RÉGIMEN LEGAL DE BOGOTÁ D.C.

" POR EL CUAL SE DICTAN NORMAS SOBRE SUBSIDIOS PARCIALES PARA LA AFILIACIÓN AL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD EN BOGOTÁ D.C."

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Presentado por el Honorable Concejal:

DARIO ANGARITA MEDELLIN.

Ver el Acuerdo Distrital 89 de 2003

El Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS- que se establece en Colombia a partir de la ley 100 de 1.993,desarrollando los principios de universalidad y solidaridad consagra dos regímenes especiales y un sistema de transición para brindar protección contra las contingencias que pueden afectar el estado de salud de todos los habitantes del territorio nacional.

En el régimen contributivo de salud deben afiliarse obligatoriamente todas las personas vinculadas por contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, mediante el aporte mensual de una cotización del 12% sobre salario base de liquidación correspondiéndole de ese aporte el 8% al empleador y el 4% al trabajador o el total de la misma a los pensionados. Los afiliados a este régimen pueden escoger libremente la EPS (empresa promotora de salud) de su preferencia y tienen derecho a un POS (Plan obligatorio de salud).

En el régimen subsidiado de salud se afilian las personas sin capacidad de pago, en especial la población pobre y vulnerable en las áreas rural y urbana. La focalización de los potenciales beneficiarios de los subsidios en salud se realiza mediante la aplicación del instrumento SISBEN. Los afiliados a éste régimen pueden escoger libremente la ARS (administradora de régimen subsidiado) y tienen derecho a un POS-S (plan obligatorio de salud subsidiado). La afiliación a este régimen se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad.

El artículo 157 de la ley 100 establece que en el acceso al régimen subsidiado tienen especial importancia y prelación personas como las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación irregular, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.

En las normas de transición del Sistema de Salud se toca el tema de la población no afiliada a los regímenes contributivo o subsidiado de salud a la que se le ha dado la denominación de participantes vinculados al sistema y que son aquellas personas que por incapacidad de pago no han logrado acceder a tales regímenes y tienen derecho a los servicios de salud que prestan las IPS públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el estado.

De otra parte, la ley 100 de 1.993 consagró que a partir del año 2.000 todo colombiano debería estar afiliado al SGSSS a través de los regímenes contributivo o subsidiado.

Transcurridos más de 9 años de implementación de la ley 100, de una población total de 42 millones de colombianos, se encuentran afiliados al régimen contributivo 13.5 millones y al régimen subsidiado 8.5 millones, para un total en los dos regímenes de aproximadamente 22 millones de personas. Esto implica que aún hoy, aproximadamente 20 millones de Colombianos no han logrado afiliarse al sistema de salud y son considerados como vinculados al sistema dependiendo su atención en salud de las IPS públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.

En particular, en el caso de Bogotá con una población aproximada de 7 millones de personas, han logrado afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud, 4’.700.000, así: 3’.500.000 al Régimen contributivo y aproximadamente 1’.200.000 al Régimen Subsidiado. En consecuencia, tenemos aproximadamente 2.300.000 Bogotanos como vinculados en salud, es decir, 2.3 millones de personas que no se han podido afiliar a régimen contributivo ni subsidiado de salud.

Constituye motivo de especial preocupación el incumplimiento del principio de la universalidad que constituye el eje central del Sistema General de Seguridad Social en salud, dicho incumplimiento se traduce en la falta de ampliación de cobertura en el Régimen Subsidiado para aquellas personas que a pesar de habérseles aplicado el instrumento SISBEN y por encontrarse en condiciones criticas de pobreza no pueden acceder a los servicios de salud de manera digna, oportuna y permanente como lo ordena la Constitución Política y lo desarrolla ontológicamente la Ley 100 de 1993 bajo los principios que la orientan, que nació teniendo como meta, que en el año 2001 toda la población debería estar cubierta a través del sistema de aseguramiento en salud.

El Acuerdo 190 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- consagro los criterios de ampliación de cobertura con recursos de cofinanciaciòn del Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga- para la vigencia fiscal del 2001. Según lo establecido en el Acuerdo 190 del CNSSS, el -Fosyga- -Subcuenta de Solidaridad-, cofinanciará la ampliación de cobertura de afiliación al régimen subsidiado siempre que los municipios destinen para el efecto recursos de esfuerzo fiscal propio, y se encuentren al día en el pago con las ARS o hayan celebrado acuerdos de pago.

La cofinaciacion del Fosyga será del 60% del costo de la ampliación en los municipios que se encuentren al día, y del 40% en los municipios que tengan acuerdos de pago, sin que los recursos asignados por municipio excedan del 5% del total de los recursos disponibles.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud consagró en el Acuerdo 190 de 2.001 artículo 10, el sistema de Subsidios parciales para población clasificada en SISBEN III y IV, así: "Las Entidades Territoriales podrán afiliar al régimen subsidiado a trabajadores independientes clasificados en niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio municipal y de acuerdo con los siguientes porcentajes:

Corresponderá a los afiliados el pago de la diferencia hasta completar el valor total de la UPC-S. Las ARS serán responsables del cobro del porcentaje de la UPC-S y establecerán para tal efecto los mecanismos que estimen necesarios para garantizar su recaudo. La ampliación de cobertura para niveles III y IV se realizará exclusivamente con recursos de esfuerzo propio de los municipios y de los afiliados. (Articulo 4º del citado acuerdo)

Ante la desmedida inoperancia del concepto de ampliación de cobertura tal y como estaba concebido se propone esta nueva fórmula alternativa de los subsidios parciales para garantizar el acceso a la salud de ese gran segmento de la población que se encuentra por fuera del régimen subsidiado, el cual permitiría a través del pago de una cuota parte por cada aporte procedente del beneficiario y otra el Distrito capital que el usuario acceda a la afiliación bajo los principios de responsabilidad dirigida y regulada por reglamentación expresa, que permita un uso racional de los recursos y servicios que brinda el SGSSS.

Bajo este criterio las personas con imposibilidad de acceder al régimen subsidiado por no adecuarse a los criterios de focalización previstos para su ingreso al sistema de seguridad social en salud, podrán gestarlo realizando un esfuerzo dentro de las opciones que se brinden.

En general, se ha entendido que los derechos a la salud y a la seguridad social, en razón a que tienen un contenido prestacional y dependen de ciertas condiciones para su aplicación, las más de las veces condiciones económicas, pertenecen a una categoría distinta de los derechos constitucionales fundamentales, cuya aplicación no puede condicionarse en manera alguna y, por tal razón, el Constituyente los reguló en un capítulo distinto al de éstos, considerando aquellos como derechos sociales, económicos y culturales. Así, a los colombianos se les garantiza el acceso a mecanismos que les permiten tener salud y en general seguridad social adecuada en casos de extremo riesgo, pero en manera alguna una garantía efectiva y constante frente a estos, puesto que esto escapa a las posibilidades de un Estado en desarrollo como el nuestro.

Las veedurías ciudadanas en salud, cobran especial importancia en el tema en mención, dado que a ellas no solo les corresponde la intervención en la parte de ejecución de las políticas públicas sino que también se les ha otorgado la facultad de intervenir en los proceso de diagnóstico, elaboración y formulación de planes, programas y proyectos relacionados con la gestión distrital. Igualmente están facultadas para intervenir en la construcción de alternativas de solución frente a las dificultades de la gestión pública y a través de su gestión puede acelerarse la observancia de los principios de eficacia, economía, celeridad como lo ordena la carta política en el artículo 209.

Para alcanzar el fin propuesto, se requiere entonces, a través del presente Acuerdo, expedir una norma de imperativo cumplimiento para las autoridades públicas de Bogotá que tienen a su cargo la afiliación de la población más pobre de la Capital para efectos de establecer un porcentaje de subsidio parcial para que puedan concurrir tanto el usuario con su cuota parte como la administración para el pago de una cuota de afiliación al régimen subsidiado que permita garantizar la prestación de los servicios de salud a estos segmentos de la población, para lo cual se deberán incluir las partidas necesarias anualmente en los presupuestos.

Este proyecto de Acuerdo encuentra sustento jurídico en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, en los artículos 211,213 221, de la Ley 100 de 1993, y en el Acuerdo 190 de 2.001 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

El artículo 221 de la Ley 100 establece que los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía del SGSSS (FOSYGA) cofinancian con los Entes Territoriales los subsidios a los afiliados según las normas del régimen subsidiado en salud.

Los artículos 211,212 y 213 de la Ley 100 de 1993, establecen que el régimen de subsidios puede corresponder a un pago total o parcial de la UPC-S con recursos fiscales o de solidaridad.

Estudios realizados por la Veeduría Distrital a través del Observatorio Ciudadano sobre el Régimen Subsidiado en Salud en el Distrito Capital evidenciaron con certeza algunos de los problemas que mas afectan a la población en el Distrito frente al tema de la Salud.

Dentro de los principales problemas identificados se encuentra la dificultad para alcanzar cobertura universal. Frente a este principio fundamental de la ley 100 de 1.993 se analiza que el aumento de la cobertura de la afiliación al Régimen Subsidiado entre los años 1999 y 2000 ha sido leve. Existe población con derecho a ser beneficiaria del régimen subsidiado que no está cubierta por el sistema; la situación se agrava si se tiene en cuenta que en la capital se ha presentado un incremento ostensible de la población pobre, producto de fenómenos como el desempleo y el desplazamiento del sector rural. Por otro lado, la población pobre y vulnerable sólo puede ingresar al régimen subsidiado cumpliendo con unos requisitos mínimos, sin embargo, dadas las condiciones de vida para algunos es difícil cumplir con las condiciones exigidas.

Las estadísticas resultantes de este estudio no son alentadoras, según la Encuesta Nacional de Calidad de Vida de 1997, sólo el 49.1% de la población Colombiana está afiliada al sistema de seguridad social en salud, de los cuales el 65.8% corresponde al régimen contributivo y el 34.2% al régimen subsidiado. La cobertura de la población afiliada en el área urbana era de 61.0% y en la rural 47.5% lo que demuestra inequidad en las coberturas rural-urbana. Por condición de pobreza, la población de mayores ingresos tenían una cobertura del 61.1% y los pobres de 46%, sin embargo estas cifras se agravan para el momento actual por el fenómeno de la reducción del empleo formal y las alarmantes cifras del desempleo.

Las recomendaciones arrojadas en el documento elaborado por el Observatorio Ciudadano, sugieren un mayor esfuerzo de gestión por parte de las autoridades distritales en el diseño y ejecución de políticas públicas tendientes a ampliar la cobertura del aseguramiento en salud en la Capital del País, eso es precisamente lo que se pretende con el presente proyecto de acuerdo, crear una estrategia que involucrando a las autoridades distritales tienda a ampliar la cobertura en salud para proteger a la población mas pobre y vulnerable de la ciudad.

El Concejo de Bogotá D.C., en ejercicio de las atribuciones que le confieren la Constitución Política y la Ley, en especial el artículo 12 numeral 1º el Decreto Ley 1421 de 1.993.

ARTICULO PRIMERO.- Subsidios parciales para población de Bogotá clasificada en SISBEN III y IV. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Bogotá D.C. la Secretaria de Salud Distrital podrá afiliar al régimen subsidiado de salud, a los trabajadores independientes clasificados en los niveles III y IV del SISBEN, que tengan ingresos inferiores a dos salarios mínimos mensuales y residan permanentemente en la ciudad, financiando su aseguramiento y el de su núcleo familiar con recursos de esfuerzo propio Distrital y de acuerdo con los siguientes porcentajes:

Parágrafo 1. Corresponderá a los afiliados el pago de la diferencia hasta completar el valor total de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S.)

Parágrafo 2. Las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) autorizadas en Bogotá D.C. para tal fin serán responsables del cobro del porcentaje de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada (UPC-S) y establecerán para tal efecto los mecanismos que estimen necesarios para garantizar su recaudo conforme a la reglamentación que se expida.

Parágrafo 3. La ampliación de cobertura para niveles III y IV del SISBEN se realizará exclusivamente con recursos de esfuerzo propio del Distrito y de los afiliados.

ARTICULO SEGUNDO.- En este sistema de subsidios parciales para la afiliación al régimen subsidiado de salud en Bogotá se tendrá especial preferencia por los vendedores ambulantes, recicladores, las madres cabeza familiar, desempleados, y trabajadores independientes que demuestren ingresos no superiores a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes, se encuentren en los niveles III y IV del SISBEN y residan permanentemente en el Distrito Capital.

ARTÍCULO TERCERO.- Las asociaciones de usuarios de régimen Subsidiado de Bogotá D.C. legalmente constituidas ejercerán la vigilancia en el cumplimiento de lo dispuesto en el presente Acuerdo.

ARTICULO CUARTO.- El presente Acuerdo rige a partir de su promulgación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de todos los habitantes son los derroteros sociales del Estado colombiano y por tanto de todas sus instituciones. El objetivo fundamental de la actividad estatal debe ser entonces, diseñar e implementar las políticas públicas y garantizar los recursos que sean necesarios para atender las necesidades insatisfechas de la población, en materia de salud, educación, saneamiento básico y bienestar social.

En un estado social de derecho, como el nuestro, es a través de la inversión y del gasto público social que se puede hacer efectivo ese nivel de vida mínimo a que tiene derecho toda persona como aplicación directa del principio de dignidad humana que ilumina a toda nuestra Constitución y nuestras normas.

Intentando ser coherente con todo esto, el objetivo fundamental de este proyecto de acuerdo es garantizar que la mayor parte de los recursos adicionales que se obtengan con el incremento de las tarifas del impuesto de industria y comercio, avisos y tableros, se direccionen a la inversión social.

En el mismo sentido, con esta iniciativa damos cumplimiento a la Constitución nacional de Colombia, en sus artículos 334 y 366:

El segundo inciso de este artículo 366, reitera la prioridad del gasto social en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, lo que implica la posibilidad de cuestionar o modificar las leyes, ordenanzas o acuerdos que no den prioridad al gasto social sobre cualquier otra asignación.

Se debe, entonces, Priorizar la financiación de lo social con recursos ciertos (ordinarios) y no con inciertos (pendientes de aprobar, gestionar o conseguir), por lo que los recursos adicionales que se obtengan por concepto de cobro de ICA deben tener una distribución que asegure en su mayor parte la inversión social.

En cuanto a los requerimientos jurídicos tenemos que el decreto 1421 del 21 de julio de 1993, por el cual se dictó el régimen especial para el Distrito Capital de Santa Fe de Bogotá, expedido por el Presidente de la Republica de Colombia en uso de las atribuciones que le confirió el artículo transitorio 41 de la Constitución Política, es claro en señalar en el Capítulo I del Titulo II, las atribuciones del Concejo Distrital:

Igualmente es claro cuando señala la iniciativa que los proyectos deben tener:

Por todo lo anterior, es fácil concluir, sin tener que realizar ningún análisis profundo de la norma, que esta iniciativa solo tendría viabilidad jurídica, si el Alcalde Mayor o el Secretario de Hacienda, quien preside el órgano de comunicación del Gobierno con el Concejo Distrital en materias presupuestales, que según el decreto 714 de 1996, es la Secretaría de Hacienda, la avalan.

No obstante, considerando que:

1. La administración distrital ha precisado en diversos medios y ocasiones la necesidad de financiar y darle sostenibilidad futura a la inversión social de educación, salud y bienestar social.

2. Incluso el Proyecto de Acuerdo No. 063 de 2002, en su nombre, "Por el cual se adoptan modificaciones al impuesto de industria y comercio, avisos y tableros, tendientes a financiar con ingresos permanentes los gastos recurrentes y las inversiones sociales del distrito capital de Bogotá", implícitamente señala la viabilidad de este tipo de iniciativas.

Esperamos contar con la aprobación de la administración.

Cordialmente,

En ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales y en especial las que le confieren los artículos 8 y 12 numerales 1 y 3 del Decreto Ley 1421 de 1993 y los artículos 334 y 366 de la Constitución Política de Colombia.

ARTICULO PRIMERO: De los recursos adicionales que se recauden a partir del año 2002, por el aumento de las tarifas del impuesto de industria y comercio, avisos y tableros, se destinará como mínimo el 60% a los gastos de inversión en educación, salud y bienestar social.

ARTICULO SEGUNDO: El presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias.