiento en el Distrito Capital, que se ilustra a continuación. 1.2.6.2. Guía para el diligenciamiento de RIPS relacionados con IVE 1. El código CIE10 O35 se debe completar con el cuarto carácter, de acuerdo con el diagnóstico específico que aplique. 2. Manejo médico: Se debe registrar la consulta realizada por médico general o especializado en el archivo de consulta, ya sea consulta externa o de urgencias sin observación, según los lineamientos para la codificación de consulta externa y consulta de urgencias, y diligenciar el archivo de medicamentos con el nombre del medicamento o el código CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud) o CUM (Código Único de Medicamentos), según el caso y las variables establecidas en las siguientes tablas. Tabla 1. Lineamientos codificación IVE en archivos RIPS por tipo de atención Tabla 2. Descripción codificación IVE en archivos RIPS
Observaciones: 1. Captación ‘Usuaria en consulta’: Para la consulta resolutiva, la finalidad solo puede ser la 10; la finalidad 6 solo aplica para P y P. En relación con la categoría CIE10-O35, (atención materna por anormalidad o lesión fetal, conocida o presunta) el médico tratante escoge el diagnóstico indicado para el caso. El diagnostico O35.8 solo incluye atención materna por presentar lesión fetal por toxoplasmosis y por listeriosis. El código 890305 (consulta por enfermería) no es aceptado en la consulta resolutiva, porque solo es del médico. 2. Captación ‘Usuaria en consulta de urgencias’: La finalidad solo puede ser la 10; la finalidad 6 solo aplica para P 2. y P. Se debe hacer énfasis en el registro del diagnóstico relacionado 1 para ser coherentes con la trazabilidad de la atención, la identificación y el seguimiento a los casos de IVE. 3. Procedimiento IVE quirúrgico: La estructura de los RIPS solo lo permite para los procedimientos, diagnóstico principal y diagnóstico relacionado 1. Estos casos serán identificados por la trazabilidad de la atención. 4. IVE por medicamentos: Para estos casos es necesario que en el archivo de consulta exista el registro de una consulta realizada por un médico general o especializado, ya sea consulta externa o de urgencias sin observación, según lineamientos para codificación de consulta externa y consulta de urgencias. El medicamento suministrado se registra en el archivo de medicamentos, acorde con la codificación vigente. 2. Objeción de conciencia La objeción de conciencia se presenta cuando el cumplimiento de la normatividad vigente exige por parte de las personas obligadas a cumplirlo un comportamiento que su conciencia prohíbe. Surge así, como resultado, un conflicto entre las creencias y la forma de ver la vida de una mujer y su prestador(a) de salud, cuando ella requiere una IVE y se halla dentro de las causales despenalizadas. Esta situación ha sido reconocida y resuelta por la Corte Constitucional, que en numerosas providencias ha fijado claros lineamientos que buscan proteger al máximo los derechos en conflicto, a través de la Sentencia T-209 de 2008, en la cual se establece: * Los profesionales de la salud en todos los niveles tiene la obligación ética, constitucional y legal de respetar los derechos de las mujeres. * Los médicos o el personal administrativo no puede exigir documentos o requisitos adicionales a los mencionados en el numeral primero (del acápite de conclusión del mismo fallo T-209 de 2008), con el fin de abstenerse de practicar o autorizar un procedimiento de IVE. * La objeción de conciencia no es un derecho del que son titulares las personas jurídicas. * La objeción de conciencia es un derecho que solo es posible reconocer a las personas naturales. * La objeción de conciencia debe presentarse de manera individual en un escrito en el que se expongan debidamente los fundamentos. * La objeción de conciencia no puede presentarse de manera colectiva. * La objeción de conciencia debe fundamentarse en una convicción de carácter religioso. * La objeción de conciencia no puede fundamentarse en la opinión del médico en torno a si está o no de acuerdo con el aborto. * La objeción de conciencia no puede vulnerar los derechos fundamentales de las mujeres. * El médico que se abstenga de practicar un aborto con fundamento en la objeción de conciencia tiene la obligación de remitir inmediatamente a la mujer a otro médico que si pueda llevar a cabo el aborto. Y, en el caso de las IPS, éstas deben haber definido previamente cual es el médico que está habilitado para practicar el procedimiento de IVE. * Cuando se presenta objeción de conciencia el aborto debe practicarse por otro médico que esté en disposición de llevar a cabo el procedimiento de IVE, sin perjuicio de que posteriormente se determine si la objeción de conciencia era procedente y pertinente, a través de los mecanismos establecidos por la profesión médica, o en su defecto por el Ministerio de la Protección Social, conforme a las normas pertinentes.31 La Sentencia T-388 de 2009 ratificó los mencionados conceptos en su numeral 5: La objeción de conciencia: sentido y alcances en un Estado social democrático, participativo y pluralista de derecho como el colombiano, en la cual, además, se hace aclaración en cuanto a que: La objeción de conciencia solo aplica para la realización directa del procedimiento de IVE; es decir, no puede ser ejercida por otro tipo de profesionales que intervienen en el proceso (por ejemplo, el personal de anestesiología, de enfermería, los jueces(as), etc.), ni para abstenerse de dar información, coartar la voluntad de la mujer o persuadirla de alguna decisión. Si solo existe una persona profesional de la medicina que pueda practicar la interrupción voluntaria del embarazo bajo las hipótesis previstas en la referida sentencia, entonces deberá practicarlo —con independencia de si se trata de un médico adscrito a una entidad hospitalaria privada o pública, confesional o laica—. En esta hipótesis la restricción a la libertad de conciencia del médico es totalmente legítima —en tanto proporcional y razonable—, pues conlleva la protección [entre otros] del derecho a la vida y la salud de la mujer embarazada; en otras palabras, ante esta eventualidad las consecuencias de la no prestación del servicio de interrupción del embarazo trae consigo perjuicios directos e irreversibles para la mujer gestante e infringe sus derechos constitucionales fundamentales, razón por la cual no puede admitirse su ejercicio cuando las consecuencias negativas sean tan elevadas en materia de derechos Fundamentales.32 […] …la Sala deja en claro que la objeción de conciencia se predica del personal que realiza directamente la intervención médica necesaria para interrumpir el embarazo. Contrario sensu, no será una posibilidad cuya titularidad se radique en cabeza del personal que realiza funciones administrativas, ni de quien o quienes lleven a cabo las actividades médicas preparatorias de la intervención, ni de quien o quienes tengan a su cargo las actividades posteriores a la intervención33. NOTA: Publicada en el Registro Distrital 5152 de julio 5 de 2013 |