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RESOLUCIÓN 1328 DE 2016 (Abril 15) Por la cual se establece el procedimiento de acceso,
reporte de prescripción, garantía del suministro, verificación, control, pago y
análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC y se dictan otras disposiciones EL
MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL En ejercicio de
sus facultades legales, en especial, de las conferidas por el numeral 3 del
artículo 173 de la Ley 100 de 1993, parágrafo 4 del artículo 13 de la Ley 1122 de
2007, los numerales 30 del artículo 2 y 20 del artículo 6 del Decreto Ley 4107
de 2011 y el literal i) del artículo 5
de la Ley 1751 de 2015 CONSIDERANDO: Que la garantía del derecho fundamental a la salud y los
mecanismos para su protección y acceso fueron regulados mediante la Ley
Estatuaria 1751 de 2015, en cuyo artículo 6o se contemplaron los elementos y
principios esenciales del citado derecho, del que hace parte según el literal
k) el de eficiencia, en virtud del cual “El sistema de salud debe procurar por
la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y
tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la
población” Que la citada Ley en su artículo 17 garantizó la autonomía
de los profesionales de la salud para adoptar las decisiones sobre el diagnóstico
y tratamiento de los pacientes a su cargo, disponiendo que dicha autonomía
habrá de ejercerse en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la
racionalidad y la evidencia científica, y la prohibición de todo constreñimiento,
presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la referida
autonomía, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que pueda
vulnerar la seguridad del paciente. Que por su parte, el artículo 19 de la Ley 1751 de 2015 establece que con el fin de alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la toma de decisiones, se implementará una política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los componentes demográficos, socioeconómicos, epidemiológicos, clínicos, administrativos y financieros, y que para tal efecto."Los agentes del Sistema deben suministrar la información que requiera el Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos y condiciones que se determine". Que el suministro de información a que refiere el considerando anterior se debe realizar el marco de lo establecido en las Leyes Estatutarias 1266 de 2008 y 1581 de 2012, y la Ley 1712 de 2014, la información pública debe estar a disposición del público, sin perjuicio del tratamiento de los datos personales que hayan de ser suministrados a terceros, caso en el cual se deberá, de manera previa, informar al titular y solicitar su autorización, exceptuando información requerida por una entidad pública o administrativa en ejercicio de sus funciones legales. En tal sentido, la confidencialidad de ciertos datos registrados en bancos de naturaleza pública, podrán ser suministrados a los operadores que administran dicho banco y a las personas taxativamente citadas en la Ley, para fines estadísticos Que de conformidad con lo establecido en el artículo 122
del Decreto Ley 019 de 2012, sin perjuicio de los mecanismos alternativos de
solución de conflictos establecidos en la ley, cuando se presenten divergencias
recurrentes por las glosas aplicadas en la auditoría efectuada a los recobros
ante el FOSYGA, por cualquier causa, el Ministerio de Salud y Protección Social
establecerá los lineamientos o procedimientos orientados a su solución, siempre
y cuando no haya transcurrido el plazo de caducidad establecido para la acción
de reparación directa en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo. Que el mecanismo de saneamiento de cuentas por recobro
cuando se presente divergencias recurrentes fue reglamentado mediante el
Decreto 1865 de 2012, en el cual se estableció el trámite para la solución de
las mismas, indicando que la entidad recobrante presentará la solicitud ante el
Ministerio de Salud y Protección Social, esgrimiendo los criterios objetivos
que sustentan la divergencia recurrente, quien evaluará y decidirá sobre lo solicitado. Que para la adopción de criterios y lineamientos para el
reconocimiento o no de tecnologías en salud no incluidas en el Plan Obligatorio
de Salud, se creó mediante la Resolución 5395 de 2013, un comité
interdisciplinario encargado de asesorar a esta Cartera Ministerial en tales
definiciones y se unificó el procedimiento de recobros que deben seguir las
entidades recobrantes para presentarlos cuando, conforme a la normativa vigente
o a decisiones judiciales, deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA), indicando requisitos, fechas y condiciones
para su presentación, así como el procedimiento que debe seguir la
Administración para la verificación de las mismas y los plazos con que cuenta
para el pago, cuando a ello hubiere lugar. Que la Honorable Corte Constitucional mediante la
Sentencia T-760 de 2008 ordenó adoptar las medidas necesarias para regular el
trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la respectiva
EPS autorice directamente los servicios de salud no incluidos en el plan obligatorio
de salud, cuando estas sean ordenadas por el médico tratante; y, en la Auto de Seguimiento
071 de 2016 ordenó rediseñar de manera oportuna, profunda y efectiva el sistema
de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro. Que a partir de las consideraciones jurídicas antes
expuestas, en aras de propender por la garantía del acceso oportuno a los
servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC y alcanzar
un manejo veraz, oportuno y transparente de la información y de los recursos,
se hace necesario establecer el procedimiento para reportar la prescripción de
servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC y optimizar el procedimiento que deben seguir las entidades
recobrantes para presentar los recobros cuando, conforme a la normativa vigente
o a decisiones judiciales, deban ser reconocidos y pagados por el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces, establecido en la
Resolución 5395 de 2013. En mérito de lo expuesto, RESUELVE: TITULO I ASPECTOS GENERALES Artículo 1.
Objeto. La presente resolución tiene por objeto
establecer el procedimiento para el acceso, reporte de prescripción, garantía
del suministro y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud
no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago
por Capitación - UPC; fijar los requisitos, términos y condiciones para la
presentación de recobros/cobros ante el Fondo de Solidaridad y
Garantía - FOSYGA o quien haga sus veces y establecer el procedimiento de
verificación, control y pago de las solicitudes de recobro/cobro, cuando a ello
hubiere lugar y dictar disposiciones relacionadas con las correspondientes
acciones de control y seguimiento. Artículo 2. Ámbito de aplicación. Las disposiciones contenidas
en la presente resolución aplican a todos los prestadores de servicios de
salud, a las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y a las
Entidades Obligadas a Compensar (EOC) que suministren a sus afiliados servicios
y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC y que deban recobrarlos al FOSYGA o a quien haga sus veces. Parágrafo. El procedimiento de acceso, reporte de
prescripción, garantía del suministro, verificación, control, pago y análisis de
ta información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC podrá ser adoptado por las entidades
territoriales, evento en el cual este Ministerio brindará la asistencia técnica
que se requiera para el efecto. Artículo 3. Definiciones. Para efectos de la aplicación de la presente resolución, se adoptan las siguientes definiciones: 1. Reporte de Prescripción de Servicios
o Tecnologías en Salud No Cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Diligenciamiento
que realiza el profesional de la salud tratante, de acuerdo con sus
competencias, mediante un aplicativo dispuesto por este Ministerio, que
corresponde a un mecanismo automatizado en el que se reportan los servicios o
tecnologías en salud prescritos que no se encuentren cubiertos por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 2. Recobro. Solicitud presentada por una
entidad recobrante ante el Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA o quien
haga sus veces, a fin de obtener el pago de cuentas por concepto de servicios o
tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC, cuyo suministro fue garantizado a sus afiliados y prescrito por el profesional
de la salud tratante u ordenados por fallos de tutela. 3. Cobro. Solicitud presentada por una entidad
recobrante ante el Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA o quien haga sus
veces, a fin de obtener el pago de cuentas directamente al proveedor o
prestador de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cuyo suministro fue garantizado a sus
afiliados y prescrito por el profesional de la salud tratante u ordenados por
fallos de tutela, caso en el cual la factura de venta o documento equivalente
se presentará sin constancia de cancelación. 4. Entidad recobrante. Entidad que garantizó a sus afiliados el suministro de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en virtud de la prescripción realizada por el profesional de la salud tratante o mediante un fallo de tutela y que solicita al Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA o quien haga sus veces, el pago de dichos servicios o tecnologías en salud. 5. Tecnología en
salud. De
conformidad con lo establecido en la Resolución 5592 de 2015 o la norma que la
modifique, adicione o sustituya, se entiende por tecnología en salud todas las
actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos
usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas
organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. 6. Comparador
administrativo.
Tecnología en salud cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la
UPC que las entidades recobrantes utilizarán para definir eí monto a recobrar
por la tecnología en salud objeto de recobro/ cobro 7. ítems del
recobro.
Corresponde a cada servicio o tecnología en salud presentada en un mismo
recobro para verificación y pago. Artículo 4. Responsabilidades de los
actores. El
procedimiento de acceso, reporte de prescripción, garantía del suministro,
verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías
en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, es
responsabilidad de los actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, así: 1. Del
profesional de la salud tratante. La prescripción de servicios y tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y su reporte, de
acuerdo con lo previsto en la presente resolución. 2. De las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Entidades Obligadas a
Compensar (EOC) e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). Garantizar el suministro de
los servicios y tecnologías en salud no financiadas en el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC prescritos por los profesionales de la salud tratantes;
recaudar los dineros pagados por concepto de copagos; cumplir con los requisitos
y procedimientos definidos para la presentación de las solicitudes de recobro o
cobro; disponer de la infraestructura tecnológica y de las condiciones técnicas
y administrativas requeridas para que el reporte de prescripción funcione
oportuna y eficientemente en el marco de sus obligaciones, así como, realizar las
validaciones administrativas orientadas a determinar la existencia del usuario,
su régimen y el estado de afiliación, así como las demás que se prevean en el
marco del procedimiento establecido en la presente resolución. 3. De los
prestadores de servicios de salud a que refiere el artículo 2° de la Resolución
2003 de 2014 o la norma que la modifique, adicione o sustituya, y otros proveedores, para los
casos excepcionales. La prestación oportuna de los servicios o tecnologías en
salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 4. Del Fondo de
Solidaridad y Garantía - FOSYGA, quien este delegue o quien haga sus veces. El procedimiento de
verificación, control y pago de las solicitudes de recobro/cobro que presenten
las entidades recobrantes, cuando a ello hubiere lugar. Del Ministerio de Salud y Protección
Social a través del SISPRO.
Facilitar la disponibilidad, accesibilidad y actualización del aplicativo de reporte
de que trata la presente Resolución, así como el análisis de la información
resultante del proceso de garantía del suministro de servicios y tecnologías en
salud no cubiertas por la UPC. TITULO II PROCEDIMIENTO
DE REPORTE DE PRESCRIPCIÓN, JUNTAS DE PROFESIONALES DE LA SALUD Y GARANTÍA DE
SUMINISTRO CAPÍTULO
I REPORTE
DE PRESCRIPCIÓN Artículo
5. Reporte de la prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas
en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.
La prescripción de los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Pían
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC será realizada por el profesional de
la salud tratante, a través del aplicativo que para tal efecto disponga este Ministerio,
el cual operará mediante la plataforma tecnológica del Sistema Integral de
Información de la Protección Social - SISPRO con diligenciamiento en línea o de
acuerdo con los mecanismos tecnológicos disponibles en la correspondiente área
geográfica. La información reportada por el profesional de la salud
tratante, será dispuesta a través de mecanismos seguros a las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), a las Entidades Obligadas a
Compensar (EOC), a los Prestadores de Servicios de Salud, al Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces y de manera agregada, a
los organismos de inspección, vigilancia y control que lo requieran. En los casos en que aplique, las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) o a las Entidades Obligadas a
Compensar (EOC) serán responsables de adelantar el reporte de la prescripción
de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC, cuando estos sean ordenados mediante fallos de
tutela. Parágrafo 1. Una vez el profesional de la
salud tratante finalice el diligenciamiento de la prescripción en el aplicativo
de que trata el presente artículo, se asignará un número de prescripción el
cual deberá reportar la entidad recobrante en la presentación del recobro/cobro
ante el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces. Parágrafo 2. En caso de que el profesional
de la salud tratante no cuente con acceso al aplicativo en el momento de la
prescripción, lo podrá diligenciar una vez disponga de los mecanismos tecnológicos
con que cuente, en un tiempo no mayor a 48 horas. Sin embargo, únicamente se
asignará el número de prescripción una vez se realice el reporte en el aplicativo. Parágrafo 3. Los Prestadores de Servicios
de Salud, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y
Entidades Obligadas a Compensar (EOC), serán responsables en el marco de sus
obligaciones, de la infraestructura tecnológica necesaria para el reporte de la
prescripción a través del aplicativo a que refiere este artículo. Parágrafo 4. Una vez generado el número de
prescripción, los datos consignados no podrán ser modificados. En caso de
requerir una modificación, se emitirá un nuevo número de prescripción asociado
al que se modifica. Esta modificación solamente podrá ser realizada por el profesional
de la salud tratante que realizó la prescripción inicial, dentro de las 48
horas siguientes a su realización. Parágrafo 5. El reporte de la prescripción que realiza el profesional de la salud tratante y por tanto, la decisión tomada por este, así como los datos allí consignados, no podrán ser modificados por las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Entidades Obligadas a compensar (EOC) o Prestadoras de Servicios Salud (IPS) quienes tampoco podrán solicitar soportes adicionales para efectos de la garantía del suministro del servicio o tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Parágrafo 6. El Ministerio de Salud y
Protección Social dispondrá el acceso a la información a través del aplicativo
de reporte de la prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas
en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, garantizando la
protección de datos personales de acuerdo con la competencia de las entidades
que lo soliciten. Artículo 6. Requisitos para acceder al aplicativo de reporte de prescripción. El
ingreso al aplicativo de reporte de la prescripción de servicios y tecnologías
en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
estará supeditado a la obtención previa de usuario y clave, la cual será
solicitada ante este Ministerio, por todos los Prestadores de Servicios de
Salud autorizados en el país para prescribir, de conformidad con el protocolo
que para el efecto expida la Oficina de Tecnología de la Información y la
Comunicación TIC. Parágrafo 1.Tratándose de profesionales
independientes de salud que presten sus servicios a Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, la administración de los usuarios del aplicativo quedará
bajo la responsabilidad del Representante Legal de la correspondiente
institución. Parágrafo 2. El usuario y la clave de
acceso al aplicativo para el reporte de la prescripción de servicios o
tecnologías en salud no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC es personal e intransferible y tanto la información registrada, como los
procesos informáticos realizados en la misma tienen plena validez jurídica. Parágrafo 3. Las Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades Obligadas a Compensar (EOC),
Instituciones Prestadoras de Salud
(IPS), las entidades de inspección, vigilancia y control, las Direcciones
Territoriales de Salud y las demás que requieran usuario y clave de acceso al aplicativo
deberán solicitarlo directamente a la Oficina de Tecnología de la Información y
la Comunicación TIC de este Ministerio. La asignación del nivel de información a la que tendrán acceso, estará
supeditada a las competencias de cada una de tales entidades. Artículo 7.
Consulta de la información de las prescripciones de servicios y tecnologías no
cubiertas en el Plan de Beneficios en salud con cargo a la UPC reportadas en el
aplicativo. Las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Entidades
Obligadas a Compensar (EOC) y Prestadores de Servicios de Salud, podrán consultar
solamente las prescripciones de sus afiliados o las realizadas por ellos mismos. Artículo 8. Tratamiento de la información. Las entidades que participen en el reporte de las prescripciones o que tengan acceso a la información, serán responsables del cumplimiento del régimen de protección de datos y demás aspectos relacionados con el tratamiento de información, que les sea aplicable en el marco de las Leyes Estatutarias 1266 de 2008 y 1581 de 2012, en la Ley 1712 de 2014 y el Decreto 1377 de 2013 y las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan, en virtud de las cuales se harán responsables de la privacidad, seguridad y confidencialidad de la información suministrada y de los datos a los que tengan acceso. Artículo 9.
Requisitos para realizar la prescripción de servicios y tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. La prescripción de servicios
y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC, deberá realizarse por el profesional de salud tratante, quien
para el efecto, deberá estar inscrito en el Registro de Talento Humano en Salud
- RETHUS de su respectiva profesión, encontrarse habilitado en el Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud - REPS y observar los siguientes requisitos: 1. Que el servicio o la(s) tecnología(s) en salud no se encuentre cubierta(s) en el Pían de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 2. Que
el uso, ejecución o realización del servicio o tecnología en salud no cubierta
en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC haya sido autorizado por
el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) en el
caso de medicamentos o dispositivos o las demás entidades u órganos competentes
en el país. 3. Que se hayan agotado o descartado las posibilidades
técnicas y científicas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación de la enfermedad, de las tecnologías contenidas en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC y no se haya obtenido
resultado clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto de sus indicaciones,
o se hayan previsto u observado reacciones adversas o intolerancia por el
paciente, o existan indicaciones o contraindicaciones expresas, de todo lo
cual, deberá dejarse constancia en la historia clínica 4. Que la decisión de prescribir un servicio o la
tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC, sea consecuente con la evidencia científica disponible. En caso de que existan
protocolos, guías y procedimientos desarrollados en el país deberá tomarlos como
referencia. 5. Cuando los servicios o tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, correspondan a
aquellas cuyo propósito sea cosmético o suntuario, sin evidencia científica
sobre seguridad, eficacia y efectividad clínica o que se encuentren en fase de experimentación
y en los casos en los cuales la prestación tenga que ser prestada en el
exterior, deberá tener en cuenta las disposiciones contenidas en el artículo 12
de la presente Resolución. 6. Tratándose de tratamientos ambulatorios ordenados por
primera vez al paciente, la prescripción podrá efectuarse hasta por un término
máximo de tres (3) meses. Si la respuesta al tratamiento es favorable, el profesional
de la salud tratante determinará la periodicidad con la que se continuará
prescribiendo el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, sin que en ningún caso se pueda ordenar
por tiempo indefinido. 7. Tratándose de pacientes con enfermedades crónicas,
respecto de los cuales se determine un tratamiento definitivo para el manejo de
su patología, los períodos de prescripción podrán ser superiores a tres (3) meses
y hasta por doce (12) meses. Al término de este período, el profesional de la
salud tratante deberá hacer la evaluación correspondiente y determinar la
continuidad o no del servicio o de la tecnología en salud no cubierta en el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 8. Consignar de forma expresa en la historia clínica del
paciente, el cumplimiento de los criterios a que se refiere el artículo
precedente para la prescripción de servicios y tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Artículo 10.
Criterios para la prescripción. El profesional de la salud que prescribe servicios y
tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC, deberá tener en cuenta los siguientes criterios: 1. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas,
teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos, para lo
cual dejará constancia en la historia clínica del paciente, así como el
registro de la información sobre los resultados de las ayudas diagnósticas e información
bibliográfica que sustenten su decisión. 3. En caso de que la tecnología en salud no cubierta en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC corresponda a un medicamento,
el profesional de la salud tratante lo prescribirá de acuerdo a lo previsto en
los artículos 16 y 17 del Decreto 2200 de 2005 o la norma que los modifique,
adicione o sustituya. 4. En caso de que la tecnología en salud no cubierta en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC corresponda a un procedimiento,
se entienden incluidos en este los insumos, materiales o dispositivos médicos
necesarios para su realización, por lo que no se requerirá la prescripción
separada de los mismos, excepto en los casos definidos en el Pían de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC o en actos administrativos del Ministerio de Salud
y Protección Social, en los cuales la normativa indique de forma explícita que
no hace parte de la cobertura del mismo. 5. En caso de que la tecnología en salud no cubierta en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC corresponda a insumos, materiales
o dispositivos médicos, indicar el procedimiento en el cual se utilizará,
cuando haya lugar a ello. 6. Cuando la tecnología en salud no cubierta en el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se trate de procedimientos, deberá
utilizar la Codificación Única de Procedimientos (CUPS), definida en la Resolución
4678 de 2015 y las normas que la modifiquen adicionen o sustituyan. 7. Diligenciar de forma completa los datos solicitados en
el reporte de la prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas
en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Artículo 11.
Responsabilidad de la prescripción de servicios y tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. El profesional de la salud
tratante que observando los requisitos y criterios establecidos en los
artículos 9 y 10 de la presente resolución, realice la prescripción de servicios
y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC y consecuentemente, efectúe el respectivo reporte en el aplicativo de
que trata este acto administrativo, asumirá de forma directa la responsabilidad
de la prescripción efectuada en el marco de su autonomía para el diagnóstico y
tratamiento del paciente, autonomía que por disposición expresa del artículo 17
de la Ley 1751 de 2015, habrá de ejercerse en el marco de esquemas de
autorregulación, la ética, la racionalidad y la mejor evidencia científica
disponible. Parágrafo. Cuando la prescripción de los
servicios y tecnologías en salud de que trata el presente acto administrativo
se dé por un profesional de la salud que presta sus servicios a una Institución
Prestadora de Servicios de Salud, esta será igualmente responsable de acuerdo
con el marco normativo enunciado y por lo tanto, deberá cumplir con lo previsto
en las guías de manejo de dicha Institución. Artículo 12. Prescripciones
excepcionales de servicios o tecnologías explícitamente excluidas. Cuando el profesional de la
salud tratante prescriba alguno de los servicios o tecnologías explícitamente
excluidas, deberá consultar en cada caso particular, la pertinencia de su
utilización, a la Junta de Profesionales de la Salud que se constituya de
conformidad con lo establecido en el siguiente capítulo y atendiendo las reglas
que se señalan a continuación: 1. La prescripción que realice el profesional de la salud
tratante de estos servicios o tecnologías, se hará a través del aplicativo de
que trata este acto administrativo. 2. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
(EAPB) y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC), una vez cuenten con el
concepto de la Junta de Profesionales de la Salud, deberán registrar la decisión
en dicho aplicativo. 3. Cuando la prescripción de estos servicios o
tecnologías se realice por un profesional de una IPS que cuente con Juntas de
Profesionales de la Salud, la solicitud de concepto se realizará al interior de
la misma. 4. Cuando la prescripción de estos servicios o tecnologías
sea realizada por un profesional de una IPS que no cuente con Juntas de Profesionales
de la Salud, o por un profesional habilitado como prestador de servicios
independiente, deberá dar aplicación a lo dispuesto en la presente Resolución y
la entidad encargada del afiliado solicitará el concepto de una Junta de Profesionales
de la Salud de su red de prestadores. 5. Cuando exista urgencia vital, esto es, en caso de riesgo
inminente para la vida o salud del paciente; o cuando se trate de las víctimas
de que trata el artículo 3o de la Ley 1448 de 2011, respecto de los servicios contenidos
en el artículo 54 de la mencionada Ley, no se aplicará el procedimiento para la
autorización de que trata el presente artículo, casos en los cuales el profesional de la salud tratante tiene la posibilidad de
decidir sobre el servicio o la tecnología a utilizar, previa verificación del
cumplimiento de lo establecido en los artículos 9 y 10 de la presente Resolución. En las situaciones mencionadas, el profesional de la
salud tratante deberá presentar el caso ante la Junta de Profesionales de la
Salud, dentro de los cinco (5) días siguientes al suministro del servicio o tecnología,
órgano que confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro de la misma. Artículo 13.
Imposibilidad de acceso y registro en el aplicativo de reporte de prescripción
de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC.
En caso de presentarse circunstancias que imposibiliten el acceso al aplicativo
de reporte de prescripción de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, o que el servicio o tecnología
a prescribir no se encuentra disponible en el mismo, el profesional de la salud
tratante deberá hacer la solicitud mediante los mecanismos de prescripción
disponibles en el lugar, y este, o la Institución Prestadora de Servicios de
Salud deberá garantizar que dicha solicitud sea enviada y recibida
oportunamente por la entidad responsable del afiliado, a través del medio más
expedito. Parágrafo 1. La entidad responsable del
afiliado no se podrá negar a recibir las solicitudes que se generen por la
imposibilidad de acceso y registro en el aplicativo de reporte de prescripción
de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC, y por lo tanto deberá suministrarlas dentro de los plazos
previstos en esta Resolución. Parágrafo 2. La entidad responsable del
afiliado verificará la ausencia del servicio o tecnología en el aplicativo de
reporte de prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, e informará al Ministerio de Salud y
Protección Social para que este proceda a realizar la actualización
correspondiente. En caso de verificar que el servicio o tecnología
prescrito sí se encuentra disponible en el aplicativo, la entidad responsable
del afiliado informará de ello al profesional de la salud tratante o a la
institución Prestadora de Servicios de Salud para que procedan con el registro
de la prescripción de forma inmediata, sin que ello sea una condición para la
prestación del servicio o tecnología. Parágrafo 3. En ningún caso la
prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, podrá significar una barrera de acceso a
los usuarios, bien sea por el diligenciamiento del aplicativo o por la prescripción
realizada mediante los mecanismos disponibles en el lugar donde esta se
realice. Artículo
14. Obligación de reportaren el aplicativo las prescripciones.
Cuando por imposibilidad de acceso al aplicativo, de manera excepcional se
prescriban servicios o tecnologías mediante mecanismos distintos al reporte en
el aplicativo de reporte de prescripción de servicios y tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, la entidad responsable
del afiliado, una vez reciba la solicitud, deberá proceder a su reporte en
dicho aplicativo, en un término no superior a 48 horas. Cuando la entidad responsable del afiliado sea informada
de una solicitud de servicio o tecnología que no se encuentra en el aplicativo
de reporte de prescripción de servicios y tecnologías en salud no cubiertas en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, deberá realizar el reporte mediante
un acceso especial dispuesto en dicho aplicativo. CAPÍTULO
II JUNTAS
DE PROFESIONALES DE LA SALUD Artículo 15.
Juntas de Profesionales de la Salud. Con el fin de aprobar bajo criterios técnico científicos
la prescripción excepcional de los servicios o tecnologías explícitamente
excluidos del Plan de Beneficios de que trata el artículo 12 de la presente
Resolución u otras que determine el Ministerio de Salud y Protección Social,
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que se encuentren
habilitadas de conformidad con la Resolución 2003 de 2014 y las normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan, podrán integrar una Junta de Profesionales
de la Salud. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección
Social podrá enviar los servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que determine, a la Junta de
Profesionales de la Salud de que trata la presente Resolución para evaluar bajo
criterios técnico científicos su pertinencia, de conformidad con los protocolos
establecidos por cada Institución Prestadora de Servicios de Salud que cuente
con dichas Juntas. Artículo
16. Integración de las Juntas de Profesionales de la Salud.
Las Juntas de Profesionales de la Salud estarán conformadas por tres (3) profesionales
de la salud que se encuentren inscritos en el Registro de Talento Humano en
Salud - RETHUS de su respectiva profesión. La Junta de Profesionales de la Salud deberá conformarse
teniendo en cuenta el tipo de servicio o tecnología prescrita, y al menos uno
(1) de sus miembros deberá ser médico par profesional del prescriptor. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), Entidades Obligadas a Recobrar (EOC) e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), podrá integrar estas juntas, así sean profesionales de la salud. Los
miembros de las Juntas de Profesionales de la Salud se comprometerán a no
recibir ningún tipo de beneficios de compañías productoras y/o distribuidoras
de tecnologías en salud. Artículo 17.
Reuniones y actas.
Las Juntas de Profesionales de la Salud se reunirán cuando prescriba alguno de
los servicios o tecnologías en salud de que trata el artículo 12 de la presente
Resolución o cualquier otro que determine el Ministerio de Salud y Protección
Social, y emitirá su concepto dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes. Las
decisiones de las Juntas de Profesionales de la Salud se registrarán en un acta
que deberá contener como mínimo: 1. Fecha
de elaboración y número de acta. 2. Nombre,
tipo y número de identificación del usuario. 3. Diagnóstico
con la codificación internacional de enfermedades -CIE 10. 4. Servicio
o tecnología prescrita por el profesional de la salud tratante. 5. Si
se trata de un servicio o tecnología único o sucesivo. 6. La
justificación técnica del uso del servicio o tecnología. 7. La
decisión adoptada por la Junta. 8. Nombre
y firma de todos los integrantes de la Junta. Artículo 18.
Comunicación de la decisión.
La IPS en la que funcione la Junta de Profesionales de la Salud que adoptó la
decisión, la comunicará a la entidad responsable del aseguramiento del afiliado
por el medio más expedito, quien procederá de conformidad con lo señalado en el
Artículo 12 de este acto administrativo. CAPÍTULO III GARANTÍA DEL SUMINISTRO DE LAS PRESCRIPCIONES POR SERVICIOS O TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC Artículo 19.
Garantía del suministro.
Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades
Obligadas a Compensar (EOC), deberán consultar el aplicativo de reporte de
prescripción de servicios o tecnologías en salud No cubiertas en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, para garantizar a los afiliados el
suministro efectivo de las que hayan sido prescritas por el profesional de la
salud tratante, sin que se requieran autorizaciones administrativas o de pertinencia
médica de terceros, excepto cuando se trate de la prescripción excepcional de
servicios explícitamente excluidos del Plan de Beneficios con cargo a la UPC de
que trata el artículo 12 de la presente resolución. Artículo 20.
Información del suministro.
Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades
Obligadas a Compensar (EOC) deberán disponer de las condiciones tecnológicas y
administrativas necesarias para informar oportunamente a los afiliados a
quienes se les haya prescrito servicios o tecnologías en salud No cubiertas en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, la fecha, dirección y nombre
del prestador encargado de hacer efectivo el suministro de lo ordenado. Parágrafo. Las Entidades Administradoras
de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades Obligadas a Compensar (EOC) deberán verificar que al usuario se
le suministre la prescripción efectuada por el profesional de la salud
tratante, sin perjuicio de que puedanimplementar los controles que eviten la
duplicidad en la entrega. Artículo 21.
Tiempos de suministro.
Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y las Entidades
Obligadas a Compensar (EOC) deberán suministrar al afiliado el servicio o la tecnología
en salud no cubierta con el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC
teniendo en cuenta los siguientes términos: 1. Ambulatorios. Contará con cinco (5) días hábiles
a partir de la fecha de la prescripción del profesional de la salud tratante
para prestar al usuario el servicio o la tecnología en salud no cubierta en el
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, en su red de prestadores a fin
de garantizar su oportuno suministro. Tratándose de una solicitud ambulatoria priorizada,
contará con máximo un (1) día calendario a partir de la fecha de la
prescripción del profesional de la salud tratante para prestar al usuario el
servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC en su red de prestadores. 2. Atención con
internación y atención de urgencias. Cuando se trate de servicios o tecnologías en salud no
cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC requeridos de
forma intrahospitalaria por internación del usuario, cuando exista urgencia
vital, esto es, en caso de riesgo inminente para la vida o salud del paciente
o, cuando se trate de las víctimas de que trata el artículo 3 de la Ley 1448 de
2011, respecto de los servicios contenidos en el artículo 54 de la mencionada
Ley, el profesional de la salud tratante realizará la prescripción conforme a
lo dispuesto en esta Resolución, y la entidad responsable del afiliado prestará
el servicio solicitado en un tiempo máximo de 24 horas. El riesgo inminente para la salud del paciente deberá
constar en la historia clínica. Parágrafo. En el caso de medicamentos,
procedimientos o insumos que requieran trámites específicos, como importación,
preparaciones especiales, entre otros, deberá garantizarse su suministro en un
término prudencial, sin dilaciones, en cumplimiento del principio de
oportunidad de que trata el Artículo 6o de la Ley 1751 de 2015. TÍTULO III DOCUMENTOS
Y REQUISITOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO Y COBRO Artículo 22.
Documentos generales para la presentación de recobros/cobros. Para efectos de presentar las
solicitudes de recobro/cobro, las entidades recobrantes deberán radicar ante el
Ministerio de Salud y Protección Social, el FOSYGA o la entidad que haga sus
veces, los siguientes documentos: 1. Certificado de existencia y representación legal, con
fecha de expedición no mayor a treinta (30) días, cuando se registren por
primera vez. Si se modifica la representación legal o el domicilio, deberá allegarse
nuevo certificado que así lo informe. 2. Poder debidamente otorgado a profesionales del derecho
si actúa por intermedio de apoderado. En caso de revocatoria, renuncia o sustitución,
se deberá presentar nuevo poder. 3. Plan general vigente de cuotas moderadoras y copagos
aplicables a sus afiliados tanto de los servicios o tecnologías en salud
cubiertas y no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
de acuerdo con la normativa vigente y aplicable. Los planes de cuotas moderadoras y copagos de los
servicios o tecnologías en salud cubiertas y no cubiertas por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC, deberán actualizarse conforme a lo señalado
en la normativa vigente y aplicable, y remitirse dentro de los quince (15) días
hábiles siguientes a su fijación o modificación anual. Artículo 23. Documentos para el proceso de verificación de los recobros/ cobro. Además de los documentos generales de presentación de recobros/cobros previstos en el artículo anterior, para efectos de la verificación, las entidades recobrantes deberán radicar su solicitud junto con los siguientes documentos: 1. Formato de solicitud de cada recobro (Formato MYT) que
para el efecto establezca el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien
haga sus veces. 2. Copia de la factura de venta o documento equivalente. 3. Documento soporte donde se evidencie de la entrega del
servicio o la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC. Artículo
24. Requisitos esenciales para la etapa de auditoría integral.
Para demostrar la existencia de la respectiva obligación y que por lo tanto, procede
el reconocimiento y pago de la solicitud del recobro/cobro por parte del FOSYGA
o quien haga sus veces, la entidad recobrante deberá acreditar el cumplimiento
de los siguientes requisitos esenciales: 1. El usuario a
quien se suministró la tecnología en salud NO POS existía y le asiste el
derecho.
Consiste en evaluar si para la fecha en que se suministró el servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC
objeto del recobro/cobro: el usuario (i) se encontraba vivo y (ii) afiliado a
la entidad recobrante. 2. La tecnología
en salud suministrada no estaba cubierta por el Plan de Beneficios con cargo a
la UPC. Solo
cuando la tecnología en salud suministrada al usuario y objeto de recobro/cobro
no se encuentra cubierta por el Pían de Beneficios con cargo a la UPC para la
fecha de prestación del servicio es objeto de recobro/cobro. 3. El servicio o
la tecnología en salud sin cobertura en el Plan de Beneficios con cargo a la
UPC fue prescrita por un profesional de la salud u ordenada mediante un fallo
de tutela:
Sólo la prescripción por un profesional de la salud o la orden de un juez de
tutela configura la necesidad de utilizar un servicio o tecnología no cubierto
por el Plan. 4. El servicio o
la tecnología en salud sin cobertura en el Plan de Beneficios con cargo a la
UPC fue efectivamente suministrada al usuario: La generación de un recobro/cobro nace
del efectivo suministro al usuario y por lo tanto, la obligación del pago por
lo entregado. Se evalúa su cumplimiento mediante: (i) Soporte que evidencia su
entrega y (ii) Facturación del proveedor del servicio. 5.
El reconocimiento y pago del servicio o la tecnología en salud no cubierta por
el Plan de Beneficios con cargo a la UPC corresponde
al FOSYGA o quien haga sus veces y se presenta por una única vez. Los soportes allegados con
el recobro/cobro deben evidenciar que el reconocimiento del servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC (i)
corresponde al FOSYGA o quien haga sus veces y por lo tanto su pago se (ii)
realiza por una única vez. 6. La solicitud
del reconocimiento y pago del servicio o la tecnología en salud no cubierta por
el Plan de Beneficios con cargo a la UPC se realiza al FOSYGA o quien haga sus
veces en el término establecido. La presentación de un recobro/cobro ante el FOSYGA o
quien haga sus veces deberá realizarse de forma oportuna de acuerdo con el
término señalado en la normativa vigente. 7. Los datos registrados en los
documentos que soportan el recobro/cobro son consistentes y se desarrollan de
manera cronológica respecto al usuario, la tecnología y las fechas, tanto en los
soportes como en los medios magnéticos. Los soportes allegados y los datos
registrados en los medios magnéticos son consistentes respecto al usuario, el
servicio o la tecnología en salud y las fechas establecidas. 8. El valor recobrado se encuentra
debidamente liquidado, soportado y conforme a la regulación vigente. Corresponde a la liquidación
de los valores previendo los descuentos definidos en la presente Resolución. Artículo 25.
Documentos e información específica exigida para la presentación de solicitudes
de recobro/cobro originadas por el profesional de la salud tratante. Cuando se trate de
recobros/cobros originados en la prescripción del profesional de la salud
tratante, donde se solicite el suministro de servicios o tecnologías en salud
no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, además de
los documentos de que tratan los artículos 22, 23 y 24 de la presente resolución,
las entidades recobrantes, deberán allegar los siguientes documentos e
información: 1. El número de prescripción
generado por el aplicativo de que trata el Artículo 5 de la presente
Resolución, en el archivo (TXT) que soporta la presentación de la solicitud de
recobro. 2. Registro de información en
el archivo (TXT) que soporta la presentación de solicitudes de recobro, para el
tipo de radicación, teniendo en cuenta: a) Si se trata de un
medicamento, deberá identificar la opción terapéutica que puede reemplazar o
sustituir el tratamiento prescrito y que se encuentre cubierto en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC. mediante la descripción en su
denominación común internacional o principio(s) activo(s), código de
clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC), concentración, forma
farmacéutica, número de días/tratamiento, dosis/día y cantidad equivalente al medicamento. b) Si el medicamento recobrado
tiene un comparador administrativo, de acuerdo con el listado adoptado por el
Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, indicar el nombre
en su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es)
o combinado(s), código de clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC),
concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de
dosis/día y cantidad de manera coherente y equivalente con la tecnología en
salud recobrada. c) Si se trata de un procedimiento,
deberá identificar el o los procedimientos cubiertos en el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC que se remplazan o sustituyen, equivalentes a los
solicitados, con el Código Único de Procedimiento en Salud (CUPS), indicando objetivo,
frecuencia de uso, cantidad y tiempo total. Si la tecnología en salud tiene comparador
administrativo, deberá identificarse con el código correspondiente en cualquier
caso, aprobado por el Ministerio de Salud y Protección Social. Cuando no existan en el Pian de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC medicamentos, procedimientos o insumos que se puedan considerar reemplazados
o sustituidos, el profesional de la salud tratante, deberá manifestar esta
situación en la historia clínica soportada con la evidencia clínica de acuerdo
con los artículos 94, 95 y 96 de la Ley 1438 de 2011. 3. Evidencia de la entrega del
servicio o de la tecnología no cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC, así: a) Cuando el servicio o la tecnología en salud no
cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC sea de tipo
ambulatorio: firma o número de identificación del paciente, su representante, responsable,
acudiente o de quien recibe la tecnología en salud, como constancia de recibido
en la factura de venta o documento equivalente y/o en la fórmula u orden médica que podrá ser la impresión del reporte de la
prescripción, la certificación del prestador o el formato diseñado para tal
efecto por las entidades recobrantes. b) Cuando el servicio o la tecnología en salud no
cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se haya
proporcionado en atención de urgencias: Copia del informe de atención de
urgencias. c) Cuando el servicio o la tecnología en salud no
cubierta en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que se haya
proporcionado en atención de urgencias con observación, atención con
internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria: Copia del resumen de
atención, de la epicrisis o de la historia clínica. Artículo
26. Documentos e información específica exigidos para la presentación de
solicitudes de recobro/cobro originadas en fallos de
tutela.
Cuando se trate de recobros/cobros originados en fallos de tutela, además de
los documentos y requisitos de que tratan los artículos 22, 23 y 24 de la
presente Resolución, las entidades recobrantes deberán allegar: 1. El
número de prescripción generado por el aplicativo de reporte, en el archivo
(TXT) que soporta la presentación de la solicitud de recobro. 2. Copia
completa y legible del fallo de tutela, con el nombre de la autoridad judicial
y el nombre o identificación del afiliado. Cuando por circunstancias ajenas a la entidad recobrante
no sea posible aportar el fallo de tutela o éste se encuentre ilegible o incompleto,
dicha entidad podrá presentar otras providencias judiciales que se hayan
emitido en la actuación, tales como las que se profieren en incidentes de
desacato, medidas provisionales, aclaraciones o modificaciones del fallo. Asimismo,
podrá presentar notificaciones y requerimientos suscritos por el secretario del
correspondiente despacho judicial. En todos los casos, los documentos que se
aporten deberán contener como mínimo (i) la parte resolutiva, (ii) la autoridad
judicial que lo profirió y (iii) el número del proceso. Adicionalmente, deberá
aportarse certificación del representante legal donde manifieste las
circunstancias que le impiden aportar el fallo de tutela completo o legible,
según el caso, manifestación que se entenderá efectuada bajo la gravedad de
juramento. 3. Registro de información en el
archivo (TXT) que soporta la presentación de solicitudes de recobro, para el
tipo de radicación, teniendo en cuenta: a) Si se trata de un medicamento, deberá identificar el
medicamento cubierto en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC del mismo
grupo terapéutico que se reemplaza o sustituye, con la descripción en su
denominación común internacional o principio(s) activo(s), código de clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC),
concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, dosis/día y
cantidad equivalente al medicamento. b) Si el medicamento recobrado tiene un comparador
administrativo, de acuerdo con el listado de comparadores administrativos que adopte
el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este indicando el nombre en
su denominación común internacional o principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s), código de clasificación
Anatómico Terapéutico Químico (ATC), concentración, forma farmacéutica, número
de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad de manera coherente y
equivalente con la tecnología en salud recobrada. c) Si se trata de un procedimiento, deberá identificar el
o los procedimientos cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la
UPC que se remplazan o sustituyen equivalentes a los autorizados o negados, con
el Código Único de Procedimiento en Salud (CUPS), indicando objetivo,
frecuencia de uso, cantidad y tiempo total. Cuando no existan en el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC medicamentos, procedimientos o insumos que se puedan considerar
reemplazados o sustituidos, el profesional de la salud tratante, deberá
manifestar esta situación en la historia clínica soportada con la evidencia
clínica de acuerdo con los artículos 94, 95 y 96 de la Ley 1438 de 2011. d) Si la tecnología en salud tiene comparador
administrativo, deberá identificarse con el código correspondiente en cualquier
caso. 4. Evidencia de la entrega del servicio o
de la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC, así: a) Cuando el servicio o la tecnología en
salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC
ordenada sea de tipo ambulatorio: firma o número de identificación del
paciente, su representante, responsable, acudiente o de quien recibe la
tecnología en salud como constancia de recibido en la factura de venta o documento
equivalente y/o en la fórmula u orden médica que podrá ser la impresión del
reporte de la prescripción, la certificación del prestador o el formato
diseñado para tal efecto por las entidades recobrantes. b) Cuando el servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC ordenada se haya proporcionado
en atención de urgencias: Copia del informe de atención de urgencias. c) Cuando el servicio la
tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la
UPC ordenada se haya proporcionado en atención de urgencias con observación, servicios
de internación y/o cirugía hospitalaria o ambulatoria: Copia del resumen de
atención, de la epicrisis o de la historia clínica. 5) Cuando el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC sea ordenada por fallo de tutela, la entidad recobrante deberá presentar la justificación de la necesidad médica de la tecnología en salud o servicio solicitado, que corresponderá siempre y en cualquier caso a la condición clínico patológica del paciente, la cual deberá reportarse por un médico de la entidad recobrante en el aplicativo de que trata el artículo 5 de la presente resolución.
Tratándose de tecnologías en salud o servicios sucesivos, además de lo previsto
en el inciso anterior, se deberá indicar la frecuencia de uso, cantidad
autorizada y tiempo total autorizado. Parágrafo, Para solicitudes de recobro originadas en un
mismo fallo de tutela, se deberá relacionar en el archivo (TXT) que soporta su presentación,
el número inicial único de radicación del recobro en el cual se anexó la copia
completa y legible del fallo de tutela. Artículo 27.
Requisitos específicos para la factura de venta o documento equivalente. La
factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor del
servicio o la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC, deberá especificar: 1. Nombre o identificación del afiliado al cual se
suministró el servicio o la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC. 2. Descripción, valor unitario, valor total y cantidad
del servicio o de la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC. 3. Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en
la factura no esté discriminada la atención. En caso de que la entidad
recobrante no disponga de dicho detalle expedido por el proveedor, el representante
legal de la entidad podrá certificarlo. 4. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un
paciente, certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado
del servicio o de la tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC, por cada usuario, especificando la fecha de
prestación del servicio y la factura de venta o documento equivalente a la cual
se imputa la certificación. 5. Certificación del representante legal de la entidad
recobrante, en la que se indique a qué factura imputa el servicio o la
tecnología en salud no cubierta por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC y el(los) paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado, cuando se
realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió el servicio o la tecnología en salud no cubierta por dicho
Plan. 6. Constancia de pago, salvo cuando al momento de radicación de la solicitud el proveedor de servicios o de tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a UPC se encuentren incluido dentro del listado de proveedores que resulte de la aplicación de la metodología que para el efecto defina el FOSYGA o la entidad que haga sus veces, el cual será publicado en la página web del FOSYGA de manera semestral. Parágrafo 1. Los servicios y tecnologías
en salud no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que
se presenten ante el FOSYGA o quien haga sus veces, sólo se tramitarán cuando
el monto supere un cuarto del salario mínimo legal mensual vigente (0,25
SMMLV). Para tos recobros o cobros por atenciones cuyo costo sea
igual o inferior a un cuarto de salario mínimo legal mensual vigente, las entidades recobrantes
presentarán una única solicitud mensual por afiliado de los servicios y
tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC,
prestados, junto con una certificación en la cual se relacionen las facturas de
dichos servicios o tecnologías en salud, suscrita por el representante legal y
el revisor fiscal de la entidad. Parágrafo 2. Los servicios y tecnologías
en salud no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
cuyo costo sea menor o igual al cuarto del salario mínimo legal mensual vigente
de que trata el parágrafo 1 de éste artículo, se presentarán ante el FOSYGA o
quien haga sus veces, siempre y cuando en la prescripción de los mencionados
servicios o tecnologías en salud de que trata esta Resolución, se compruebe que
corresponde a un servicio para un afiliado que no es sucesivo mediante la validación
de información que se realizará con los datos registrados en el aplicativo. Parágrafo 3. Cuando se trate de recobros o cobros
por medicamentos importados, deberá allegarse copia de la declaración de
importación, declaración andina de valor y de la factura del agente aduanero
que la entidad recobrante utilizó para la nacionalización del producto. En todo caso, el representante legal de la entidad
recobrante deberá indicar mediante certificación, el número de la declaración
de importación respecto de la solicitud del recobro/cobro, el afiliado para el
cual se realizó la importación del medicamento y la cantidad recobrada. Cuando la entidad recobre los costos asociados a los
trámites de importación, estos deberán incluirse en una única solicitud de recobro/cobro. Parágrafo 4. Cuando se generen disponibilidades
de medicamentos importados por la entidad recobrante, estos podrán ser
suministrados a otros usuarios, previa verificación de la prescripción médica y
de las causas que originaron tales disponibilidades; situación que será certificada
por el representante legal de la entidad recobrante, lo que se entenderá efectuado
bajo la gravedad de juramento con la presentación de dicha certificación, indicando el número de la declaración de importación, el afiliado
para el cual se realizó la importación del medicamento y la cantidad recobrada. Parágrafo
5. Para efectos del recobro/cobro por servicios o tecnologías en salud no
cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, suministradas
por Cajas de Compensación Familiar a sus programas de EPS, la factura deberá
contener el nombre o razón social y el tipo de identificación de la respectiva
Caja de Compensación. TÍTULO IV VERIFICACIÓN,
CONTROL, RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS SERVICIOS O TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC Artículo 28. Etapas del
proceso de verificación y control. Las solicitudes de recobro/ cobro
para pago surtirán un proceso de verificación y control a través de las
siguientes etapas: 1. Pre-radicación 2. Radicación 3. Pre-auditoría 4. Auditoría Integral 5. Pago CAPÍTULO
I ETAPA
DE PRE-RADICACIÓN Artículo 29.
Objeto de la Etapa de Pre-Radicación. El objeto de esta etapa es validar la información
registrada por la entidad recobrante contra la registrada en bases de datos, en
aras de establecer la existencia del usuario, la consistencia de los códigos,
la procedencia o no del reconocimiento del recobro/cobro y las investigaciones
administrativas o judiciales que pudieren estar cursando. Artículo 30. Iniciación de la etapa de
pre-radicación.
Esta etapa inicia con el registro vía web que efectúa la entidad recobrante
respecto de la información correspondiente a cada solicitud de recobro/cobro,
en el sistema y con las instrucciones que para el efecto implemente e imparta
el Ministerio de Salud y Protección Social o quien éste designe. Parágrafo. El registro de la información por
parte de las entidades recobrantes se realizará de acuerdo con el cronograma
que adopte el Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se
defina para el efecto. Artículo 31. Validación de la
información registrada.
El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el
efecto, validará la información registrada por la entidad recobrante mediante
cruces de información, entre otras, con las siguientes bases de datos: 1. Base de Datos Única de Afiliados
(BDUA). 2. Base de Datos del Régimen de
Excepción (BDEX). 3. Registraduria Nacional de Estado
Civil (RNEC). 4. Base de datos de prescripción de servicios
y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC. 5. Sistema de Información de Precios de
Medicamentos (SISMED), cuando la entidad esté obligada a efectuar el reporte. 6. Código Único de Medicamentos (CUM). 7. Registro Único de Víctimas (RUV). 8. Listado de proveedores autorizados para giro directo. Parágrafo. El Ministerio de Salud y Protección
Social podrá utilizar la información reportada en el Registro Individual de
Prestación de Servicios de Salud - RIPS para verificar la atención que se
solicite en el recobro/cobro. Artículo 32. Resultados
de la validación. La validación de la información registrada por la entidad
recobrante podrá generar los siguientes resultados: 1. El ingreso del recobro/cobro a la etapa
de radicación:
Se presenta cuando la información supera todas las validaciones, generando automáticamente: a) El
formato de solicitud de recobro (Formato MYT) que contiene los datos básicos de
la entidad recobrante, del afiliado y el número único de recobro. b) El formato resumen de la radicación (Formato MYT-R),
el cual contendrá los datos de los valores y cantidades totales presentados por
tipo de radicación (solicitudes del profesional de la salud tratante y/o fallos
de tutela) y la manifestación de que la información suministrada es veraz y
podrá ser verificada. Dicho formato deberá ser suscrito por el representante
legal y el revisor fiscal o contador público de la entidad recobrante, según
corresponda. 2.
El ingreso del recobro/cobro a la etapa de radicación con alertas: Se presenta cuando la
información supera algunas de las validaciones con alertas que se verificarán
en las etapas subsiguientes. En este caso, también se generarán los números
únicos de cada recobro y los formatos MYT y MYT-R que correspondan. 3. El no ingreso del recobro a la etapa
de radicación:
Se presenta cuando la información no supera las validaciones correspondientes. Artículo 33.
Finalización de la etapa de pre-radicación. La etapa de pre-radicación finaliza
satisfactoriamente cuando la entidad recobrante dispone de los formatos de
solicitud de recobro (formato MYT) y resumen de radicación (Formato MYT-R) para
la radicación El formato resumen de radicación de las solicitudes de
recobros (Formato MYT-R) debe ser impreso o magnético, suscrito por el
representante legal y el revisor fiscal o contador público de la entidad
recobrante, según corresponda; este último deberá indicar el número de
matrícula profesional. CAPÍTULO
II
Los
formatos se presentarán conforme a las especificaciones técnicas e instructivos
que adopte el FOSYGA o quien haga sus veces. Parágrafo. Cuando la entidad recobrante
no aporte el formato de solicitud de los recobros (Formato MYT) y el formato
resumen de radicación (Formato MYT-R); el formato MYT-R no contenga la firma
del representante legal y la firma del revisor fiscal o contador público, según
corresponda, identificado con el número de su matrícula profesional; o los Artículo 35.
Presentación de los soportes.
Los soportes de las solicitudes de recobro/cobro podrán presentarse en medio
magnético o impreso, conforme a las especificaciones técnicas definidas, por el
FOSYGA o quien haga sus veces. Parágrafo 1. En caso de presentación de
los soportes en medio magnético, las entidades recobrantes serán responsables
de la custodia de la información allí contenida y deberán garantizar la
calidad, seguridad, disponibilidad, integridad e identidad con las solicitudes
de recobro/cobro presentadas. Parágrafo 2. En caso de presentación de
los soportes en medio impreso, las entidades recobrantes deberán garantizar el
envío, adecuado embalaje, foliado, calidad y nitidez de los documentos soportes
de los recobros/cobros impresos físicos. CAPÍTULO III ETAPA
DE PREAUDITORÍA Artículo 36. Objeto de la etapa de
preauditoría.
El objeto de esta etapa es verificar que el recobro/cobro contenga los soportes
exigidos para adelantar la verificación del cumplimiento de los requisitos
esenciales para su pago. Artículo 37.
Cotejo de información y su resultado. Dentro de los doce (12) días calendario siguientes a la
radicación de las solicitudes de recobro/cobro que superaron las etapas de
pre-radicación y radicación, el FOSYGA o la entidad que haga sus veces,
cotejará el soporte documental con la información suministrada por la entidad
recobrante. Se tendrán por no presentadas las solicitudes de
recobro/cobro que presenten una o varias de las inconsistencias que a
continuación se señalan: 1. Existencia
de sobrantes o faltantes de solicitudes de cada recobro/cobro (Formato MYT), respecto
a lo registrado en el formato resumen de radicación (Formato MYT-R). 2. Inconsistencias
en la identificación del usuario en los documentos que constituyen los
requisitos generales para el proceso de verificación del recobro/cobro. 3. Ausencia
del número de prescripción asignado en el reporte de prescripciones de
prestaciones no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 4. Ausencia
de la copia de la factura de venta o documento equivalente. 5. Ilegibilidad
de los soportes del recobro/cobro. 6
Incumplimiento de requisitos generales de la entidad recobrante. En
estos casos el FOSYGA o la entidad que se defina para el efecto, procederá a:
i) Anular el número de radicación asignado a cada solicitud de recobro/cobro
(Formato MYT), ii) Anular el número de radicación del formato resumen de
radicación (Formato MYT- R), si es del caso, iii) Informar a la entidad
recobrante, a más tardar el día siguiente hábil a la finalización de la etapa
de preauditoria, el resultado del cotejo y la fecha de citación para la entrega
de la documentación, cuando a ello hubiere lugar. Parágrafo. Las solicitudes de
recobro/cobro radicadas oportunamente que sean objeto de anulación en la etapa
de preauditoria, podrán ser nuevamente presentadas por la entidad recobrante
por una única vez en el período de radicación inmediatamente siguiente al
oficio que informe sobre la entrega de la documentación, evento en el cual, dicho
recobro/cobro se entenderá radicado en término, no obstante para el momento de
su presentación se hayan cumplido los tres (3) años a que refiere el literal a)
del artículo 73 de la Ley 1753 de 2015. En todo caso, la entidad recobrante
deberá informar el número de radicación anteriormente generado para ese
recobro/cobro. CAPÍTULO
IV ETAPA
DE AUDITORÍA INTEGRAL Artículo 38. Objeto de la etapa de
auditoría integral.
El objeto de la etapa de auditoría integral es la verificación del cumplimiento
de los requisitos esenciales para el pago de los recobros/cobros. Parágrafo. Los recobros/cobros que ingresen al
proceso de auditoría integral se auditarán conforme al manual de auditoría que
se adopte para el efecto. Artículo 39. Resultado del proceso de
auditoría integral.
El resultado de la auditoría integral de las solicitudes de recobro/cobro será: 1. Aprobado: El resultado de auditoría aprobado
tendrá las siguientes variables: a) Aprobado total: Cuando todos los ítems del
recobro/cobro cumplan con los requisitos señalados en la presente Resolución y
en el manual de auditoría que se adopte para el efecto. b) Aprobado con reliquidación: Cuando habiendo aprobado
todos los ítems del recobro/cobro, el valor a pagar es menor al valor recobrado/cobrado,
debido a que existieron errores en los cálculos del valor presentado por la
entidad recobrante. c) Aprobado parcial: Cuando se aprobaron para pago
parte de los ítems del recobro/cobro. 2. No aprobado: Cuando la totalidad de ítems del
recobro/cobro no cumplan con los requisitos señalados en la presente Resolución
y en el manual de auditoría que se adopte para el efecto. CAPÍTULO V COMUNICACIÓN
DE LOS RESULTADOS DE LA AUDITORÍA INTEGRAL Artículo 40.
Comunicación de los resultados de auditoría a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoría
integral efectuada a las solicitudes de recobro/cobro se comunicará por el
FOSYGA o la entidad que se defina para el efecto, al representante legal de la
entidad recobrante, así: 1 Dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al cierre
efectivo del proceso de verificación, mediante correo enviado a la dirección
electrónica registrada por la entidad recobrante. 2. En documento físico que se enviará al domicilio
informado por la misma, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes. Se
conservará copia de la constancia de envío. Artículo 41.
Contenido de la comunicación.
La comunicación de los resultados de auditoría a las entidades recobrantes
deberá contener la siguiente información 1. Fecha
de expedición de la comunicación. 2. Número
que identifica el mes y el año (paquete que contiene las solicitudes de recobro). 3. Resumen de la información de cantidad y valores de
recobros/cobros por estado, régimen y tipo de radicación. a. Resultado de la auditoría integral por recobro/cobro:
aprobado total, aprobado con reliquidación, aprobado parcial o no aprobado. b. Causales de aprobación con reliquidación, en forma
individual por cada ítem del recobro/cobro presentado, conforme al manual de
auditoría. c. La relación de los ítems que no fueron aprobados para
pago cuando existe aprobación parcial. d. Causales
de no aprobación, cuando fuere el caso, en forma individual por cada ítem del
recobro/cobro presentado, conforme al manual de auditoría. Artículo 42.
Objeción a la aplicación de glosas como resultado de la auditoría. La entidad recobrante podrá
objetar el resultado de la auditoría integral realizada a los recobros/cobros,
únicamente dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación
del resultado de dicha auditoría, precisando las razones de la objeción por
cada uno de los ítems de cada uno de los recobros/cobros. En caso de que se
presenten varias glosas a un mismo recobro/cobro, se deberán radicar y sustentar
por una única vez la totalidad de las objeciones. La
objeción incluirá el número único de recobro/cobro asignado inicialmente y no
podrá versar sobre nuevos hechos ni debatir asuntos diferentes a los contenidos
en la comunicación enviada. Si la entidad recobrante considera que alguna(s) glosa(s)
aplicada(s) se puede(n) desvirtuar con la información contenida en los soportes
del recobro/cobro, deberá indicar el folio en el cual se encuentra el documento
o la información. Artículo 43.
Subsanación a la aplicación de glosas como resultado de la auditoría. Cuando la entidad recobrante
acepte las glosas aplicadas como resultado del incumplimiento de alguno de los
requisitos previstos en la auditoría integral realizada a los recobros/cobros,
podrá enmendarlas únicamente dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo
de la comunicación del resultado y sólo para el grupo de glosas definido en el manual
de auditoría, precisando las razones por las cuales va a realizar la rectificación
para cada uno de los ítems de cada uno de los recobros/cobros. En caso de que
se presenten varias glosas a un mismo recobro/cobro y las mismas se acepten por
la entidad recobrante y sean subsanables, se deberá radicar y sustentar por una
única vez la totalidad de las correcciones. La corrección deberá incluir el número único de
recobro/cobro asignado inicialmente y no podrá versar sobre nuevos hechos ni debatir
asuntos diferentes a los contenidos en la comunicación enviada. Para el evento
en que los documentos que subsanen las glosas no se encuentren dentro de los
soportes del recobro/cobro, la entidad podrá anexar soportes adicionales a fin
de subsanar dichas glosas, siempre que ello sea procedente conforme con el manual de auditoria. Artículo 44.
Imposibilidad de realizar nuevas radicaciones como mecanismo de objeción o
subsanación.
Tanto la objeción a las glosas como la subsanación de las mismas, deberán
efectuarse solamente mediante los mecanismos de que tratan los artículos
anteriores y deberá incluir el número único de recobro/cobro asignado
inicialmente, sin que resulte posible realizar una nueva radicación. Las glosas no objetadas y no subsanadas dentro de los dos
(2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de auditoría se
entenderán en firme. Artículo 45. Respuesta a la objeción o subsanación del resultado de la auditoria presentada. El FOSYGA o la entidad que se autorice para el efecto, dará respuesta a la objeción o subsanación al resultado de la auditoría presentada por la entidad recobrante, dentro de los dos (2) meses siguientes a la radicación del correspondiente documento. El pronunciamiento que se efectúe, se considerará definitivo. TÍTULO V TÉRMINOS
Y PLAZOS Artículo 46.
Término para la presentación de las solicitudes de recobro/cobro. Las entidades recobrantes
deberán adelantar las etapas de pre-radicación y radicación de las solicitudes
de recobro/cobro ante el FOSYGA o la entidad que se defina para el efecto,
teniendo en cuenta lo siguiente: 1. Para los servicios o tecnologías en salud no cubiertos
por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que hayan sido prestados hasta
la entrada en vigencia de la Ley 1753 de 2015, se aplicará lo previsto en el
artículo 111 del Decreto - Ley 019 de 2012. 2. Para los servicios o tecnologías en salud no cubiertos
por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC que hayan sido prestados
a partir de la entrada en vigencia de la Ley 1753 de 2015, se aplicará lo establecido
en el literal a) de su artículo 73. Artículo 47.
Días habilitados para la radicación de las solicitudes de recobro/cobro. Las entidades recobrantes deberán
radicar las solicitudes de recobro/cobro dentro de los primeros quince (15)
días calendario de cada mes, de acuerdo con el cronograma que establezca el
FOSYGA o quien haga sus veces. Parágrafo 1. Si el último día habilitado
para la radicación de los recobros/cobros es un día no hábil, esta se podrá
radicar el día hábil siguiente al último día autorizado. Parágrafo 2. Aquellos recobros/cobros que
según corresponda, cumplan el plazo para su presentación en el término de que
trata el artículo 111 del Decreto-ley 019 de 2012 o el previsto en el artículo
73 de la Ley 1753 de 2015, en días posteriores al día 15 del mes, se entenderán
radicados en tiempo, siempre y cuando se presenten en el período de radicación inmediatamente
siguiente. Artículo 48.
Plazo para adelantar las etapas del proceso de preauditoría y auditoría
integral de las solicitudes de recobro/cobro y efectuar el pago cuando sea
procedente.
El FOSYGA o la entidad que se defina para el efecto, deberá llevar a cabo las
etapas de preauditoría y auditoría integral e informar de su resultado a la
entidad recobrante dentro de los dos (2) meses siguientes al vencimiento del
período de radicación en el que fue presentado el correspondiente
recobro/cobro. Dentro del mismo término, se efectuará el pago a las
entidades recobrantes o a los proveedores autorizados por éstas, cuando la
auditoría integral arroje como resultado la aprobación del recobro/cobro. El
pago se realizará a la cuenta bancaria registrada ante el FOSYGA o quien haga
sus veces. Artículo 49.
Días habilitados para la radicación de las objeciones y subsanaciones. El período habilitado para la
radicación de las objeciones y subsanaciones de los resultados de auditoría
corresponderá a los días dieciséis (16), diecisiete (17), dieciocho (18),
diecinueve (19) y veinte (20) de cada mes. Aquellas objeciones y subsanaciones
que cumplan los dos (2) meses para su presentación en días posteriores al día
20 del mes, se entenderán radicadas en tiempo, siempre y cuando se presenten en
el período de radicación de objeciones inmediatamente siguiente. Parágrafo. Si el último día habilitado para la radicación
de las objeciones y subsanaciones es un día no hábil, se podrán presentar
solicitudes de recobro el día hábil siguiente al último día autorizado. TÍTULO
VI PAGO
DE LAS SOLICITUDES DE RECOBRO/COBRO Artículo 50.
Financiación.
De acuerdo con el artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, los servicios y
tecnologías en salud sin cobertura en el Plan de Beneficios en Salud se
financiarán con los recursos del FOSYGA o quien haga sus veces. Artículo 51.
Giro previo de recursos al proceso de auditoría integral de los
recobros/cobros.
El FOSYGA o quien haga sus veces, efectuará a más tardar el octavo (8) día
hábil siguiente al vencimiento del período de radicación mensual, giros previos
a la auditoría integral a favor de las entidades recobrantes de los servicios o
tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC, por un monto equivalente al porcentaje variable que se calculará de
acuerdo con el valor total de las solicitudes radicadas en el correspondiente
mes, menos el valor resultante de la glosa promedio de los últimos doce
períodos, excluyendo la glosa de extemporaneidad y una desviación estándar. Los cálculos de este valor, se realizarán teniendo en
cuenta la información correspondiente a cada entidad recobrante y conforme con
la metodología que para el efecto establezca el FOSYGA o quien haga sus veces. Artículo 52.
Requisitos para el giro previo de recursos al proceso de auditoría integral. El giro de recursos previo
al proceso de auditoría integral procederá únicamente cuando la entidad
recobrante cumpla los siguientes requisitos: 1. Allegue autorización suscrita por su representante
legal para deducir de los pagos que deba efectuar el FOSYGA o quien haga sus
veces, por concepto del proceso integral de compensación y giro,
recobros/cobros referentes a otros períodos o pagos de cualquier otra
naturaleza, los montos insolutos, cuando el valor aprobado en el proceso de
auditoría integral de las solicitudes de los recobros/cobros resulte inferior al
giro previo. El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad
que se defina para el efecto, acudirá al mecanismo que sea necesario para
obtener el reintegro de los valores, cuando a ello hubiere lugar. 2. En el caso de solicitudes excepcionadas del pago de la
factura o documento equivalente, se deberá allegar la autorización suscrita por
su representante legal para que los recursos del pago previo se giren directamente
a sus proveedores de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, conforme a la
distribución realizada por la entidad recobrante, a la cuenta bancaria
registrada por el proveedor del servicio ante el FOSYGA o quien haga sus veces. El valor de los recursos de giro previo será distribuido
por las entidades recobrantes de manera proporcional al valor de las
solicitudes radicadas mensualmente de cada proveedor, una vez le informe al FOSYGA
o a quien haga sus veces. 3. En el caso de solicitudes cuya factura o documento
equivalente haya sido pagada, se deberá allegar autorización suscrita por su representante
legal para que del saldo de la liquidación del giro previo se asigne mínimo el
50% a favor de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el
porcentaje restante, a favor de la entidad recobrante conforme a la
distribución realizada por esta a la cuenta bancaria registrada ante el
administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA o quien haga sus veces. 4. Renuncia expresa de la entidad recobrante al cobro de
cualquier tipo de interés y otros gastos, independientemente de su denominación
respecto de las solicitudes cuyo pago se efectúe. En todo caso, la ordenación del gasto y autorización del
giro, que realice el Ministerio de Salud y Protección Social estará supeditada al
procedimiento que establezca Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien
haga sus veces. Parágrafo. Las entidades recobrantes
para acceder al giro de recursos de manera previa a la auditoría integral,
deberán remitir los documentos señalados en el presente artículo en los términos
y formatos que para el efecto establezca el FOSYGA o quien haga sus veces. Artículo
53. Entidades exceptuadas de la medida de giro previo.
Las entidades
recobrantes que se encuentren incursas en una medida administrativa de
intervención forzosa para liquidar o que hayan solicitado su retiro voluntario
de la operación de aseguramiento en salud, no podrán ser beneficiarias de la
medida de giro previo de recursos al proceso de auditoría integral. Artículo 54.
Monto a reconocer y pagar por recobro/cobro de servicios o de tecnologías en
salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. El monto a reconocer y pagar
por recobros/cobros de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC se determinará sobre el precio de
compra al proveedor, soportado en la factura de venta o documento equivalente,
de la siguiente forma: 1. Medicamentos no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, prescritos por el profesional de la salud tratante u ordenados por fallos de tutela. El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, solicitados por el profesional de la salud tratante u ordenados por fallos de tutela, será la diferencia entre el valor facturado del medicamento suministrado y el valor calculado para el o los medicamentos cubiertos en dicho Plan del mismo grupo terapéutico que se reemplaza(n) o sustituye(n). Cuando el medicamento no cubierto en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC recobrado tenga establecido un
comparador administrativo, el valor a reconocer y pagar por dicho concepto,
será la diferencia entre el valor total facturado del medicamento suministrado
y el monto calculado para el comparador administrativo. Para
el cálculo del monto del comparador se empleará la siguiente fórmula: Valor Calculado = P * Q, en donde: P:
Monto base del comparador administrativo (por unidad mínima de concentración: g/
mg/mcg/U.I., según corresponda). Q: Cantidad total del principio activo del comparador
administrativo (En unidad mínima de concentración: g/ mg/mcg/U.I., según
corresponda), equivalente a la cantidad total de principio activo en el
medicamento objeto de recobro en la indicación empleada. Al valor resultante se le deducirá el valor de la cuota
moderadora o copago que las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado de acuerdo
con su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba
cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el
efecto. No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento,
ni ajustes por inflación, cambio de anualidad y cantidad del comparador
administrativo. 2. Procedimientos
de salud no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC
prescritos por el profesional de la salud tratante u ordenados por fallos de
tutela. El valor a reconocer y pagar por concepto de procedimientos de salud no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, prescritos por el profesional de la salud tratante u ordenados por fallos de tutela, será el valor facturado por el proveedor del servicio médico y/o prestación de salud. Al valor resultante se le deducirá el valor de la cuota
moderadora o copago que las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado conforme
a su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba cancelar
el usuario, de acuerdo con el reglamento que expida este Ministerio. No se reconocerán variaciones posteriores del precio del Servicio
médico o prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. 3. Procedimientos
de salud cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
realizados bajo diferente tecnología y/o vía quirúrgica, prescritos por el
profesional de la salud tratante o por fallos de tutela. El valor a reconocer y pagar por concepto de
procedimientos de salud cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC, realizados con diferente tecnología y/o vía quirúrgica, solicitados por
el profesional de la salud tratante u ordenados por fallos de tutela, será la diferencia entre el valor facturado del procedimiento de salud suministrado con
esta tecnología y/o vía quirúrgica y el valor del procedimiento de salud con la
tecnología y/o vía de acceso cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC. Para el cálculo de los valores diferenciales antes
mencionados, se tendrán en cuenta las tarifas vigentes del Manual Único
Tarifario para la facturación de los servicios de salud. Hasta tanto se expida
dicho manual, aplicarán las tarifas que reconoce la Subcuenta de Eventos Catastróficos
y Accidentes de Tránsito (ECAT) del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Al valor resultante, se le deducirá el valor de la cuota
moderadora o copago que las entidades recobrantes hayan cobrado al afiliado de acuerdo
con su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba
cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el
efecto. No se reconocerán variaciones posteriores del precio del
servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad. Parágrafo 1. Cuando la Comisión Nacional
de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos o la entidad competente,
establezca precios máximos de venta de medicamentos y dispositivos médicos en
salud no cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, el Fondo
de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces, reconocerá y pagará
dicho valor y no el facturado, previas las deducciones correspondientes al
valor calculado para la o las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC del mismo grupo terapéutico que lo reemplaza(n) o
sustituya(n) o el monto del comparador administrativo que señale el listado de
comparadores administrativos adoptado por el FOSYGA o quien haga sus veces, el
valor de la cuota moderadora o copago que las entidades recobrantes hayan
cobrado al afiliado de acuerdo con su Plan General de Cuotas Moderadoras y
Copagos y el valor que deba cancelar el usuario, conforme lo determine el
reglamento que se expida para el efecto. Parágrafo 2. Cuando el valor facturado
sea inferior al precio máximo definido por la Comisión Nacional de Precios de
Medicamentos y Dispositivos Médicos o la entidad competente, el FOSYGA o quien
haga sus veces reconocerá dicho valor, previas las deducciones correspondientes
al valor calculado para la o las tecnologías en salud cubiertas en el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC del mismo grupo terapéutico que la
reemplaza(n) o sustituya(n) o el monto del comparador administrativo contenido
en el listado de comparadores administrativos que adopte el FOSYGA o quien haga
sus veces; el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades
administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado de acuerdo
con su Plan General de Cuotas Moderadoras y Copagos y el valor que deba
cancelar el usuario, conforme lo determine el reglamento que se expida para el efecto. Parágrafo 3. Cuando el valor solicitado
del servicio o la tecnología en salud no cubierta en el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la UPC, sea menor o igual al monto calculado para su
respectivo comparador administrativo, se deberá entender que dicha tecnología
en salud es suministrada con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y no procederá
la radicación del recobro/cobro. Parágrafo 4. En el proceso de auditoría
integral se verificará que los insumos y dispositivos médicos recobrados hagan
parte de un procedimiento. No procederá el reconocimiento y pago de los insumos
y dispositivos médicos que se recobren de manera independiente, salvo los definidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC o en actos administrativos
expedidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. Parágrafo 5. Cuando se trate de servicios
específicamente excluidos del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC,
estos se reconocerán de acuerdo con los valores máximos que defina el
Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe. Artículo 55. Pago de solicitudes de
recobro/cobro aprobadas con reliquidación. El Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA) o quien haga sus veces, reliquidará y pagará un valor diferente al
solicitado en el recobro/cobro, por las causales que se señalan a continuación: 1. Cuando
exista error en los cálculos del recobro/cobro. 2. Cuando
el valor recobrado de los servicios o las tecnologías no cubiertas por el Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC sea superior al valor máximo que se
determine. 3. Cuando
el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en números,
caso en el cual, se atenderá el valor en letras. Artículo 56. Pago de solicitudes de
recobro/cobro aprobadas parcialmente. El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga
sus veces, pagará parcialmente la solicitud del recobro, cuando se configure
alguna de las siguientes causales: 1. Cuando como consecuencia de las solicitudes del
profesional de la salud tratante o por fallos de tutela, se incluyan
prestaciones contenidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. 2. Cuando uno o varios ítems incluidos en el recobro
presente alguna causal de no aprobación, conforme con el manual de auditoría
que se adopte para el efecto. Artículo 57. Procedencia de giro a
proveedores de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Las entidades recobrantes que se
acojan a la excepción prevista en el numeral 6 del artículo 27 de la presente Resolución,
podrán autorizar el giro de recursos a los proveedores, previo el cumplimiento
de los siguientes requisitos: 1. Formato debidamente diligenciado, mediante el cual, el
representante legal de la entidad recobrante autoriza al Fondo de Solidaridad y
Garantía (FOSYGA) o a quien haga sus veces, a girar al proveedor en nombre de
la entidad recobrante, los recursos a que refiere este artículo, a la cuenta bancaria que el proveedor haya registrado. 2. Relación en la que se discrimine la distribución de giro
entre los proveedores de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, objeto de la medida, previos los
descuentos a que haya lugar. Dicha relación será enviada por la entidad
recobrante, una vez el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga
sus veces, le informe el valor aprobado de los resultados de la auditoría
integral, el cual será distribuido por las entidades recobrantes, de manera
proporcional, de acuerdo con el valor aprobado de las solicitudes presentadas
mensualmente de cada proveedor. Parágrafo. La autorización a que refiere el numeral
1o de este artículo, será remitida en el formato que para el efecto establezca
el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces. TÍTULO
Vll DIVERGENCIAS
RECURRENTES CAPITULO
I
Artículo 58.
Definición.
Se entiende por divergencias recurrentes, las diferencias conceptuales entre
una entidad recobrante y el Ministerio de Salud y Protección Social (FOSYGA) o
quien haga sus veces, respecto de las glosas que por cualquier causal hayan
sido aplicadas a las solicitudes de recobro en más de un período de radicación. Artículo 59.
Requisitos para la solicitud del trámite de la divergencia recurrente. Los requisitos que deben
observar las entidades recobrantes para presentar las solicitudes de trámite de
divergencia recurrente, son los siguientes: 1. La solicitud se debe realizar sobre diferencias
conceptuales entre una entidad recobrante y este Ministerio - Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA), o quien haga sus veces, respecto de glosas que
hayan sido aplicadas a recobros en más de un período de radicación. 2. Las
entidades recobrantes, solicitarán, describirán y sustentarán la diferencia
conceptual, soportada tácticamente y con criterios objetivos de carácter
técnico y/o legal en los formatos que determine el FOSYGA o quien haga sus
veces. 3. La
solicitud de divergencia recurrente deberá ser presentada por las entidades
recobrantes a más tardar dentro de los doce (12) meses siguientes a la fecha de
la primera notificación del rechazo o devolución del recobro. Parágrafo 1. La solicitud no podrá versar
sobre la inconformidad de las entidades recobrantes por la aplicación de glosas
relacionadas con el diligenciamiento de las solicitudes de recobro o de los
documentos que las soporten. Parágrafo 2. Una vez el Ministerio de
Salud y Protección Social - Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), o quien
haga sus veces, se haya pronunciado sobre una divergencia recurrente, el
concepto que lo sustenta, se aplicará a las solicitudes de recobro de todas las
entidades recobrantes que presenten la misma divergencia recurrente y se constituirá
como criterio general de auditoría. Artículo 60.
Trámite y procedimiento de la divergencia recurrente. Cuando las entidades recobrantes
soliciten el trámite de la divergencia recurrente por cualquier causal, el
Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces, adelantará el
siguiente procedimiento: 1. Confirmará que la solicitud radicada para el trámite
por una diferencia conceptual se presenta en una entidad recobrante y el
Ministerio - Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), o quien haga sus veces,
respecto de glosas aplicadas a recobros en más de un período de radicación. 2. Verificará que la solicitud cumpla con los requisitos
previstos en el artículo 59 de la presente resolución. 3. Definirá el criterio de auditoría mediante el cual se
resuelva la divergencia recurrente, para lo cual, deberá tener en cuenta los
conceptos que emitan las dependencias o entidades del Gobierno Nacional que
tengan funciones afines con los asuntos presentados en la solicitud. 4. Cuando se resuelva una divergencia recurrente a favor
de la entidad que presentó la solicitud, tanto esta como las demás entidades
recobrantes que presenten la misma situación que fue objeto de decisión, podrán
radicar las solicitudes de recobro, en los períodos que establezca el FOSYGA o
quien haga sus veces. 5. Se procederá a realizar un nuevo proceso de auditoría
integral a los recobros objeto de la divergencia recurrente, costo este que
será asumido por las entidades recobrantes. Parágrafo. El Comité de Definición de
Criterios y Lineamientos Técnicos para el Reconocimiento de Tecnologías en Salud
no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, tomará las
decisiones relacionadas con el trámite que se establece en el presente
artículo. Artículo 61. Requisitos generales para la radicación de solicitudes de recobros objeto de divergencia recurrente. Dentro de los períodos de radicación establecidos para el efecto por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces, las entidades recobrantes, presentarán una nueva solicitud de auditoría integral en los formatos y archivos MYT y MYT-R de que trata la presente Resolución, y cumplir los siguientes requisitos: 1. Allegar los formatos que para el efecto se establezcan
por el FOSYGA o quien haga sus veces, los cuales deben cumplir con lo señalado
en el artículo 3o del Decreto 1865 de 2012. 2. Adjuntar los documentos que acrediten el cumplimiento
de los requisitos que en específico hayan estado vigentes a la fecha en que se
consolidó el hecho que generó la obligación. 3. Adjuntar copia de la comunicación mediante la cual se
informó el rechazo o devolución del correspondiente recobro. 4. Cuando se trate de recobros que hacen parte de un
proceso judicial, se deberá adjuntar debidamente diligenciado el Formato que el
FOSYGA o quien haga sus veces defina para tal efecto. Artículo 62.
Requisitos adicionales para recobros presentados por divergencias recurrentes
que hagan parte de procesos judiciales en curso. Las entidades recobrantes que radiquen
recobros que hagan parte de procesos judiciales en curso, además de los
requisitos establecidos en los artículos del presente capítulo, deberán
allegar: 1. Manifestación escrita del representante legal en la
que se indique que las pretensiones relacionadas con el pago de dichos
recobros, así como las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de
desistimiento en los términos del artículo 314 de la Ley 1564 de 2012. En dicha
declaración se debe relacionar la identificación del despacho judicial y el
número de radicación del proceso a que corresponden cada uno de los recobros presentados,
incluyendo en todo caso, la fecha de radicación de la correspondiente demanda. 2. Auto admisorio de la demanda proferido por la
autoridad Judicial correspondiente o en su defecto, acta individual de reparto
o escrito de la demanda en el que se evidencie el sello de recibido, impuesto
por la respectiva oficina judicial. En todos los casos, en el documento
allegado deberá evidenciarse el número del proceso, la autoridad judicial y la
entidad recobrante. 3. Manifestación expresa de que los documentos originales
que soportan los recobros presentados inicialmente se encuentran bajo la
custodia de la autoridad judicial, en caso de allegarse copias. Parágrafo 1. Para evidenciar la fecha de
interrupción del término de caducidad de los recobros que se encuentran
incluidos en procesos judiciales, las entidades recobrantes deberán diligenciar
para cada consolidado, el Formato que defina el FOSYGA o quien haga sus veces y
adjuntarlo al momento de la radicación. Parágrafo 2. Para efectos del pago de los
recobros que resulten aprobados, el representante legal de la entidad recobrante,
deberá remitir el memorial mediante el cual solicita el desistimiento, así como
el auto que lo aprueba debidamente ejecutoriado. Los recobros/cobro que a la fecha de radicación de la
solicitud se encontraren incluidos en demandas radicadas y aún no admitidas,
para los cuales se hubiere allegado el acta individual de reparto o escrito de
la demanda en donde se acredita la iniciación del proceso judicial, en caso de
resultar aprobados en la auditoría, su pago quedará sujeto, además del requisito
de que trata el inciso precedente, a la presentación del auto admisorio de la
demanda debidamente ejecutoriado. Artículo 63.
Término para estudiar la procedencia y pago de las solicitudes de recobro. El FOSYGA o la entidad que se
defina para el efecto, deberá adelantar el estudio de las solicitudes de recobro
objeto de la divergencia recurrente e informar a la entidad recobrante el
resultado del mismo dentro de los tres (3) meses siguientes a su radicación,
plazo dentro del cual, se efectuará el pago de las solicitudes que cumplan los
requisitos establecidos en el Decreto 1865 de 2012 y en la presente resolución. Parágrafo. Las entidades recobrantes
deberán autorizar el giro directo del valor total que llegue a ser aprobado
mediante el nuevo proceso de auditoría integral, a favor de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud habilitadas. Artículo 64.
Consecuencias de la no aprobación de las solicitudes de recobros. Los elementos, ítems y valores
de los recobros que no sean aprobados en la auditoría integral realizada a las
solicitudes radicadas en uso de la medida de que trata el presente capitulo,
podrán ser presentados nuevamente, siempre y cuando no haya operado el fenómeno
de la caducidad. Cuando el resultado sea la no aprobación del pago del
recobro, el estado de auditoría del mismo será el del proceso en el cual le fue
impuesta la glosa por la que solicitó el trámite de divergencia recurrente. CAPÍTULO
II COMITÉ DE DEFINICIÓN DE CRITERIOS Y LINEAMIENTOS TÉCNICOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC Artículo 65.
Miembros. El
Comité de Definición de Criterios y Lineamientos Técnicos para el Reconocimiento
de Tecnologías en Salud No cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con
cargo a la UPC está conformado por los siguientes miembros: 1. El Viceministro de Protección Social o su Delgado; 2. El Viceministro de Salud Pública y Prestación de
Servicios o su delegado; 3. El Director de Administración de Fondos de la
Protección Social; o quien haga sus veces 4. El Director de Regulación de la Operación del
Aseguramiento en Salud. Riesgos Profesionales y Pensiones; 5. El Director de Regulación de Beneficios, Costos y
Tarifas del Aseguramiento en Salud 6. El Director de Medicamentos y Tecnologías en Salud; 7. El Director Jurídico. Artículo 66.
Funciones.
Las funciones del Comité de Definición de Criterios y Lineamientos Técnicos
para el Reconocimiento de Tecnologías en Salud No cubiertas por el Plan de Beneficios
en Salud con cargo a la UPC, son las siguientes: 1. Definir
los lineamientos y criterios técnicos para el reconocimiento de servicios o
tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC, solicitados por el profesional de la salud tratante u ordenados por
fallos de tutela, que se pagan con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) o quien haga sus veces. 2. Definir
los lineamientos y criterios técnicos sobre el reconocimiento de servicios o
tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo
a la UPC que deben incluirse en el manual de auditoría de recobros. 3. Definir
si la solicitud de divergencia recurrente cumple con los requisitos generales
previstos en la normativa vigente, para el inicio de su trámite. 4. Analizar
y definir el criterio de auditoría que resuelva la solicitud de divergencia
recurrente. 5. Autorizar
la radicación de las solicitudes de recobro, cuando la decisión que resuelva la
divergencia recurrente sea favorable a las entidades recobrantes. El periodo de
radicación será definido por el FOSYGA o quien haga sus veces. 6. Darse
su propio reglamento. Artículo 67.
Secretaría Técnica.
La Secretaría Técnica del Comité será ejercida por el Director de Administración
de Fondos de la Protección Social, o por quien este delegue y ejercerá las
siguientes funciones: 1. Citar
a los miembros del Comité a las sesiones ordinarias y extraordinarias. 2. Elaborar
el orden del día de cada reunión y remitirlo a los miembros del Comité. 3. Distribuir
entre los miembros del Comité las solicitudes, documentos técnicos y conceptos
que sirvan de soporte a los temas que se tratarán en cada sesión con 8 días de
antelación a la citación. 4. Asistir
a las reuniones del Comité, elaborar las actas de cada sesión y hacer
seguimiento a las decisiones o compromisos adquiridos para verificar su
cumplimiento. 5. Rendir
los informes que le sean solicitados. 6
Administrar el archivo de los documentos del Comité. 7.
Las demás que le sean asignadas por el Comité. Artículo 68.
Reuniones y toma de decisiones. El Comité se reunirá previa convocatoria de la
secretaría técnica con mínimo tres (3) días de anticipación y sesionará de
forma presencial o virtual a través de medios electrónicos, informáticos,
telefónicos, audiovisuales o cualquier otro medio que permita el intercambio de
información entre los miembros del Comité. La citación deberá especificar el lugar y la hora en la
que se realizará la reunión en caso que sea física o el medio a utilizar en
caso contrario; además, especificará el objeto de la sesión y llevará anexo el
orden del día. Dentro del mismo término, la secretaría técnica invitará
a los funcionarios o personas cuya presencia se considere necesaria para
debatir los temas puestos a consideración. El Comité podrá sesionar con mínimo cuatro (4) de sus
miembros y las decisiones se tomarán por mayoría simple. Parágrafo. Cualquier miembro del Comité
podrá solicitar la realización de una sesión extraordinaria presencial, cuando
considere que un caso específico puesto a consideración para sesión virtual,
amerita o requiere un estudio especial. En este caso, dicho asunto será
excluido del orden del día y será discutido en sesión extraordinaria
presencial. TÍTULO VIII TRANSPARENCIA Y
LA RENDICIÓN DE CUENTAS EN LA GARANTÍA DE SERVICIOS O TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLANDE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC Artículo 69.
Integración de datos al SISPRO.
Los datos consolidados a partir del aplicativo de reporte de prescripción de
servicios o tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC se integrarán por medio de las herramientas, estructuras y
procesos que para tal fin tenga el SISPRO y estarán almacenadas en la Bodega de
Datos del mismo, donde se integrarán, complementarán y dispondrán para los análisis,
estudios e investigaciones científicas que requiera el país. Artículo 70.
Requerimientos y solicitudes de información. El Ministerio de Salud y Protección
Social dispondrá de canales y medios para recibir y responder las solicitudes
de datos e información de acuerdo con la normatividad vigente, relacionadas con
el reporte, suministro, reconocimiento, pago y análisis de la información de servicios o tecnologías en
salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Artículo 71.
Disponibilidad de la información. Los canales digitales y electrónicos que dispone el
Ministerio de Salud y Protección Social para facilitar el acceso, consulta y
difusión de la información, son los siguientes: 1. Sitio web del
SISPRO:
Permite hacer consultas de información sobre los asuntos más frecuentemente
buscados. 2. Sitios web para consultas predefinidas: Permiten acceder a información
y consultas de datos específicas, solicitados por actores del sistema. 3. Sitios web temáticos: Dispone de consulta de datos
e información correspondiente a los Registros, Observatorios y Sistemas de Seguimiento
en Salud (ROSS); al Análisis de Situación de Salud (ASIS); a las dimensiones
del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP); a los componentes de la gestión de
riesgo en salud del FOSYGA o quien haga sus veces. 4. Cubos en
línea:
Permite hacer consultas dinámicas de datos e información integrada al Sistema
de Gestión de Datos del SISPRO 5. Repositorio
Institucional Digital (RID):
Permite acceder a la información bibliográfica y documentos electrónicos,
incluyendo la documentación relacionada con las fuentes de información,
indicadores epidemiológicos y demográficos. Parágrafo. Cuando por el volumen de la
información o necesidades particulares, el usuario no encuentre en los canales
a que refiere este artículo, la información que requiera, podrá solicitarla al
Ministerio de Salud y Protección Social, dando aplicación a las disposiciones
del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y
las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Artículo 72.
Salidas de información a partir del reporte de prescripción de servicios o
tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la UPC. El
Ministerio de Salud y Protección Social elaborará y dispondrá de boletines y
salidas de información predefinidas de forma estadística para sistemas de
alerta, comportamientos, tendencias e indicadores y las publicará mediante los
canales de que trata el artículo 72 de la presente Resolución. Artículo 73.
Indicadores.
El Ministerio de Salud y Protección Social publicará y mantendrá actualizado el
catálogo, las fichas y las estimaciones de los indicadores disponibles a partir
del reporte de prescripción de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en
el Pian de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. En caso de requerirse un
indicador no incluido en el catálogo de indicadores, la persona o institución
interesada deberá solicitarlo a la Dirección de Epidemiología y Demografía de
este Ministerio, especificando la definición de lo que desea estimar, el o los
indicadores que permiten aproximarse a la estimación y la justificación. Artículo 74.
Desarrollo de estudios e investigaciones. El Ministerio de Salud y Protección
Social promoverá, estimulará y apoyará el uso de los datos generados a partir
del reporte de prescripción de servicios o tecnologías en salud no cubiertas en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC para realizar estudios e
investigaciones, convocará a la comunidad científica y académica y facilitará
la publicación de los resultados de los estudios e investigaciones. Parágrafo. Todos los proyectos de estudios
e investigaciones deberán adelantarse con la participación de la Dirección de
Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y protección Social o la
dependencia que haga sus veces. Artículo 75.
Propiedad Intelectual.
El Ministerio de Salud y Protección Social será el propietario intelectual de
la información disponible en los medios digitales y electrónicos de que trata
la presente Resolución y como tal, deberá reconocerse en todo producto que use
la información, reconociendo al SISPRO como fuente y al canal del Ministerio
por medio del cual se accedió a los datos, información o documentos. TÍTULO
IX DISPOSICIONES
FINALES Artículo 76. Servicios
brindados a las víctimas de que trata la ley 1448 de 2011. Las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado y las
Entidades Obligadas a Compensar (EOC), tramitarán por el procedimiento de
recobro/cobro previsto en la presente Resolución los servicios de salud de que
trata el artículo 54 de la Ley 1448 de 2011, cuando no estén cubiertos en el
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, ni en regímenes especiales o cualquier
tipo de seguro en salud de que sea titular la víctima o su grupo familiar. Artículo 77.
Fijación de periodos de radicación y cronogramas para recobros/cobros. El FOSYGA o quien haga sus
veces, en caso de considerarlo necesario, podrá fijar para los recobros/cobros,
períodos de radicación diferentes a los establecidos en la presente Resolución
o ampliar los aquí previstos y establecer los cronogramas que se requieran para
tal fin. Artículo 78.
Formatos para el proceso de verificación, control y pago de las solicitudes de
recobro/cobro.
Sin perjuicio de lo señalado en este acto administrativo, el FOSYGA o quien
haga sus veces, definirá los formatos, anexos técnicos y metodologías que las
entidades recobrantes deberán cumplir y diligenciar para el proceso de verificación,
control y pago de las solicitudes de recobro/cobro. Artículo 79.
Control y seguimiento.
El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que éste defina para el
efecto, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para que adelante
las investigaciones a que hubiere lugar de acuerdo con sus competencias, cuando
el volumen y valor de las solicitudes de recobro/cobro superen en un 20%, el
promedio mensual del último año o cuando se presenten recobros/cobros por prestaciones
que correspondan al Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC. Las entidades recobrantes en cumplimiento del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad deberán diseñar un proceso permanente de
auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de
la presente Resolución, identificando las variaciones en el uso de los
servicios y tecnologías en salud no cubiertas en el Plan de Beneficios en Salud
con cargo a la UPC, por cada uno de los prestadores de sus redes de servicios,
que superen los parámetros señalados en el presente artículo. Parágrafo. Las entidades que intervengan
en el proceso de verificación control y pago de las solicitudes de recobro/cobro
previstas en la presente Resolución, deberán garantizar la confidencialidad de
la información del diagnóstico del afiliado. Artículo 80. Transitoriedad. Modificado por el art. 1, Resolucion Min. Salud 2158 de 2016. Las solicitudes de servicios o tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC prestados hasta el 31 de mayo de 2016, se presentarán ante el FOSYGA o quien haga sus veces, de conformidad con lo dispuesto en la Resolución 5395 de 2013, y por lo tanto el procedimiento de reconocimiento y pago se efectuará con base en las disposiciones de dicho acto administrativo. Artículo 81.
Vigencia y derogatoria. Modificado por el art. 2, Resolucion Min. Salud 2158 de 2016. La presente resolución entra en vigencia a partir de la fecha de su publicación
y sus disposiciones serán exigibles a partir del primero (1) de junio de 2016,
fecha a partir de la cual quedará derogada la Resolución 5395 de 2013, salvo lo
previsto en el título II que se mantiene vigente para el procedimiento de cobro
y pago de servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan de Beneficios
suministradas a los afiliados del régimen subsidiado. PUBLIQUESE
Y CÚMPLASE Dado en Bogotá
D.C., a los 15 días del mes de abril del año 2016 ALEJANDRO
GAVIRIA URIBE Ministro de
Salud y Protección Social |