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DECRETO 2353 DE 2015 (Diciembre 03) Por el cual se unifican y actualizan las reglas de
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se crea el Sistema
de Afiliación Transaccional y se definen los instrumentos para garantizar la continuidad
en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud EL
PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA En uso de sus
facultades constitucionales legales, en especial las conferidas en el artículo
189 numeral 11 de la Constitución Política y en los artículos 154, 157 y 159 de
la Ley 100 de 1993; 42.3 de la Ley 715 de 2001; 3° del Decreto-ley 1281 de
2002; 2, 5, y 8 de la Ley 828 de 2003; 14 literal a) de la Ley 1122 de 2007; 32
de la Ley 1393 de 2010; 3, 32 y 35 de la Ley 1438 de 2011; 11 literal f) de la
Ley 1474 de 2011; 5° literal b, 11 y 19 de la Ley 1751 de 2015; y, artículo 218
de la Ley 1753 de 2015 CONSIDERANDO: Que el artículo 48 de la Constitución Política establece
que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se
prestará por entidades públicas o privadas bajo la dirección, coordinación y
control del Estado en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad y que se garantiza a todos los habitantes como un derecho
irrenunciable. Que el artículo 49 de la Carta consagra como obligación del
Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a
los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. Que el artículo 154 de la Ley 100 de 1993 prevé la
intervención del Estado en el servicio público de seguridad social en salud con
el fin de garantizar el desarrollo de los principios constitucionales y legales
que informan los servicios de salud y de seguridad social para asegurar el
carácter obligatorio de la seguridad social en salud y su naturaleza de derecho
social para todos los habitantes de Colombia. Que, en el mismo sentido el precitado artículo señala, como
otro de los fines de la intervención del Estado en los servicios de salud y de
seguridad social, lograr el acceso progresivo a los servicios de educación,
información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la
salud a los habitantes del país. Que a través de la Ley 1751 de 2015 se regula el derecho
fundamental a la salud, consagrándolo como un derecho autónomo e irrenunciable
en lo individual y en lo colectivo. Que la precitada ley dispone como obligación del Estado
respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la
salud y para su garantía debe, entre otros, formular y adoptar políticas de
salud en igualdad de trato y oportunidades para toda la población, asegurando
para ello la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del
Sistema. Que igualmente la referida ley consagra los principios del
derecho fundamental a la salud, disponiendo entre otros, el de continuidad como
el derecho a recibir los servicios de salud de manera continua y el de libre
elección como la libertad que tienen las personas para elegir las entidades de
salud dentro de la oferta disponible. Que es necesario avanzar en la incorporación de las medidas
de protección desarrolladas en la jurisprudencia de la Corte Constitucional al
amparar los derechos de las personas, como las de acceso a la licencia de
maternidad, la protección de poblaciones vulnerables como los menores de edad y
la continuidad de los servicios de salud de quienes sufren cambios en sus
condiciones económicas. Que el Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS
-tiene como fundamento la universalidad del aseguramiento y de la prestación de
los servicios del plan de beneficios a todos los residentes del país, en todas
las etapas de su vida. Que de acuerdo con el modelo de aseguramiento vigente,
elegido por el legislador, el aseguramiento se realiza de manera general a
través de las EPS del régimen contributivo y subsidiado y por tanto, los
ciudadanos tienen el deber de asegurar su pertenencia a uno u otro régimen
según corresponda. Así, el Sistema General de Seguridad Social en Salud
garantiza el acceso a los servicios del plan de beneficios indistintamente de
la capacidad de pago, y aquellas personas que no la tienen pueden afiliarse al
régimen subsidiado. Que a su vez, para asegurar la sostenibilidad del sistema
es necesario que las instituciones públicas y privadas encargadas de garantizar
la prestación de servicios de salud, en virtud del principio de solidaridad y
corresponsabilidad del sistema, exijan a aquellas personas independientes con
capacidad de pago o a aquellas que tienen obligaciones legales como los
empleadores, el pago oportuno de las contribuciones al sistema. Que no obstante los deberes legales de quienes tienen
capacidad de pago de contribuir al sistema y de las autoridades de exigir estas
contribuciones, la continuidad en la prestación del servicio es un principio
del derecho fundamental a la salud contenido en la Ley 1751 de 2015. Así quedó
consignado en el artículo 6 de la precitada ley: “(...) el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes
principios: (...) d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibirlos
servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha
sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas;
(...)". Que con relación a la mora de las cotizaciones obligatorias
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es menester modificar las
reglas a nivel reglamentario sobre suspensión o terminación de la afiliación
que se encuentran hoy vigentes, y establecer un mecanismo que garantice la
continuidad en la prestación de los servicios de salud, pero que a su vez
genere los incentivos necesarios para que aquellas personas que tienen la
obligación de contribuir a la sostenibilidad del sistema lo hagan, de lo
contrario, fomentar una cultura de no pago en los usuarios podría llevar a un
escenario crítico de financiación del sistema afectando el interés individual y
colectivo. Que las normas a nivel reglamentario que se establecen en
el presente decreto, recogen la jurisprudencia sobre mora contenida en la
Sentencia C-800 de 2003 de la Corte Constitucional, que reconoce que sí bien
las EPS deberán garantizar en algunos casos de manera temporal la prestación de
los servicios a pesar de la mora, son las autoridades públicas quienes están en
la obligación de garantizar los mecanismos para la prestación del servicio
pasado un determinado tiempo. Que es necesario agrupar, unificar y simplificar las reglas
de afiliación a través de un sistema unificado y sistematizado de la
información que reduzca los trámites de afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y sus novedades y que elimine las barreras que
afectan el acceso a los servicios de salud de los afiliados. Que las disposiciones que se incorporan relacionadas con
los pueblos indígenas, y las comunidades Rom no introducen cambios a la
normativa vigente que, en su momento, fue objeto de Consulta Previa con el
Gobierno Nacional conforme a lo previsto por el Convenio 169 de la OIT, la Ley 21
de 1991 y la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Que en mérito de lo expuesto, DECRETA: CAPÍTULO I DISPOSICIONES
GENERALES Artículo 1.
Objeto. El
presente decreto tiene por objeto unificar y actualizar las reglas de
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, crear el Sistema de
Afiliación Transaccional, mediante el cual se podrán realizar los procesos de
afiliación y novedades en el citado Sistema, y definir los instrumentos para
garantizar la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la
salud. Artículo 2. Campo
de aplicación.
Las disposiciones contenidas en el presente decreto se aplican a la población
que deba afiliarse y a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud; a las Entidades Promotoras de Salud-EPS y Entidades Obligadas a
Compensar-EOC; a los administradores y operadores del Fondo de Solidaridad y
Garantía -FOSYGA o quien haga sus veces; a los aportantes, administradores y
operadores de información de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes -
PILA; a los prestadores de servicios de salud y a las entidades territoriales. A los regímenes exceptuados y especiales establecidos legalmente
les aplica lo dispuesto en los artículos 12, numeral 12.2, 82, 83 y 85 del
presente decreto. Artículo 3.
Definiciones.
Para los efectos del presente decreto, las expresiones afiliación, afiliado,
datos básicos, inscripción a la Entidad Promotora de Salud - EPS, movilidad,
novedades, registro, traslados, traslado de EPS dentro de un mismo régimen,
traslado de EPS entre regímenes diferentes, y validación tendrán los siguientes
alcances: 3.1. Afiliación: Es el acto de ingreso al Sistema
General de Seguridad Social en Salud que se realiza a través del registro en el
Sistema de Afiliación Transaccional, por una única vez, y de la inscripción en
una Entidad Promotora de Salud - EPS - o Entidad Obligada a Compensar - EOC -. 3.2. Afiliado: Es la calidad que adquiere la
persona una vez ha realizado la afiliación y que otorga el derecho a los
servicios de salud del plan de beneficios que brinda el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y, cuando cotiza, a las prestaciones económicas. 3.3. Afiliado adicional: Es la persona que, por no cumplir los requisitos para
ser cotizante o beneficiario en el régimen contributivo, conforme a lo previsto
en el presente decreto se inscribe en el núcleo familiar de un afiliado
cotizante mediante el pago de una UPC adicional. 3.4. Afiliado cabeza de familia: Es la persona que pertenece al régimen subsidiado responsable de realizar su afiliación y la de su núcleo familiar, según lo previsto en el presente decreto, así como el registro de las novedades correspondientes. . 3.5. Datos
básicos: Son
los datos referidos a la identificación del afiliado: apellidos, nombres, fecha
de nacimiento, sexo, tipo y número de documento de identificación y condición
de supervivencia. 3.6. Datos
complementarios:
Son los datos adicionales del afiliado y del aportante, si fuere el caso,
relacionados con su ubicación geográfica e información de contacto, la
administración del riesgo en salud y demás que determine el Ministerio de Salud
y Protección Social. 3.7. Información
de referencia:
Es la información que permite validar la identificación y datos básicos de los
afiliados, el cumplimiento de los requisitos para la afiliación y las novedades
en los regímenes contributivo y subsidiado, o que permite garantizar la
integridad y consistencia de la misma. 3.8. Inscripción a
la EPS: Es la
manifestación de voluntad libre y espontánea del afiliado de vincularse a una
Entidad Promotora de Salud a través de la cual recibirá la cobertura en salud. 3.9. Movilidad: Es el cambio de pertenencia a
un régimen dentro de la misma EPS para los afiliados en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud focalizados en los niveles I y II del SISBÉN y
algunas poblaciones especiales. 3.10. Novedades: Son los cambios que afectan el
estado de la afiliación, la condición del afiliado, la pertenencia a un régimen
o la inscripción a una EPS y las actualizaciones de los datos de los afiliados. 3.11. Plan de
beneficios: Es
el conjunto de tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud definido conforme a la normativa
vigente, el cual será modificado y tendrá el alcance que se determine en la
reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social en
desarrollo de lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. 3.12. Poblaciones
especiales: Son
las personas que por sus condiciones de vulnerabilidad, marginalidad,
discriminación o en situación de debilidad manifiesta, según lo dispuesto por
la ley o por el presente Decreto deben pertenecer al régimen subsidiado. 3.13. Registro en
el Sistema de Afiliación Transaccional: Es el acto a través del cual se
registra, por una única vez, la información de los datos básicos y
complementarios de los afiliados en el Sistema de Afiliación Transaccional. 3.14. Registro de
novedades: Es
el acto de actualización de la información de los datos básicos y
complementarios de los afiliados y de las novedades de la afiliación en el
Sistema de Afiliación Transaccional. 3.15. Traslados: Son los cambios de inscripción
de EPS dentro de un mismo régimen o los cambios de inscripción de EPS con
cambio de régimen dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 3.16. Traslado de
EPS dentro de un mismo régimen: Es el cambio de inscripción de EPS dentro un mismo
régimen. 3.17. Traslado de
EPS entre regímenes diferentes: Es el cambio de inscripción de EPS de regímenes
diferentes. 3.18. Validación: Es la verificación de la
información que reporta el afiliado, el aportante o la entidad territorial
contra la información de referencia. En el caso de la validación de la
identificación y datos básicos de las personas, la validación se realizará
contra las tablas construidas a partir de la información reportada por las
entidades responsables de la expedición de los documentos de identidad. Artículo 4.
Aplicación del principio de la buena fe. En aplicación del principio
constitucional de la buena fe, en las actuaciones que las personas adelanten
ante cualquiera de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud
se presumirá que sus afirmaciones y manifestaciones corresponden a la verdad
material; lo anterior, sin perjuicio de las denuncias que deban adelantar los
actores ante las autoridades competentes cuando se tenga indicios de engaño o
fraude al Sistema o de que se están utilizando mecanismos engañosos o
fraudulentos para obtener beneficios del Sistema. Artículo 5.
Prohibición de solicitar requisitos adicionales. La afiliación y novedades en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud se regulan por las disposiciones previstas
en el presente decreto, sin que se requieran documentos o trámites adicionales. Artículo
6. Prohibición de selección de riesgo por parte de las EPS.
Las EPS no
podrán negar la inscripción a ninguna persona por razones de su edad o por su
estado previo, actual o potencial de salud y de utilización de servicios.
Tampoco podrán negar la inscripción argumentando limitaciones a su capacidad de
afiliación según lo dispuesto en el presente decreto. Todas las acciones orientadas a negar la inscripción o
desviarla a otra Entidad Promotora de Salud, así como promover el traslado de
sus afiliados se considerarán como una práctica violatoria al derecho de la
libre escogencia. Las entidades territoriales y la Superintendencia Nacional
de Salud, en el marco de sus competencias, adelantarán las acciones de
vigilancia y control a que hubiera lugar. Artículo 7.
Prohibición a las entidades territoriales y a las entidades responsables de las
poblaciones especiales.
Las autoridades y entidades públicas de los órdenes nacional, distrital,
departamental y municipal y las entidades responsables de las poblaciones
especiales no podrán promover o inducir la afiliación a una determinada EPS. Cuando se adviertan estas conductas, los afiliados o las
EPS deberán informar a la Superintendencia Nacional de Salud para que ésta
adelante las acciones de inspección, vigilancia y control correspondientes, sin
perjuicio de las sanciones disciplinarias, penales o fiscales a que haya lugar. Cuando la autoridad territorial identifique afiliados al
Régimen Subsidiado que no cumplan las condiciones para ser beneficiarios del
mismo, deberá adelantar la actuación administrativa tendiente a la exclusión
como afiliado en el régimen subsidiado e informar a la Unidad Administrativa
Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección
Social - UGPP y al Departamento Nacional de Planeación. En caso de
incumplimiento de estas obligaciones la autoridad territorial estará sujeta a
las acciones disciplinarias, administrativas, fiscales y penales a que hubiere
lugar. Artículo 8.
Prohibición de adelantar afiliaciones por entidades no autorizadas. En el Sistema General de
Seguridad Social en Salud está prohibido realizar la afiliación individual o
colectiva a través de relaciones laborales inexistentes o por entidades que no
estén debidamente autorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Esta conducta se tendrá como práctica no autorizada y será investigada y
sancionada por las autoridades competentes. Artículo 9.
Prohibición de conductas tendientes a afectar derechos de los afiliados. En el Sistema General de
Seguridad Social en Salud la adulteración o el uso indebido de las bases de datos
de los afiliados con fines diferentes al registro, reporte y consulta de las
afiliaciones y de las novedades que no refleje la voluntad de los afiliados o
afecte los derechos de las personas a la afiliación, traslado y movilidad, o el
acceso a los servicios de salud y a las prestaciones económicas constituye una
práctica no autorizada y su ocurrencia dará lugar a las sanciones
administrativas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y a las
acciones penales previstas en el artículo 22 de la Ley 1474 de 2011, según el
caso. Artículo 10.
Deberes de las personas.
Son deberes de las personas en relación con el Sistema General de la Seguridad
Social en Salud los establecidos en los artículos 160 de la Ley 100 de 1993 y
10 de la Ley 1751 de 2015, en especial los referidos al suministro de
información veraz, clara, completa, suficiente y oportuna sobre su
identificación, novedades, estado de salud e ingresos; al pago de las
cotizaciones y pagos moderadores que se establezcan en el Sistema, de acuerdo
con su capacidad de pago; al ejercicio de su actuaciones de buena fe; y al
cumplimiento de las normas, reglamentos e instrucciones del Sistema. CAPÍTULO
II SISTEMA
DE AFILIACIÓN TRANSACCIONAL Artículo 11.
Creación del Sistema de Afiliación Transaccional. Créase el Sistema de Afiliación
Transaccional como un conjunto de procesos, procedimientos e instrumentos de
orden técnico y administrativo, que dispondrá el Ministerio de Salud y
Protección Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la
información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y sus
novedades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá las
transacciones que pueden realizar los diferentes usuarios, de acuerdo con las
competencias de éstos y los niveles de acceso que se definan. Una vez el
Sistema de Afiliación Transaccional inicie su operación, éste será el medio
para el registro de la afiliación y el reporte de novedades. El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá la
administración del Sistema de Afiliación Transaccional y definirá la
responsabilidad de cada uno de los actores en el registro y reporte de la
información en el Sistema, la estructura de datos y los medios magnéticos o
electrónicos que se requieran para procesar la información del mismo. El Sistema de Afiliación Transaccional permitirá a los
prestadores consultar la información de los afiliados. Este Sistema podrá
interoperar con los sistemas de información y procesos definidos por el
Ministerio de Salud y Protección Social y con otros relacionados con la
protección social. La información contenida en el Sistema de Afiliación
Transaccional y su manejo, cuando corresponda, estarán sujetos a las
disposiciones sobre protección de datos regulados por la Ley 1581 de 2012 y las
normas que la reglamenten, adicionen o sustituyan. El Sistema de Afiliación Transaccional permitirá la
consulta de la información referente al estado de pagos de las cotizaciones, en
especial, la de los empleadores respecto de sus trabajadores como cotizantes
dependientes. Este Sistema podrá interoperar con la Planilla Integrada de
Liquidación de Aportes - PILA y para su consulta también podrán acceder las
entidades públicas y privadas responsables del recaudo y de la vigilancia y
control del pago de los aportes al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Así mismo, esta información sobre las personas que se encuentran en mora
deberá estar disponible para efectos del reporte de que trata el artículo 5 de
la Ley 828 de 2003, así como, de la verificación de la información en el
registro único de proponentes de que trata la mencionada ley. Artículo 12.
Elementos del Sistema de Afiliación Transaccional. Constituyen elementos básicos del
Sistema de Afiliación Transaccional, los siguientes: 12.1. La información de referencia para la correcta
identificación de los afiliados, construida a partir de la información
reportada por la Registraduría Nacional del Estado Civil, Migración Colombia y
cualquier otra entidad que tenga a su cargo la expedición de documentos de
identidad de nacionales y residentes extranjeros; la verificación de la
población potencialmente beneficiaria de subsidios; la verificación de
supervivencia, la identificación inicial del recién nacido y la relación de
parentesco de este con la madre; el control de las afiliaciones colectivas, la
integridad y consistencia de la información reportada por afiliados y
aportantes; y toda aquella información que el Ministerio considere relevante
para el cumplimiento de los objetivos definidos para la información de
referencia. 12.2. La información de referencia que permita controlar la
multiafiliación al interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud y
entre éste y los regímenes especiales y de excepción. 12.3. La información de referencia que permita validar los
datos que se ingresen al Sistema. 12.4. El registro oficial de todos los aportantes y
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, su identificación,
estado de pago de las cotizaciones y demás información que el Ministerio de
Salud y Protección Social considere relevante. 12.5. Las reglas de afiliación y novedades contenidas en
las disposiciones vigentes que soportan las validaciones para el registro de la
afiliación y las novedades y que permiten controlar la calidad de los datos y
la integridad de la información. 12.6. La plataforma tecnológica y de comunicaciones que
soporte este Sistema. Artículo 13.
Soportes documentales en el Sistema de Afiliación Transaccional. La identificación y datos
básicos de los afiliados serán validados contra la información de referencia
disponible. Si la información es coincidente no será necesario allegar
documentación soporte. Si no es coincidente o no existe en la información de referencia,
el Sistema dispondrá de los medios para la recepción, clasificación y
recuperación de soportes digitales en aquellos casos en los que sea necesario
aportar documentos o datos adicionales para acreditar la identificación, la
condición de beneficiarios y los demás que se requieran. Parágrafo. El Sistema de Afiliación
Transaccional podrá validar la condición de beneficiario con base en las tablas
de referencia de que disponga, caso en el cual no serán exigibles los soportes
documentales. Cuando se alleguen soportes documentales para acreditar la
condición de beneficiario, las EPS o EOC serán responsables de validar ésta
condición. Artículo 14.
Identificación de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Los
datos básicos de identificación de los afiliados que se ingresen al Sistema de
Afiliación Transaccional deberán ser concordantes con la información de
referencia. El Sistema contará con las validaciones correspondientes con el fin
de no permitir el ingreso de identificaciones inexistentes o datos básicos
errados. Estos datos solo pueden ser modificados con el soporte de acto
administrativo o el acto proferido por la autoridad competente. En el Sistema de Afiliación Transaccional por cada afiliado
existirá un único registro, con independencia de los documentos de identidad
con los cuales se le asocie. El Sistema dispondrá los instrumentos que permitan
la correlación entre los diferentes documentos expedidos para una persona por
la entidad competente. Las EPS o EOC deberán adoptar medidas tendientes a evitar
que los errores e inconsistencias en los datos básicos de identificación de los
afiliados afecten la continuidad de la prestación de los servicios de salud. Artículo 15.
Transición al Sistema de Afiliación Transaccional. Las personas afiliadas al Sistema
General de Seguridad Social en Salud que, a la fecha en la que empiece a operar
el Sistema de Afiliación Transaccional, se encuentren incluidas en la Base de
Datos Única de Afiliados (BDUA) se considerarán registradas en dicho Sistema e
inscritas en la EPS o EOC en la que venían afiliadas, siempre y cuando sus
datos básicos se encuentren correctamente registrados y validados por el
Ministerio de Salud y Protección Social. El Sistema de Afiliación Transaccional entrará en operación
en forma gradual, en una etapa inicial se realizará la verificación de datos
básicos del afiliado. En los casos en que el registro de un afiliado no sea
coincidente con la información de referencia, el afiliado deberá actualizar sus
datos básicos a través del Sistema de Afiliación Transaccional ó en
cumplimiento del artículo 11 del Decreto Ley 019 de 2012, el administrador del
Sistema podrá corregirlos con base en la información de referencia. Si el documento de identidad no figura o no coincide con la
información de referencia, tratándose de mayores de edad no ingresarán a la
Base de Datos de Afiliados del Sistema de Afiliación Transaccional y para el
caso de los menores de edad, el Ministerio de Salud y Protección Social
definirá el plazo y los términos para su ingreso a la misma. Parágrafo. En ningún caso esta validación
podrá afectar la continuidad en la prestación de los servicios de salud y la
EPS deberá adelantar las gestiones para la corrección en un plazo no mayor de
un (1) mes al requerimiento que le formule el administrador del Sistema.
Vencido dicho término sin que se hubieren validado los datos básicos del
afiliado, se suspenderá el reconocimiento de la Unidad de Pago por
Capitación-UPC a la EPS hasta cuando se produzca la validación de estos
afiliados. Constituye obligación de los afiliados proveer las pruebas
necesarias para su correcta identificación y validación en el Sistema de
Afiliación Transaccional. CAPÍTULO
III REGLAS
DE AFILIACIÓN COMUNES A LOS REGÍMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO Artículo 16.
Afiliación. La
afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es un acto que se
realiza por una sola vez, por medio del cual se adquieren los derechos y
obligaciones que del mismo se derivan, el cual se efectúa con el registro en el
Sistema de Afiliación Transaccional y la inscripción a una sola Entidad
Promotora de Salud - EPS o Entidad Obligada a Compensar - EOC, mediante la
suscripción del formulario físico o electrónico que adopte el Ministerio de
Salud y Protección Social. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud implica la declaración de la veracidad de los datos informados y del
cumplimiento de las condiciones para pertenecer al régimen contributivo o al
régimen subsidiado. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud implica la aceptación de las condiciones propias del régimen contributivo
o subsidiado y aquellas relacionadas con las cuotas moderadoras y copagos para
la prestación de los servicios de conformidad con las normas vigentes las
cuales deberán ser informadas al afiliado. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud no habrá
afiliaciones retroactivas. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá la
fecha a partir de la cual la afiliación deberá realizarse a través del
formulario electrónico y los eventos en los cuales, de manera excepcional, la
afiliación podrá efectuarse mediante el diligenciamiento de formulario físico. Parágrafo 1. La escogencia de EPS es libre,
salvo las excepciones previstas en el presente decreto. Parágrafo 2. La desafiliación al Sistema
sólo se producirá por el fallecimiento del afiliado. Parágrafo 3. Cuando los trabajadores
independientes realicen la afiliación por primera vez o cuando reanuden el pago
de las cotizaciones de acuerdo con lo definido en el presente decreto podrán
efectuar el pago proporcional a los días objeto de la cotización. Parágrafo 4, Hasta tanto entre en operación
plena el Sistema de Afiliación Transaccional y de acuerdo con la fecha que
defina el Ministerio de Salud y Protección Social para la utilización del
formulario electrónico, la afiliación y las novedades de traslado y de movilidad
deberán realizarse en el formulario físico que adopte el Ministerio de Salud y
Protección Social. En el caso de los cotizantes dependientes, el formulario
deberá ser suscrito también por el empleador. En ningún caso, la EPS podrá
modificar el contenido del formulario ni incluir información adicional, de
incluirse se tendrá por inexistente y no será oponible para el reconocimiento
de UPC; lo anterior, sin perjuicio de las acciones de inspección, vigilancia y
control de la Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 17.
Obligatoriedad de la afiliación. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud es obligatoria para todos los residentes en Colombia, salvo para aquellas
personas que cumplan los requisitos para pertenecer a uno de los regímenes
exceptuados o especiales establecidos legalmente. Artículo 18. Información para la administración del riesgo en salud. El Ministerio de Salud y Protección Social definirá un componente de información complementaria que se incluirá en el Sistema de Afiliación Transaccional para identificar y gestionar los riesgos de los afiliados, con base en la cual determinará las estrategias o lineamientos para la administración del riesgo en salud por parte de la EPS. Cuando la información corresponda a datos sensibles de
conformidad con la Ley 1581 de 2012, su tratamiento y acceso restrictivo estará
sujeto a la protección del derecho fundamental al Habeas Data. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la información del estado de salud sólo
podrá ser diligenciada con posterioridad a la afiliación o el traslado y será
utilizada por las EPS para identificar y gestionar los riesgos de su población
afiliada, sin perjuicio de los lineamientos que sobre esta materia defina el
Ministerio de Salud y Protección Social, En ningún caso las Entidades
Promotoras de Salud - EPS podrán exigir la declaración del estado de salud como
requisito para la afiliación o el traslado de EPS y el incumplimiento de esta
prohibición dará lugar a las investigaciones y sanciones por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud. Artículo 19.
Acceso a los servicios de salud. El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud
del plan de beneficios desde la fecha de su afiliación o de la efectividad del
traslado de EPS o de movilidad. Las novedades sobre la condición del afiliado
en ningún caso podrán afectar la continuidad de la prestación de los servicios
de salud. Los prestadores podrán consultar el Sistema de Afiliación
Transaccional con el fin de verificar la información correspondiente a la
afiliación de la persona. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, los afiliados accederán a los servicios
del plan de beneficios desde la fecha de radicación del formulario de
afiliación y novedades en la EPS o desde la fecha de la efectividad del
traslado o de la movilidad. Artículo 20.
Documentos de identificación para efectuar la afiliación y reportar las
novedades. Para
efectuar la afiliación y reportar las novedades, los afiliados se identificarán
con uno de los siguientes documentos: 20.1. Registro Civil de Nacimiento o en su defecto, el
certificado de nacido vivo para menores de 3 meses. 20.2. Registro Civil de Nacimiento para los mayores de 3
meses y menores de siete (7) años de edad. 20.3. Tarjeta de identidad para los mayores de siete (7)
años y menores de dieciocho (18) años de edad. 20.4. Cédula de ciudadanía para los mayores de edad. 20.5 Cédula de extranjería, pasaporte, carné diplomático o salvoconducto
de permanencia, según corresponda, para los extranjeros. 20.6. Pasaporte de la Organización de las Naciones Unidas
para quienes tengan la calidad de refugiados o asilados. Los afiliados están obligados a actualizar el documento de
identificación cuando se expida un nuevo tipo de documento; sin embargo, la
demora en la actualización del nuevo documento no dará lugar a la suspensión de
la afiliación y por tanto habrá reconocimiento de UPC. Las EPS adoptarán
campañas para garantizar que sus afiliados conozcan esta obligación y mantengan
su información actualizada. Parágrafo. Los documentos de
identificación deberán ser aportados una sola vez por el afiliado si éstos son
requeridos. El Sistema de Afiliación Transaccional preverá los mecanismos para
que cualquier verificación posterior pueda ser efectuada por este medio. Artículo 21.
Composición del núcleo familiar. Para efectos de la inscripción de los beneficiarios, el
núcleo familiar del afiliado cotizante estará constituido por: 21.1. El cónyuge; 21.2. A falta de cónyuge, la compañera o compañero
permanente incluyendo las parejas del mismo sexo; 21.3. Los hijos menores de veinticinco (25) años de edad
que dependen económicamente del cotizante; 21.4. Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad
permanente y dependen económicamente del cotizante; 21.5. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero
permanente del afiliado, incluyendo los de las parejas del mismo sexo, que se
encuentren en las situaciones definidas en los numerales 21.3. y 21.4 del
presente artículo; 21.6. Los hijos de los beneficiarios descritos en los
numerales 21.3. y 21.4 del presente artículo hasta que dichos beneficiarios
conserven tal condición. 21.7. Los hijos menores de veinticinco (25) años y los
hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del
fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de
éstos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y
dependan económicamente de éste. 21.8. A falta de cónyuge o de compañera o compañero
permanente y de hijos, los padres del cotizante que no estén pensionados y
dependan económicamente de éste. 21.9. Los menores de dieciocho (18) años entregados en
custodia legal por la autoridad competente. Los miembros del núcleo familiar que no estén cotizando al
sistema y los pensionados cotizantes únicamente recibirán la prestación de los
servicios de salud previstos en el plan de beneficios. Parágrafo 1. Se entiende que existe
dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios
para su congrua subsistencia. Esta condición se registrará a través del Sistema
de Afiliación Transaccional. Parágrafo 2. Los hijos adoptivos y los
menores en custodia legal tendrán derecho a ser incluidos en el núcleo familiar
desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes o a los terceros a
quienes se haya otorgado la custodia conforme a las normas legales. Parágrafo 3. En los casos en los que existan
dos personas con igual derecho que no puedan ser inscritas como beneficiarías
en el núcleo familiar simultáneamente, se estará a lo resuelto por la autoridad
judicial o administrativa que corresponda. Parágrafo 4. El Ministerio de Salud y
Protección Social definirá las estrategias y lineamientos que deben observar
las entidades territoriales, las EPS, los afiliados y demás entidades
responsables de la afiliación en el régimen subsidiado, tendientes a la
identificación de los núcleos familiares, conforme a lo establecido en el presente
artículo. Parágrafo 5. La composición del núcleo
familiar prevista en el presente artículo será aplicable en el régimen
subsidiado y para el efecto, el cabeza de familia se asimilará al cotizante. Parágrafo 6. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la dependencia económica se declarará
en el momento de la inscripción en la EPS y se presumirá la buena fe en su
declaración. Artículo 22. Acreditación y soporte documental de los beneficiarios. La acreditación y soporte documental de la calidad de los beneficiarios, se sujetará a las siguientes reglas: 22.1. La calidad de cónyuge, se acreditará con el Registro
Civil de Matrimonio. 22.2. La calidad de compañero o compañera permanente se
acreditará con alguno de los documentos previstos en el artículo 4° de la Ley 54 de 1990 modificado
por el artículo 2º de la Ley 979 de 2005. 22.3 La calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta
tercer grado de consanguinidad, se acreditará con los registros civiles
correspondientes. 22.4. La calidad de hijo adoptivo mediante el certificado
de adopción o acta de entrega del menor, emitido por el instituto Colombiano de
Bienestar Familiar o entidad autorizada. 22.5. La incapacidad permanente de los hijos mayores de
veinticinco (25) años se acreditará mediante el dictamen emitido por la EPS en
la cual se encuentre afiliado o por la entidad competente cuando se trate de la
calificación invalidez, 22.6. La condición del numeral 21.7 del artículo 21 del
presente decreto se acreditará con el documento en que conste la pérdida de la
patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración
suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres. 22.7. Los menores en custodia legal con la orden judicial o
acto administrativo expedido por la autoridad competente. Artículo 23.
Inscripción del núcleo familiar. Los afiliados cotizantes o cabezas de familia deberán
registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional e inscribir en la misma EPS
a cada uno de los miembros que conforman el núcleo familiar, para lo cual
deberán allegar el soporte documental de su calidad de beneficiarios, en los
casos que sea necesario. Cuando se inscriba un miembro que no cumple las condiciones
legales para ser parte del grupo familiar o no se registre la novedad de
aquellos beneficiarios que pierden su condición de tales, el afiliado cotizante
deberá reintegrar el valor de las UPC y el per cápita para promoción y
prevención que el Sistema hubiere reconocido durante el período en que el beneficiario
carecía del derecho. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, toda inscripción de los beneficiarios
exigirá la presentación de los documentos previstos en el artículo 22 del
presente decreto. La inscripción del recién nacido se podrá efectuar según lo
dispuesto en el artículo 25 del presente decreto. Artículo 24. Medidas
para garantizar el aporte oportuno de los documentos que acreditan la condición
legal de los miembros del núcleo familiar por fuerza mayor o caso fortuito. Cuando por razones de fuerza
mayor o caso fortuito el afiliado cotizante no pueda aportar los documentos que
acreditan la condición de miembros del núcleo familiar al momento de la
afiliación, si son requeridos según lo dispuesto en el artículo 13 del presente
decreto, se realizará la inscripción de sus beneficiarios en la categoría
respectiva y el afiliado cotizante contará con un mes (1) para allegarlos. Si transcurrido este período, los documentos no han sido
aportados, se aplicará el siguiente procedimiento: 24.1. En el primer día hábil siguiente a! vencimiento del
plazo, la EPS deberá enviar una comunicación por cualquier medio que garantice
su recepción por el afiliado en la que le recuerde su obligación de aportar los
documentos pendientes y le advertirá que si éstos no son aportados a más tardar
dentro de los tres (3) meses siguientes, el costo de los servicios de salud,
distintos de la atención inicial de urgencias que demanden sus beneficiarios
deberán ser asumidos por el cotizante con cargo a sus propios recursos. Se
exceptúa de lo aquí previsto la atención en salud de los menores de edad. 24.2. La comunicación descrita en el numeral 24.1. deberá
ser enviada mensualmente hasta que el cotizante aporte los documentos
requeridos. 24.3. Si transcurridos tres (3) meses contados a partir de
la fecha de la primera comunicación el cotizante no allega los documentos que
acrediten la condición de sus beneficiarios, la EPS reportará la novedad y se
suspenderá la afiliación de los beneficiarios, con excepción de las mujeres
gestantes y los menores de edad. Una vez entre en operación el Sistema de
Afiliación Transaccional, el Ministerio de Salud y Protección Social dispondrá
de los mecanismos para dicha notificación. Parágrafo 1. Las copias de las
comunicaciones podrán ser requeridas por las autoridades del sistema en
cualquier momento para la revisión, análisis y auditoría de la información que
las EPS registren en las bases de datos sobre estos afiliados. El FOSYGA o
quien haga sus veces también podrá solicitarlas como requisito para el pago de
la UPC por estos afiliados. Parágrafo 2. Las circunstancias de fuerza
mayor o caso fortuito serán declaradas por el afiliado cotizante o el cabeza de
familia al momento de la afiliación del beneficiario. Parágrafo 3. Para aquellos afiliados en
calidad de beneficiarios que, a la vigencia del presente decreto, no hayan
aportado los documentos que acreditan tal condición, les será aplicable el
procedimiento previsto en el presente artículo; en este caso, el término de un
(1) mes se contará a partir del primer día hábil del mes siguiente de su
entrada en vigencia. Artículo 25.
Afiliación del recién nacido.
Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde su nacimiento y desde ese
momento se reconocerá la UPC. La afiliación se efectuará con base en el
registro civil de nacimiento o en su defecto, con el certificado de nacido
vivo. Los padres o en ausencia de éstos quien tenga la custodia o el cuidado
personal del recién nacido deberán aportar el registro civil de nacimiento a
más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes a su nacimiento, cuando el
registro civil no figure en la información de referencia del Sistema de
Afiliación Transaccional o se requiera para verificar la calidad de
beneficiario. Todo recién nacido quedará inscrito en la EPS en la que
esté inscrita la madre, incluso cuando el padre esté inscrito en otra EPS o en
un Régimen Especial o de Excepción, salvo en los casos de fallecimiento de la
madre al momento del parto, evento en el cual quedará inscrito en la EPS del
padre o en la EPS de quien tenga a su cargo el cuidado personal o detenta su
custodia. El recién nacido de la madre que hubiere ejercido la
movilidad prevista en el presente decreto quedará inscrito en la EPS en la que
se encuentre inscrita la madre. Cuando la madre ostente la calidad de beneficiaría, el
recién nacido se inscribirá como un beneficiario más del núcleo familiar. Una vez afiliado el recién nacido, si el padre tiene la
calidad de cotizante al régimen contributivo éste podrá tramitar la novedad de
inclusión como su beneficiario después del primer mes de vida. Esta disposición
también aplicará cuando el padre pertenezca a un régimen de excepción o
especial, si éstos permiten la afiliación del menor. Parágrafo 1. Las EPS establecerán en
coordinación con su red prestadora, mecanismos para informar y promover entre
los padres la debida identificación e inscripción del recién nacido. Parágrafo 2. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, los documentos previstos en el presente
artículo serán aportados a la EPS a la cual se realice la afiliación del recién
nacido e incluirá la manifestación de la madre. Artículo 26.
Afiliación de recién nacido de padres no afiliados. Cuando los padres del recién nacido no
se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el
prestador de servicios de salud, en la fecha de su nacimiento, procederá
conforme a lo siguiente: 26.1. Cuando alguno de los padres reúna las condiciones
para pertenecer al régimen contributivo, registrará en el Sistema de Afiliación
Transaccional e inscribirá en una EPS de dicho régimen al padre obligado a
cotizar y al recién nacido. Para realizar esta afiliación, el prestador deberá
consultar la información que para tal efecto disponga el Sistema de Afiliación
Transaccional. 26.2. Cuando los padres no cumplen las condiciones para
pertenecer al régimen contributivo y se encuentran clasificados en los niveles
I y II del SISBEN, registrará e inscribirá a la madre, al recién nacido y a los
demás integrantes del núcleo familiar, al régimen subsidiado, de conformidad
con lo establecido en el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011. 26.3. Cuando los padres no cumplen las condiciones para
pertenecer al régimen contributivo y tampoco se encuentran clasificados en los niveles
I y II del Sisbén o no les ha sido aplicada la encuesta SISBEN, registrará al
recién nacido en el Sistema de Afiliación Transaccional y lo inscribirá en una
EPS del régimen subsidiado en el respectivo municipio. Una vez los padres se
afilien el menor integrará el respectivo núcleo familiar. Parágrafo 1. Para los efectos previstos en
los numerales 26.1. y 26.3. del presente artículo, los padres del recién nacido
deberán declarar por escrito ante la IPS que no tienen las condiciones para
cotizar al régimen contributivo o que la encuesta SISBEN no les ha sido
aplicada. Parágrafo 2. Efectuada la inscripción y
registro del recién nacido al régimen subsidiado, el Sistema de Afiliación
Transaccional notificará dicha novedad a la entidad territorial, a la EPS y a
la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones
Parafiscales de la Protección Social - UGPP de acuerdo con el Título 1 de la
Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015. Parágrafo 3. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, el prestador del servicio deberá
realizar la afiliación del recién nacido directamente ante la EPS y realizará
las notificaciones previstas en el presente artículo a más tardar dentro de los
tres (3) días siguientes a la misma. Parágrafo 4. Lo previsto en el presente
artículo aplicará a los menores de edad cuando demanden servicios de salud y no
se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Artículo 27.
Afiliación de recién nacido en parto no institucional. En el evento de que el parto no haya
sido institucional, cuando los padres o quien tenga la custodia o cuidado
personal del menor, demande servicios de salud para el recién nacido, el
prestador de servicios de salud deberá expedir el certificado de nacido vivo
del menor de edad el que deberá comunicar a la EPS, a más tardar dentro de las
48 horas siguientes a su expedición a través de los medios que establezca el
Ministerio de Salud y Protección Social. El prestador de servicios de salud deberá
realizar el registro en el Sistema de Afiliación Transaccional e inscribirlo en
la misma EPS en la que se encuentre afiliada la madre. En caso de no estar afiliados los padres, se seguirán las
reglas indicadas en el artículo 26 del presente decreto y la comunicación se
realizará a más tardar el día siguiente de haberse efectuado la afiliación de
la madre. Cuando el prestador de servicios de salud no comunique a la
EPS el certificado de nacido vivo, no tendrá derecho a cobrar los servicios suministrados
al menor hasta la fecha en que efectúe la comunicación. Parágrafo. Una vez entre en operación el
Sistema de Afiliación Transaccional la comunicación de que trata el presente
artículo se realizará por este medio. Artículo 28.
Aporte del registro civil de nacimiento. El registro civil de nacimiento debe
ser aportado a más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes al
nacimiento; no obstante, si el registro no ha sido allegado, dentro de este
término, la EPS deberá garantizar la continuidad en la prestación de los
servicios de salud del plan de beneficios y tendrá derecho al reconocimiento de
la correspondiente UPC. Para el efecto procederá conforme a las siguientes
reglas: 28.1. En el día hábil siguiente al primer mes de vida del
recién nacido, la EPS deberá enviar una comunicación al cotizante o cabeza de
familia o a los padres o en ausencia de éstos, a quien tenga la custodia o
cuidado personal del menor, en la que le recuerde su obligación de aportar el
registro civil del menor y las consecuencias de que el mismo no sea aportado.
Esta comunicación deberá ser enviada cada mes hasta que el registro civil sea
aportado. La comunicación se podrá enviar por cualquier mecanismo que sea
comprobable. Cuando la dirección de recepción no sea la vigente, con la
devolución de la primera comunicación se entiende cumplida la obligación del
requerimiento del registro civil de nacimiento. En todo caso, la EPS deberá
demostrar que agotó todos los mecanismos posibles para contactar al afiliado o
a quien tenga la custodia. 28.2. Si, vencidos los tres (3) meses, no ha sido allegado
el Registro Civil de Nacimiento, las EPS deberán dar aviso a la Entidad
Territorial para que promueva ante la Superintendencia de Notariado y Registro
la expedición de los registros civiles de nacimiento del recién nacido, dentro
de las competencias de cada entidad, para lo cual deberá suministrar la
información de contacto de los padres registrada en el Sistema; así mismo,
denunciarán ante el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF o las
Comisarías de Familia tal circunstancia para lo de su competencia. Parágrafo. De cada una de estas
comunicaciones deberá guardar constancia la EPS y las mismas podrán ser
requeridas por las autoridades del sistema en cualquier momento para la
revisión, análisis y auditoría de la información que las EPS registren en las
bases de datos sobre estos afiliados. Artículo 29.
Afiliaciones múltiples.
En el Sistema General de Seguridad Social en Salud ninguna persona podrá estar
afiliada simultáneamente en el régimen contributivo y subsidiado ni estar
inscrita en más de una EPS o EOC ni ostentar simultáneamente las calidades de
cotizante y beneficiario, cotizante y afiliado adicional o beneficiario y
afiliado adicional, afiliado al régimen subsidiado y cotizante, afiliado al
régimen subsidiado y beneficiario o afiliado al régimen subsidiado y afiliado
adicional. Tampoco podrá estar afiliado simultáneamente al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y a un régimen exceptuado o especial. El Sistema de Afiliación Transaccional establecerá los
mecanismos para controlar la afiliación o registro múltiple con la información
de referencia que disponga. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, cuando el afiliado se traslade de
Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos para ello y se
llegare a producir afiliación múltiple, se tendrá como válida la última
afiliación efectuada dentro de los términos legales. Cuando la afiliación
múltiple obedezca a un error no imputable al afiliado que solicitó su traslado
dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a la
Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó. Cuando el Ministerio de Salud y Protección Social o el
administrador de la base de datos de afiliados vigente evidencie la afiliación
múltiple derivada de inconsistencias o duplicidad en los datos o documentos de
identificación del afiliado, adelantará los procesos de verificación y
cancelación de la afiliación múltiple, lo comunicará a las EPS involucradas y
solicitará el reintegro de las unidades de pago por capitación reconocidas sin
justa causa. En caso de que las EPS no realicen el reintegro, en los términos y
plazos definidos por la normativa vigente, corresponderá a la Superintendencia
Nacional de Salud ordenar el reintegro inmediato de los recursos y adelantar
las acciones que considere pertinentes. Artículo 30.
Suspensión de la afiliación.
La afiliación se suspenderá en los siguientes casos: 30.1. Cuando el cotizante dependiente o independiente o el
afiliado adicional incurra en mora en los términos establecidos en los
artículos 71 al 75 del presente decreto. 30.2. Cuando transcurran tres (3) meses contados a partir
del primer requerimiento al cotizante para que allegue los documentos que
acrediten la condición de sus beneficiarios, si son requeridos según lo
dispuesto en el artículo 13 del presente decreto, y éste no haya sido atendido.
Lo dispuesto en el presente numeral no será aplicable a las mujeres gestantes
ni a los menores de edad. Artículo 31.
Efectos de la suspensión de la afiliación. Durante los períodos de suspensión de la
afiliación por mora, no habrá lugar a la prestación de los servicios del plan
de beneficios a cargo de la EPS en la cual se encuentre inscrito con excepción
de la atención en salud de las gestantes y los menores de edad en los términos
establecidos en el artículo 75 del presente decreto. En el caso de los beneficiarlos respecto de los cuales no
se alleguen los documentos que acreditan tal condición, cuando sean requeridos
según lo dispuesto en el artículo 13 del presente decreto, éstos tendrán
derecho a la atención inicial de urgencias y la UPC correspondiente se
reconocerá una vez se aporten dichos documentos. Se exceptúa de lo aquí
previsto la atención en salud a las mujeres gestantes y a los menores de edad a
quienes se les garantizará los servicios del plan de beneficios. En el caso de los cotizantes independientes no se causarán
cotizaciones ni intereses de mora de conformidad con el artículo 209 de la Ley
100 de 1993. En todo caso, producida la suspensión de la afiliación,
cuando el afiliado se encuentre con tratamientos en curso, sea en atención
ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de
urgencias, los servicios de salud serán garantizados en los términos previstos
en el presente decreto. Artículo 32.
Terminación de la inscripción en una EPS. La inscripción en la EPS en la cual se
encuentra inscrito el afiliado cotizante y su núcleo familiar, se terminará en los
siguientes casos: 32.1. Cuando el afiliado se traslada a otra EPS. 32.2. Cuando el empleador reporta la novedad de retiro
laboral del trabajador dependiente y el afiliado no reporta la novedad de
cotizante como independiente, como afiliado adicional o como beneficiario
dentro de la misma EPS y no opere o se hubiere agotado el período de protección
laboral o el mecanismo de protección al cesante, ni la movilidad entre
regímenes conforme a las normas previstas en el presente decreto. 32.3. Cuando el trabajador independiente no reúne las
condiciones para ser cotizante, no reporte la novedad como afiliado adicional o
como beneficiario dentro de la misma EPS y no opere o se hubiere agotado el
período de protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, ni la
movilidad entre regímenes conforme a las normas previstas en el presente
decreto. 32.4. Cuando, en el caso de los beneficiarios, desaparezcan
las condiciones establecidas en el presente decreto para ostentar dicha
condición y no reporten la novedad de cotizante dependiente, cotizante
independiente, afiliado adicional o de movilidad entre regímenes conforme a las
normas previstas en el presente decreto. 32.5. Cuando el afiliado cotizante y su núcleo familiar
fijen su residencia fuera del país y reporte la novedad correspondiente a la
EPS o a través del Sistema de Afiliación Transaccional. 32.6. Cuando el afiliado cumpla con las condiciones para
pertenecer a un régimen exceptuado o especial legalmente establecido. 32.7. Cuando por disposición de las autoridades competentes
se determine que personas inscritas en una EPS del régimen subsidiado reúnen
las condiciones para tener la calidad de cotizantes o para pertenecer al
régimen contributivo. 32.8. Cuando la prestación de los servicios de salud de las
personas privadas de la libertad y los menores de tres (3) años, que convivan
con sus madres en los establecimientos de reclusión, esté a cargo del Fondo
Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad. En el caso de las
personas privadas de la libertad que se encuentren obligadas a cotizar, la
terminación de la inscripción sólo aplicará para el cotizante y el menor de
tres (3) años que conviva con la madre cotizante. Parágrafo 1. Cuando el afiliado cotizante y
su núcleo familiar fijen su residencia fuera del país deberán reportar esta
novedad a más tardar el último día del mes en que ésta se produzca y no habrá
lugar al pago de las cotizaciones durante los periodos por los que se termina
la inscripción. Cuando el afiliado cotizante que fije su residencia fuera
del país no reporte la novedad se mantendrá la inscripción en la EPS y se
causará deuda e intereses moratorios por el no pago de las cotizaciones, en los
términos previstos en el artículo 73 del presente decreto, según el caso. Cuando el afiliado regrese al país deberá reportar la
novedad al Sistema de Afiliación Transaccional mediante la inscripción en la
misma EPS en la que se encontraba inscrito y reanudar el pago de sus aportes. Parágrafo 2. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, las novedades previstas en el presente
decreto deberán reportarse directamente a la EPS. Artículo
33. Efectos de la terminación de la inscripción en una EPS.
La terminación
de la inscripción en una EPS tiene como efecto para la EPS, la cesación de la
obligación de garantizar la prestación de los servicios de salud del plan de
beneficios y las prestaciones económicas para los cotizantes del régimen
contributivo. Para los afiliados cotizantes, una vez reportada la
novedad, implica la cesación del pago de las cotizaciones, sin perjuicio del
pago de los aportes que adeuden. Lo anterior no será aplicable a las personas
privadas de la libertad que tienen la calidad de cotizantes de que trata el
numeral 32.8 del artículo 32 del presente decreto, quienes por cumplir las
condiciones para seguir cotizando tendrán la obligación de cotizar y la
prestación de los servicios de salud del plan de beneficios se mantendrá
respecto de sus beneficiarios. CAPÍTULO
IV AFILIACIÓN
EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Artículo 34.
Afiliados al régimen contributivo. Pertenecerán al Régimen Contributivo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud: 34.1. Como cotizantes: 34.1.1. Todas aquellas personas nacionales o extranjeras,
residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por
las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios
en las sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país; 34.1.2. Los servidores públicos; 34.1.3 Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez,
sobrevivientes, sustitutos o pensión gracia tanto del sector público como del
sector privado. En los casos de sustitución pensional o pensión de
sobrevivientes deberá afiliarse la persona beneficiaría de dicha sustitución o
pensión o el cabeza de los beneficiarios; 34.1.4. Los trabajadores independientes, los rentistas, los
propietarios de las empresas y en general todas las personas residentes en el
país, que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y
cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a un salario mínimo mensual
legal vigente; 34.2. Como beneficiarios: 34.2.1. Los miembros del núcleo familiar del cotizante, de
conformidad con lo previsto en el presente decreto, siempre y cuando no cumplan
con alguna de las condiciones señaladas en el numeral 34.1 del presente
artículo. Artículo 35.
Afiliación oficiosa de beneficiarios. Cuando una persona cumpla la condición para ser afiliado
beneficiario y el cotizante se niegue a su inscripción dentro del núcleo
familiar, la persona directamente o las comisarías de familia o los defensores
de familia o las personerías municipales en su defecto, podrán realizar el
registro en el Sistema de Afiliación Transaccional y la inscripción en la EPS
del cotizante, aportando los documentos respectivos que prueban la calidad de
beneficiario. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la afiliación oficiosa se hará
directamente ante la EPS. Artículo 36.
Afiliación cuando varios miembros del núcleo familiar son cotizantes. Cuando los cónyuges, compañeros
o compañeras permanentes, incluidas las parejas del mismo sexo de un mismo
núcleo familiar, tengan la calidad de cotizantes, éstos y sus beneficiarios
deberán estar inscritos en la misma EPS. Se exceptúa de esta regla cuando uno
de los cotizantes no resida en la misma entidad territorial y la EPS en la que
se encuentre afiliado el otro cotizante y los beneficiarios no tenga cobertura
en la misma y no haga uso del derecho a la portabilidad. Si uno de los cónyuges, compañera o compañero permanente
cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto éste como los beneficiarios
quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando. Parágrafo. El Sistema de Afiliación
Transaccional dispondrá los instrumentos para garantizar que el núcleo familiar
esté afiliado a la misma EPS. Artículo 37.
Inscripción de los padres en el núcleo familiar. Cuando ambos cónyuges, compañeros o
compañeras permanentes, incluidas las parejas del mismo sexo, tengan la calidad
de cotizantes, se podrá inscribir en el núcleo familiar a los padres que
dependan económicamente de uno de los cónyuges, compañeros o compañeras
permanentes y no tengan la calidad de cotizantes, en concurrencia con los
beneficiarios, los cuales quedarán inscritos con el otro cotizante. Si uno de los cónyuges, compañera o compañero permanente
cotizantes dejare de ostentar tal calidad, los padres podrán continuar
inscritos en la misma EPS como afiliados adicionales, cancelando los valores
correspondientes. Artículo 38.
Afiliado adicional.
Cuando un afiliado cotizante tenga a su cargo otras personas que dependan
económicamente de él y se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad y no cumplan los requisitos para ser cotizantes o
beneficiarios en el régimen contributivo, podrá incluirlos en el núcleo
familiar, pagando la UPC correspondiente a su grupo de edad, el per cápita para
promoción y prevención, y un valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad
equivalente al 10% de la sumatoria del valor de los dos conceptos. Este afiliado se denominará afiliado adicional y tiene
derecho a la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios. En
ningún caso tendrá derecho a prestaciones económicas. El período mínimo de
inscripción y pago por estos afiliados será mínimo de un (1) año salvo cuando
el afiliado cotizante deja de reunir las condiciones para continuar como
cotizante o cuando el afiliado adicional reúne las condiciones para inscribirse
como cotizante. Artículo 39.
Afiliaciones colectivas. La
afiliación al Sistema de Seguridad Social Integral podrá realizarse de manera
colectiva, solamente a través de las asociaciones, agremiaciones y
congregaciones religiosas autorizadas previamente por el Ministerio de Salud y
Protección Social, en los términos y condiciones previstas en el Decreto 3615
de 2005, modificado por los Decretos 2313 de 2006, 2172 de 2009 y 692 de 2010 y
demás normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. Sin perjuicio de la inspección, vigilancia y control que
las autoridades competentes realicen sobre el ejercicio ilegal de la afiliación
colectiva, es obligación de las entidades administradoras del Sistema de
Seguridad Social Integral y los operadores de información, verificar
permanentemente que esta modalidad de afiliación sea ejercida exclusivamente
por las entidades debidamente facultadas, para lo cual deberán consultar el
listado de entidades autorizadas disponible en la página web del Ministerio de
Salud y Protección Social, previo a la recepción de cualquier trámite de
afiliación, recaudo de aportes y novedades, so pena de las sanciones que
impongan los organismos de vigilancia y control competentes. En caso de evidenciar que alguna entidad ejerce esta
actividad sin la autorización correspondiente, las entidades administradoras
del Sistema de Seguridad Social Integral y los operadores de información
deberán informar a las autoridades respectivas para que se adelanten las
acciones penales, administrativas y fiscales a que hubiere lugar. CAPÍTULO
V AFILIACIÓN
EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO Artículo 40. Afiliados al régimen subsidiado. Son afiliados en el Régimen Subsidiado las personas que sin tener las calidades para ser afiliados en el Régimen Contributivo o al Régimen de Excepción o Especial, cumplan las siguientes condiciones: 40.1. Personas identificadas en los niveles I y II del
SISBEN o en el instrumento que lo reemplace, de acuerdo con los puntos de corte
que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social. 40.2. Personas identificadas en el nivel III del SISBEN o
en el instrumento que lo reemplace que, a la vigencia de la Ley 1122 de 2007,
se encontraban afiliados al régimen subsidiado. 40.3. Las personas que dejen de ser madres comunitarias y
sean beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo de
Solidaridad Pensional, en los términos de lo dispuesto en el artículo 164 de la
Ley 1450 de 2011. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar elaborará el
listado censal. 40.4. Población infantil abandonada a cargo del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar. El listado censal de beneficiarios será
elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). 40.5. Menores desvinculados del conflicto armado. El
listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de
Salud de los menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del
ICBF, será elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF. 40.6. Población infantil vulnerable bajo protección en
instituciones diferentes al ICBF. El listado censal de beneficiarios de esta
población será elaborado por las alcaldías municipales. 40.7. Comunidades Indígenas. La identificación y
elaboración de los listados censales de la población indígena para la
asignación de subsidios se efectuará de conformidad con lo previsto en el
artículo 5º de la Ley 691 de 2001 y las normas que la modifiquen adicionen o
sustituyan. No obstante, cuando las autoridades tradicionales y legítimas lo
soliciten, podrá aplicarse la encuesta SISBEN, sin que ello limite su derecho
al acceso a los servicios en salud. Cuando la población beneficiaria
identificada a través del listado censal no coincida con la población indígena
certificada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE,
la autoridad municipal lo verificará y validará de manera conjunta con la
autoridad tradicional para efectos del registro individual en la base de datos
de beneficiarios y afiliados del Régimen Subsidiado de Salud. 40.8 Población desmovilizada. El listado censal de
beneficiarios para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de las personas
desmovilizadas y su núcleo familiar deberá ser elaborado por la Agencia
Colombiana para la Reintegración o quien baga sus veces. Los integrantes del
núcleo familiar de desmovilizados que hayan fallecido mantendrán su afiliación
con otro cabeza de familia. Adultos mayores en centros de protección. Los adultos
mayores de escasos recursos y en condición de abandono que se encuentren en
centros de protección, el listado de beneficiarios será elaborado por las
alcaldías municipales o distritales. 40.10. Población Rrom. El listado censal de beneficiarios
para la afiliación al Régimen Subsidiado de Salud de la población Rrom se
realizará mediante un listado censal elaborado por la autoridad legítimamente
constituida (SheroRom o portavoz de cada Kumpania) y reconocida ante la
Dirección de Etnias del Ministerio del Interior. El listado deberá ser
registrado y verificado por la alcaldía del municipio o distrito en donde se
encuentren las Kumpania. No obstante, cuando las autoridades legítimas del
pueblo Rrom lo soliciten, podrá aplicarse la encuesta SISBEN. 40.11. Personas incluidas en el programa de protección a
testigos. El listado censal de beneficiarios para la afiliación al Régimen
Subsidiado de Salud de la población incluida en el programa de protección de
testigos será elaborado por la Fiscalía General de la Nación. 40.12. Víctimas del conflicto armado de conformidad con lo
señalado en la Ley 1448 de 2011 y que se encuentren en el Registro Único de
Víctimas elaborado por la Unidad Administrativa Especial para la Atención y
Reparación Integral a las Víctimas. 40.13. Población privada de la libertad a cargo de las
entidades territoriales del orden departamental, distrital o municipal que no
cumpla las condiciones para cotizar al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. El listado censal de esta población será elaborado por las gobernaciones
o las alcaldías distritales o municipales. 40.14. La población migrante de la República Bolivariana de
Venezuela de que trata el Decreto 1768 de 2015 y demás normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan. Parágrafo 1. Las condiciones de pertenencia
al régimen contributivo o a un régimen exceptuado o especial prevalecen sobre
las de pertenencia al régimen subsidiado, salvo lo dispuesto para la afiliación
del recién nacido. En consecuencia, cuando una persona reúna simultáneamente
las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, a un régimen
exceptuado o especial o al régimen subsidiado deberá registrarse en inscribirse
a una EPS del régimen contributivo o afiliarse al régimen exceptuado o
especial, según el caso. Parágrafo 2. Las reglas de afiliación y
novedades de la población indígena y de las comunidades Rrom se seguirán por
las normas vigentes a la expedición del presente decreto hasta tanto el
Gobierno Nacional reglamente la afiliación y los instrumentos para garantizar
la continuidad en la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud de
esta población; evento en el cual, el Gobierno Nacional adelantará la consulta
previa. Parágrafo 3. En el evento de que la persona
cumpla los requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado y rehúse afiliarse,
la entidad territorial procederá a inscribirla de oficio en una EPS de las que
operan en el municipio dentro de los cinco (5) primeros días del mes y le
comunicará dicha inscripción. Sin embargo, la persona podrá en ejercicio del
derecho a la libre escogencia trasladarse a la EPS de su elección dentro de los
dos (2) meses siguientes, sin sujeción al período mínimo de permanencia. Parágrafo 4. Cuando varíe la situación
socioeconómica de las personas beneficiarías del numeral 40.3 del presente
artículo y ello las haga potencíales afiliadas al régimen contributivo, así lo
informarán a la EPS respectiva, quien deberá reportar al ICBF lo pertinente
para la actualización del listado censal. Parágrafo 5. Cuando cualquier autoridad
nacional o territorial advierta que un afiliado del régimen subsidiado cumpla
las condiciones para pertenecer al régimen contributivo, informará a la entidad
territorial para que adelante las medidas tendientes a la terminación de la
inscripción en la EPS. La omisión de esta obligación por parte de las
autoridades territoriales dará lugar a las acciones disciplinarias, administrativas,
fiscales y penales a que hubiere lugar. Artículo 41.
Condiciones de los listados censales. La idoneidad y calidad de la información registrada en los
listados censales es competencia de las entidades señaladas en el artículo 40
del presente decreto, como responsables de su elaboración. La información de los listados censales deberá cumplir con
las variables que permitan la identificación plena de la persona, y con las
condiciones y la estructura de datos definida por el Ministerio de Salud y
Protección Social. Las entidades responsables deberán reportar los listados
censales y las novedades que determinen inclusión y exclusión de la población
especial respectiva, de acuerdo con la periodicidad, el procedimiento y las
condiciones que señale el Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo 42. Libre
elección de Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado para poblaciones
especiales. En
el Régimen Subsidiado la elección de la EPS para el caso de la población
identificada y seleccionada a partir de listados censales, se realizará por las
siguientes entidades: 42.1. Las entidades responsables de la elaboración de los
listados censales cuando se trate de población infantil abandonada a cargo del
ICBF, menores desvinculados del conflicto armado que estén bajo la protección
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y personas incluidas en el
programa de protección a testigos y la población privada de la libertad a cargo
de las entidades territoriales. 42.2. Las entidades responsables del cuidado de la
población infantil bajo protección de instituciones diferentes al ICBF y los
adultos mayores de escasos recursos residentes en centros de protección. 42.3. Los afiliados pertenecientes a la población ROM lo
harán de manera libre e independiente manteniendo la composición de su núcleo
familiar. 42.4. Los desmovilizados y las víctimas del conflicto
armado escogerán libremente su EPS, sin perjuicio de lo dispuesto en el literal
i) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 y lo dispuesto en el artículo
2.2.6.1.1. del Decreto 1084 de 2015. Parágrafo 1. Las entidades responsables de
elaborar los listados censales y/o responsables por la atención de la población
señalada en los numerales 42.1 y 42.2 del presente artículo deberán definir lineamientos
internos homogéneos para la elección de EPS, que tenga en cuenta la utilización
de indicadores de calidad, la cobertura territorial de la EPS y la red
prestadora adscrita, entre otros. Parágrafo 2. La atención en salud de la
población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales del
orden departamental, distrital o municipal o a cargo del Instituto Nacional
Penitenciario y Carcelario - INPEC se garantizará conforme a lo dispuesto en el
Decreto 2245 de 2015 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. CAPÍTULO VI NOVEDADES Artículo 43.
Novedades. La
actualización de datos y los cambios que afectan el estado de la afiliación, la
condición del afiliado, la pertenencia a un régimen o la inscripción a una EPS
que se produzcan con posterioridad a la afiliación, se considerarán novedades
que actualizan la información de los afiliados en el Sistema de Afiliación
Transaccional, y se registrarán o reportarán por los responsables según lo
previsto en el presente decreto. El registro de las novedades implica la declaración de la veracidad de los datos informados y del cumplimiento de las condiciones para pertenecer al régimen contributivo o al régimen subsidiado. Parágrafo 1. Hasta tanto entre en
operación el Sistema de Afiliación Transaccional,
las novedades se reportarán al administrador de la base de datos de afiliados
conforme a la normativa vigente. Parágrafo 2. Mientras no entre en operación el
Sistema de Afiliación Transaccional las novedades del estado de afiliación
deberán reportarse por las EPS y las entidades territoriales a más tardar
dentro de los dos (2) meses siguientes contados a partir del primer día del mes
calendario en que ésta se produce. Si la novedad se reporta con posterioridad a
dicho término, el reconocimiento de la UPC se efectuará a partir de la fecha
del reporte de la novedad. Las novedades generadas con anterioridad a la vigencia del
presente decreto, con independencia del período al que correspondan, deberán
ser reportadas en los términos y las condiciones que para tal efecto defina el
Ministerio de Salud y Protección Social. Artículo
44. Reporte de novedades para trabajadores dependientes.
El trabajador
será responsable, al momento de la vinculación laboral, de afiliarse al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, si aún no se encuentra afiliado, y de
registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional las novedades de ingreso
como trabajador dependiente y de movilidad si se encontraba afiliado en el
régimen subsidiado. También será responsable de registrar las novedades de
traslado y de movilidad, inclusión o exclusión de beneficiarios, actualización
de datos y las demás que defina el Ministerio de Salud y Protección Social y
utilizará los medios que se dispondrán para tal fin. El empleador será responsable de registrar en el Sistema de
Afiliación Transaccional, las novedades de la vinculación y desvinculación
laboral de un trabajador y las novedades de la relación laboral que puedan
afectar su afiliación, sin perjuicio de su reporte a través de la Planilla
Integrada de Liquidación de Aportes. Lo previsto en el presente inciso aplica a
las Entidades Administradoras del Programa Hogares Comunitarios de Bienestar
contratadas por el ICBF en calidad de empleadores. Sí el trabajador no aparece inscrito en alguna EPS y no
manifiesta el nombre de la entidad a la cual desea inscribirse, corresponderá
al empleador, al efectuar la inscripción, registrar tal circunstancia y el
Sistema de Afiliación Transaccional asignará la EPS en la cual quedará inscrito
como mínimo por el término de tres (3) meses, de lo cual informará al
trabajador. Serán de cargo del empleador las prestaciones económicas y
los servidos de salud a que tenga derecho el trabajador dependiente y su núcleo
familiar durante el tiempo que transcurra entre la vinculación laboral y el
registro de la novedad. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, las novedades previstas en el presente
artículo serán reportadas por los empleadores y los trabajadores, en el
formulario físico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social
directamente a las EPS y éstas las reportarán a la Base de Datos de Afiliados
del Sistema conforme a la normativa vigente. Cuando hubiere lugar a la
selección de EPS por la ausencia de información del empleado, la hará el
empleador. Artículo
45. Reporte de novedades para trabajadores independientes.
Los afiliados
al régimen contributivo en calidad de independientes son responsables de
realizar su afiliación y de registrar las novedades en el Sistema de Afiliación
Transaccional. Cuando el trabajador independiente no reúne las condiciones
para continuar cotizando, deberá registrar la novedad de retiro a más tardar
dentro de los cinco (5) primeros días del mes y se hará efectiva vencido el mes
por el cual se pague la última cotización; si lo realiza por fuera de dicho
término, se causará el pago completo de la cotización. En el caso de las afiliaciones colectivas, las novedades
serán reportadas por las entidades autorizadas para realizar la afiliación
colectiva, de conformidad con lo establecido en el Decreto 3615 de 2005,
modificado por los Decretos 2313 de 2006, 2172 de 2009 y 692 de 2010 y demás
normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, las entidades responsables de la
afiliación colectiva reportarán directamente a las EPS las novedades de sus
trabajadores independientes agremiados o asociados. Artículo
46. Reporte de novedades en la condición de los beneficiarios. Los trabajadores dependientes e
independientes son responsables de registrar en el Sistema de Afiliación
Transaccional, todas las novedades que se presenten en la condición de sus
beneficiarios; también lo harán respecto de sus afiliados adicionales, si se
hace uso de la figura prevista en el artículo 38 del presente decreto. . Los beneficiarios serán responsables de registrar la
novedad de fallecimiento del afiliado cotizante. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, las novedades previstas en el presente
artículo se reportarán por los responsables directamente a la EPS. Artículo 47.
Reporte de novedades de los pensionados. Los pensionados o el cabeza de los
beneficiarios cuando se trate de pensión sustitutiva, en su condición de
cotizantes al régimen contributivo, son responsables de registrar directamente
la novedad de su condición de pensionados, así como las novedades de traslado,
inclusión o exclusión de beneficiarios, actualización de datos y las demás que
defina el Ministerio de Salud y Protección Social. Si el pensionado no aparece inscrito en alguna EPS o
afiliado a un régimen exceptuado o especial y dentro del término de ejecutoria
del acto de reconocimiento de la pensión no manifiesta el nombre de la entidad
en la cual desea inscribirse, corresponderá a la administradora de pensiones,
al efectuar la inscripción, registrar tal circunstancia y el Sistema de
Afiliación Transaccional asignará la EPS en la cual quedará inscrito como
mínimo por el término de tres (3) meses. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, los pensionados adelantarán la
afiliación y reporte de las novedades directamente a la EPS en el formulario
físico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social directamente a las
EPS y éstas las reportarán a la Base de Datos de Afiliados del Sistema conforme
a la normativa vigente. Cuando hubiere lugar a la selección de EPS por la
ausencia de información del pensionado, la efectuará la administradora de
pensiones, para lo cual deberá consultar la base de datos de afiliados vigente. Artículo 48.
Reporte de novedades en el régimen subsidiado. El afiliado cabeza de familia es
responsable de registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional las
novedades referidas a la identificación y actualización de sus datos y las de
su núcleo familiar, así como las de traslado y de movilidad. Las entidades territoriales validarán y verificarán las
novedades presentadas por los afiliados y reportarán las de su competencia. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, los afiliados serán los responsables de
radicar y tramitar las solicitudes de traslado y de movilidad directamente ante
la EPS y las EPS lo serán de reportar las novedades de ingreso, retiro, movilidad
y traslado en el régimen subsidiado de sus afiliados y de informar al afiliado
en el momento de presentarse la novedad. Las entidades territoriales validarán
y verificarán las novedades presentadas por las EPS y reportarán las de su
competencia.
Artículo
49. Derecho a la libre escogencia de EPS. En el Sistema
General de Seguridad
Social en Salud la elección de EPS se hará directamente por el afiliado de
manera libre y voluntaria. Se exceptúan de esta regla, las circunstancias de
afiliación reguladas en el Decreto 3045 de 2013 o las normas que lo modifiquen,
sustituyan o complementen y en los casos de afiliación previstos en los
artículos 40 parágrafo 3, 42, 44 y 46 del presente decreto o cuando la realice
la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones
Parafiscales de la Protección Social - UGPP de acuerdo con el artículo 2.12.1.6
del Título 1 de la Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015. Artículo 50.
Condiciones para el traslado entre Entidades Promotoras de Salud. Para el traslado entre Entidades
Promotoras de Salud, el afiliado deberá cumplir las siguientes condiciones: 50.1. El registro de la solicitud de traslado por parte del
afiliado cotizante o cabeza de familia podrá efectuarse en cualquier día del
mes. 50.2. Encontrarse inscrito en la misma EPS por un período
mínimo de trescientos sesenta (360) días continuos o discontinuos contados a
partir del momento de la inscripción. En el régimen contributivo el término
previsto se contará a partir de la fecha de inscripción del afiliado cotizante
y en el régimen subsidiado se contará a partir del momento de la inscripción
del cabeza de familia. Si se trata de un beneficiario que adquiere las
condiciones para ser cotizante, este término se contará a partir de la fecha de
su inscripción como beneficiario. 50.3. No estar el afiliado cotizante o cualquier miembro de
su núcleo familiar internado en una institución prestadora de servicios de
salud. 50.4. Estar el cotizante independiente a paz y salvo en el
pago de las cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 50.5. Inscribir en la solicitud de traslado a todo el
núcleo familiar. Cuando se trate del traslado de EPS entre regímenes
diferentes, si no se cumplen la totalidad de las condiciones previstas en el
presente artículo, los afiliados que puedan realizar la movilidad deberán
permanecer en la misma EPS y reportar dicha novedad. Una vez cumplan las
condiciones, podrán trasladarse a una EPS del otro régimen. Cuando el afiliado del régimen subsidiado adquiere la
condición de cotizante por el inicio de un vínculo laboral o contractual con
posterioridad a los cinco (5) primeros días del mes, el traslado de EPS entre
regímenes diferentes podrá efectuarse con posterioridad a dicho término. Hasta
tanto se haga efectivo el traslado, se deberá registrar la novedad de movilidad. Cuando el afiliado perteneciente al régimen subsidiado
adquiere un vínculo laboral con una duración inferior a doce (12) meses y la
EPS del régimen contributivo a la cual quiere trasladarse no tiene red
prestadora en el municipio en el cual le practicaron la encuesta SISBEN al
afiliado, éste deberá permanecer en la misma EPS del régimen subsidiado y
registrar la novedad de movilidad. Este control se efectuará a través del
Sistema de Afiliación Transaccional. Parágrafo 1. Cuando el afiliado cotizante o
el cabeza de familia haya ostentado diferentes calidades como cotizante,
beneficiario, afiliado adicional o afiliado al régimen subsidiado, para efectos
de establecer el cumplimiento del período mínimo de permanencia, se sumarán
todos los días de inscripción en la misma EPS. El término previsto en el numeral 50.2 del presente
artículo se contabilizará desde la fecha de inscripción inicial, teniendo en
cuenta todos los días de inscripción en la misma EPS del afiliado cotizante o
cabeza de familia, descontando los días de suspensión de la afiliación o de
terminación de la inscripción. Cuando el afiliado deba inscribirse nuevamente
en la EPS por efecto de la terminación de la inscripción o cuando se levante la
suspensión por mora en el pago de los aportes, el nuevo término se acumulará al
anterior. Parágrafo 2. En el régimen subsidiado el
traslado para las poblaciones especiales se efectuará por las mismas entidades
o personas señaladas en el artículo 40 del presente decreto. Artículo 51. Excepciones a la regla general de permanencia. La condición de permanencia para ejercer el derecho al traslado establecida en el artículo 50 del presente decreto, no será exigida cuando se presente alguna de las situaciones que se describen a continuación: 51.1. Revocatoria total o parcial de la habilitación o de
la autorización de la EPS. 51.2. Disolución o liquidación de la EPS. 50.3. Cuando la EPS, se retire voluntariamente de uno o más
municipios o cuando la EPS disminuya su capacidad de afiliación, previa
autorización de la Superintendencia Nacional de Salud. 51.4. Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la
libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado con la promesa de obtener
servicios en una determinada red de prestadores y ésta no sea cierta, previa
autorización de la Superintendencia Nacional de Salud. 51.5. Cuando se presenten casos de deficiente prestación o
suspensión de servicios por parte de la EPS o de su red prestadora debidamente
comprobados, previa autorización de la Superintendencia Nacional de Salud. 51.6. Por unificación del núcleo familiar cuando los
cónyuges o compañero(a)s permanente(s) se encuentren afiliados en EPS
diferentes; o cuando un beneficiario cambie su condición a la de cónyuge o
compañero(a) permanente. 51.7. Cuando la persona ingrese a otro núcleo familiar en
calidad de beneficiario o en calidad de afiliado adicional. 51.8. Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de
lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado no tenga cobertura
geográfica en el respectivo municipio y en los eventos previstos en el artículo
61 del presente decreto. 51.9. Cuando la afiliación ha sido transitoria por parte de
la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones
Parafiscales de la Protección Social - UGPP en los términos previstos en el
artículo 2.12.1.6. del Título 1 de la Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de
2015. 51.10. Cuando la inscripción del trabajador ha sido
efectuada por su empleador o la del pensionado ha sido realizada por la entidad
administradora de pensiones, según lo dispuesto en el inciso cuarto del
artículo 44 e inciso segundo del artículo 47 del presente decreto,
respectivamente. 51.11. Cuando el afiliado ha sido inscrito por la entidad
territorial en el régimen subsidiado en el evento previsto en el parágrafo 3
del artículo 40 del presente decreto. Parágrafo. Las excepciones a la regla
general de permanencia de que tratan los numerales 51.1 y 51.3 del presente
artículo se entienden referidas solamente respecto del o los municipios donde
se haya aplicado la medida de revocatoria parcial o el retiro. Cuando se presenten las causales de traslado señaladas en
los numerales 51.4 y 51.5 del presente artículo, la Superintendencia Nacional
de Salud, o la entidad que tenga delegada esta competencia, deberá pronunciarse
en un término no superior a un (1) mes contado desde la fecha en que el usuario
radica la solicitud. Una vez entre en operación el Sistema de Afiliación
Transaccional, el Ministerio de Salud y Protección Social notificará a la
Superintendencia Nacional de Salud las solicitudes que se presenten por las
causas de los numerales 51.4 y 51.5 del presente artículo. Artículo 52.
Efectividad del traslado.
El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del
mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema
de Afiliación Transaccional, cuando éste se realice dentro de los cinco (5)
primeros días del mes, momento a partir del cual la EPS a la cual se traslada
el afiliado cotizante o el cabeza de familia y su núcleo familiar deberá
garantizar la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios.
Cuando el registro de la solicitud de traslado se realice con posterioridad a
los cinco (5) primeros días del mes, el mismo se hará efectivo a partir del
primer día calendario del mes subsiguiente a la fecha del citado registro. La Entidad Promotora de Salud de la cual se retira el
afiliado cotizante o el cabeza de familia tendrá a su cargo la prestación de
los servicios y el reconocimiento de prestaciones económicas, según el caso,
tanto del cotizante o del cabeza de familia como de su núcleo familiar, hasta
el día anterior a aquél en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. Si previo a que surta la efectividad del traslado, se
presenta una internación en una IPS, la efectividad del traslado se suspenderá
hasta el primer día calendario del mes siguiente a aquel en que debía hacerse
efectivo, en cuyo caso la EPS de la cual se traslada deberá dar aviso a través
del Sistema de Afiliación Transaccional de dicha novedad a más tardar el último
día del mes. En todo caso, los trabajadores dependientes tendrán la
obligación de informar a su empleador la novedad de traslado, y los empleadores
la obligación de consultar en el Sistema de Afiliación Transaccional la EPS en
la cual se encuentra inscrito el trabajador una vez se tramite el traslado. Artículo 53.
Registro y reporte de la novedad de traslado. El Sistema de Afiliación Transaccional
dispondrá los mecanismos para que los requisitos de traslado se puedan
verificar automáticamente y para que los afiliados cotizantes puedan registrar
la solicitud de traslado, así como la notificación del traslado a las EPS, a
los afiliados cotizantes, a los aportantes y a las entidades territoriales
cuando trate del traslado de EPS entre regímenes diferentes. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la solicitud del traslado se efectuará
en el formulario físico que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social
que se suscribirá por el afiliado de manera individual o conjunta con su
empleador, según el caso, y se radicará en la EPS a la cual desea trasladarse.
Una vez aprobado, la EPS receptora deberá notificar al aportante esta novedad.
Cuando se trate de la novedad de traslado de EPS entre regímenes diferentes, la
notificación a las entidades territoriales estará a cargo de la EPS receptora. Artículo 54.
Documentos para el traslado.
El traslado entre EPS no requerirá que el afiliado cotizante o afiliado en el
régimen subsidiado allegue los documentos presentados al momento de la
inscripción de los integrantes de su núcleo familiar. Artículo 55.
Movilidad entre regímenes.
La movilidad es el cambio de régimen dentro de la misma EPS para los afiliados
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud focalizados en los niveles I
y II del SISBEN y las poblaciones especiales de que tratan los numerales 40.7,
40.8, 40.10, 40.11 y 40.12 del artículo 40 del presente decreto. En virtud de la movilidad, los afiliados descritos en el
inciso anterior podrán cambiar de un régimen a otro con su núcleo familiar, sin
solución de continuidad, manteniendo su inscripción en la misma EPS. Cuando los afiliados ejerzan la movilidad y residan en un
municipio diferente a aquel en que les fue aplicada la encuesta SISBEN, el
puntaje obtenido en la encuesta practicada por el municipio de origen se
considerará válido hasta tanto el municipio en el que actualmente reside el
afiliado le realice la encuesta. El cambio de residencia en ningún caso podrá
afectar la continuidad del aseguramiento ni el reconocimiento de la UPC. Lo
dispuesto en este inciso será aplicable al traslado de EPS en el régimen
subsidiado. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
ei Sistema de Afiliación Transaccional, los afiliados manifestarán su voluntad
de ejercer la movilidad en el formulario físico que adopte el Ministerio de
Salud y Protección Social y se suscribirá y reportará ante la EPS, de manera
individual y directa, cuando se realice al régimen subsidiado; y de manera
conjunta con su empleador, si fuere el caso, cuando se realice al régimen
contributivo. La verificación del nivel del SISBEN estará a cargo de la EPS del
régimen contributivo a través de la herramienta de consulta masiva que para el
efecto dispone el Departamento Nacional de Planeación. Artículo 56.
Registro y reporte de la novedad de movilidad. El Sistema de Afiliación Transaccional
dispondrá de los mecanismos para que los requisitos de movilidad se puedan
verificar con la información disponible y para que los afiliados puedan
realizar directamente el trámite de movilidad, así como la notificación de la
movilidad a las EPS, a los afiliados cotizantes, a los afiliados cabeza de
familia, a los integrantes del núcleo familiar, a los aportantes y a las
entidades territoriales. El afiliado deberá registrar la solicitud expresa de la
movilidad a los integrantes de su núcleo familiar con derecho a ser inscritos,
en el formulario físico o electrónico, de acuerdo con lo previsto en el
presente decreto. La novedad de movilidad del régimen contributivo al régimen
subsidiado deberá ser registrada por el afiliado al día siguiente de la
terminación de la vinculación laboral o de la perdida de las condiciones para
seguir cotizando como independiente y a más tardar el último día calendario del
respectivo mes o al día siguiente del vencimiento del período de protección
laboral o del mecanismo de protección al cesante, si los hubiere. La novedad de movilidad del régimen subsidiado al régimen
contributivo deberá ser registrada por el afiliado el día en que adquiere una
vinculación laboral o las condiciones para cotizar como independiente. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, el afiliado deberá registrar la
solicitud de la movilidad, mediante el diligenciamiento del formulario físico
adoptado por el Ministerio de Salud y Protección Social, las EPS del régimen
contributivo y subsidiado reportarán, al administrador de la base de datos de
afiliados vigente, las novedades de movilidad y las entidades territoriales
serán responsables de realizar las validaciones respectivas. Cuando se trate de
la movilidad de un afiliado cuya encuesta SISBEN fue realizada por otro
municipio, la entidad territorial donde actualmente reside el afiliado será la
responsable de validar las condiciones para permanecer en el Régimen
Subsidiado. En ningún caso, la EPS podrá registrar la novedad de
movilidad sin que haya mediado la solicitud suscrita por el afiliado. El
reporte de la novedad de movilidad sin
que hubiere mediado la manifestación de la voluntad del afiliado en el régimen
subsidiado se tendrá como práctica no autorizada, y si se incurre en ella, la
EPS deberá reintegrar las UPC que por estos afiliados el Sistema le hubiere
reconocido. Lo anterior, sin perjuicio de las acciones de inspección,
vigilancia y control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud. Las EPS deberán reportar la novedad de movilidad a más
tardar dentro de los dos (2) meses siguientes contados a partir del primer día
calendario del mes en que ésta se produce. Cuando se reporte por fuera de dicho
término el Sistema reconocerá la UPC correspondiente a partir del mes en que se
produzca el reporte. Artículo
57. Acreditación de la condición de beneficiarios en la movilidad. La movilidad no requerirá que el
afiliado cotizante o el cabeza de familia allegue nuevamente los documentos
presentados al momento de la inscripción de los integrantes de su núcleo
familiar, salvo los documentos que actualicen la información de los mismos. En el evento de que el cabeza de familia no presente al
momento de la inscripción de los integrantes de su núcleo familiar los
documentos que acrediten la condición de beneficiarios, cuando le sean
requeridos según lo dispuesto en el artículo 13 del presente decreto, al
registrar la novedad de movilidad al régimen contributivo deberá allegarlos en
la oportunidad establecida en el presente decreto. Parágrafo. Los documentos que acrediten la
condición de beneficiarios de los afiliados que, a la vigencia del presente
decreto, han ejercido la movilidad al régimen contributivo, serán exigibles en
la fecha que determine el Ministerio de Salud y Protección Social, vencido
dicho plazo, se dará aplicación a lo previsto en el numeral 30.2 del artículo
30 del presente decreto. Una vez acreditada la condición de beneficiarios, el
FOSYGA o quien haga sus veces reconocerá y girará el valor que corresponde a la
UPC del régimen contributivo. Artículo 58.
Efectividad de la novedad de movilidad. La novedad de movilidad del régimen
contributivo al régimen subsidiado, una vez registrada en el Sistema de
Afiliación Transaccional en los términos del artículo 56 del presente decreto,
producirá efectos a partir del día siguiente al vencimiento del periodo de
protección laboral o del mecanismo de protección al cesante si el afiliado
cotizante tuviere derecho a ellos; si no los tuviere, a partir del día
siguiente al vencimiento del período o días por los cuales se efectuó la última
cotización. La novedad de movilidad del régimen subsidiado al régimen
contributivo producirá efectos a partir del primer día calendario del mes
siguiente a la fecha del registro de la novedad de movilidad en el Sistema de
Afiliación Transaccional. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, una vez suscrito y radicado el
formulario físico que defina el Ministerio de Salud y Protección Social en los
términos previstos en el artículo 55 del presente decreto, la novedad de movilidad
del régimen contributivo al régimen subsidiado producirá efectos a partir del
día siguiente del vencimiento del período de protección laboral o del mecanismo
de protección al cesante si los hubiere; si no los hubiere, a partir del día
siguiente al vencimiento del período o días por los cuales se efectuó la última
cotización. La novedad de movilidad del régimen subsidiado al régimen
contributivo producirá efectos a partir del primer día calendario del mes
siguiente a la fecha de la suscripción y radicación en la EPS del citado
formulario. Artículo 59.
Prestaciones por efecto de la movilidad. Los cotizantes, los cabeza de familia y
sus respectivos núcleos familiares, por efectos de la movilidad, tendrán
derecho a la prestación continua de los servicios de salud establecidos en el
plan de beneficios. El afiliado que hubiere realizado la movilidad al régimen
contributivo, como cotizante tendrá derecho al reconocimiento y pago de las
prestaciones económicas por licencias de maternidad y paternidad y las
derivadas de las incapacidades por enfermedad general, conforme a la normativa
vigente. El afiliado que hubiere realizado la movilidad al régimen
contributivo, como cotizante que se encuentre afiliado al Sistema General de
Riesgos Laborales, tendrá derecho a la atención de los servicios de salud
derivados de un accidente de trabajo o enfermedad profesional, los cuales le
serán prestados a través de la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado, la cual repetirá contra la entidad del Sistema General de Riesgos
Laborales correspondiente. Para garantizar la prestación de los servicios de salud en
la movilidad del régimen contributivo al régimen subsidiado, las EPS del
régimen contributivo, cuyo número de afiliados en movilidad supere el diez por
ciento (10%) del total de sus afiliados, deberán dar cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007. Las EPS habilitadas para operar el régimen subsidiado
podrán administrar en el régimen contributivo, hasta el 10% del total de sus
afiliados, con su actual habilitación, sin que se les exija el cumplimiento de
los requisitos de habilitación de las EPS del régimen contributivo. No obstante, sobre este grupo de afiliados deberán cumplir
con las reservas y el régimen de inversiones previsto para las EPS del régimen
contributivo. Las EPS habilitadas para operar el régimen contributivo
podrán administrar en el régimen subsidiado hasta el 10% del total de sus
afiliados. En este evento y respecto de este grupo de afiliados, la EPS deberá
aplicar y cumplir las condiciones financieras y de solvencia propias de este
régimen. Parágrafo. Para todos los efectos y
mientras no se superen los topes de afiliados de que trata este artículo, el
régimen legal aplicable para cada EPS es aquel para el cual está inicialmente
habilitada. Artículo 60.
Recaudo de las cotizaciones.
El pago de la cotización del afiliado que hubiere realizado la movilidad al
régimen contributivo se hará a través de la Planilla Integrada de Liquidación
de Aportes - PILA, a la EPS del régimen subsidiado en la cual se encuentre
inscrito, la que deberá girarlo a las cuentas maestras de recaudo que para tal
fin hayan constituido las EPS del régimen subsidiado, con destino a la
Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA o quien haga sus veces. Artículo 61.
Limitaciones a la movilidad. No
habrá lugar a la movilidad y deberá realizarse el traslado de EPS entre
regímenes diferentes, cuando se presente alguna de las siguientes situaciones: 61.1. Cuando el afiliado y su núcleo familiar cambien de
lugar de residencia y la EPS donde se encuentra el afiliado no tenga cobertura
geográfica en el respectivo municipio. 61.2. Cuando a la terminación del vínculo laboral o
contractual del trabajador dependiente o independiente, agotados el período de
protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, si los hubiere, no
reúne las condiciones para seguir como cotizante, afiliado adicional o como
beneficiario, y no registra la novedad de movilidad en los términos previstos
en el artículo 56 del presente Decreto. 61.3. Cuando no se registra la novedad de movilidad de los
beneficiarios que pierden las condiciones establecidas para ostentar dicha
calidad y no reúnen las condiciones para seguir inscritos en la misma EPS como
cotizante dependiente, cotizante independiente o afiliado adicional. En los eventos previstos en los numerales 61.2. y 61.3 del
presente artículo el afiliado cotizante o los beneficiarios en el régimen
contributivo deberán adelantar su inscripción en una EPS del régimen subsidiado
y registrar la novedad de traslado. Artículo 62.
Prevalencia de la movilidad sobre el traslado. La novedad de movilidad prevalecerá
sobre la novedad del traslado en las siguientes situaciones: 62.1. Cuando el cabeza de familia inscrito en una EPS del
régimen subsidiado adquiera las condiciones para cotizar en el régimen
contributivo y no haya cumplido el período de permanencia para el traslado, el
cabeza de familia y su núcleo familiar deberán mantener su inscripción en la
misma EPS como afiliado en el régimen contributivo. Para el efecto, el cabeza
de familia deberá registrar la novedad de movilidad. 62.2. Cuando un integrante del núcleo familiar en el
régimen subsidiado adquiera las condiciones para cotizar en el régimen
contributivo y no haya cumplido el período de permanencia para el traslado,
deberá mantener su inscripción en la misma EPS como afiliado perteneciente al
régimen contributivo. Para el efecto, el cabeza de familia y el integrante del
núcleo familiar deberán registrar las novedades de exclusión de beneficiario y
de movilidad, respectivamente. 62.3. Cuando el cotizante en el régimen contributivo no
reúne las condiciones para continuar cotizando y no haya cumplido el período de
permanencia para el traslado, el cotizante y su núcleo familiar deberán
mantener su inscripción en la misma EPS como afiliado en el régimen subsidiado,
siempre y cuando se cumplan las condiciones para la movilidad. Para lo cual, el
afiliado cotizante deberá registrar la novedad de movilidad en los términos
previstos en el artículo 56 del presente Decreto. 62.4. Cuando un beneficiario en el régimen contributivo
pierda tal calidad y no haya cumplido el término de permanencia para el
traslado, deberá mantener su inscripción en la misma EPS como afiliado en el
régimen subsidiado, siempre y cuando se cumplan las condiciones para la
movilidad. Para el efecto, el afiliado cotizante y el beneficiario deberán
registrar las novedades de exclusión de beneficiario y de movilidad,
respectivamente. Cuando se acredite el período mínimo de permanencia, el
afiliado, en ejercicio del derecho a la libre escogencia, podrá permanecer en
la misma EPS o ejercer el traslado de EPS entre regímenes diferentes. Si no se acredita la condición de los beneficiarios del
núcleo familiar del que pasa a ser cotizante en el régimen contributivo, se
dará aplicación a lo previsto en el numeral 30.2 del artículo 30 del presente
decreto. Una vez acreditada la condición de beneficiarios, el FOSYGA o quien
haga sus veces reconocerá y girará el valor que corresponde a la UPC del
régimen contributivo. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, en los eventos previstos en los
numerales 62.1 y 62.2 del presente artículo, la EPS a la cual se solicita el
traslado deberá negar el mismo e informará al afiliado su obligación de
registrar la novedad de movilidad en la EPS en la que se encuentre inscrito. En
los eventos previstos en los numerales 62.3 y 62.4 del presente artículo, la
EPS deberá comunicar al afiliado cotizante o al beneficiario que pierde tal
calidad, la imposibilidad de efectuar el traslado entre regímenes y su
obligación de registrar la novedad de movilidad en los términos previstos en el
artículo 56 del presente Decreto. Artículo 63.
Práctica no autorizada en la movilidad. Constituye práctica no autorizada el
registrar o suministrar por parte del empleador o el afiliado cotizante,
información falsa o engañosa de la pérdida de la relación laboral o de las
condiciones para seguir cotizando como independiente para acceder a la
movilidad. Cuando el empleador o el afiliado cotizante incurran en esta
conducta y haya tenido lugar la movilidad deberá pagar las cotizaciones e
intereses de mora que se hubieren causado, sin perjuicio de las sanciones
correspondientes a cargo de las autoridades competentes. Las cotizaciones e
intereses de mora se girarán directamente al FOSYGA o quien haga sus veces y no
habrá lugar al reconocimiento de las UPC en el régimen contributivo por estos
afiliados. Artículo
64. Condiciones de la operación de la novedad de movilidad.
El Ministerio
de Salud y Protección Social definirá las condiciones de orden técnico,
financiero y operativas de la movilidad, tales como, las responsabilidades de
los actores, la forma, medio y destinatarios de las cotizaciones, los costos de
recaudo, la forma y condiciones del reconocimiento y giro del valor de las UPC,
lo relativo a la provisión para las incapacidades por enfermedad general y el
per cápita para promoción y prevención a EPS del régimen subsidiado. Artículo 65.
Aprobación y pago de tecnologías en salud no incluidas en el plan de
beneficios.
Cuando se produzca el traslado de una Entidad Promotora de Salud dentro de un
mismo régimen o entre regímenes contributivo o subsidiado y existan sentencias
de tutela que obliguen la prestación de servicios de salud no incluidos en el
plan de beneficios, tales decisiones obligarán a la Entidad Promotora de Salud
receptora sin que pueda haber interrupción de los servicios de salud al
afiliado. CAPÍTULO
VIII MECANISMOS
PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD Artículo 66.
Período de protección laboral.
Cuando el empleador reporte la novedad de terminación del vínculo laboral o
cuando el trabajador independiente pierda las condiciones para continuar como
cotizante y reporte la novedad, el cotizante y su núcleo familiar gozarán del
período de protección laboral hasta por uno (1) o tres (3) meses más contados a
partir del día siguiente al vencimiento del período o días por los cuales se
efectuó la última cotización. Durante el período de protección laboral, el afiliado
cotizante y su núcleo familiar tendrán derecho a la prestación de los servicios
de salud del plan de beneficios por el periodo de un (1) mes cuando haya estado
inscrito en la misma EPS como mínimo los doce (12) meses anteriores y de tres
(3) meses cuando haya estado inscrito de manera continua durante cinco (5) años
o más. Cuando durante el período de protección laboral al afiliado
se le otorgue el Mecanismo de Protección al Cesante previsto en la Ley 1636 de
2013 y en el Capítulo 1, del Título 6 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto
1072 de 2015 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, el periodo
de protección laboral cesará. Artículo 67.
Protección en salud a través del Mecanismo de Protección al Cesante. Agotado el periodo de protección
laboral, si lo hubiere, el afiliado que considere que cumple los requisitos
para ser beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante, una vez radicada
la solicitud deberá registrar en el Sistema de Afiliación Transaccional tal
circunstancia. Una vez otorgado el mecanismo de protección al cesante, el
afiliado cotizante y su núcleo familiar mantendrán la continuidad de la
prestación de los servicios que venían recibiendo y las prestaciones económicas
para el cotizante en el régimen contributivo. El afiliado cotizante que considere que cumple los
requisitos para ser beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante deberá
adelantar los trámites para la obtención de dicho beneficio de manera oportuna
con el fin de que no afecte la continuidad de la prestación de los servicios de
salud y en el evento de que no le sea otorgado el beneficio, hará uso de las
otras medidas de protección previstas en el artículo 68 del presente decreto,
según corresponda. Otorgado el beneficio del mecanismo de protección al
cesante, la entidad otorgante deberá reportar al Sistema de Afiliación
Transaccional el inicio y la finalización del beneficio. En ningún caso, los pagos de los aportes al sistema de
salud efectuados por las entidades otorgantes del mecanismo de protección al
cesante podrán imputarse para cubrir periodos de mora en que hubiere incurrido
el empleador o el cotizante independiente, por lo que la EPS no podrá
interrumpir la prestación de los servicios de salud, sin perjuicio del cobro de
las cotizaciones en mora que deba adelantar la EPS al aportante. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, el afiliado cotizante informará
directamente a la EPS, la radicación de la solicitud para acceder al citado
beneficio. La entidad otorgante reportará la novedad a la EPS correspondiente,
al día siguiente de la inscripción del cesante en el registro de beneficiarios.
Artículo 68. Otras
medidas de protección.
Cuando el empleador reporte la novedad de terminación del vínculo laboral o
cuando el trabajador independiente pierda las condiciones para continuar como
cotizante y reporte la novedad, y el afiliado no hubiere accedido o se hubiere
agotado el período de protección laboral o el Mecanismo de Protección al
Cesante, podrá acudir a una de las siguientes medidas de protección: 68.1. Si el afiliado se encuentra clasificado en los
niveles I y II del SISBÉN o dentro de las poblaciones especiales a que hace
alusión los numerales 40.7, 40.8, 40.10, 40.11 y 40.12 del artículo 40 del
presente decreto, éste y su núcleo familiar mantendrán la continuidad de la
prestación de los servicios del plan de beneficios en el Régimen Subsidiado, en
la misma EPS aplicando la movilidad o mediante su inscripción en otra EPS si
cumple el período mínimo de permanencia para ejercer el traslado. 68.2. Si el afiliado no se encuentra clasificado en los
niveles I y II del SISBÉN y no tiene las condiciones para cotizar como
independiente deberá adelantar su inscripción como beneficiario en el régimen
contributivo, si reúne las condiciones para ello o adelantar la inscripción en
la EPS del régimen contributivo bajo la figura de afiliado adicional
establecida en el artículo 38 del presente decreto. Los afiliados también podrán acceder al esquema financiero
y operativo establecido para los trabajadores independientes con ingresos
inferiores al salario mínimo, de que trata el artículo 98 de la Ley 1753 de
2015, en los términos que reglamente el Gobierno Nacional. Artículo 69.
Garantía de la continuidad del aseguramiento en salud durante el trámite
pensional. Con
el fin de garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud
a los afiliados al Régimen Contributivo que hayan radicado documentos para
solicitar el reconocimiento de una pensión a cargo del Sistema General de
Pensiones que no se encuentren obligados a cotizar como independientes y no
perciban otros ingresos sobre los cuales se encuentren obligados a cotizar al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, se seguirán las siguientes
reglas: 69.1. Al término de la vinculación laboral se le
garantizará al prepensionado y su núcleo familiar la prestación de los
servicios de salud del plan de beneficios a través del período de protección
laboral o del Mecanismo de Protección al Cesante previstos en el presente
decreto, si tuviere derecho a ellos. 69.2. Si no hubiere lugar al período de protección laboral
o al Mecanismo de Protección al Cesante o estos se hubieren agotado, el prepensionado
y su núcleo familiar podrán inscribirse como beneficiarios si cumplen las
condiciones para ello o bajo la figura del afiliado adicional según lo
dispuesto en el presente decreto. 69.3. Si no reúnen las condiciones para inscribirse como
beneficiarios o afiliados adicionales y el prepensionado se encuentra
clasificado en los niveles I y II del SISBEN, podrá solicitar la movilidad con
su núcleo familiar al régimen subsidiado, en los términos previstos en el
presente decreto. 69.4. Si no reúnen las condiciones para inscribirse como
beneficiarios o afiliados adicionales y el prepensionado no se encuentra
clasificado en los niveles I y II del SISBEN, podrá permanecer en el régimen
contributivo cuando, de manera voluntaria, continúe cotizando como independiente
sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente, pese a la inexistencia de la
obligación de cotizar. Reconocida la pensión de vejez, la entidad administradora o
pagadora de pensiones, del valor de las mesadas pensiónales retroactivas descontará
el valor de las cotizaciones en salud y las girará al FOSYGA o quien haga sus
veces, sin que la EPS tenga derecho a compensar por estas. Cuando el prepensionado hubiere cotizado conforme a lo
dispuesto en el numeral 69.4 del presente artículo, una vez giradas las
cotizaciones por las mesadas retroactivas, el FOSYGA o quien haga sus veces le
devolverá el monto de las cotizaciones realizadas por el período cotizado como
prepensionado, en un monto equivalente a la cotización realizada sobre un (1)
salario mínimo legal mensual vigente. Para los efectos previstos en el numeral 69.4 del presente
artículo, el afiliado registrará en el Sistema de Afiliación Transaccional,
además de la novedad de su calidad de cotizante independiente, la de
prepensionado. El Ministerio de Salud y Protección Social efectuará los ajustes
en la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes - PILA que permita la
identificación y pago de aportes del cotizante prepensionado. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la novedad se registrará en la EPS a
través de la declaración de su calidad de prepensionado y el Ministerio de
Salud y Protección Social dispondrá su identificación en la base de datos de
afiliados vigente. Artículo 70.
Garantía de la continuidad de la protección en salud de los beneficiarios de un cotizante fallecido. Los beneficiarios de un cotizante
fallecido tendrán derecho a permanecer en el Sistema en los mismos términos y
por el mismo período que se establece para los períodos de protección laboral
en los términos previstos en el presente decreto cuando el cotizante fallecido
tuviere derecho a ella; en todo caso, registrarán la novedad en el Sistema de
Afiliación Transaccional a más tardar en el mes siguiente al fallecimiento. Cuando una entidad promotora de salud, EPS, haya compensado
por un afiliado cotizante fallecido o su grupo familiar, deberá proceder a la
devolución de las UPC así compensadas, en el período siguiente de compensación
que corresponda a aquel en que se verificó la información sobre el
fallecimiento. Parágrafo. Hasta tanto entre en operación
el Sistema de Afiliación Transaccional, la novedad de que trata el presente
artículo deberá reportarse directamente a la EPS. CAPÍTULO
IX EFECTOS
DE LA MORA EN EL PAGO DE LAS COTIZACIONES Y GARANTÍA DE
LA ATENCIÓN EN SALUD Artículo 71.
Efectos de la mora en las cotizaciones de trabajadores dependientes. El no pago por dos períodos
consecutivos de las cotizaciones a cargo del empleador, siempre y cuando la EPS
no se hubiere allanado a la mora, producirá la suspensión de la afiliación y de
la prestación de los servicios de salud contenidos en el plan de beneficios por
parte de la EPS. Durante el periodo de suspensión, el empleador en mora deberá
pagar el costo de los servicios de salud que demande el trabajador y su núcleo
familiar, sin perjuicio del pago de las cotizaciones adeudadas y de los
intereses de mora correspondientes. De acuerdo con el artículo 43 de la Ley 789 de 2002, cuando
ha mediado el descuento del aporte del trabajador y el empleador se abstiene de
efectuar el pago de los aportes y por ello se encuentre en mora, la EPS deberá
garantizar la continuidad de la prestación de los servicios de salud al
trabajador y a los integrantes de su núcleo familiar que se encuentren con
tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación, de
urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias. Los costos derivados de la
atención en salud del afiliado cotizante y su núcleo familiar estarán a cargo
del empleador que se encuentre en mora, para lo cual la EPS cubrirá los costos
y repetirá contra el empleador. Para tal efecto, el trabajador deberá allegar
el desprendible de pago o su documento equivalente en el que conste que le ha
sido descontado el aporte a su cargo. Cuando el empleador no haya cumplido con la obligación de
efectuar el descuento del aporte del trabajador y se encuentre en mora, durante
el período de suspensión de la afiliación, la EPS en la cual se encuentre
inscrito el trabajador no estará obligada a asumir la prestación de los
servicios de salud, salvo que se trate de la atención de gestantes y de menores
de edad. En este evento, los servicios que demanden el trabajador y su núcleo
familiar serán cubiertos en su totalidad por el empleador, sin perjuicio de la
obligación de pago de las cotizaciones adeudadas y de los intereses de mora
correspondientes. La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los
empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la
prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos
familiares. Una vez obtenido el recaudo de las cotizaciones adeudadas, la EPS
tendrá derecho al reconocimiento de las respectivas UPC y siempre que demuestre
que garantizó la prestación de los servicios de salud durante ese lapso. Si se
incumplen las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago, procederá la
suspensión de la prestación de los servicios de salud de los afiliados
comprendidos en el acuerdo y el costo de los servicios de salud que demanden
los trabajadores y sus núcleos familiares estará a cargo del empleador. En
ningún caso la suscripción de acuerdos de pago podrá involucrar la condonación
de cotizaciones o intereses de mora. Durante los periodos de suspensión por mora no habrá lugar
al reconocimiento de las prestaciones económicas por incapacidad, licencias de
maternidad y paternidad por parte del Sistema o de la EPS y su pago estará a
cargo del empleador, salvo que haya mediado un acuerdo de pago. Los efectos previstos en el presente artículo se aplicarán
siempre y cuando la EPS no se hubiere allanado a la mora. Cuando en cumplimiento de una decisión judicial, la EPS
deba prestar servicios de salud a los trabajadores y sus núcleos familiares que
tengan suspendida la afiliación por causa de la mora de su empleador, repetirá
contra este último los costos de los servicios de salud en que incurrió. Si al finalizar la vinculación laboral, el empleador se
encuentra en mora, tal circunstancia no podrá constituir una barrera para que
el trabajador se inscriba en una EPS a través de un nuevo empleador o como
trabajador independiente, o acceda al período de protección laboral o al
mecanismo de protección al cesante, o ejerza la movilidad en el régimen
subsidiado con su núcleo familiar, si cumple los requisitos para ello. Cuando se cumpla lo previsto en el artículo 43 de la Ley
789 de 2002 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya o se haya
garantizado la prestación del servicio para mujeres gestantes o menores de
edad, las cotizaciones en mora que se recauden, podrán ser compensadas siempre
y cuando, se haya garantizado efectivamente el acceso a los servicios de salud
de los afiliados por los que se recaudó la cotización. En este evento, la EPS
podrá apropiar los intereses por mora que se causen por estas cotizaciones. Artículo
72. Consecuencias de la negación de la atención en salud por la mora del
empleador cuando haya mediado el descuento de los aportes.
Cuando una EPS,
a pesar de que el trabajador le haya acreditado que su empleador le practicó el
descuento del aporte a salud, niegue la prestación de los servicios de salud
del plan de beneficios al trabajador cotizante y su núcleo familiar que se
encuentre con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con internación,
de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias, no tendrá derecho a recibir
las UPC correspondientes a los períodos de mora. El trabajador cotizante deberá reportar a la
Superintendencia Nacional de Salud los casos en los que la EPS niegue los servicios
argumentando la mora del empleador. El reporte se hará mediante la remisión del
“formato de negación de servicios” o por vía escrita o telefónica o cualquier
otro medio expedito que disponga esa entidad. Una vez recibida esta queja, la Superintendencia Nacional
de Salud solicitará a la EPS las explicaciones del caso, verificará si la
negación de servicios de salud obedeció a la mora del empleador, adoptará
respecto de la EPS las medidas de su competencia y procederá a inscribir a la
EPS en el listado de entidades que negaron servicios al trabajador. Copia de
este listado será remitido mensualmente al FOSYGA o quien haga sus veces para
efectos de la compensación. Cuando el empleador en mora efectúe el pago de las
cotizaciones por los períodos adeudados, la EPS deberá girar las cotizaciones y
los intereses de mora que se hubieren causado al FOSYGA o quien se haga sus
veces sin que haya lugar al reconocimiento de las correspondientes UPC. Artículo 73.
Efectos de la mora en las cotizaciones de trabajadores independientes. El no pago por dos (2) períodos
consecutivos de las cotizaciones del independiente dará lugar a la suspensión
de la afiliación y de la prestación de los servicios de salud contenidos en el
plan de beneficios a cargo de la EPS en la cual se encuentre inscrito, siempre
y cuando ésta no se hubiere allanado a la mora. Durante el período de
suspensión de la afiliación, los servicios que demande el trabajador
independiente y su núcleo familiar les serán prestados a través de la red
pública y estarán a su cargo los pagos previstos en el artículo 18 del Decreto
2357 de 1995 y las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Cuando la afiliación y el pago de aportes se efectúa a
través de una agremiación o asociación autorizada para la afiliación colectiva
y ha mediado el pago de la cotización por parte del trabajador independiente a
la agremiación o asociación, las prestaciones económicas del cotizante y los
costos derivados de la atención en salud que demande el trabajador independiente
y su núcleo familiar, durante el período de suspensión por mora, estarán a
cargo de la agremiación o asociación correspondiente. La EPS podrá optar por garantizar la continuidad de la
prestación de los servicios de salud del trabajador independiente en mora y su
núcleo familiar, cuando suscriba acuerdos de pago por las cotizaciones e
intereses adeudados y una vez obtenido el recaudo de las cotizaciones
adeudadas, la EPS tendrá derecho al reconocimiento de las correspondientes UPC,
siempre y cuando demuestre que garantizó la prestación de servicios de salud
durante ese periodo. Si se incumplen las obligaciones establecidas en los acuerdos
de pago, procederá la suspensión de la prestación de los servicios de salud de
los afiliados comprendidos en el acuerdo. En ningún caso la suscripción de
acuerdos de pago podrá involucrar la condonación de cotizaciones o intereses de
mora. Cuando el trabajador independiente o uno de los integrantes
de su núcleo familiar se encuentre en tratamientos en curso, sea en atención
ambulatoria, con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de
urgencias, la EPS en la cual se encuentre inscrito deberá garantizar la
continuidad de la prestación de los servicios de salud al trabajador y a los
integrantes de su núcleo familiar hasta por cuatro (4) períodos consecutivos de
mora, vencido dicho término se le garantizará la continuidad de la prestación
de los servicios de salud a través de los prestadores de la red pública sin
afectar su seguridad e integridad en los términos previstos en el presente
decreto. Cuando en cumplimiento de una decisión judicial, la EPS
deba prestar servicios de salud al trabajador independiente o alguno de los
integrantes de su núcleo familiar que tengan suspendida la prestación de los
servicios de salud por mora, repetirá contra el trabajador independiente o la
agremiación o asociación autorizada para la afiliación colectiva, según el
caso, por los costos en que haya incurrido. No habrá lugar al reconocimiento de las prestaciones
económicas por incapacidad, licencias de maternidad y paternidad por parte del
Sistema o de la EPS, durante los períodos de mora, siempre y cuando la EPS no
se hubiere allanado a la misma. Cuando las agremiaciones y asociaciones de afiliación
colectiva en un período no efectúen el pago de aportes a salud de la totalidad
de los trabajadores independientes agremiados, la entidad responsable del pago
de aportes quedará incursa en causal de cancelación de la autorización de
afiliación colectiva. Artículo 74.
Consecuencias de la suspensión de la afiliación del trabajador independiente. Durante el período de
suspensión de la afiliación del trabajador independiente no se causará deuda
por las cotizaciones e intereses de mora, sin perjuicio de que deba cancelar,
los períodos de cotizaciones y los intereses de mora causados previamente a la
suspensión. Las EPS tienen la obligación de garantizar la prestación de
los servicios de salud por los períodos consecutivos previos a la suspensión,
dos (2) o cuatro {4) meses según el caso y si, como resultado de las acciones
de cobro que deba adelantar, recauda las cotizaciones en mora por estos
periodos tendrán derecho al reconocimiento de las correspondientes UPC. Lo anterior no exime al trabajador independiente de la
obligación de reportar las novedades referidas a la perdida de las condiciones
para seguir cotizando al Sistema. Artículo 75.
Garantía de la prestación de los servicios a las mujeres gestantes y
beneficiarios menores de edad por efectos de la mora. Cuando exista mora y se trate de un
cotizante independiente o dependiente o de un beneficiario, los servicios del
plan de beneficios seguirán garantizándose través de la EPS a las madres
gestantes por el periodo de gestación y a los menores de edad por el plazo
previsto en el numeral 76.6 del artículo 76 del presente decreto. Artículo 76.
Obligaciones de las EPS frente a los aportantes en mora. Cuando el empleador o el
trabajador independiente incurra en mora en el pago de las cotizaciones al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, la EPS deberá proceder a: 76.1. Adelantar las acciones de cobro de los aportes en
mora. La EPS deberá notificar al aportante que se encuentra en mora mediante
una comunicación que será enviada dentro de los diez (10) días siguientes al
mes de mora e informar que si no ha reportado la novedad de terminación de la
inscripción de la EPS por haber perdido las condiciones para pertenecer al
régimen contributivo, deberá hacerlo a más tardar dentro de los cinco (5) días
siguientes al recibo de la misma, así como de las consecuencias de la suspensión
de la afiliación; si el aportante así requerido no pagare las cotizaciones
cobradas deberá remitir la cuenta de cobro cada mes. En el caso de los
trabajadores independientes, además deberá informarle los mecanismos con que
cuentan para mantener la continuidad del aseguramiento en salud, así como las
acciones que serán adoptadas en cumplimiento de lo previsto en el presente
decreto. 76.2. Informar al cotizante dependiente, por cualquier
medio, que su empleador se encuentra en mora en el pago de los aportes, sin
perjuicio de que el Sistema de Afiliación Transaccional disponga la consulta
del estado del pago de aportes. 76.3. Informar al aportante del traslado a la Unidad
Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de
la Protección Social - UGPP cuando esta entidad asuma la competencia preferente
conforme a lo establecido en el artículo 178 de la Ley 1607 de 2012 y el Título
1 de la Parte 12 del Libro 2 del Decreto 1068 de 2015 y las normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan o las que los reglamenten, 76.4. Cuando se trate de un trabajador independiente
clasificado en el nivel I y II del SISBEN, vencido el primer período de mora,
deberá informarle que si no reúne las condiciones para seguir cotizando, deberá
reportar la novedad correspondiente y que una vez agotado los mecanismos para
garantizar la continuidad del aseguramiento en salud si los hubiere, podrá
ejercer la movilidad la cual deberá registrar antes de que inicie la suspensión
de la prestación de los servicios de salud. 76.5. Cuando el trabajador independiente no se encuentre
clasificado en los niveles I y II del SISBEN y no reúne las condiciones para
seguir cotizando le informará que deberá reportar la novedad y agotar los
mecanismos para garantizar la continuidad del aseguramiento en salud, si los
hubiere. Cuando este trabajador o los integrantes de su núcleo familiar se
encuentren con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria, con
internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias, antes de
finalizar el cuarto mes, la EPS deberá coordinar con la entidad territorial
correspondiente la continuidad de la prestación de los servicios de salud como
población no asegurada a través de los prestadores de la red pública sin
afectar la seguridad e integridad del paciente. Lo anterior sin perjuicio de la
obligación de las personas de pagar los servicios de salud cuando no sea
beneficiaría de los subsidios en salud. 76.6. Tratándose del trabajador dependiente a quien se le
ha efectuado el descuento de su aporte y éste o los integrantes de su núcleo
familiar se encuentren con tratamientos en curso, sea en atención ambulatoria,
con internación, de urgencias, domiciliaria o inicial de urgencias o se trate
de menores de edad, la EPS estará obligada a garantizar tal atención hasta por
un término máximo de doce (12) períodos de cotización en mora conforme a lo
previsto en el artículo 111 del Decreto Ley 019 de 2012; cuando se trate de las
mujeres gestantes, la EPS garantizará su atención por el período de gestación.
En todo caso, esta obligación cesará una vez la EPS coordine con la entidad
territorial correspondiente la continuidad de la prestación de los servicios de
salud a través de los prestadores de la red pública, sin afectar la seguridad e
integridad del paciente, y la totalidad de su costo estará a cargo del
empleador. Parágrafo 1. Las acciones de cobro por las
cotizaciones e intereses de mora adeudados serán adelantadas por las EPS
conforme a los estándares de procesos que fije la Unidad Administrativa
Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección
Social - UGPP, sin perjuicio de que la Unidad ejerza las acciones de
determinación y cobro de la mora en que incurran los aportantes en el pago de
las cotizaciones en forma preferente, en especial, respecto de los trabajadores
independientes que reportaron la novedad de pérdida de las condiciones para
continuar cotizando al Sistema. Efectuado el recaudo de las cotizaciones adeudadas la EPS
no tendrá derecho al reconocimiento de las correspondientes UPC por el período
en que estuvo suspendida la prestación de los servicios de salud, evento en el
cual deberá girarlas al FOSYGA o quien haga sus veces. Parágrafo 2. De las comunicaciones previstas
en los numerales 76.1. y 76.3. del presente artículo, la EPS deberá guardar
constancia que podrá ser requerida en cualquier momento por las autoridades del
sector para la revisión, análisis y auditoría. Parágrafo 3. Cuando el trabajador
independiente, en cumplimiento de lo dispuesto en el numeral 76.4. del presente
artículo, ejerza la movilidad la novedad será reportada según lo dispuesto en
el artículo 56 del presente decreto. Parágrafo 4. Lo dispuesto en el numeral 76.6
del presente artículo será aplicable cuando la EPS se encuentre obligada a
garantizar los servicios de salud de las gestantes y de los menores cuando no
ha mediado el descuento del aporte del trabajador. Artículo
77. Efectos de la mora en las cotizaciones de los pensionados.
Cuando el
pagador de pensiones incurra en mora en el pago de los aportes a cargo de los
pensionados no se suspenderá la afiliación ni la prestación de los servicios de
salud incluidos en el plan de beneficios a estos y a sus núcleos familiares.
Las EPS deberán adelantar las acciones de cobro frente a los aportantes en
mora. Una vez recaude las cotizaciones en mora tendrá derecho al reconocimiento
de las UPC. CAPÍTULO
X DISPOSICIONES
FINALES Artículo 78.
Licencia de maternidad.
Para el reconocimiento y pago de la prestación de la licencia de maternidad
conforme a las disposiciones laborales vigentes se requerirá que la afiliada
cotizante hubiere efectuado aportes durante los meses que correspondan al
período de gestación. Cuando por inicio de la vinculación laboral en el caso de
las trabajadoras dependientes y en el caso de las trabajadoras independientes
se hubiere cotizado por un periodo inferior al de la gestación se reconocerá y
pagará proporcionalmente como valor de la licencia de maternidad un monto
equivalente al número de días cotizados frente al periodo real de gestación. En los casos en que durante el período de gestación de la
afiliada, el empleador o la cotizante independiente no haya realizado el pago
oportuno de las cotizaciones, habrá lugar al reconocimiento de la licencia de
maternidad siempre y cuando, a la fecha del parto se haya pagado la totalidad
de las cotizaciones adeudadas con los respectivos intereses de mora por el
período de gestación. En el caso del trabajador independiente las variaciones en
el Ingreso Base de Cotización que excedan de cuarenta por ciento (40%) respecto
del promedio de los doce (12) meses inmediatamente anteriores, no serán tomadas
en consideración, en la parte que excedan de dicho porcentaje, para efectos de
liquidación de la licencia de maternidad o paternidad. El empleador o trabajador independiente, deberá efectuar el
cobro de esta prestación económica ante la EPS o EOC. En el caso del trabajador dependiente, cuando la variación del
IBC exceda el cuarenta por ciento (40%) respecto del promedio de los doce (12)
meses inmediatamente anteriores se dará traslado a la Unidad Administrativa
Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección
Social - UGPP y demás autoridades competentes para que adelanten las acciones
administrativas o penales a que hubiere lugar. Artículo 79. Licencia de maternidad de la trabajadora independiente con un ingreso base
de cotización de un salario mínimo legal mensual vigente.
Cuando la
trabajadora independiente cuyo ingreso base de cotización sea de un salario
mínimo mensual legal vigente haya cotizado un período inferior al de gestación
tendrá derecho al reconocimiento de la licencia de maternidad conforme a las
siguientes reglas: 79.1. Cuando ha dejado de cotizar hasta por dos períodos
procederá el pago completo de la licencia. 79.2. Cuando ha dejado de cotizar por más de dos períodos
procederá el pago proporcional de la licencia en un monto equivalente al número
de días cotizados que correspondan frente al período real de gestación. Artículo 80.
Licencia de paternidad.
Para el reconocimiento y pago de la prestación de la licencia de paternidad
conforme a las disposiciones laborales vigentes se requerirá que el afiliado
cotizante hubiere efectuado aportes durante los meses que correspondan al
período de gestación de la madre y no habrá lugar al reconocimiento
proporcional por cotizaciones cuando hubiere cotizado por un período inferior
al de la gestación. En los casos en que durante el período de gestación, el
empleador del afiliado cotizante o el trabajador independiente no haya
realizado el pago oportuno de las cotizaciones habrá lugar al reconocimiento de
la licencia de paternidad siempre y cuando, a la fecha del parto se haya pagado
la totalidad de las cotizaciones adeudadas con los respectivos intereses de
mora por el periodo de gestación. El empleador o trabajador independiente, deberá efectuar el
cobro de esta prestación económica ante la EPS o EOC. Artículo 81.
Incapacidad por enfermedad general. Para el reconocimiento y pago de la prestación económica
de la incapacidad por enfermedad general, conforme a las disposiciones
laborales vigentes, se requerirá que los afiliados cotizantes hubieren
efectuado aportes por un mínimo de cuatro (4) semanas. No habrá lugar al reconocimiento de la prestación económica
de la incapacidad por enfermedad general con cargo a los recursos del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando éstas se originen en tratamientos
con fines estéticos o se encuentran excluidos del plan de beneficios y sus
complicaciones. Artículo 82.
Regímenes exceptuados o especiales y afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Las condiciones de pertenencia a un régimen exceptuado o especial prevalecen
sobre las de pertenencia al régimen contributivo y deberá afiliarse a los
primeros. En consecuencia, no podrán estar afiliados simultáneamente a un
régimen exceptuado o especial y al Sistema General de Seguridad Social en Salud
como cotizantes o beneficiarios, o utilizar los servicios de salud en ambos
regímenes. Los miembros del núcleo familiar de las personas cotizantes
que pertenecen a alguno de los regímenes exceptuados o especiales deberán
pertenecer al respectivo régimen exceptuado o especial, salvo que las
disposiciones legales que los regulan dispongan lo contrario. Los regímenes exceptuados o especiales establecidos
legalmente tendrán la obligación de reportar al Sistema de Afiliación
Transaccional la información de identificación y estado de afiliación de su
población afiliada. Cuando la persona afiliada como cotizante a un régimen
exceptuado o especial o su cónyuge, compañero o compañera permanente tenga una
relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales esté obligado a
cotizar ai Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá efectuar la
respectiva cotización al Fondo de Solidaridad y Garantía-FOSYGA o quien haga
sus veces. Los servicios de salud serán prestados, exclusivamente a través del
régimen exceptuado o especial y podrá recibir las prestaciones económicas que
reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud en proporción al ingreso
base de cotización por el que efectuó los aportes al Sistema. Para tal efecto,
el aportante tramitará su pago ante el FOSYGA o quien haga sus veces. Cuando las disposiciones legales que regulan el régimen
exceptuado o especial no prevean la afiliación de cotizantes distintos a los de
su propio régimen, el cónyuge, compañera o compañero permanente, incluyendo las
parejas del mismo sexo, obligado a cotizar deberá afiliarse en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y los beneficiarios quedarán cubiertos por
el régimen de excepción o especial. Si el régimen de excepción o especial no
prevé la afiliación del grupo familiar o la composición del núcleo familiar
según lo previsto en el presente decreto, el obligado a cotizar al Sistema
General de Seguridad Social en Salud y sus beneficiarios se afiliarán a este
último. Artículo 83.
Restitución de recursos por efecto de la afiliación múltiple que involucre un
régimen exceptuado o especial.
En el evento de que un afiliado a alguno de los regímenes exceptuados o
especiales se haya afiliado simultáneamente a una Entidad Promotora de Salud
-EPS-, el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA o quien haga sus veces deberá
solicitar a la respectiva EPS la restitución de los recursos que por concepto
de UPC se le hubieren reconocido por dicho afiliado durante el tiempo de la
afiliación múltiple. Las EPS deberán solicitar al operador del régimen
exceptuado o especial al que pertenezca el afiliado, la restitución del valor
de los servicios que le haya prestado durante el tiempo de la afiliación
múltiple y el operador del régimen exceptuado o especial deberá pagar el costo
de los servicios de salud a la EPS dentro de los treinta (30) días siguientes a
aquel en que la EPS haya efectuado la restitución de UPC al FOSYGA o quien haga
sus veces, so pena de la generación de intereses moratorios de conformidad con
lo previsto en el artículo 4° del Decreto-Ley 1281 de 2002. Cuando se trate de un afiliado a los regímenes exceptuados
de las fuerzas militares y de la Policía Nacional o del Magisterio, del monto a
restituir por UPC giradas durante el período que duró la afiliación múltiple
las EPS podrán descontar el valor de los servicios prestados, incluyendo el
valor de la contratación por capitación y el valor de la póliza para la
atención de enfermedades de alto costo. Si el valor de los servicios prestados
es inferior al valor de las Unidades de Pago por Capitación giradas, la EPS
deberá restituir la diferencia correspondiente al FOSYGA o quien haga sus
veces. Si el valor de los servicios es superior al valor de las UPC giradas la
EPS así lo reportará al FOSYGA o quien haga sus veces y podrá cobrar el
remanente directamente al operador del respectivo régimen de excepción. De conformidad con lo previsto en el artículo 1668 del Código
Civil, el FOSYGA o quien haga sus veces se subrogará en los derechos de las EPS
para el cobro del valor de los servicios que fueron descontados del monto de
las UPC a restituir, a los operadores de los regímenes exceptuados de las
fuerzas militares y de la policía nacional o del magisterio. Parágrafo 1. Las entidades que operen los
regímenes exceptuados o especiales deberán gestionar los recursos necesarios
para garantizar el pago de los servicios prestados por las EPS a los afiliados
a tales regímenes, producto de los estados de afiliación múltiple. Parágrafo 2. El Ministerio de Salud y
Protección Social establecerá los términos y condiciones para que las EPS
restituyan el valor de los recursos correspondientes a las Unidades de Pago por
Capitación -UPC giradas durante el tiempo de la afiliación múltiple, para lo
cual podrá suscribir acuerdos de pago por las UPC adeudadas. Parágrafo 3. El Ministerio de Salud y
Protección Social definirá los términos y condiciones para la procedencia del
descuento del valor de las UPC, giradas durante el período que duró la
afiliación múltiple, de los servicios prestados al afiliado a los regímenes
exceptuados de las fuerzas militares y de la Policía Nacional o del Magisterio. Artículo 84.
Servicios de salud de la población privada de la libertad a cargo del INPEC. La prestación de los servicios
de salud a las personas privadas de la libertad y los menores de tres (3) años
que convivan con sus madres en los establecimientos de reclusión a cargo del
INPEC, a través del modelo de atención por parte del Fondo Nacional de Salud de
las Personas Privadas de la Libertad prevalecerá sobre la atención en salud a
cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o de los regímenes
exceptuados o especiales. Las personas privadas de la libertad que, de acuerdo con la
normativa vigente, estén obligadas a cotizar al Sistema General de Seguridad
Social en Salud deberán efectuar el pago de sus aportes y no tendrán acceso a
las prestaciones asistenciales y económicas a cargo del Sistema. Los servicios
de salud al núcleo familiar, si lo hubiere, le serán prestados a través de la
EPS en la cual realice las cotizaciones. La EPS sólo recibirá la Unidad de Pago
por Capitación - UPC por los integrantes del núcleo familiar. Lo anterior sin
perjuicio de que puedan suscribir o renovar un plan voluntario de salud. El Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la
Libertad tendrá la obligación de reportar al Sistema de Afiliación
Transaccional la información de la población privada de la libertad a su cargo. Artículo 85.
Contratación de planes voluntarios de salud. Las entidades que oferten planes
voluntarios de salud deberán verificar que no se incluyan en las pólizas o los
contratos correspondientes, al momento de la suscripción o la renovación, a
personas que estando obligadas a pertenecer al régimen contributivo no se
encuentren previamente inscritas en una EPS de dicho régimen. El incumplimiento de esta obligación acarrea para la
entidad prestataria del plan voluntario de salud la responsabilidad en la
atención integral en salud del afiliado. La entidad quedará exceptuada de esta obligación cuando el
afiliado se retire del régimen contributivo de salud, con posterioridad a la
fecha de suscripción o renovación del contrato. Todas las entidades que oferten planes voluntarios de salud
tendrán la obligación de reportar al Ministerio de Salud y Protección Social el
listado de las personas beneficiarías de estos planes conforme a la estructura
y contenidos definidos por el Ministerio. Las personas afiliadas a los regímenes exceptuados o
especiales podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su
afiliación al régimen exceptuado o especial al que pertenezcan. El Sistema de Afiliación Transaccional dispondrá la
información para la consulta sobre la afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Artículo 86.
Modificaciones a la capacidad de afiliación. Las modificaciones a la capacidad de
afiliación geográfica, poblacional, mixta o de redistribución de una Entidad
Promotora de Salud estarán sujetas a dos regímenes de autorización, de
autorización general y de autorización previa. Estarán sujetas al régimen de autorización general las
modificaciones a la capacidad de afiliación, referentes al aumento poblacional o
de cobertura geográfica en otros municipios o departamentos o de redistribución
en municipios autorizados siempre y cuando la Entidad Promotora de Salud no se
encuentre en causal de disolución o liquidación, o de revocatoria o suspensión
del certificado de autorización conforme a lo dispuesto en el artículo 230 de
la Ley 100 de 1993 en causal de la revocatoria de la habilitación. Estará sujeta al régimen de autorización previa toda
disminución de la capacidad de afiliación de carácter poblacional o de cobertura
geográfica. También aplicará este régimen cuando la Entidad Promotora de Salud
no cumpla los criterios para acceder al régimen de autorización general, cuando
la entidad se encuentre sometida al cumplimiento de algún plan de desempeño o
de instrucciones especiales emitidas por algún organismo de inspección,
vigilancia y control o cuando así lo disponga la Superintendencia Nacional de
Salud. En el régimen de autorización general, la Entidad Promotora
de Salud deberá registrar y radicar ante la Superintendencia Nacional de Salud
en los primeros quince días de cada mes, las modificaciones a la capacidad de
afiliación realizadas en el mes inmediatamente anterior. La Superintendencia
Nacional de Salud ejercerá un control posterior. Efectuada la modificación a la capacidad de afiliación, la
EPS deberá garantizar la suficiencia de la red prestadora para la nueva
población y como producto de la afiliación realizar los ajustes financieros a
que haya lugar conforme a lo dispuesto en el Decreto 2702 de 2014 y demás
normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. En ningún caso, las EPS podrán negar la inscripción de las
personas argumentando limitaciones a su capacidad de afiliación, para lo cual
deberán aplicar la autorización general cuando la entidad ha superado su
capacidad autorizada. Artículo 87.
Procesos de reorganización institucional. En los procesos de fusión, escisión,
creación de nuevas entidades u otras formas de reorganización institucional,
las EPS participantes podrán ceder sus afiliados a la Entidad Promotora de
Salud resultante del proceso de reorganización institucional. El plan de
reorganización institucional correspondiente deberá ser presentado ante la
Superintendencia Nacional de Salud para su aprobación la cual deberá verificar
el cumplimiento de los siguientes requisitos mínimos: 87.1. Que la entidad o las entidades que ceden sus
afiliados tengan una participación mayoritaria en la entidad resultante de la
reorganización. 87.2. Que la entidad que cede sus afiliados realice
simultáneamente la cesión de sus activos, pasivos, habilitación o autorización
para operar y los contratos, asociados a la prestación de servicios de salud
del plan de beneficios, a la Entidad Promotora de Salud resultante de la
reorganización. La Superintendencia Nacional de Salud establecerá las
condiciones y requisitos para la presentación del plan de reorganización y la
aplicación de las demás disposiciones del presente artículo. Artículo 88.
Afiliación de los extranjeros solicitantes de la condición de refugiados o
asilados. Los
extranjeros solicitantes de la calidad de refugiados o asilados ante el Estado
colombiano que cuenten con salvoconducto de permanencia, conforme a lo previsto
en el Título 3, Parte 2 del Libro 2 del Decreto 1067 de 2015 o la norma que lo
modifique, adicione o sustituya, se afiliarán al Sistema General de Seguridad
Social en Salud como cotizantes o como afiliados al Régimen Subsidiado, si
cumplen las condiciones para ello. Artículo 89.
Vigencia y derogatorias. El
presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga los
Decretos 1485 de 1994, artículo 14 numerales 1, 2, 3, 4, 8, 9, 12, 14 y 16; 806
de 1998 con excepción de los artículos 17 al 24, 52, 65, 69, 70, 71, 72 y 79;
1725 de 1999, artículo 1°; 1804 de 1999, artículo 21; 047 de 2000; 783 de 2000
con excepción del artículo 1°; 1703 de 2002 con excepción de los artículos 24,
36 y 39; 2400 de 2002; 4248 de 2007; 1357 de 2008, 3047 de 2013; 1164 de 2014 y
057 de 2015 y los Acuerdos 414 y 415 con excepción de los artículos 4, 5, 7
parágrafo 4, 8, 11, 12, 13, 18, 30, 33, 37, 39, 40, 41, 42, 70, 71, 72, 73, 74
y 81, ambos del 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y las
demás disposiciones que le sean contrarias. PUBLÍQUESE Y
CÚMPLASE. Dado en Bogotá D.C., a los 03 días del mes de diciembre del año 2017 JUAN MANUEL SANTOS
CALDERÓN El MINISTRO DE
SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, ALEJANDRO GAVIRIA URIBE |